心脏起搏器临床应用课件

心脏起搏器的临床应用心脏起搏器的临床应用同济医院心内科同济医院心内科心脏活动心脏活动电活动机械活动电活动是机械活动的基础机械活动是电活动的目的心脏起搏器的最佳适应证心脏起搏器的最佳适应证电活动异常机械活动正常或基本正常传统适应证传统适应证二度II型以上AVBSSS血流动力学异常的表现症状性心动过缓其它适应证其它适应证必须使用某些药物，而该药可导致心动过缓颈动脉窦高敏严重的血管迷走性晕厥（心脏抑制型）双束支阻滞起搏器类型起搏器类型临时起搏器体表心内膜永久起搏器永久起搏器的组成永久起搏器的组成脉冲发生器电 极NBG起搏器五位字母代码命名起搏器五位字母代码命名位置 功功 起搏起搏 感知感知 反应反应 程控、频率程控、频率 抗心动过抗心动过能能 心腔心腔 心腔心腔 方式方式 应答、遥测应答、遥测 速、除颤速、除颤代 O O O O O码 A A I P P字 V V T M S母 D D D C D R永久起搏器类型永久起搏器类型单腔起搏器：AAI、VVI双腔起搏器：VDD、DDD三腔起搏器：CRT四腔起搏器：CRT起搏器选择原则起搏器选择原则SSS无AVBAAIAVB无SSSVDD、DDDSSS+AVBDDDAVB+房性心律失常VVI起搏器重要参数起搏器重要参数可程控可程控起搏频率输出电压：2.5-7.5V脉宽：0.4-1.0ms感知灵敏度：1.5-2.5mv(V)0.5-1.5mv(A)A-V间期电极放置途径电极放置途径临时临时体表电极体表电极股静脉和锁骨下静脉穿刺股静脉和锁骨下静脉穿刺心内膜心内膜永久永久头静脉切开头静脉切开锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺心室电极定位心室电极定位不可程控不可程控X X线：右室心尖部线：右室心尖部伞状伞状 室间隔室间隔螺旋螺旋心腔内心电图：心腔内心电图：rSrS或或RSRS型，型，STST上抬上抬4-6mv4-6mv电极参数电极参数阈电压：阈电压：1.0v4mv4mv心房电极定位心房电极定位不可程控不可程控X X线：右心耳线：右心耳JJ型电极型电极(10-1(10-1点点)心腔内心电图：心腔内心电图：P P波振幅高大、波振幅高大、双向，双向，P-RP-R段明显上抬段明显上抬电极参数电极参数阈电压：阈电压：1.5v2.5mv2.5mv 脉冲发生器和电极参数比较 脉冲发生器脉冲发生器 电电 极极起起 搏搏 输出电压输出电压 阈电压阈电压感感 知知 感知灵敏度感知灵敏度 R R波、波、P P波高度波高度起搏心电图起搏心电图VVI钉样信号后紧跟宽大畸形QRS波自身心率较快时无起搏，自身心率较慢时起搏钉样信号脉冲信号：II导联较清楚，与QRS主波反向呈不典型CLBBB图型起搏心电图起搏心电图AAI钉样信号后紧跟起搏 P 波和正常下传的QRS波自身心率较快时无起搏，自身心率较慢时起搏V1导联起搏 P 波呈负向DDD有四种工作模式有四种工作模式心房率不慢，A-V较短VATA-V较长，无AVBAAI心房率慢+AVBDDD：P波和QRS波之前各有一个钉样信号VVI/心室起搏的缺点起搏器综合征：丧失房室顺序收缩起搏器综合征：丧失房室顺序收缩,左右心室收缩不同步，左右心室收缩不同步，COCO下降下降心功能不全：左右心室收缩不同步心功能不全：左右心室收缩不同步AfAf丧失房室顺序收缩，心房压丧失房室顺序收缩，心房压室房逆传，落入心房易颤期室房逆传，落入心房易颤期AAIAAI优于优于VATVAT、DDDDDD和和VVIVVI起搏器选择原则起搏器选择原则SSS无AVBAAIAVB无SSSVDD、DDDSSS+AVBDDDAVB+房性心律失常VVIMVP心室起搏最少化心室起搏最少化AAI、DDD替代VVIVVI减慢心率，纯保护作用无永久AVB，延长A-V间期AAI自动搜索A-V间期生理性起搏 维持适当的心率维持适当的心率 合适的房室顺序：合适的房室顺序：AAI/DDDAAI/DDD替代替代DDD/VVIDDD/VVI 频率变时功能：频率应答频率变时功能：频率应答 左右心室同步：高位室间隔起搏、左右心室同步：高位室间隔起搏、双心室起搏替代右室心尖部起搏双心室起搏替代右室心尖部起搏起搏器功能障碍起搏器功能障碍感知功能障碍：感知功能障碍：R/PR/P与感知灵敏度与感知灵敏度感知过敏（误感知）感知过敏（误感知）感知不良感知不良起搏功能障碍起搏功能障碍阈电压与输出电压阈电压与输出电压电极脱位：有钉样信号，无电极脱位：有钉样信号，无P/QRSP/QRS电能耗竭：频率减慢或全无电能耗竭：频率减慢或全无起搏器并发症起搏器并发症 多见于多见于VVIVVI 起搏器综合征：丧失房室顺序收缩起搏器综合征：丧失房室顺序收缩,左右心室收缩不同步，左右心室收缩不同步，COCO下降下降 AfAf 丧失房室顺序收缩，心房压丧失房室顺序收缩，心房压 室房逆传，落入心房易颤期室房逆传，落入心房易颤期 PMTPMT 囊袋感染、囊袋血肿、心脏穿孔囊袋感染、囊袋血肿、心脏穿孔起搏器治疗进展起搏器治疗进展慢性收缩性心功能不全肥厚型梗阻性心肌病CRT/CRT-D Cardiac Resynchronization Therapy-ICD心脏再同步化治疗慢性收缩性心功能不全慢性收缩性心功能不全发病率高5年存活率与恶性肿瘤相似年年 龄龄 增增 长长慢性心衰慢性心衰发发生危生危险险2%10%CHFCHF的发病率随年龄增长而明显增加的发病率随年龄增长而明显增加寿命延长，老年性心脏病增加寿命延长，老年性心脏病增加高血压、糖尿病、冠心病等增加高血压、糖尿病、冠心病等增加心肌梗死患者的生存率上升心肌梗死患者的生存率上升慢性心衰患者的生存率上升慢性心衰患者的生存率上升慢性心衰患者正在不断增加慢性心衰患者正在不断增加慢性心衰慢性心衰:比大多数癌症危害更大比大多数癌症危害更大!Stewart et al.Eur J Heart Failure 2001,3(3):315随访时间（月）随访时间（月）随访时间（月）随访时间（月）累累计计生生存存率率女性男性乳房癌心梗肠癌子宫癌心衰肺癌心梗膀胱癌前列腺癌肠癌心衰肺癌慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗药物：ACEI/ARB、-B、醛固酮拮抗剂、利尿剂、强心剂等非药物：CRT、干细胞移植、心脏辅助装置、人工心脏、心脏移植等2006 年中国年中国CRT类适应证类适应证缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰药物治疗后，心功充分抗心衰药物治疗后，心功能为能为级或不必卧床的级或不必卧床的级级窦性心律窦性心律LVEF35%LVEF35%LVEDD55mmLVEDD55mmQRSQRS波波120ms120ms伴心脏不同步伴心脏不同步CRT患者存在的电患者存在的电-机械活动异常机械活动异常P R P R 间期延长，左室收缩滞后，舒张间期延长，左室收缩滞后，舒张期二尖瓣返流或左房提前收缩，左室期二尖瓣返流或左房提前收缩，左室充盈不够充盈不够左右心室不同步，室间隔矛盾运动左右心室不同步，室间隔矛盾运动使心衰雪上加霜使心衰雪上加霜CRT治疗慢性心衰的机理治疗慢性心衰的机理缩短缩短PRPR间期，减少舒张期返流间期，减少舒张期返流纠正左、右心室收缩不同步纠正左、右心室收缩不同步改善房室间、左右室间及左室内改善房室间、左右室间及左室内收缩不同步收缩不同步雪中送炭雪中送炭心室收缩不同步的评价心室收缩不同步的评价ECGECGECGECG：QRSQRSQRSQRS波增宽波增宽波增宽波增宽UCGUCGUCGUCG：尚无统一指标：尚无统一指标：尚无统一指标：尚无统一指标室间不同步室间不同步室间不同步室间不同步:脉冲多普勒脉冲多普勒脉冲多普勒脉冲多普勒:室间机械室间机械室间机械室间机械延迟延迟延迟延迟(IVMD)-QRS(IVMD)-QRS(IVMD)-QRS(IVMD)-QRS起点到主、肺动脉瓣血起点到主、肺动脉瓣血起点到主、肺动脉瓣血起点到主、肺动脉瓣血流频谱起始时间差流频谱起始时间差流频谱起始时间差流频谱起始时间差40ms;40ms;40ms;40ms;组织多普组织多普组织多普组织多普勒成像：室间隔和右室游离壁收缩达峰勒成像：室间隔和右室游离壁收缩达峰勒成像：室间隔和右室游离壁收缩达峰勒成像：室间隔和右室游离壁收缩达峰时间差时间差时间差时间差室内不同步室内不同步室内不同步室内不同步:M:M:M:M超超超超:间隔间隔间隔间隔-后壁运动延迟后壁运动延迟后壁运动延迟后壁运动延迟(SPWMD)130ms;(SPWMD)130ms;(SPWMD)130ms;(SPWMD)130ms;组织多普勒成像组织多普勒成像组织多普勒成像组织多普勒成像:左室不同节段收缩达峰时间差左室不同节段收缩达峰时间差左室不同节段收缩达峰时间差左室不同节段收缩达峰时间差;组织组织组织组织同步化成像同步化成像同步化成像同步化成像(TSI):(TSI):(TSI):(TSI):不同颜色代表不同的不同颜色代表不同的不同颜色代表不同的不同颜色代表不同的收缩达峰时间，红色代表该区域收缩不收缩达峰时间，红色代表该区域收缩不收缩达峰时间，红色代表该区域收缩不收缩达峰时间，红色代表该区域收缩不同步同步同步同步CRT术后近期观察指标术后近期观察指标ECG：QRS波变窄UCG：心室收缩不同步改善CRT术后远期观察指标术后远期观察指标LVEFLVEDD临床症状（心功能）6分钟步行距离CS造影右前斜造影右前斜CS造影后前位造影后前位CS造影左前斜造影左前斜术后右前斜术后右前斜术后后前位术后后前位术后左前斜术后左前斜围手术期注意和护理围手术期注意和护理 术前避免或停用阿司匹林术前避免或停用阿司匹林/华法林等华法林等 术中囊袋仔细止血术中囊袋仔细止血 术后囊袋引流情况，术后囊袋引流情况，2-32-3天后拔引流条天后拔引流条 术后术后1kg1kg沙袋压迫沙袋压迫6-86-8小时后，小时后，0.5kg0.5kg沙沙袋间断压迫袋间断压迫2-32-3天天 心电监护心电监护2424小时小时 休息为主，可下地行走，避免术侧上肢休息为主，可下地行走，避免术侧上肢过度用力和大幅度活动过度用力和大幅度活动 术后根据术后根据UCGUCG程控合适程控合适AVAV和和VVVV间期间期 预防使用抗生素，术后预防使用抗生素，术后7-107-10天伤口拆线天伤口拆线2006 年中国年中国CRT 类适应证类适应证缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰药物治疗后，心功充分抗心衰药物治疗后，心功能为能为级或不必卧床的级或不必卧床的级级窦性心律窦性心律LVEF35%LVEF35%LVEDD55mmLVEDD55mmQRSQRS波波120ms120ms伴心脏不同步伴心脏不同步CRT经典适应证衍生的情况经典适应证衍生的情况适合CRT的患者均应考虑CRT-D?房颤患者如何QRS波正常者如何心功能、级如何2008年年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常心脏节律异常装置治疗指南装置治疗指南(CRT/CRT-D)I I类：类：EF 35%EF 35%、QRS120msQRS120ms、窦、窦律、律、NYHA IIINYHA III或理想药物治疗后能活或理想药物治疗后能活动的动的NYHA IVNYHA IV级级IIaIIa类：类：EF35%EF35%、QRS120 ms QRS120 ms 的房的房颤患者或经常需要心室起搏的心衰患颤患者或经常需要心室起搏的心衰患者者CRT用于心功能用于心功能、级的心衰级的心衰20082008年年 REVERSE REVERSE研究研究(JACC)(JACC)20092009年年REVERSEREVERSE欧洲亚组欧洲亚组(Eur Heart J)(Eur Heart J)20092009年年MADIT-CRTMADIT-CRT研究研究(N Engl J M)(N Engl J M)小小 结结 预防性CRT-D治疗可以降低无或仅有轻微症状、QRS波增宽的缺血型或非缺血型心肌病心衰的风险 A A 危险因素危险因素 缺血缺血 高血压高血压 糖尿病糖尿病 B B心脏功能不心脏功能不全全 C C 心衰心衰 D D 难治性心难治性心衰衰标准心衰治疗特殊治疗措施纠正危险因素CHF:CHF:不断进展的疾病状态不断进展的疾病状态!早期干预可能获益更大早期干预可能获益更大CRT/CRT-D总结总结具有经典适应证者应积极考虑CRT!适合CRT的患者均应考虑CRT-D?房颤患者如何!QRS波正常者如何?心功能、级如何?治疗肥厚型梗阻性心肌病治疗肥厚型梗阻性心肌病VVI左、右心室同步收缩变成不同步收缩化学消融更佳谢谢 谢谢！