新医 肝功能不全教学ppt课件

2020/10/161肝功能衰竭2020/10/161学习目标学习目标1.掌握掌握肝性脑病的概念；肝性脑病的发病机制。肝性脑病的概念；肝性脑病的发病机制。2.熟悉熟悉GABA增多的原因及与肝性脑病的关系。增多的原因及与肝性脑病的关系。肝性脑病的诱因及防治原则。肝性脑病的诱因及防治原则。3.了解了解肝脏疾病的常见病因和机制；肝脏细胞与肝脏疾病的常见病因和机制；肝脏细胞与肝功能不全的关系；肝性脑病的分类与分期。肝功能不全的关系；肝性脑病的分类与分期。2020/10/162学习目标2020/10/162肝实质细胞（肝细胞肝实质细胞（肝细胞）肝脏肝脏肝非实质细胞：肝非实质细胞：肝巨噬细胞（枯否细胞）肝巨噬细胞（枯否细胞）肝星形细胞（贮脂细胞）肝星形细胞（贮脂细胞）肝脏相关淋巴细胞肝脏相关淋巴细胞肝窦内皮细胞等肝窦内皮细胞等2020/10/163肝实质细胞（肝细胞）2020肝脏功能肝脏功能1.在物质代谢中的作用在物质代谢中的作用(1)糖代谢糖代谢(2)脂类代谢脂类代谢(3)蛋白质代谢蛋白质代谢(4)维生素代谢维生素代谢(5)激素代谢中的作用激素代谢中的作用2.生物转化作用生物转化作用3.排泄作用排泄作用通过肝糖原的合成、分通过肝糖原的合成、分解与糖异生来维持血糖解与糖异生来维持血糖的相对浓度。受胰岛素的相对浓度。受胰岛素及胰高血糖素的调节及胰高血糖素的调节有助于脂类的消化、吸收；有助于脂类的消化、吸收；是脂肪酸分解、合成、改造是脂肪酸分解、合成、改造及酮体生成的主要场所；及酮体生成的主要场所；合成脂蛋白的主要场所；合成脂蛋白的主要场所；胆固醇代谢的主要器官。胆固醇代谢的主要器官。合成多种血浆蛋白质，合成多种血浆蛋白质，氨基酸脱氨基、合成尿素氨基酸脱氨基、合成尿素解氨毒解氨毒吸收、贮存和转化作吸收、贮存和转化作用用主要通过灭活激素主要通过灭活激素发挥调节作用发挥调节作用非营养性物质在肝脏内，经非营养性物质在肝脏内，经过氧化、还原、水解和过氧化、还原、水解和结合反应，使脂溶性较强的结合反应，使脂溶性较强的物质获得极性基团，增物质获得极性基团，增加水溶性，易于随胆汁或尿加水溶性，易于随胆汁或尿液排出体外。液排出体外。胆汁酸、胆红素等胆汁酸、胆红素等2020/10/164通过肝糖原的合成、分解与糖异生来维持血糖的相对浓度。受胰岛素肝功能不全肝功能不全(Hepaticinsufficiency):各种病因严重各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒与免损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫等功能发生严重障碍，出现黄疸、出血、继发性疫等功能发生严重障碍，出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍及肝性脑病等一系列症状体征。感染、肾功能障碍及肝性脑病等一系列症状体征。临床综合征。临床综合征。肝功能衰竭肝功能衰竭(hepaticfailure)：肝功能不全的晚期肝功能不全的晚期2020/10/1652020/10/165第一节第一节病因与分类病因与分类2020/10/166第一节病因与分类2020/10/166一、病因一、病因2020/10/167一、病因2020/10/167二、分类二、分类1.急性肝功能不全急性肝功能不全严重而广泛的肝细胞变性或坏死（如爆发严重而广泛的肝细胞变性或坏死（如爆发性病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、扑热息痛性病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、扑热息痛中毒等）中毒等），无明显诱因。，无明显诱因。2.慢性肝功能不全慢性肝功能不全病情缓慢、病程长（如肝硬变、肝癌晚期）病情缓慢、病程长（如肝硬变、肝癌晚期），常有明显的诱因。，常有明显的诱因。2020/10/168二、分类2020/10/168第二节第二节肝功能不全时机体的功能与代肝功能不全时机体的功能与代谢变化谢变化2020/10/169第二节肝功能不全时机体的功能与代谢变化2020/10/16一、物质代谢障碍一、物质代谢障碍(Metabolicdysfunction)1.糖代谢障碍糖代谢障碍表现：表现：低血糖低血糖(Hypoglycemia)机制：机制：（1）大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少；）大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少；（2）糖原合成障碍）糖原合成障碍（3）糖异生能力下降）糖异生能力下降（4）糖原转化为葡萄糖能力下降）糖原转化为葡萄糖能力下降2020/10/1610一、物质代谢障碍(Metabolicdysfunction2.脂类代谢障碍脂类代谢障碍脂类吸收障碍：脂类吸收障碍：脂肪泻脂肪泻胆固醇代谢障碍：胆固醇代谢障碍：高胆固醇血症高胆固醇血症肝内脂肪输出障碍：肝内脂肪输出障碍：脂肪肝脂肪肝3.蛋白代谢障碍蛋白代谢障碍肝细胞合成白蛋白的能力下降：肝细胞合成白蛋白的能力下降：低白蛋白低白蛋白血症血症2020/10/16112.脂类代谢障碍2020/10/1611二、水、电解质代谢紊乱二、水、电解质代谢紊乱1.肝性腹水肝性腹水机制：机制：门脉高压门脉高压血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降淋巴回流受阻淋巴回流受阻钠水潴留钠水潴留2020/10/1612二、水、电解质代谢紊乱2020/10/16122020/10/16132020/10/16132.电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱 低钾血症低钾血症(Hypokalemia)机制：机制：肝细胞对醛固酮的灭活能力下降；肝细胞对醛固酮的灭活能力下降；肝性腹水时有效循环血量肝性腹水时有效循环血量醛固酮分泌醛固酮分泌 低钠血症低钠血症(hyponatremia)机制：机制：肝细胞对醛固酮的灭活能力下降；肝细胞对醛固酮的灭活能力下降；肝性腹水时有效循环血量肝性腹水时有效循环血量ADH的分泌的分泌稀释性低钠血症稀释性低钠血症2020/10/16142020/10/1614三、胆汁代谢障碍三、胆汁代谢障碍表现：高胆红素血症和肝内胆汁淤积表现：高胆红素血症和肝内胆汁淤积 机制：机制：（1）白蛋白降低，非脂型胆红素的运输障碍）白蛋白降低，非脂型胆红素的运输障碍（2）肝脏对非脂型胆红素摄取、结合障碍；肝脏对非脂型胆红素摄取、结合障碍；（3）肝细胞转化为脂型胆红素的能力下降；肝细胞转化为脂型胆红素的能力下降；（4）肝脏对胆汁排泄障碍。肝脏对胆汁排泄障碍。2020/10/1615三、胆汁代谢障碍2020/10/1615四、凝血功能障碍四、凝血功能障碍表现：出血、诱发表现：出血、诱发DIC 机制：机制：1.凝血因子合成减少凝血因子合成减少 2.抗凝血因子减少抗凝血因子减少 （蛋白（蛋白C、抗凝血酶、抗凝血酶）合成减少）合成减少 3.纤溶功能异常纤溶功能异常 纤溶酶原、抗纤溶酶合成下降纤溶酶原、抗纤溶酶合成下降 纤溶酶原激活物灭活减少纤溶酶原激活物灭活减少 4.血小板数量与功能异常血小板数量与功能异常2020/10/1616四、凝血功能障碍2020/10/1616五、肠源性内毒素血症五、肠源性内毒素血症1.肝脏枯否细胞吞噬功能障碍，内毒素的清除减少；肝脏枯否细胞吞噬功能障碍，内毒素的清除减少；2.门门-体分流使肠道毒素直接进入体循环；体分流使肠道毒素直接进入体循环；3.胃肠道淤血水肿，肠道内毒素吸收过多，从结肠漏胃肠道淤血水肿，肠道内毒素吸收过多，从结肠漏出过多；出过多；2020/10/1617五、肠源性内毒素血症2020/10/1617肝功能衰竭的主要临床表现肝功能衰竭的主要临床表现肾功能障碍（肝肾功能障碍（肝肾综合征）肾综合征）肝性脑病肝性脑病2020/10/1618肝功能衰竭的主要临床表现肾功能障碍（肝肾综合征）肝性脑病20大部分是由各型肝硬化大部分是由各型肝硬化(70%)部分由门体分流手术部分由门体分流手术小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭阶段小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭阶段极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染所致脂肪肝、严重胆道感染所致2020/10/1619大部分是由各型肝硬化(70%)2020/10/1619 第二节第二节 肝性脑病肝性脑病 （hepatic encephalopathy)hepatic encephalopathy)一、概念及分期一、概念及分期1.概念：继发于严重肝病的神经精神综合征。概念：继发于严重肝病的神经精神综合征。2020/10/1620第二节肝性脑病一、概念及分期2020/102.分期分期一期（前驱期）一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常：轻度性格改变和行为失常：欣快激动、淡漠少欣快激动、淡漠少言、衣冠不整、随地便溺。吐词不清，缓慢言、衣冠不整、随地便溺。吐词不清，缓慢扑翼样震颤、肝震颤，握手（扑翼样震颤、肝震颤，握手（1分钟）感手抖分钟）感手抖脑电图对称性脑电图对称性 慢波慢波历时数日或数周，有时症状不明显历时数日或数周，有时症状不明显2020/10/16212.分期2020/10/1621Clinical manifestation明显异常明显异常极慢极慢波波 深深昏昏迷迷时时，各各种种反反射射消消失失，肌肌张张力力降降低低，瞳瞳孔孔常常散散大大，可可出出现现阵阵发发性性惊惊厥厥、踝踝阵阵挛挛和和换换气气过度。过度。神志完全丧失，神志完全丧失，不能唤醒不能唤醒 四期四期（昏迷期）（昏迷期）有异常波有异常波形形,对称性对称性慢波慢波 各种神经体征持续或加重各种神经体征持续或加重以昏睡和精神以昏睡和精神错乱为主错乱为主 三期三期（昏睡期）（昏睡期）特征性异特征性异常常对称性对称性慢波慢波 有明显神经体征，如腱反射亢有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及进、肌张力增高、踝痉挛及BabinskiBabinski征阳性等。扑翼样震征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及颤存在。可出现不随意运动及运动失调。运动失调。以意识错乱、以意识错乱、睡眠障碍、行睡眠障碍、行为失常为主为失常为主 二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）多数正常多数正常可有扑翼可有扑翼(击击)样震颤样震颤轻度性格改变轻度性格改变和行为失常和行为失常 一期一期（前驱期）（前驱期）脑电图脑电图 神经体征神经体征 精神状态精神状态 分期分期2020/10/1622Clinicalmanifestation明显异常深昏迷时肝性脑病各期的临床表现肝性脑病各期的临床表现性格、行为改变性格、行为改变扑翼样震颤扑翼样震颤精神失常、意识精神失常、意识障碍障碍昏迷昏迷2020/10/1623肝性脑病各期的临床表现性格、行为改变扑翼样震颤精神失常、意识2020/10/16242020/10/1624肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的组织并无明显特异的形态学改变形态学改变患者神经精神异常是由患者神经精神异常是由脑组织脑组织代谢和功能障碍代谢和功能障碍所致所致数种假说试图揭示其奥秘数种假说试图揭示其奥秘2020/10/1625肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明 二、二、发病机制发病机制氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说r-氨基丁酸氨基丁酸学说学说.2020/10/1626二、发病机制2020/10/1626（一）（一）2020/10/1627氨中毒学说（一）2020/10/1627 氨中毒氨中毒(ammonia intoxication)ammonia intoxication)学说学说 提出这一学说的依据：提出这一学说的依据：.肝硬化患者摄入高蛋白饮食，口服含氮物质肝硬化患者摄入高蛋白饮食，口服含氮物质铵盐等血氨升高。发生与肝性脑病相同的症状与铵盐等血氨升高。发生与肝性脑病相同的症状与脑电图改变。脑电图改变。2.用降低血氨的办法，脑病缓解。用降低血氨的办法，脑病缓解。3.先天性高氨血症患者多发生脑病和昏迷。先天性高氨血症患者多发生脑病和昏迷。4.大约有大约有60-80%肝性脑病患者血氨升高。肝性脑病患者血氨升高。说明血氨升高与肝性脑病的发生有密切关系。说明血氨升高与肝性脑病的发生有密切关系。2020/10/1628氨中毒(ammoniaintoxication)学说22020/10/16292020/10/1629氨的生成氨的生成氨的清除氨的清除正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态2020/10/1630氨的生成氨的清除正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态202上消化道出血上消化道出血胃肠功能障碍胃肠功能障碍肾功能障碍肾功能障碍肌肉产氨增加肌肉产氨增加肝功能严重障碍肝功能严重障碍鸟氨酸循环底鸟氨酸循环底物缺失物缺失ATP不足不足肝内酶系统破肝内酶系统破坏坏氨的生成氨的生成氨的清除氨的清除肝功衰发生后：肝功衰发生后：2020/10/1631上消化道出血肝功能严重障碍鸟氨酸循环底物缺失氨的生成氨的清除 肠道细菌肠道细菌 门静脉门静脉1.1.肠道食物蛋白肠道食物蛋白 NH3NH3 尿素尿素 肾脏排出肾脏排出 2.2.肾脏产肾脏产NH3NH33.3.肌肉产肌肉产NH3NH3鸟氨酸循环鸟氨酸循环肝肝2020/10/1632鸟氨酸循环肝2020/10/1632NH3+CO2COO-H3N+-C-HCH2 CH2 CH2 NH3+鸟氨酸COO-H3N+-C-HCH2 CH2 CH2 NH C=O NH2瓜氨酸COO-H3N+-C-HCH2 CH2 CH2 NH C=+NH2 NH2精氨酸NH3NH2C=ONH2尿素2020/10/1633NH3+CO2COO-鸟氨酸氨的生成与清除示意图氨的生成与清除示意图氨基酸氨基酸尿素尿素鸟氨酸鸟氨酸循环循环肠肠肌肉肌肉血血肝肝肾肾NH3的生成的生成NH3的清除的清除2020/10/1634氨的生成与清除示意图氨基酸尿素鸟氨酸肠肌肉血肝肾NH31.血氨升高的原因血氨升高的原因（1）氨的清除不足）氨的清除不足肝功能障碍，肝内酶系统损害，使鸟肝功能障碍，肝内酶系统损害，使鸟氨酸循环受阻，氨酸循环受阻，NH3转变为尿素的过程障转变为尿素的过程障碍；碍；ATP供应减少；供应减少；侧枝循环形成、门侧枝循环形成、门-体体分流术，使分流术，使NH3绕过肝脏入血。绕过肝脏入血。2020/10/16351.血氨升高的原因2020/10/16352020/10/16362020/10/1636（2 2）血氨生成增多）血氨生成增多 肠道产氨增多：肝硬化门脉高压，胃肠道产氨增多：肝硬化门脉高压，胃肠道功能紊乱，肠细菌活跃，肠道功能紊乱，肠细菌活跃，产产NH3NH3高蛋白饮食、上消化道出血高蛋白饮食、上消化道出血 合并肝肾综合征合并肝肾综合征 血尿素增多，尿素弥散到胃肠道血尿素增多，尿素弥散到胃肠道 尿素酶尿素酶 尿素尿素 NH3 NH3 肌肉产肌肉产NH3NH3 .2020/10/1637（2）血氨生成增多2020/10/1637血氨升高的原因血氨升高的原因脑脑清除不足清除不足生成增多生成增多鸟氨酸鸟氨酸循环循环NH3肠细菌肠细菌尿素尿素氨基酸氨基酸尿素酶尿素酶尿素尿素2020/10/1638血氨升高的原因脑清除不足生成增多鸟氨酸NH3肠细菌尿素尿素酶2.氨对脑的毒性作用氨对脑的毒性作用（1 1）干扰脑细胞的能量代谢干扰脑细胞的能量代谢2020/10/16392.氨对脑的毒性作用2020/10/1639乙酰胆碱生成减少乙酰胆碱生成减少谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺r-氨基丁酸氨基丁酸a-酮戊二酸酮戊二酸柠檬酸柠檬酸琥珀酸琥珀酸草酰乙酸草酰乙酸乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶葡萄糖葡萄糖6磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖2020/10/1640乙酰胆碱生成减少谷氨酸谷氨酰胺r-氨基丁酸a-酮戊二酸柠檬酸抑制丙酮酸脱羧酶的活性抑制丙酮酸脱羧酶的活性丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶丙酮酸丙酮酸乙酰乙酰COA生成减少，生成减少，影响三羧酸循环，影响三羧酸循环，ATP2020/10/1641抑制丙酮酸脱羧酶的活性NH3+a-酮戊二酸酮戊二酸NH3+谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺消耗消耗a-酮戊二酸：酮戊二酸：ATP消耗消耗NADH：ATP消耗消耗ATP：ATPNADHATP2020/10/1642NH3+(2)使脑内神经递质含量发生改变使脑内神经递质含量发生改变（谷氨酸、乙酰胆碱等兴奋性递质减少；谷氨（谷氨酸、乙酰胆碱等兴奋性递质减少；谷氨酰胺、酰胺、r-氨基丁酸等抑制性递质增多）氨基丁酸等抑制性递质增多）1）抑制丙酮酸氧化脱羧过程抑制丙酮酸氧化脱羧过程丙酮酸丙酮酸乙酰乙酰COA。+胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱2）NH3+谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺2020/10/1643(2)使脑内神经递质含量发生改变r-氨基丁酸转氨酶氨基丁酸转氨酶3）r-氨基丁酸氨基丁酸琥珀酸琥珀酸2020/10/1644（3）氨对神经细胞膜的抑制作用）氨对神经细胞膜的抑制作用有人认为氨干扰神经细胞膜有人认为氨干扰神经细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，影响复极后离子在膜两侧酶活性，影响复极后离子在膜两侧转运，使动作电位变化和兴奋功能不能转运，使动作电位变化和兴奋功能不能继续进行。继续进行。2020/10/1645（3）氨对神经细胞膜的抑制作用2020/10/1645氨中毒学说的挑战氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷部分患者血氨恢复正常后，昏迷 3.程度无相应好转程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性表现无相关性2020/10/1646氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常2020/102020/10/1647（二）假性神经递质学说2020/10/16471970年年Parkes首先报道首先报道L-多巴治多巴治疗肝昏迷获得成功疗肝昏迷获得成功其后，其后，Fischer等对肝昏迷的发生等对肝昏迷的发生提出了假性神经递质学说提出了假性神经递质学说2020/10/16481970年Parkes首先报道L-多巴治疗肝昏迷获得成功20依据：依据：（1）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺，NE（2）肝性脑病病人，血中和尿中肝性脑病病人，血中和尿中苯乙苯乙胺、酪胺胺、酪胺，且其，且其的程度与脑功能紊乱的程度与脑功能紊乱相平行。相平行。（3）L-多巴可有效地改善脑病的病情，多巴可有效地改善脑病的病情，此是该学说的最具说服力的证例此是该学说的最具说服力的证例2020/10/1649依据：2020/10/1649假性神经递质学说假性神经递质学说(falseneurotransmitterhepothesis)该学说认为，肝性脑病的发生是由于正该学说认为，肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少，假神经递质在神经常神经递质合成减少，假神经递质在神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍。发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍。2020/10/16502020/10/1650正常及假性神经递质正常及假性神经递质CHOHCH2NH2OHOH去甲肾上腺素去甲肾上腺素CH2CH2NH2OHOH多巴胺多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺苯乙醇胺CHOHCH2NH2OH羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺2020/10/1651正常及假性神经递质CHOHCH2NH2OHOH去甲肾上腺素C1.假性神经递质的形成过程假性神经递质的形成过程2020/10/16521.假性神经递质的形成过程2020/10/1652肠肠苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺单胺氧化酶单胺氧化酶氧化分解氧化分解侧侧枝枝循循环环肝肝血液血液脑脑酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺鱆胺鱆胺苯乙醇胺苯乙醇胺 羟羟化化酶酶2020/10/1653肠苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺酪胺单胺氧化酶氧化分解侧枝2.假性神经递质的致病作用2020/10/16542.假性神经递质的致病作用2020/10/16541.网状结构与意识网状结构与意识位于中枢神经系统的位于中枢神经系统的中轴位置，对维持大脑中轴位置，对维持大脑皮层兴奋和醒觉有特殊皮层兴奋和醒觉有特殊作用。上行激活系统能作用。上行激活系统能激动大脑皮层的活动维激动大脑皮层的活动维持其兴奋性，使机体处持其兴奋性，使机体处于觉醒状态。当这一系于觉醒状态。当这一系统活动减弱时，大脑皮统活动减弱时，大脑皮层从兴奋转入抑制进入层从兴奋转入抑制进入睡眠。当活动极度降低睡眠。当活动极度降低或无活动时便昏睡不醒。或无活动时便昏睡不醒。2020/10/16551.网状结构与意识2020/10/1655多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脑干网状结构脑干网状结构觉醒觉醒觉醒障碍觉醒障碍嗜睡嗜睡昏迷昏迷竞争竞争皮层皮层网状结构示意图网状结构示意图生理生理肝性脑病肝性脑病2020/10/1656多巴胺苯乙醇胺脑干网状结构觉醒觉醒障碍竞争皮层网状结构示意图次级神经元兴奋次级神经元兴奋真性神经递质真性神经递质突触突触次级神经元次级神经元假性神经递质竞假性神经递质竞争结合受体争结合受体突触突触NomalHepatic failure2020/10/1657次级神经元兴奋真性神经递质突触次级神经元假性神经递质竞争结合（三）（三）2020/10/1658氨基酸失衡学说（三）2020/10/1658正常情况下正常情况下血浆支链氨基酸血浆支链氨基酸(BCAA):亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸(AAA):苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸BCAA/AAA=3-3.5。肝性脑病时比值降低肝性脑病时比值降低2020/10/1659正常情况下2020/10/16591.为什么比值降低呢？为什么比值降低呢？(1)肝功能障碍肝功能障碍,对胰岛素的灭活减少对胰岛素的灭活减少,胰岛素胰岛素肌肉、脂肪组织摄取分解肌肉、脂肪组织摄取分解BCAA(2)肝功能障碍胰高血糖素灭活减少，肝功能障碍胰高血糖素灭活减少，胰高血糖素胰高血糖素肌肉、肝脏蛋白分解肌肉、肝脏蛋白分解(3)肝功能障碍肝功能障碍,AAA转化为糖的能力减弱转化为糖的能力减弱BCAAAAAAAA（胰岛素与胰高血糖素比值下降，机体分解代谢增强）（胰岛素与胰高血糖素比值下降，机体分解代谢增强）2020/10/16601.为什么比值降低呢？(1)肝功能障2.氨基酸失衡与肝性脑病氨基酸失衡与肝性脑病支链氨基酸与芳香族氨基酸支链氨基酸与芳香族氨基酸同一个载体同一个载体2020/10/16612.氨基酸失衡与肝性脑病2020/10/1661支链氨基酸支链氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸芳香族氨基芳香族氨基酸脱羧酶酸脱羧酶酪胺酪胺-羟化酶羟化酶羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸羟化酶羟化酶多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴多巴脱羧酶脱羧酶-羟羟化酶化酶色氨酸色氨酸羟化酶羟化酶色氨酸色氨酸5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺芳香族氨基芳香族氨基酸脱羧酶酸脱羧酶2020/10/1662支链氨基酸芳香族氨基酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸芳香族氨基假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战学说的挑战1.大鼠脑多巴胺和大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；羟苯乙醇胺，不昏迷；2.肝病（无脑病）患者肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低均降低3.3.部分部分肝性脑病肝性脑病患者患者+BCAA，纠正失衡，纠正失衡，脑病未见改善脑病未见改善2020/10/1663假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战1.大鼠脑多巴胺（四）（四）2020/10/1664GABA学说（四）2020/10/16641980年在家兔实验性肝性脑病中发现血清年在家兔实验性肝性脑病中发现血清GABA水平升高，在发生肝性脑病的动物和患水平升高，在发生肝性脑病的动物和患者均发现者均发现GABA受体数量增多。受体数量增多。血清血清GABA主要来源于主要来源于肠道肠道，经门静脉入，经门静脉入肝肝被被清除。清除。正常情况下，正常情况下，GABA不能通过血脑屏障，不能通过血脑屏障，但实验发现肝功能衰竭时但实验发现肝功能衰竭时GABA通过血脑屏障通过血脑屏障进入脑组织增多。进入脑组织增多。2020/10/16651980年在家兔实验性肝性脑病中发现血清GABAGABAGABA受体受体2020/10/1666GABAGABA受体2020/10/1666GABA的毒性作用的毒性作用GABAGABA进入脑内，与突触进入脑内，与突触后膜的受体结合，引起后膜的受体结合，引起细胞膜外细胞膜外CLCL-内流，使神内流，使神经元呈超级化阻滞状态，经元呈超级化阻滞状态，造成中枢神经功能抑制。造成中枢神经功能抑制。巴比妥巴比妥受体受体GABA受体苯二氮唑苯二氮唑受体受体GABA2020/10/1667GABA的毒性作用GABA进入脑内，与突触后膜的受体结合，引神经毒质产生过多神经毒质产生过多氨，氨，假性神经递质，假性神经递质，蛋氨酸的代谢产物硫醇，蛋氨酸的代谢产物硫醇，色氨酸的代谢产物吲哚类，色氨酸的代谢产物吲哚类，短链脂肪酸等。短链脂肪酸等。2020/10/16682020/10/16681.上消化道出血上消化道出血肠内血液经细菌作用产氨增多；肠内血液经细菌作用产氨增多；失血使血容量减少，肝窦缺血，肝细胞进一步失血使血容量减少，肝窦缺血，肝细胞进一步受损；受损；脑细胞缺氧，增强了对毒物的敏感性脑细胞缺氧，增强了对毒物的敏感性;肾脏缺血，尿素排除减少，尿素转变为氨。肾脏缺血，尿素排除减少，尿素转变为氨。三、肝性脑病的诱因三、肝性脑病的诱因2020/10/1669三、肝性脑病的诱因2020/10/16692.高蛋白饮食高蛋白饮食增加肠道毒性物质的产生增加肠道毒性物质的产生3.碱中毒碱中毒肝硬化腹水或肝性肾功能不全患者，常需利尿治疗。利尿剂使用不肝硬化腹水或肝性肾功能不全患者，常需利尿治疗。利尿剂使用不当会引起低钾、血容量减少，进一步引起代谢性碱中毒当会引起低钾、血容量减少，进一步引起代谢性碱中毒4.2020/10/16702020/10/16704.感染感染肝功能障碍病人，抵抗力降低易发肝功能障碍病人，抵抗力降低易发生感染。感染伴发热，使体内分解代生感染。感染伴发热，使体内分解代谢增强，产氨增多；过度通气引起呼谢增强，产氨增多；过度通气引起呼吸性碱中毒吸性碱中毒；失水加重肾前性氮质血；失水加重肾前性氮质血症。细菌及毒素加重肝损害。症。细菌及毒素加重肝损害。2020/10/16714.感染肝功能障碍病人，抵抗力降低易发生感染。感染5.止痛，镇静、麻醉药使用不当止痛，镇静、麻醉药使用不当对药物分解作用下降，蓄积；对药物分解作用下降，蓄积；中枢在毒性物质作用下，对药物敏感中枢在毒性物质作用下，对药物敏感性增强性增强；肝功能障碍，血浆白蛋白减少，药物肝功能障碍，血浆白蛋白减少，药物和白蛋白结合量减少，易通过血脑屏障和白蛋白结合量减少，易通过血脑屏障使脑内浓度增加，脑病发生。使脑内浓度增加，脑病发生。6.肾功能障碍肾功能障碍2020/10/16725.止痛，镇静、麻醉药使用不当对药物分解作四、肝性脑病防治原则肝性脑病防治原则（一）防治诱因一）防治诱因1.为防止食道曲张静脉破裂，严禁食入粗糙、质为防止食道曲张静脉破裂，严禁食入粗糙、质硬硬食物。食物。2.限制蛋白摄入量，减少氨或毒性物质的产生。限制蛋白摄入量，减少氨或毒性物质的产生。3.预防感染，及时纠正水、电解质，酸碱平衡紊预防感染，及时纠正水、电解质，酸碱平衡紊乱，使用止痛、镇静药要慎重，保持大便通畅等。乱，使用止痛、镇静药要慎重，保持大便通畅等。2020/10/1673四、肝性脑病防治原则（一）防治诱因1.为(二二)纠正高血氨、防治氨基酸失衡纠正高血氨、防治氨基酸失衡1.纠正高血氨纠正高血氨（1）抑制肠道细菌抑制肠道细菌（2）口服乳果糖：一方面导泻，）口服乳果糖：一方面导泻，减少毒素产生和吸收。另一方面肠道减少毒素产生和吸收。另一方面肠道PH，NH3NH4+，吸引血吸引血NH3向向肠道扩散肠道扩散2020/10/1674(二)纠正高血氨、防治氨基酸失衡2020/10/16742.防治氨基酸失衡防治氨基酸失衡氨基酸混合液氨基酸混合液FO80输入含高支链氨基酸的氨基酸溶液，输入含高支链氨基酸的氨基酸溶液，纠正氨基酸失衡。临床已证明对慢纠正氨基酸失衡。临床已证明对慢性肝病与肝硬化患者发生脑病疗效性肝病与肝硬化患者发生脑病疗效较佳。较佳。2020/10/16752.防治氨基酸失衡2020/10/1675THANKSFOR 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