循环生理评估及血管活性药物课件

循环生理评估与血管活性药物循环生理评估与血管活性药物循环生理评估与血管活性药物1循环生理循环生理 循环生理 2心脏生理心脏生理心动周期心动周期心脏收缩和舒张的机制心脏收缩和舒张的机制心脏的受体和信号系统心脏的受体和信号系统 定律定律心率和收缩力的关系心率和收缩力的关系血管生理血管生理血管功能血管功能外周血管阻力外周血管阻力静脉血管的容量储备静脉血管的容量储备心脏生理3心动周期心动周期 心动周期是指心脏收缩舒张一次所需的时间。包括舒张期与收缩期。心率心动周期，心率增快，心动周期缩短；心率减慢，心动周期延长。心率的变化主要引起心动周期中的舒张期的变化。心动周期 心动周期是指心脏收缩舒张一次所需的时间。包括舒张期4心脏收缩和舒张的机制心脏收缩和舒张的机制心脏的大部分是由具有收缩性的心肌细胞组成的。一个心肌纤维是由一组心肌细胞组成，每一个心肌细胞内充满了肌原纤维，肌原纤维是由具有收缩性的蛋白质组成。在离子的作用下，引起肌原纤维的收缩与舒张，从而引起心肌的收缩与舒张，最终导致心脏的收缩与舒张。心脏收缩和舒张的机制心脏的大部分是由具有收缩性的心肌细胞组成5心脏的受体和信号系统心脏的受体和信号系统肾上腺素能受体肾上腺素能受体受受体体主主要要分分布布在在心心脏脏。受受到到刺刺激激，导导致致心心肌肌收缩力增强，心率加快。收缩力增强，心率加快。受受体体主主要要分分布布在在血血管管和和支支气气管管平平滑滑肌肌。受受体引起外周血管和支气管扩张。体引起外周血管和支气管扩张。肾上腺素能受体肾上腺素能受体受受体体分分布布在在心心肌肌和和血血管管平平滑滑肌肌中中。受受体体受受到到刺刺激激时时引引起起心心肌肌收收缩缩力力增增强强，但但是是对对于于正正常常心心肌肌并并不不重重要要。更更重重要要的的作作用用是是引引起起外外周周血血管管收缩。收缩。胆碱能受体胆碱能受体主主要要是是受受体体。胆胆碱碱能能受受体体受受到到刺刺激激时时引引起起心心肌肌收缩力下降，心率减慢。收缩力下降，心率减慢。心脏的受体和信号系统肾上腺素能受体6 定律定律前负荷后负荷在一定范围内，前负荷增加，心排出量增加。后负荷增加，心排出量下降。定律前负荷7心率和收缩力的关系心率和收缩力的关系增快心率能逐渐增加心室收缩力。心率过快时，由于心室充盈时间缩短，前负荷降低，对心肌收缩力的负性影响拮抗了阶梯现象。心率和收缩力的关系增快心率能逐渐增加心室收缩力。8血管功能血管功能管道功能调解动脉张力和周围血管阻力调节组织灌注对创伤损害做出反应血管功能管道功能9外周血管阻力外周血管阻力小动脉受到和的双重控制，它产生外周阻力，这对心脏做功和调定血压有重要作用。外周血管阻力小动脉受到和的双重控制，它产生外周阻力，这对10静脉血管的容量储备静脉血管的容量储备静脉血管的容量储备11小结小结决定心功能的因素决定心功能的因素前负荷（回心血量）心肌收缩力后负荷（外周血管阻力）心排量心率、心律小结决定心功能的因素前负荷心肌收缩力后负荷心排量心率、心12心功能衰竭的概念心功能衰竭的概念 心功能衰竭的概念 13定义定义心功能异常造成心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，或只在通过升高充盈压才能泵出足够的血液时心力衰竭发生。定义心功能异常造成心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，14需要区分的概念需要区分的概念心肌衰竭：指心肌收缩力和舒张功能下降。心力衰竭：心脏不能或仅在提高充盈压后才能泵出组织代谢需要的血量。循环衰竭：某些循环成分心脏，血容量，周围血管床异常，动脉血氧合血红蛋白浓度等异常导致心排出血量不相适应的异常情况。需要区分的概念心肌衰竭：指心肌收缩力和舒张功能下降。15心力衰竭的类型心力衰竭的类型右心衰竭与左心衰竭右心衰竭与左心衰竭急性心力衰竭与慢性心力衰竭急性心力衰竭与慢性心力衰竭低排血量型与高排血量型心力衰竭低排血量型与高排血量型心力衰竭收缩功能不全性与舒张功能不全性心力衰竭收缩功能不全性与舒张功能不全性心力衰竭心力衰竭的类型右心衰竭与左心衰竭16临床上心功能的评定指标临床上心功能的评定指标临床上心功能的评定指标17心功能的不同水平的评价心功能的不同水平的评价心肌功能心室泵功能综合性泵功能心功能的不同水平的评价心肌功能18左心室心肌功能测定左心室心肌功能测定前负荷心室舒张末容积（回心血量）肺毛细血管楔压 后负荷最主要的决定因素是外周血管阻力动脉血压可以部分地反映后负荷的大小外周血管阻力 心肌收缩力左心室每搏功指数 左心室心肌功能测定前负荷心室舒张末容积（回心血量）19左心室泵功能测定左心室泵功能测定收缩功能舒张功能左心室泵功能测定收缩功能20收缩功能收缩功能心肌收缩力是左心室收缩功能的重要决定因素，但是二者并不完全一样。左室收缩功能可以用射血分数来表示。收缩功能不全可以定义为有效射血分数低于次要条件有第三心音(*)，或中心静脉血氧饱和度中心静脉压升高动脉血氧分压循环时间胸片纹理增粗，或线肝颈静脉回流征阳性次要条件踝部水肿和（或）尿量减少夜间咳嗽劳力性呼吸困难肝肿大，肝区不适胸腔积液潮气量降低最大量的心动过速具有两项主要条件，或一项主要条件及两项次要条件，既可确诊心力衰竭诊断标准主要条件34心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗35治疗目的治疗目的急性心力衰竭快速降低肺毛压，和左房充盈压，增加心排量。慢性心力衰竭缓解症状，改善血流动力学状态，防止恶化和反复住院，更重要的是降低病死率。治疗目的急性心力衰竭36病因治疗对症治疗药物心脏辅助心脏移植病因治疗37心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗38心血管药物分类介绍心血管药物分类介绍洋地黄及其他正性肌力药 利尿剂 硝酸盐 影响血管阻力和容量的药物 抗心律失常药血管紧张素转换酶抑制剂 阻滞剂 钙离子拮抗剂 心血管药物分类介绍洋地黄及其他正性肌力药 39洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄具有正性肌力和减慢心率的双重作用，目前仍然是基本的强心药物。洋地黄制剂洋地黄具有正性肌力和减慢心率的双重作用，目前仍然是40地高辛地高辛地高辛41适应证适应证慢性充血性心力衰竭伴心房颤动是最确实的适应证。窦性心律的慢性充血性心力衰竭：对于心功能、级的心力衰竭地高辛可增加运动耐量和降低患病率。心力衰竭越严重，地高辛越有效。适应证慢性充血性心力衰竭伴心房颤动是最确实的适应证。42其他可能的适应证阵发性心房颤动没有心衰的心房颤动应在地高辛的基础上加用维拉帕米或阻滞剂。二尖瓣狭窄，窦性心律不需要预防性的使用地高辛。急性左心衰时首先考虑用更强的正性肌力药。瓣膜病发生心衰时应常规洋地黄化。治疗儿童心衰时以洋地黄化作为一线用药。其他可能的适应证阵发性心房颤动43剂量和用法剂量和用法方法一：负荷剂量，次天，共天，达到洋地黄化后每天维持。方法二：直接口服，天后达到稳定的血液浓度。地高辛的维持剂量通常为天，可变动于 之间，主要取决于肾功能，要求血药浓度达到。剂量和用法方法一：负荷剂量，次天，共天，达到洋地黄化后每天维44禁忌证禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证肥厚性梗阻性心肌病肥厚性梗阻性心肌病洋地黄中毒洋地黄中毒预激综合征预激综合征存在严重的房室传导阻滞存在严重的房室传导阻滞高高血血压压，主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄引引起起的的舒舒张张功功能能不全。不全。禁忌证绝对禁忌证45禁忌证禁忌证相对禁忌证相对禁忌证瓣膜狭窄或慢性心包炎引起的低心排量。瓣膜狭窄或慢性心包炎引起的低心排量。肺肺原原性性心心脏脏病病或或甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进引引起起的的高高心心排排量。量。未合并心衰的房颤，或甲亢引起的房颤。未合并心衰的房颤，或甲亢引起的房颤。低低钾钾，肺肺原原性性心心脏脏病病，黏黏液液性性水水肿肿，急急性性低低氧氧血症增加洋地黄的敏感性。血症增加洋地黄的敏感性。急急性性心心梗梗早早期期和和梗梗死死后后期期，可可能能增增加加心心律律失失常常的危险性。的危险性。肾功能衰竭时易引起洋地黄中毒。肾功能衰竭时易引起洋地黄中毒。窦性心动过缓，和病窦综合征。窦性心动过缓，和病窦综合征。与抑制房室传导的药物和用静脉注射是危险的与抑制房室传导的药物和用静脉注射是危险的重症心肌炎重症心肌炎禁忌证相对禁忌证46洋地黄中毒洋地黄中毒好发人群好发人群老年患者老年患者肾功能不全肾功能不全低钾血症低钾血症洋地黄中毒好发人群47洋地黄中毒洋地黄中毒症状症状胃肠道：食欲不振，恶心，呕吐，腹泻胃肠道：食欲不振，恶心，呕吐，腹泻神经系统：无力，疲乏，失眠，彩视神经系统：无力，疲乏，失眠，彩视心心脏脏：心心律律失失常常（房房室室传传导导阻阻滞滞，窦窦缓缓，室性心律失常）室性心律失常）血液，地高辛浓度血液，地高辛浓度洋地黄中毒症状48洋地黄中毒洋地黄中毒处理处理仅有提示症状：停用地高辛。仅有提示症状：停用地高辛。严重的心律失常和低钾血症：口服或静脉补钾，严重的心律失常和低钾血症：口服或静脉补钾，室性心律失常：利多卡因首选，室性心律失常：利多卡因首选，高高度度房房室室传传导导阻阻滞滞：苯苯妥妥英英钠钠 可可每每分分钟钟重重复复一次。一次。明明显显的的窦窦性性心心律律过过缓缓：停停用用维维拉拉帕帕米米（异异搏搏定定），奎奎尼尼丁丁，阻阻滞滞剂剂；应应用用阿阿托托品品；若若无无效效，使用临时起搏器。使用临时起搏器。致命性洋地黄中毒：特异性地高辛抗体。致命性洋地黄中毒：特异性地高辛抗体。洋地黄中毒处理49用药注意事项：用药注意事项：老年人用药老年人用药老老年年人人地地高高辛辛吸吸收收慢慢但但不不低低；由由于于老老年年人人骨骨骼骼肌肌少少，地地高高辛辛浓浓度度增增加加；老老年年人人肾肾功功能能下下降降，地地高高辛辛浓浓度度增增加加。老老年年人人地高辛用量为。地高辛用量为。用药注意事项：老年人用药50用药注意事项用药注意事项肾功能的影响肾功能的影响肾肾功功能能是是地地高高辛辛用用量量的的最最重重要要的的决决定定因因素素。在在严严重重的的肾肾功功能能衰衰退退的的病病人人建建议议以以起起，监监测测血血药药浓浓度度进进行行调调整整。一一般般老老年年人合并肾功能受损时的估计用量。人合并肾功能受损时的估计用量。肌酐清除率ml/min大致地高辛浓度mg/d10250.12526490.187550790.25用药注意事项肾功能的影响肌酐清除率ml/min大致地高辛浓度51用药注意事项用药注意事项肺源性心脏病肺源性心脏病肺肺源源性性心心脏脏病病引引起起的的右右心心衰衰，用用地地高高辛辛不不但但无无益益，还还特特别别危危险险。但但是是对对于于继继发发于左心衰的右心衰洋地黄是适应证。于左心衰的右心衰洋地黄是适应证。用药注意事项肺源性心脏病52用药注意事项用药注意事项急性心肌梗死急性心肌梗死心心肌肌梗梗死死后后合合理理的的治治疗疗方方案案是是阻阻滞滞剂剂，加加利利尿尿剂剂，加加。由由于于地地高高辛辛可可以以收收缩缩心心外外膜膜冠冠状状动动脉脉，因因此此早早期期不不使使用用。在在数数天天后后伴伴有有心心室室扩扩大大，收收缩缩功功能能衰衰竭竭的的病病人在上述治疗无效时可给予地高辛。人在上述治疗无效时可给予地高辛。用药注意事项急性心肌梗死53用药注意事项用药注意事项慢性缺血性心脏病慢性缺血性心脏病在在患患有有心心绞绞痛痛和和心心脏脏扩扩大大的的病病人人中中洋洋地地黄化可以预防黄化可以预防阻滞剂诱发的心衰。阻滞剂诱发的心衰。用药注意事项慢性缺血性心脏病54用药注意事项用药注意事项理想的地高辛浓度理想的地高辛浓度地地高高辛辛的的治治疗疗剂剂量量和和中中毒毒范范围围十十分分接接近近。一一般般治治疗疗水水平平在在()。检检验验时时，不不应应该该在在静静脉脉注注射射后后小小时时内内，口口服服小小时时内内，肌肌注注小小时时内内抽抽血血。对对于于中中毒毒临临床床判判断断可可能能较较血药浓度更为重要。血药浓度更为重要。用药注意事项理想的地高辛浓度55西地兰负荷剂量 给药不能同时给予钙剂西地兰负荷剂量 给药56急性拟交感正性肌力药急性拟交感正性肌力药急性拟交感正性肌力药57多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺58机制及药理作用机制及药理作用高度高度选择性地刺激性地刺激受体。受体。增增强强心心肌肌收收缩力力，从从而而增增加加心心排排量量，对心率和血心率和血压影响小。影响小。机制及药理作用59药理学特性药理学特性半衰期。药理学特性半衰期。60适应证适应证顽固性心力衰竭严重的急性心力衰竭。如心脏术后，进展期。心源性休克过量使用阻滞剂围术期胸内动脉痉挛适应证顽固性心力衰竭61剂量及用法剂量及用法，偶，偶尔尔可以增至，可以可以增至，可以连续注射小注射小时。剂量及用法62副作用副作用严重的可引起心动过速。有增加心律失常的危险。长时间注射后对正性肌力作用产生耐药。副作用严重的可引起心动过速。63注意事项注意事项需需要要多多巴巴酚酚丁丁胺胺治治疗的的典典型型病病人人是是左左室室功功能能严重重受受损、心心排排血血指指数数低低，左左室室充充盈盈压高高，但但是是无无明明显地血地血压的患者。的患者。多多巴巴酚酚丁丁胺胺的的缺缺点点：心心衰衰病病人人心心脏的的受受体体下下调，用用药后后不不如如预期期的的有有效效。持持续使使用用多多巴巴酚酚丁丁胺胺本身就可以使本身就可以使受体下受体下调，特，特别是小是小时以后。以后。注意事项64多巴胺多巴胺多巴胺65机制及药理作用机制及药理作用作为去甲肾上腺素的前驱物，促使心脏神经末梢释放储存的去甲肾上腺素。通过受体刺激心脏。刺激外周血管的受体，使血管扩张。小剂量多巴胺可以兴奋受体，特异性地增加肾脏，腹膜，冠状动脉，脑血管的灌注。大剂量多巴胺兴奋受体，是血管收缩，周围阻力增加，肾血流下降。机制及药理作用作为去甲肾上腺素的前驱物，促使心脏神经末梢释放66药理学特性药理学特性静脉注射多巴胺，在几分静脉注射多巴胺，在几分钟内就被代内就被代谢。药理学特性67适应证适应证治治疗顽固固性性心心衰衰，及及心心源源性性休休克克。如如或或心心脏手手术后的心肌衰竭。后的心肌衰竭。有有时可以在急性可以在急性肾功能衰竭功能衰竭时可以利尿。可以利尿。适应证68剂量及用法剂量及用法起，逐渐加量，使尿量，血压，心率达到满意水平。当剂量增加至以上便发生血管收缩。在少数病人中即使多巴胺仅用到，就开始血管收缩。剂量及用法起，逐渐加量，使尿量，血压，心率达到满意水平。当剂69禁忌证禁忌证有室性心律失常，嗜铬细胞瘤的病人禁用。主动脉瓣狭窄慎用。禁忌证有室性心律失常，嗜铬细胞瘤的病人禁用。70注意事项注意事项该药渗出可导致组织坏死，渗出后可用酚妥拉明局部外敷。多巴胺和多巴酚丁胺：多巴酚丁胺广泛用于心脏手术后心排量降低伴随中度血压下降的病人，特别是心动过速，或有室性心律失常的病人；而在需要升压作用和增加心排量，且无心动过速或心室激惹的病人，多巴胺是首选，特别是有肾血流量减少的病人特别有用。注意事项该药渗出可导致组织坏死，渗出后可用酚妥拉明局部外敷。71肾上腺素肾上腺素(付肾付肾)肾上腺素(付肾)72机制及药理作用机制及药理作用刺激，受体大剂量刺激受体半衰期机制及药理作用刺激，受体73适应证适应证在在心心跳跳骤停停时急急需需正正性性肌肌力力和和正正性性变时性作用性作用时，主要，主要选用。用。适应证74剂量及用法剂量及用法时，扩张血管，降低血压。时增加心肌收缩力，收缩血管，增加周围阻力，使血压升高。紧急时中心静脉注射。或心内注射。剂量及用法时，扩张血管，降低血压。75副作用副作用心动过速，心律失常，焦虑，头痛，四肢发凉，脑出血。副作用心动过速，心律失常，焦虑，头痛，四肢发凉，脑出血。76去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素77机制及药理作用机制及药理作用主要刺激周围血管的主要刺激周围血管的受体，使血管收缩。受体，使血管收缩。刺激心脏的刺激心脏的受体，增加心肌收缩力。受体，增加心肌收缩力。机制及药理作用78药理学特性药理学特性半衰期半衰期药理学特性79适应证适应证最最常常用用于于休休克克状状态态伴伴随随外外周周血血管管扩扩张张的的病人。如暖休克。病人。如暖休克。适应证80禁忌证禁忌证晚期妊娠晚期妊娠血管过度收缩血管过度收缩禁忌证81剂量及用法剂量及用法静脉滴入静脉滴入剂量及用法82副作用副作用头痛心动过速高血压副作用头痛83注意事项注意事项渗出血管外引起组织坏死。渗出血管外引起组织坏死。注意事项84异丙肾上腺素 异丙肾上腺素 85机制及药理作用机制及药理作用相相对纯的的刺刺激激剂，（），包包括括正正性性肌力作用和血管肌力作用和血管扩张作用和正作用和正时作用。作用。机制及药理作用86药理学特性药理学特性半衰期半衰期药理学特性87适应证适应证适适用用于于心心肌肌收收缩力力减减弱弱和和心心率率缓慢慢，又又有有周周围血血管管阻阻力力高高的的情情况况。例例如如，既既往往使使用用阻阻滞滞剂，又又接接受受心心脏手手术的的病病人人；以及以及阻滞阻滞剂使用使用过量。量。适应证88禁忌证禁忌证心肌缺血心肌缺血心律失常心律失常禁忌证89剂量及用法剂量及用法静脉滴注静脉滴注剂量及用法90副作用副作用最大的副作用是心动过速，和心律失常舒张压下降头痛，颤抖，出汗副作用最大的副作用是心动过速，和心律失常91磷酸二酯酶抑制剂（抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂（抑制剂）92药理作用药理作用既有正性肌力作用，又有血管既有正性肌力作用，又有血管扩张扩张作用作用药理作用93适应证适应证对对常常规规治治疗疗无无效效的的严严重重的的，急急性性左左心心衰衰，伴伴心心源源性性休休克克，多多巴巴胺胺和和多多巴巴酚酚丁丁胺胺无无效。效。适应证94禁忌证禁忌证有有心心律律失失常常的的危危险险、主主动动脉脉瓣瓣或或肺肺动动脉脉瓣狭窄，肥厚性心肌病瓣狭窄，肥厚性心肌病禁忌证95副作用副作用严严重重的的副副作作用用包包括括血血小小板板减减少少症症，室室性性心律失常，肝毒性，低血心律失常，肝毒性，低血压压。副作用96主要药物的剂量和用法主要药物的剂量和用法氨力农：开始静注，继而静点。米力农：开始静注，继而速度静点。时用药小时。主要药物的剂量和用法氨力农：开始静注，继而静点。97利尿剂利尿剂利尿剂98应用利尿剂的指征应用利尿剂的指征高血压。心力衰竭。肾功能衰竭引起的水钠潴留。肝硬化腹水。类固醇激素，雌激素，或血管扩张剂引起的水肿。应用利尿剂的指征高血压。99利尿剂的分类利尿剂的分类襻利尿剂 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂 利尿剂的分类襻利尿剂 100速 尿速 尿101药理作用药理作用联联合合抑抑制制钠钠钾钾氯氯氢氢的的重重吸吸收收，可可以以引引起起低低钠钠，低，低氯氯，低，低钾钾，代，代谢谢性碱中毒。性碱中毒。静静脉脉应应用用后后后后，口口服服后后起起效效，半半衰衰期期小小时时，作用持，作用持续时间续时间小小时时。药理作用102适应证适应证严重心衰急性肺水肿高血压时小剂量速尿有效严重肾衰适应证严重心衰103禁忌证禁忌证无尿（但也可以象少尿一无尿（但也可以象少尿一样试样试用速尿）用速尿）脱水脱水过过敏敏，速速尿尿可可以以诱诱发发红红斑斑狼狼疮疮或或光光敏敏性性皮炎。皮炎。在在无无法法测测定定电电解解质质时时，无无左左心心衰衰时时，其其他他利利尿尿剂剂已已经经达达到到最最佳佳效效果果时时，不不应应该该使用速尿。使用速尿。禁忌证104副作用副作用最大的副作用是低钾血症低血容量高尿酸血症出现低血容量后，发生肾前性氮质血症可引起与剂量相关的耳中毒副作用最大的副作用是低钾血症105剂量与用法剂量与用法静脉应用时，静脉注射，可以追加。少尿时，可以达到,通常不高于。口服治疗心衰，治疗高血压。剂量与用法静脉应用时，静脉注射，可以追加。少尿时，可以达到,106丁尿胺丁尿胺 丁尿胺 107药理作用药理作用后起效，高峰在，作用时间持续。生物利用度和作用强度是速尿的倍。大剂量可引起低钾血症药理作用后起效，高峰在，作用时间持续。108剂量与用法剂量与用法一般口服剂量 急性肺水肿时静脉注射，以后每隔小时重复此剂量，每日最大剂量为。剂量与用法一般口服剂量 109副作用和注意事项副作用和注意事项副副作作用用欲欲速速尿尿相相似似，但但是是肾肾毒毒性性更更大大，在在肾肾小球小球滤过滤过率率时时，剂剂量量应应。副作用和注意事项110 利尿治利尿治疗的特殊的特殊问题 利尿治疗的特殊问题111补钾问题补钾问题应应用用任任何何类类型型的的利利尿尿剂剂时时都都要要定定期期测测定定血血钾钾浓浓度度。在在长长期期应应用用利利尿尿剂剂，腹腹泻泻和和代谢性碱中毒时往往会出现低钾血症。代谢性碱中毒时往往会出现低钾血症。过度利尿过度利尿有有可可能能出出现现利利尿尿过过度度病病人人包包括括用用强强力力利利尿剂治疗轻度慢性心衰病人。尿剂治疗轻度慢性心衰病人。需需要要高高充充盈盈压压，如如限限制制性性心心肌肌病病或或肥肥厚厚性心肌病或缩窄性心包炎。性心肌病或缩窄性心包炎。早起为治疗心衰注射强力利尿剂。早起为治疗心衰注射强力利尿剂。补钾问题112利尿剂耐药利尿剂耐药反复使用利尿剂可能使利尿效果减退。反复使用利尿剂可能使利尿效果减退。肾衰肾衰慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭病病人人在在大大剂剂量量速速尿尿无无效效时时，可可加加用用双双氢氢克克尿尿噻噻，二二者者合合用用往往往往有效。有效。低钠血症低钠血症药物间不良作用药物间不良作用消消炎炎痛痛和和其其他他非非类类固固醇醇类类消消炎炎药药会会使使心心衰衰病病人人的的心心血血管管状状况况严严重重恶恶化化。降降低低利利尿作用。尿作用。利尿剂耐药113硝硝 酸酸 盐盐硝 酸 盐114分类硝酸甘油二硝基异山梨醇消心痛异舒吉单硝基异山梨醇长效心痛治分类硝酸甘油115硝酸盐的治疗作用硝酸盐的治疗作用116预防和治疗心绞痛治疗劳力性心绞痛硝酸甘油舌下含服消心痛含服治疗不稳定心绞痛静脉硝酸甘油，可以增至异舒吉预防心绞痛发作预防和治疗心绞痛治疗劳力性心绞痛117治疗急性心肌梗死硝酸盐是治疗的基本药物之一。从小剂量开始，硝酸甘油开始，每可以增加.治疗急性心肌梗死硝酸盐是治疗的基本药物之一。118治疗心衰不论长效还是短效的硝酸盐均可以用于急慢性心衰的治疗。硝酸盐类药物对扩张静脉的作用远大于动脉，因此更是合肺毛压增高或肺充血的病人。治疗心衰不论长效还是短效的硝酸盐均可以用于急慢性心衰的治疗。119治疗肺动脉高压对于毛细血管前的肺动脉高压有明显作用。治疗肺动脉高压对于毛细血管前的肺动脉高压有明显作用。120副作用前后负荷减少引起的低血压。大剂量静点硝酸盐可引起对肝素耐药头痛，面潮红副作用前后负荷减少引起的低血压。121耐药性连续疗法和大剂量疗法可导致耐药性耐药性连续疗法和大剂量疗法可导致耐药性122禁忌证绝对禁忌证肥厚性梗阻性心肌病引起的心绞痛缩窄性心包炎，心包填塞相对禁忌证急性下壁心肌梗塞伴右心受累。肺心病及动脉低氧血症二尖瓣狭窄禁忌证绝对禁忌证123影响血管阻力和容量的药物影响血管阻力和容量的药物 影响血管阻力和容量的药物 124分类扩张动脉 受体阻滞剂（酚妥拉明）扩张静脉 硝酸盐类扩张动静脉 类硝酸盐（硝普钠）分类扩张动脉 受体阻滞剂（酚妥拉明）125硝普钠硝普钠126药理学特征均衡扩张动静脉作用迅速终止迅速肝脏代谢，经肾排出药理学特征均衡扩张动静脉127剂量与用法静脉滴速可增加至最大不超过剂量与用法静脉滴速128注意事项避光小时更换长时间使用可以导致氢化物蓄积注意事项避光129适应症心衰心梗严重瓣膜返流夹层动脉瘤高血压危象适应症心衰130禁忌症低血压狭窄性瓣膜病室间隔缺损是相对禁忌证禁忌症低血压131酚妥拉明酚妥拉明132抗心律失常药利多卡因室性心律失常的首选胺碘酮室性、室上性心律失常，有扩张冠状动脉的作用，特别适用于冠心病患者洋地黄房扑、房颤，同时又强心作用心律平室上性心动过速，预计综合症除洋地黄外，大部分的抗心律失常药都有心肌抑除洋地黄外，大部分的抗心律失常药都有心肌抑制作用，可以诱发心衰。制作用，可以诱发心衰。所有的抗心律失常药，都有促发心律失常作用所有的抗心律失常药，都有促发心律失常作用抗心律失常药利多卡因室性心律失常的首选除洋地黄外，大部分133钙拮抗剂扩张阻力动脉，降低血压和周围血管阻力扩张冠状动脉，增加心肌血液灌注降低心肌收缩力，改善心肌顺应性，减低心肌耗氧减慢心率，治疗室上性心律失常抑制血小板聚集钙拮抗剂扩张阻力动脉，降低血压和周围血管阻力134阻滞剂治疗用途缺血性心脏病高血压心律失常肥厚性心肌病慢性心功能不全副作用平滑肌痉挛心肌抑制作用失眠、抑郁阻滞剂治疗用途135血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病治疗中具有重要的地位血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病治疗中具有重要的地位136急性心力衰竭治疗的药物选择前负荷（回心血量）心肌收缩力后负荷（克服的阻力）心排量心率、心律急性心力衰竭治疗的药物选择前负荷心肌收缩力后负荷心排量心率、137急性心力衰竭治疗的药物选择血容量静脉扩张前负荷（回心血量）心率、心律 输液 硝酸甘油、硝普钠 付肾、异丙肾上腺素 速尿、丁尿胺西地兰、胺碘酮、-阻滞剂急性心力衰竭治疗的药物选择血容量静脉扩张前负荷心率、心律 输138急性心力衰竭治疗的药物选择后负荷外周血管阻力付肾、正肾、大剂量多巴胺硝普钠、酚妥拉明、米力农、氨力农、钙拮抗剂急性心力衰竭治疗的药物选择后负荷外周血管阻力付肾、正肾、大剂139急性心力衰竭治疗的药物选择心肌收缩力付肾、正肾、大剂量多巴胺、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、洋地黄、氨力农、米力农阻滞剂、钙拮抗剂、大部分抗心律失常药急性心力衰竭治疗的药物选择心肌收缩力付肾、正肾、大剂量多巴胺140结合不同的病理生理状态合理选择心血管用药结合不同的病理生理状态合理选择心血管用药141心脏辅助心脏辅助主动脉内气囊反搏（）血泵（）心室辅助人工心脏心脏辅助主动脉内气囊反搏（）142心脏移植心脏移植心脏移植143白 涛北京安贞医院心脏外科五病房电话：13910031826谢谢白 涛北京安贞医院心脏外科五病房电话：13144