运动系统慢性损伤 ppt课件

运动系统慢性损伤运动系统慢性损伤Chronic trauma of locomation system运动系统慢性损伤人体对长期、反复、持续的姿势或职业动作在局部产生的应力是以组织的肥大、增生为代偿，超越代偿能力即形成轻微损伤，累积、迁延而成慢性损伤。运动系统慢性损伤运动系统慢性损伤人体对长期、反复、持续的姿势或职业动作在局部产生的应力是以组刘翔刘翔 世界著名的奥运冠军，中国男子田径队110米跨栏一级运动员，刘翔是中国田径史上里程碑式人物，在2004年雅典奥运会上以12.91秒的成绩平了保持11年的世界纪录；在瑞士洛桑田径超级大奖赛中，以12秒88打破了保持13年的世界纪录。2012年8月7日，伦敦奥运会男子110米栏预赛中，刘翔意外摔倒在地，最终单腿跳过终点无缘晋级。2012年8月10日，刘翔行跟腱手术。刘翔分类分类(1)软组织慢性损伤：肌肉、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤。(2)骨的慢性损伤：疲劳骨折。(3)软骨的慢性损伤：关节软骨及骨骺软骨的慢性损伤。(4)周围神经卡压伤：因其功能特殊，单列为一类。分类骨科门诊挂号景象骨科门诊挂号景象骨科门诊挂号景象临床特点临床特点躯干或肢体某部位长期疼痛，但无明显外伤史；特定部位有一压痛点或包块，常伴有某种特殊的体征；局部炎症不明显；近期有与疼痛部位相关的过度活动史；部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史。临床特点治疗原则治疗原则1、限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的不负重活动和定时改变姿势使应力分散是治疗的关键。2、理疗、按摩等方法可改善局部血循环、减少粘连，有助于改善症状。3、局部注射肾上腺皮质激素有助于抑制损伤性炎症，减少粘连，是临床上最常用的行之有效的方法。4、非甾体抗炎药减少症状，缓解疼痛。5、手术治疗对某些非手术治疗无效的慢性损伤：如狭窄性腱鞘炎、神经卡压综合症及腱鞘囊肿等可行手术治疗。重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发。治疗原则 手段有限手段有限 预防为主预防为主手段有限一一 慢性软组织损伤慢性软组织损伤(肌肉、肌腱、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊腱鞘、韧带和滑囊)1:腰肌劳损2:棘上,棘间韧带损伤3:滑囊炎4:狭窄性腱鞘炎5:腱鞘囊肿6:肱骨外上髁炎7:粘连性肩关节炎一慢性软组织损伤(肌肉、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊)1:腰肌劳腰腿痛:腰,腰骶,骶髂,臀部等处的疼痛,可伴有一侧或两侧下肢痛,马尾神经受压症状.颈肩痛:颈部交感神经支配范围广,受到刺激可表现出多器官,多系统症状和体征.颈椎病颈椎病腰腿痛:腰,腰骶,骶髂,臀部等处的疼痛,可伴有一侧或两侧下肢9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/6/182024/6/18Tuesday,June 18,202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/6/182024/6/182024/6/186/18/2024 2:29:28 PM11、人总是珍惜为得到。2024/6/182024/6/182024/6/18Jun-2418-Jun-2412、人乱于心，不宽余请。2024/6/182024/6/182024/6/18Tuesday,June 18,202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/6/182024/6/182024/6/182024/6/186/18/202414、抱最大的希望，作最大的努力。18 六月 20242024/6/182024/6/182024/6/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。六月 242024/6/182024/6/182024/6/186/18/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/6/182024/6/1818 June 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/6/182024/6/182024/6/182024/6/189、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/8/10腰肌劳损腰肌劳损(strain of lumar muscles)腰肌劳损是指腰骶部肌肉、筋膜以及韧带等软组织的慢性损伤，导致局部无菌性炎症，从而引起腰臀部一侧或两侧的弥漫性疼痛。腰肌劳损(strainoflumarmuscles)临床表现临床表现腰肌劳损的主要症状为腰或腰骶部疼痛，反复发作，疼痛可随气候变化或劳累程度而变化，时轻时重，缠绵不愈。临床表现腰肌劳损的主要症状为腰或腰骶部疼痛，反复发作，疼痛可诊诊 断断患者多有腰部过劳或不同程度的外伤史。腰部酸患者多有腰部过劳或不同程度的外伤史。腰部酸痛，时轻时重，反复发作，劳累时加重，休息后痛，时轻时重，反复发作，劳累时加重，休息后减轻。减轻。检查腰部外形多无异常，俯仰活动多无障碍。少检查腰部外形多无异常，俯仰活动多无障碍。少数患者腰部活动稍受限并有压痛，压痛部位多在数患者腰部活动稍受限并有压痛，压痛部位多在骶棘肌处、骶骨后面骶棘肌止点处，或髂骨嵴后骶棘肌处、骶骨后面骶棘肌止点处，或髂骨嵴后部、腰椎横突部。部、腰椎横突部。X X线照片多无异常所见，少数患者可有骨质增生或线照片多无异常所见，少数患者可有骨质增生或脊柱畸形。脊柱畸形。诊断患者多有腰部过劳或不同程度的外伤史。腰部酸痛，时轻时重治疗治疗治疗要求我们要有新的创新治疗方法要求我们要有新的创新治疗方法!要求我们要有新的创新治疗方法!运动系统慢性损伤ppt课件滑囊炎滑囊炎(bursitis)滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构.外层外层:纤维结缔组织纤维结缔组织内层内层:滑膜滑膜 平时囊内有少量滑液平时囊内有少量滑液 人体滑囊多存在大关节附近人体滑囊多存在大关节附近恒定滑囊恒定滑囊附加滑囊附加滑囊滑囊炎(bursitis)滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大处病因及病理病因及病理1骨结构异常突出的部位，由于长期、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因。如瘦弱老妇久坐硬凳所致坐骨结节滑囊炎；跪位工作者的髌前滑囊炎；长期穿尖而窄的皮鞋所致拇趾滑囊炎等。病理变化为滑膜水肿、充血、增厚呈绒毛状，滑液增多，囊壁纤维化等。2滑囊在慢性损伤的基础上，也可因一次较大伤力而炎症加剧，滑膜小血管破裂，滑液呈血性。病因及病理1骨结构异常突出的部位，由于长期、反复、集中和力运动系统慢性损伤ppt课件临床表现临床表现多无明确原因而在关节或骨突出部逐渐出现一圆形或椭圆形包块缓慢长大伴压痛。表浅者可扪及清楚边缘有波动感皮肤无炎症；部位深者，边界欠清有时被误认为是实质性肿瘤。当受到较大外力后，包块可较快增大伴剧烈疼痛。此时皮肤有红、热但无水肿。包块穿刺慢性期为清晰粘液急性损伤后为血性粘液，偶尔因皮肤磨损而继发感染则有化脓性炎症的表现临床表现多无明确原因而在关节或骨突出部逐渐出现一圆形或椭圆形相似吗相似吗?相似吗?鉴别诊断鉴别诊断1结核性滑囊炎:可继发于相邻的骨结核。临床表现与损伤性滑囊炎相似。结核性滑囊炎时，穿刺抽出清淡脓液或干二酪样物。X线片上可见 相邻骨质破坏。确诊常需手术切除病变滑囊，病理检查。2类风湿滑囊炎常见于足跟部滑囊大多伴有类风湿关节炎症状。血沉往往增高类风湿因子多为阳性。鉴别诊断1结核性滑囊炎:可继发于相邻的骨结核。临床表现与损治疗治疗慢性损伤性滑囊炎，经穿刺抽出囊内容物后注入醋酸泼尼松龙加压包扎。如有骨的畸形突起应予以切除。改变不适当工作姿势及穿松软的鞋子等均是减轻症状，避免复发的基本方法：有继发感染者，应行外科引流。治疗慢性损伤性滑囊炎，经穿刺抽出囊内容物后注入醋酸泼尼松龙狭窄性腱鞘炎狭窄性腱鞘炎(narrow tenosynovitis)肌腱在跨越关节处,都有坚韧的腱鞘将其约束在骨膜上.因此,腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维隧道”.当肌腱在此韧带边缘长期,过度用力摩擦后,发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症.因腱鞘坚韧而缺乏弹性,腱鞘卡压肌腱,故称为腱鞘炎.狭窄性腱鞘炎(narrowtenosynovitis)肌运动系统慢性损伤ppt课件屈指肌腱腱鞘炎屈指肌腱腱鞘炎多发生于拇指，亦称弹响指，表现为患指局部疼痛，伸屈受限，当勉强伸直可发出弹响声，掌指关节掌侧压痛及有米粒大结节；屈指肌腱腱鞘炎多发生于拇指，亦称弹响指，表现为患指局部疼痛，桡骨茎突狭窄性腱鞘桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，发生于桡骨茎突炎，发生于桡骨茎突部，主要临床证候为部，主要临床证候为握拳尺偏腕关节时局握拳尺偏腕关节时局部剧痛、称为部剧痛、称为FinkelsteinFinkelstein试验阳性试验阳性,提物乏力，在桡骨茎提物乏力，在桡骨茎突可触及豆大结节，突可触及豆大结节，压痛明显。压痛明显。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，发生于桡骨茎突部，主要临床证候为握拳尺治疗治疗1:局部制动和腱鞘内注射激素药物.2:非手术治疗无效,可选择行狭窄的腱鞘切除术.3:?治疗1:局部制动和腱鞘内注射激素药物.女，48岁。晨起左中指发僵、疼痛，缓慢活动后可消失，屈伸中指时有弹响。最可能的诊断是（）A.类风湿性关节炎 B.狭窄性腱鞘炎 C.腱鞘囊肿 D.滑囊炎 E.创伤性关节炎女，48岁。晨起左中指发僵、疼痛，缓慢活动后可消失，屈伸中指肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis of humer)肱骨外上髁炎又称肱骨外上髁炎又称“肱桡关节滑囊炎肱桡关节滑囊炎”、“网球肘网球肘”。在前臂过度旋前或旋后位,被动牵拉伸肌(握拳,屈腕)和主动收缩伸肌(伸腕)将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力,如长期反复这种动作可引起该处的慢性炎症.本病好发于木工，石匠，泥瓦工，钳工，网球、乒乓球运本病好发于木工，石匠，泥瓦工，钳工，网球、乒乓球运动员和家庭妇女动员和家庭妇女 。肱骨外上髁炎(lateralepicondylitiso桡侧伸腕长肌、短肌、指总伸肌、尺侧伸腕肌桡侧伸腕长肌、短肌、指总伸肌、尺侧伸腕肌,小指伸肌及小指伸肌及肱桡肌均起于肱骨外上髁处肱桡肌均起于肱骨外上髁处桡侧伸腕长肌、短肌、指总伸肌、尺侧伸腕肌,小指伸肌及肱桡肌均临床表现临床表现肘关节外侧局限性疼痛，可向前臂放散，常影响握持工具，无力拧干毛巾。肱骨外上髁有局限性压痛点，或在肱桡关节处或环状韧带处。前臂抗阻力的屈曲和旋转可使疼痛加重。患者握力减弱，且有无力感，但肘关节不肿大，肘关节屈伸范围不受限制。X线检查多属正常肘关节。临床表现肘关节外侧局限性疼痛，可向前臂放散，常影响握持工具，特殊的检查方法-Mills征 患者前臂旋前位，作对抗外力的旋后运动，肱骨外上髁处患者前臂旋前位，作对抗外力的旋后运动，肱骨外上髁处疼痛者为疼痛者为MillsMills征征(+)(+)。伸肘位并握拳、屈腕，然后主动。伸肘位并握拳、屈腕，然后主动将前臂旋前，若引起肱骨外髁疼痛也为将前臂旋前，若引起肱骨外髁疼痛也为MillsMills征征()。特殊的检查方法-Mills 征患者前臂旋前位，作对抗治疗方法治疗方法1.1.限制腕关节的活动限制腕关节的活动,尤其是限制用力握拳伸腕动尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则作是治疗和预防复发的基本原则.2:2:局部封闭局部封闭3:3:捆扎弹性保护带捆扎弹性保护带4:4:手术手术:伸肌总腱止点剥离松解术伸肌总腱止点剥离松解术治疗方法1.限制腕关节的活动,尤其是限制用力握拳伸腕动作是治发现发现伸肌总腱深处有一细小血管神经束,穿过肌腱和筋膜时被卡压,周围有炎性细胞浸润及瘢痕组织形成,成为产生症状的病理基础.卡压神经血管束切除结扎卡压神经血管束切除结扎 体会体会:学习要有创新才有进步!发现伸肌总腱深处有一细小血管神经束,穿过肌腱和筋膜时被卡压,课间休息课间休息粘连性肩关节囊炎粘连性肩关节囊炎(adhesive capulitis of shoulder)是肩周肌,肌腱,滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症.五十肩、僵冻肩、冻结肩、寒凝肩粘连性肩关节囊炎(adhesivecapulitiso运动系统慢性损伤ppt课件临床特点临床特点:关节内外粘连,活动时疼痛,功能受限.病因病因:(1)肩部原因:软组织退行性变;过度活动,姿势不良;肩部固定过久;肩部急性挫伤.(2)肩外因素:颈椎病,心,肺疾病肩部牵涉痛,长期转变成肩周炎;糖尿病.临床特点:病理病理成纤维细胞和成肌细胞增生,型和型胶原增多使关节囊慢性纤维化而增厚.滑膜充血,水肿最终导致关节囊腔粘连,狭窄.病理成纤维细胞和成肌细胞增生,型和型胶原增多使关节囊慢临床特点临床特点1:本病有自限性,一般12-24个月左右可自愈,60%不能恢复到正常功能.2:发病率2%-5%,女多于男.3:疼痛是最明显的症状，具有持久性。夜间可自觉加重.4:肩关节各方向主动,被动活动均不同程度受限.5:X片肩关节结构正常.MRI见关节囊增厚,当厚度4mm对本病诊断的特异性达95%临床特点1:本病有自限性,一般12-24个月左右可自愈,60鉴别诊断鉴别诊断1:肩袖损伤:被动活动正常,落臂征,疼痛弧.2:肩峰撞击征:外展,上举障碍.3:肩关节不稳4颈椎病5其它鉴别诊断1:肩袖损伤:被动活动正常,落臂征,疼痛弧.理想理想:让每一例手术都成为艺术品让每一例手术都成为艺术品!对吗对吗?理念的转变理念的转变!理想:让每一例手术都成为艺术品!对吗?理念的转变!外科医生不应该成为手术匠外科医生不应该成为手术匠,而应该是一位学者而应该是一位学者!外科医生不应该成为手术匠,而应该是一位学者!治疗治疗1:早期理疗,针灸,按摩.2:痛点局限时,局部激素封闭.3:口服非甾体抗炎药.4:肩关节的功能练习.5:麻醉下手法松解或关节镜下松解.6:肩外因素所致关节粘连,需对原发病进行治疗.治疗1:早期理疗,针灸,按摩.关节镜下松解关节镜下松解关节镜下松解二二 骨的慢性损伤骨的慢性损伤1:疲劳骨折:骨纤细部位产生应力集中,长时间反复轻微伤发生骨小梁骨折2:月骨无菌性坏死:由于损伤致骨血供障碍继发骨坏死3:成人股骨头坏死二骨的慢性损伤1:疲劳骨折:骨纤细部位产生应力集中,长时间成人股骨头缺血性坏死成人股骨头缺血性坏死 (necrosis of femoral head)股骨头坏死是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变成人股骨头缺血性坏死(ne运动系统慢性损伤ppt课件股骨头坏死的病因股骨头坏死的病因(1)(1)股骨颈骨折股骨颈骨折(2)(2)没有骨折的髋关节创伤没有骨折的髋关节创伤:髋关节脱位，髋关节脱位，髋关节手术的医源性损伤髋关节手术的医源性损伤(3)(3)减压病减压病(4)(4)应用激素应用激素(5)(5)酒精中毒酒精中毒 股骨头坏死的病因临床表现临床表现早期可以没有临床症状.最先出现的症状一般为髋关节或膝关节疼痛.疼痛可呈持续性或间歇性,逐渐加重.跛行,行走困难.髋关节活动受限,以内旋,外展最为明显.临床表现早期可以没有临床症状.如何研究如何研究?如何研究?股骨头血运股骨头血运股骨头血运病理病理早期:组织学及代谢改变可在损害后很早发生组织学及代谢改变可在损害后很早发生 骨组织和骨髓内细胞坏死骨组织和骨髓内细胞坏死 （7272小时）小时）骨陷窝空虚（骨陷窝空虚（2 2周）周）骨小梁坏死（骨小梁坏死（4 4周）周）关节软骨无改变关节软骨无改变伤后几周之内可见修复现象伤后几周之内可见修复现象,新生骨附着在坏死的骨新生骨附着在坏死的骨小梁上小梁上,之后坏死骨被逐渐吸收之后坏死骨被逐渐吸收病理早期:运动系统慢性损伤ppt课件发展期:(1)肉眼观察:髋关节滑膜肥厚,水肿,充血.股骨头软骨常较完整,随病变加重,关节软骨下沉,触之有乒乓球浮动感.晚期出现关节面不平整,增生,退变.(2)显微镜检查:分五层 A,B,C,D,E层ABCDE发展期:ABCDE运动系统慢性损伤ppt课件诊断诊断 X X线诊断线诊断 CT CT诊断诊断 核磁共振（核磁共振（MRIMRI）诊断）诊断 同位素骨扫描（同位素骨扫描（ECTECT）诊断）诊断 骨髓内压测定与血管造影骨髓内压测定与血管造影 髓芯活检髓芯活检诊断X线诊断运动系统慢性损伤ppt课件运动系统慢性损伤ppt课件I I期期(软骨下溶解期软骨下溶解期)：X X光片显示光片显示股骨头骨小梁结构排列紊乱、股骨头骨小梁结构排列紊乱、断裂，出现股骨头边缘毛糙。断裂，出现股骨头边缘毛糙。IIII期期(股骨头修复期股骨头修复期)：X X光片光片显示股骨头内部会出现小的囊显示股骨头内部会出现小的囊变影，囊变区周围的环区密度变影，囊变区周围的环区密度不均。骨小梁结构紊乱、稀疏不均。骨小梁结构紊乱、稀疏或模糊或模糊 III III期期(股骨头塌陷期股骨头塌陷期)：X X光片光片显示股骨头形态改变，可出现显示股骨头形态改变，可出现边缘不完整边缘不完整,虫蚀状或扁平等形虫蚀状或扁平等形状，骨小梁部结构消失，骨密状，骨小梁部结构消失，骨密度很不均匀，髋臼及股骨头间度很不均匀，髋臼及股骨头间隙增宽或变窄，也可有骨赘骨隙增宽或变窄，也可有骨赘骨的形成。的形成。IVIV期期(股骨头脱位期股骨头脱位期)：股股骨头的形态、结构明显改变，骨头的形态、结构明显改变，出现大面积不规则塌陷或变平，出现大面积不规则塌陷或变平，骨小梁结构变异。髋臼与股骨骨小梁结构变异。髋臼与股骨头间隙消失等头间隙消失等I期(软骨下溶解期)：X光片显示股骨头骨FicatFicat分期分期0 0期期:无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常I I期期:有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常IIII期期:有疼痛，平片见到囊性变或有疼痛，平片见到囊性变或/和硬化，骨扫描与磁共和硬化，骨扫描与磁共振出现异常，振出现异常，没有出现软骨下骨折没有出现软骨下骨折IIIIII期期:有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与磁共振出现有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与磁共振出现异常，见到新月征（软骨下塌陷）或异常，见到新月征（软骨下塌陷）或/和软骨下骨台阶样塌和软骨下骨台阶样塌陷陷 IVIV期期:有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄 和和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常Ficat分期运动系统慢性损伤ppt课件骨科医生更应该成为一位鉴别大师骨科医生更应该成为一位鉴别大师骨科医生更应该成为一位鉴别大师治疗治疗(一)非手术治疗(二)手术治疗(1)股骨头钻孔(2)血管及松质骨植入(3)经转子旋转截骨术(4)髋关节融合术(5)人工关节置换治疗(一)非手术治疗治疗治疗治疗三三 软骨的慢性损伤软骨的慢性损伤1:髌骨软化症:髌骨软骨面因慢性损伤后,软骨肿胀,侵蚀,破碎,最后相对的股骨髁软骨也发生相同的病理变化,形成髌股关节的骨关节炎.2:胫骨结节骨软骨炎:胫骨结节处骨骺反复牵拉形成慢性损伤而产生的骨骺炎.3:股骨头骨软骨病三软骨的慢性损伤1:髌骨软化症:髌骨软骨面因慢性损伤后,软股骨头骨软骨病股骨头骨软骨病又称：Legg-Calve-Perthes病定义：儿童期的股骨头骨化中心缺血性坏死股骨头骨软骨病又称：Legg-Calve-Perthes病诊断诊断发病年龄：发病年龄：6 68 8岁为发病的高峰岁为发病的高峰症状：症状：髋部疼痛（休息后减轻）髋部疼痛（休息后减轻）跛行（典型防痛步态）跛行（典型防痛步态）髋关节活动受限（内收肌痉挛）髋关节活动受限（内收肌痉挛）X X线和线和MRIMRI：（确诊依据）：（确诊依据）诊断发病年龄：68岁为发病的高峰股骨头骨骺炎病因病理股骨头骨骺炎病因病理早期滑膜炎，关节内压增高,股骨头、颈骨压高，骨内静脉瘀血表现为：股骨头骨骺骨化中心缺血、坏死.坏死的骨质被吸收、被新陈代谢股骨头骨骺炎病因病理早期滑膜炎，关节内压增高,股骨头、颈骨缺血期血供重建期愈合期畸形残存期缺血期血供重建期愈合期畸形残存期治疗治疗原则：限制负重，避免继续损伤原则：限制负重，避免继续损伤 解除骨内高压，改善静脉淤血解除骨内高压，改善静脉淤血 防止头变形，改善骨骺血供，促进修复防止头变形，改善骨骺血供，促进修复卧床休息卧床休息（23个月，牵引制动）股骨头穿剌减压股骨头穿剌减压血管植血管植 入术入术（扁平髋，2 个月修复，3月负重）滑膜切除术滑膜切除术（与植血管同时进行）治疗原则：限制负重，避免继续损伤四四 周围神经卡压综合征周围神经卡压综合征1:腕管综合征:正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征,是周围神经卡压综合征中最常见的一种.2:肘管综合征:是尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤.3:旋后肌综合征:是桡神经深支在旋后肌腱弓附近被卡压,使前臂伸肌功能障碍为主要表现的一种综合征4:梨状肌综合征:是坐骨神经在臀部受到卡压的一种综合征.四周围神经卡压综合征1:腕管综合征:正中神经在腕管内受压而谢谢!谢谢!