疼痛科学诊疗进展主题讲座ppt课件

1973年：建立年：建立“国际疼痛学会国际疼痛学会”(International Association for the Study of Pain,IASP)1975年：首届年：首届“世界疼痛大会世界疼痛大会”提高疼痛医学学术水平提高疼痛医学学术水平2004年：年：IASP倡议倡议 “世界镇（抗）痛日世界镇（抗）痛日”唤起民众注意唤起民众注意1989年：年：中国疼痛学会中国疼痛学会（CASP）成立（）成立（IASP的中国分会）的中国分会）1992年：年：中华医学会疼痛学分会中华医学会疼痛学分会成立成立1995年：创建年：创建中国疼痛医学杂志中国疼痛医学杂志2007年：卫生部年：卫生部227号文件发布（创建号文件发布（创建疼痛科疼痛科）2008年：疼痛专业医师中级职称年：疼痛专业医师中级职称资格考试资格考试实行实行2013年：疼痛重点专科评审（年：疼痛重点专科评审（6家）家）世界及中国疼痛医学发展的标志世界及中国疼痛医学发展的标志1973年：建立“国际疼痛学会”(International在在医疗机构诊疗科目名录医疗机构诊疗科目名录中增加中增加 一级诊疗科目一级诊疗科目“疼痛科疼痛科”主要业务范围：主要业务范围：慢性疼痛慢性疼痛的诊断和治疗的诊断和治疗受到国际社会高度好评受到国际社会高度好评卫生部医卫发卫生部医卫发2007227号文件号文件在医疗机构诊疗科目名录中增加 一级诊疗科目“疼痛科”卫疼痛的定义疼痛的定义国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP，19791979）疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。是身体局部或整体的感觉。是身体局部或整体的感觉。疼痛的定义国际疼痛学会（IASP，1979）慢性疼痛的影响慢性疼痛的影响社会交往社会交往社会经济社会经济生活质量生活质量心理健康心理健康 婚姻婚姻/家庭关系家庭关系 性生活性生活 社会隔社会隔绝 抑郁抑郁 焦焦虑、易怒、易怒 睡眠障碍睡眠障碍 自尊自尊丧失失 卫生保健生保健费用用 残疾残疾 工作日工作日损失失 躯体功能躯体功能 日常活日常活动能力能力 工作工作 娱乐慢性疼痛的影响社会交往社会经济生活质量心理健康 婚姻/家庭关慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病疼痛疼痛抑郁抑郁消极的观念消极的观念缺少活动缺少活动药物依赖药物依赖失眠失眠社会功能丧失社会功能丧失慢性疼痛是一种疾病疼痛抑郁消极的观念缺少活动药物依赖失眠社会疼痛程度依疼痛程度依赖于影响大于影响大脑的因素，因素越多，疼痛越的因素，因素越多，疼痛越剧烈烈感受感受疼痛疼痛环境环境疼痛信念疼痛信念期望期望安慰安慰情绪情绪抑郁抑郁灾难化灾难化焦虑焦虑化学化学&结构结构神经退行性疾病神经退行性疾病代谢代谢(如阿片，多巴胺如阿片，多巴胺)适应不良的可塑性适应不良的可塑性 过度警觉过度警觉专注专注注意力分散注意力分散灾难化灾难化认知认知损伤损伤外周和中枢感觉外周和中枢感觉伤害伤害调节调节放大输入放大输入 A A 或或C C纤维纤维伤害传入伤害传入疼痛程度依赖于影响大脑的因素，因素越多，疼痛越剧烈感受环境情6岛叶皮层前扣带皮层感觉皮层实验性热刺激诱发疼痛实验性热刺激诱发疼痛情绪身体不适感知觉程度降低不同变化疼痛越剧烈=脑部活动越多=神经重塑岛叶皮层前扣带皮层感觉皮层实验性热刺激诱发疼痛情绪身体不适感7生理性生理性/实验性疼痛性疼痛 明显的损伤明显的损伤脊髓脊髓明显的疼痛明显的疼痛脑干脑干丘脑丘脑生理性/实验性疼痛 明显的损伤脊髓明显的疼痛脑干丘脑脊髓脊髓脑干脑干丘脑丘脑感觉皮层感觉皮层边缘皮层边缘皮层上行传导通路上行传导通路脊髓脑干丘脑感觉皮层边缘皮层上行传导通路9脊髓脊髓下行传导通路下行传导通路脑干脑干丘脑丘脑感觉皮层感觉皮层边缘皮层边缘皮层脊髓下行传导通路脑干丘脑感觉皮层边缘皮层10组胺5-羟色胺感觉纤维初级伤害性感受纤维感觉纤维炎症炎症组胺5-羟色胺血管环氧化酶-2前列腺素前列腺素E E2 2伤害性受体敏化伤害性受体敏化伤害感受性疼痛（炎性疼痛）伤害感受性疼痛（炎性疼痛）组胺5-羟色胺感觉纤维初级伤害性感受纤维感觉纤维炎症组胺5-创伤性疼痛性疼痛持续性疼痛持续性疼痛严重急性疼痛严重急性疼痛脊髓脊髓脑干脑干丘脑丘脑创伤性疼痛持续性疼痛严重急性疼痛脊髓脑干丘脑神神经病理性疼痛病理性疼痛痛觉超敏痛觉超敏疼痛疼痛脊髓脊髓脑干脑干丘脑丘脑神经损伤神经损伤神经病理性疼痛痛觉超敏疼痛脊髓脑干丘脑神经损伤神经病理性疼痛的特征神经病理性疼痛的特征uu感觉异常发生在神经系统可塑性变化之后，仅次于感觉缺失感觉异常发生在神经系统可塑性变化之后，仅次于感觉缺失感觉异常发生在神经系统可塑性变化之后，仅次于感觉缺失感觉异常发生在神经系统可塑性变化之后，仅次于感觉缺失uu通常作为通常作为通常作为通常作为后遗症后遗症后遗症后遗症出现，亦可急性发作，出现，亦可急性发作，出现，亦可急性发作，出现，亦可急性发作，慢性慢性慢性慢性且且且且长期持续长期持续长期持续长期持续存在存在存在存在(如：如：如：如：多发性硬化，神经根病变多发性硬化，神经根病变多发性硬化，神经根病变多发性硬化，神经根病变)uu多数神经病理性疼痛在损伤后和疼痛症状首次出现前存在无疼痛多数神经病理性疼痛在损伤后和疼痛症状首次出现前存在无疼痛多数神经病理性疼痛在损伤后和疼痛症状首次出现前存在无疼痛多数神经病理性疼痛在损伤后和疼痛症状首次出现前存在无疼痛间期间期间期间期uu不同于伤害性疼痛的特殊临床表现不同于伤害性疼痛的特殊临床表现不同于伤害性疼痛的特殊临床表现不同于伤害性疼痛的特殊临床表现uu常伴有疼痛区域的感觉缺失常伴有疼痛区域的感觉缺失常伴有疼痛区域的感觉缺失常伴有疼痛区域的感觉缺失uu不同于伤害性疼痛的特殊治疗方案不同于伤害性疼痛的特殊治疗方案不同于伤害性疼痛的特殊治疗方案不同于伤害性疼痛的特殊治疗方案Baud,2007神经病理性疼痛的特征感觉异常发生在神经系统可塑性变化之后，仅神经损伤后的神经病理性疼痛神经损伤后的神经病理性疼痛Freynhagen R,Bennett MI.BMJ 2009;339:391-395.神经损伤的程度和神经病理性疼痛的临床表现无关，与整神经损伤的程度和神经病理性疼痛的临床表现无关，与整体疼痛程度亦无关体疼痛程度亦无关神经病理性疼痛的发作目前是不可预测的神经病理性疼痛的发作目前是不可预测的部分神经损伤的患者出现神经病理性疼痛部分神经损伤的患者出现神经病理性疼痛神经病理性疼痛程度可为轻度、中度和重度神经病理性疼痛程度可为轻度、中度和重度神经病理性疼痛症状多种多样，在不同患者之间不同，在神经病理性疼痛症状多种多样，在不同患者之间不同，在不同神经损伤类型之间也不同不同神经损伤类型之间也不同Baud,2007神经损伤后的神经病理性疼痛Freynhagen R,Ben疼痛治疗意义疼痛治疗意义疼痛治疗意义疼痛治疗的基本方法疼痛治疗的基本方法 1.1.药物药物2.2.微创介入微创介入3.3.神经调制神经调制4.4.功能外科功能外科5.5.物理因子物理因子6.6.传统医药传统医药7.7.心理疗法心理疗法8.8.其他其他 疼痛治疗的基本方法 疼痛药物管理指南镇痛药是主要的治疗手段镇痛药是主要的治疗手段治疗应个体化以适应患者需求，并采取滴定法，提供有效治疗应个体化以适应患者需求，并采取滴定法，提供有效的镇痛的镇痛药物治疗是多模式方法的一部分药物治疗是多模式方法的一部分美国疼痛协会（APS）卫生保健研究与质量局（AHRQ）世界卫生组织（WHO）等等Carver AC et al.Neurol Clin.2001;19:921-47.疼痛药物管理指南镇痛药是主要的治疗手段Carver AC e疼痛治疗常用药物疼痛治疗常用药物 吗啡类药物吗啡类药物 非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药 辅助药物辅助药物 抗焦虑药、抗抑郁药、抗痉挛药、激素、抗焦虑药、抗抑郁药、抗痉挛药、激素、22受体激动剂、钙代谢调节药等等。受体激动剂、钙代谢调节药等等。疼痛治疗常用药物 吗啡类药物中国市场上常见的镇痛药中国市场上常见的镇痛药轻度镇痛药：轻度镇痛药：NSAIDs NSAIDs为主为主阿斯匹林制剂阿斯匹林制剂乐松（洛索洛芬钠）乐松（洛索洛芬钠）意施丁意施丁(消炎痛控释片消炎痛控释片)优妥优妥(阿西美辛）阿西美辛）泰诺泰诺(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)百服宁百服宁(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)必理通必理通(对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)幸福止痛素幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)散利痛散利痛(对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+咖啡因等咖啡因等)芬必得芬必得(布洛芬布洛芬)扶他林扶他林(双氯芬酸钠双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力奇诺力(舒林酸舒林酸)美舒宁美舒宁(尼美舒利尼美舒利)莫比可莫比可(美洛昔康美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(Celecoxib(西乐葆西乐葆)万络万络 中度镇痛药：弱阿片类药物为主中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁奇曼丁(盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片)路盖克路盖克(可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)泰诺因泰诺因 (可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)氨酚待因氨酚待因(可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)重度镇痛药：强阿片类药物重度镇痛药：强阿片类药物美施康定美施康定 (硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片)盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液奥施康定奥施康定 （盐酸羟考酮控释片）（盐酸羟考酮控释片）多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）中国市场上常见的镇痛药轻度镇痛药：NSAIDs为主中度镇痛依据循证医学证据选择药物依据循证医学证据选择药物l NNTNNT（Number Needed to TreatNumber Needed to Treat）：防治一定数量的患：防治一定数量的患者就会有者就会有1 1例得到有利的结果或避免不利的结果。举例：使例得到有利的结果或避免不利的结果。举例：使一例患者疼痛减轻一例患者疼痛减轻50%50%，所需要治疗的患者数量，所需要治疗的患者数量lNNHNNH（Number Needed to HarmNumber Needed to Harm）：防治一定数量的患者就：防治一定数量的患者就会有会有1 1例出现有害的结果。举例：一例患者由于副作用的原例出现有害的结果。举例：一例患者由于副作用的原因被撤出时所致了得患者数量。因被撤出时所致了得患者数量。lNNTNNT是越小越好，是越小越好，NNHNNH是越大越好是越大越好l每种药物数值不同每种药物数值不同 依据循证医学证据选择药物 NNT（Number Needed一些新近受到关注的药物一些新近受到关注的药物氟吡洛酚酯前列地尔牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物草乌甲素科达德隆羟考酮一些新近受到关注的药物氟吡洛酚酯疼痛治疗的基本方法疼痛治疗的基本方法 1.1.药物药物2.2.微创介入微创介入3.3.神经调制神经调制4.4.功能外科功能外科5.5.物理因子物理因子6.6.传统医药传统医药7.7.心理疗法心理疗法8.8.其他其他 疼痛治疗的基本方法 常用微创介入镇痛技术常用微创介入镇痛技术椎管内药物输注技术射频技术激光技术医用臭氧技术硬膜外腔镜技术椎间孔镜技术椎体成型技术常用微创介入镇痛技术椎管内药物输注技术三叉神经痛的射频毁损三叉神经痛的射频毁损三叉神经痛的射频毁损CTCT引导下半月神经节毁损术引导下半月神经节毁损术CT引导下半月神经节毁损术较软的较软的探针较易探针较易于进入蝶颚窝于进入蝶颚窝顽固性头痛的射频毁损顽固性头痛的射频毁损较软的探针较易于进入蝶颚窝顽固性头痛的射频毁损顽固性腰痛的射频毁损治疗顽固性腰痛的射频毁损治疗射频电极针裸端射频电极针射频电极针与目标毁损神经平行置放顽固性腰痛的射频毁损治疗射频电极针裸端射频电极针射频电极针与插向横突的内上缘，即横突与上关节突的连接处顽固性腰痛的射频毁损顽固性腰痛的射频毁损插向横突的内上缘，即横突与上关节突的连接处顽固性腰痛的射频毁顽固性颈肩痛的射频毁损顽固性颈肩痛的射频毁损颈椎小关节射频的术式很多，病患可以俯卧、仰卧或侧卧位顽固性颈肩痛的射频毁损颈椎小关节射频的术式很多，病患可以俯卧下肢痛的射频毁损下肢痛的射频毁损适用于缺血性下肢痛，下肢部反射性交感神经痛及灼痛穿刺方法：针尖放在L2,3,4椎体的前外侧下肢痛的射频毁损适用于缺血性下肢痛，下肢部反射性交感神经痛及穿刺方法：在耻骨结节外下方2cm处作标记，调整进针角度，直至针头滑入闭孔内腹股沟区疼痛的射频毁损治疗：闭孔神经毁损腹股沟区疼痛的射频毁损治疗：闭孔神经毁损穿刺方法：在耻骨结节外下方2cm处作标记，调整进针角度，直至会阴部神经支配会阴部神经支配会阴部神经支配会阴部疼痛神经阻滞疗法会阴部疼痛神经阻滞疗法会阴部疼痛神经阻滞疗法会阴部疼痛神经刺激治疗会阴部疼痛神经刺激治疗会阴部疼痛神经刺激治疗足底筋膜炎的射频毁损足底筋膜炎的射频毁损足底筋膜炎的射频毁损疼痛治疗的基本方法疼痛治疗的基本方法 1.1.药物药物2.2.微创介入微创介入3.3.神经调制神经调制4.4.功能外科功能外科5.5.物理因子物理因子6.6.传统医药传统医药7.7.心理疗法心理疗法8.8.其他其他 疼痛治疗的基本方法 中枢靶控镇痛输注系统中枢靶控镇痛输注系统为高效应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了崭新的途径适用于癌痛、神经病理性疼痛及非癌痛使用全植入式可体外遥控编程进行精确控制的鞘内药物输注系统进行治疗，受到普遍重视 中枢靶控镇痛输注系统为高效应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了崭吗啡鞘内给药的剂量优势吗啡鞘内给药的剂量优势 口服口服 300 mg/d300 mg/d 静脉静脉100 mg/d100 mg/d 硬膜外硬膜外10 mg/d10 mg/d 鞘内鞘内 1 mg/d1 mg/d减少剂量=减轻副作用吗啡鞘内给药的剂量优势 减少剂量=减轻副作用鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统2003年开始鞘内药物输注系统治疗年开始鞘内药物输注系统治疗癌痛FBSS、CRPS、PHN脊髓损伤后疼痛外周神经损伤或病变性疼痛重度骨关节痛、椎管狭窄、全身骨痛类风湿性骨关节痛其他鞘内药物输注系统2003年开始鞘内药物输注系统治疗 中枢靶控镇痛临床资料中枢靶控镇痛临床资料 截止截止2011年年4月统计月统计 中枢靶控镇痛临床资料 脊髓电刺激脊髓电刺激 (SCS)(SCS)主要机理：刺激脊髓后索产生逆行性神经冲动，在脊髓后角产生“闸门”，也可刺激脊髓后根产生“闸门”刺激脊髓后索上行性通路在皮层及丘脑、脑干产生干涉作用刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动与顺行性冲动冲突，并能活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路脊髓电刺激(SCS)主要机理：蛛网膜下腔刺激硬膜下刺激硬膜外电刺激临床上多用硬膜外电刺激脊髓电刺激脊髓电刺激脊髓电刺激骶神经刺激骶神经刺激(SNS)治疗慢性顽固性会阴部痛治疗慢性顽固性会阴部痛 两侧两侧S2或或S3神经孔分别放置一根四触点电极神经孔分别放置一根四触点电极骶神经刺激(SNS)治疗慢性顽固性会阴部痛 两侧S2或S3神疼痛科学诊疗进展主题讲座ppt课件 脊髓电刺激临床资料脊髓电刺激临床资料 截止截止2011年年4月统计月统计 脊髓电刺激临床资料 其他刺激疗法其他刺激疗法PNSMCSDBS 神经源性疼痛-对侧丘脑腹后外侧核或丘脑腹后内侧核 伤害感受性疼痛-三脑室后下部脑室旁灰质或导水管周围灰质TMSTENSHANS其他刺激疗法PNS其其他他神神经经调调制制镇镇痛痛技技术术其他神经调制镇痛技术病例一病例一术前体验治疗-神经刺激器打开 术中刘刘XX，男，男，60岁。莱姆氏病，周围神经病。四肢麻木、岁。莱姆氏病，周围神经病。四肢麻木、疼痛五年，双下肢不全瘫痪。疼痛五年，双下肢不全瘫痪。病例一术前体验治疗-神经刺激器打开 病例二病例二患者患者 刘刘*，43岁，岁，16年前因枪击伤致脊髓马尾神经受损，年前因枪击伤致脊髓马尾神经受损，遗留剧烈右下肢痛。遗留剧烈右下肢痛。曾因疼痛问题两次自杀未遂。曾因疼痛问题两次自杀未遂。疼痛性质疼痛性质 火针钻髓样剧烈疼痛，发作频繁，镇痛药物无效。火针钻髓样剧烈疼痛，发作频繁，镇痛药物无效。查体查体 右下肢感觉反射消失，右侧提睾、肛门反射明显减弱。右下肢感觉反射消失，右侧提睾、肛门反射明显减弱。膀胱直肠运动功能尚可，策杖行走膀胱直肠运动功能尚可，策杖行走治疗治疗 脊髓电刺激治疗疼痛脊髓电刺激治疗疼痛病例二患者 刘*，43岁，16年前因枪击伤致脊髓马尾神经受影像资料影像资料影像资料腹背部手术腹背部手术腹背部手术术中情况术中情况术中情况病例三病例三患者男性，患者男性，26岁，车祸致颅脑损伤意识不清岁，车祸致颅脑损伤意识不清4个月，弥漫性个月，弥漫性轴索损伤。轴索损伤。查体查体 深昏迷，气切辅助呼吸和鼻饲。深昏迷，气切辅助呼吸和鼻饲。头颅头颅MRI显示：颅脑深部特别是神经传导束附近可见高信号显示：颅脑深部特别是神经传导束附近可见高信号损伤，主要集中在胼胝体、丘脑和桥脑小脑脚附近。损伤，主要集中在胼胝体、丘脑和桥脑小脑脚附近。治疗治疗 脊髓电刺激促醒脊髓电刺激促醒术后三个月随访患者基本清醒术后三个月随访患者基本清醒病例三患者男性，26岁，车祸致颅脑损伤意识不清4个月，弥漫性弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤(损伤时）损伤时）弥漫性轴索损伤(损伤时）植入电极植入电极植入电极术后术后3个月能经口进食、进行简单的语言个月能经口进食、进行简单的语言交流、认识相册上所有的家属成员交流、认识相册上所有的家属成员术后3个月能经口进食、进行简单的语言交流、认识相册上所有的家病例四病例四患者，彭患者，彭*，10年前车祸，身高年前车祸，身高168 78CM，世界罕见的，世界罕见的高截位存活者高截位存活者身体残端痛，剧烈。身体残端痛，剧烈。止痛药物无效止痛药物无效治疗治疗 脊髓电刺激脊髓电刺激病例四患者，彭*，10年前车祸，身高168 78CM，世疼痛科学诊疗进展主题讲座ppt课件北京济生疼痛医学基金会名誉理事长韩济生院士前来北京济生疼痛医学基金会名誉理事长韩济生院士前来医院探视彭水林并亲自送上医疗救助基金医院探视彭水林并亲自送上医疗救助基金北京济生疼痛医学基金会名誉理事长韩济生院士前来医院探视彭水林谢谢谢谢谢谢