bipap的临床应用-课件

bipap的临床应用ppt课件bipap的的临临床床应应用用 ppt课课件件1呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么是机械通气什么是机械通气什么是机械通气什么是机械通气？呼吸机呼吸机 电子打气筒子打气筒！开开环控制系控制系统(送气送气,无反无反馈)Vs.闭环控制系控制系统(监测-反反馈控制控制)=安全、准确安全、准确安全、准确安全、准确呼吸机基本概念什么是机械通气呼吸机基本概念什么是机械通气？呼吸机？呼吸机 电电子打气筒！开子打气筒！开环环控控2呼吸机系呼吸机系统简图呼吸机系呼吸机系统简图统简图3无创通气无创通气严重的严重的呼吸衰竭呼吸衰竭有创通气有创通气无创通气无创通气脱机脱机康复治疗康复治疗延长延长生命生命预防预防呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭的早期的早期疾病的疾病的恶化恶化无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气在呼吸衰竭中的地位无无创创通气通气严严重的有重的有创创通气无通气无创创通气脱机康复治通气脱机康复治疗疗延延长预长预防呼吸衰竭疾防呼吸衰竭疾4NIPPVNIPPV与有创正压通气的比较与有创正压通气的比较 NIPPVNIPPV 有创通气有创通气连接方法连接方法 罩或接口器罩或接口器 插管或切开插管或切开死腔死腔 增大增大 减小减小密封紧固性密封紧固性 较差较差 好好同步触发同步触发 要求较高要求较高 要求稍低要求稍低 吸气相压力吸气相压力 较低较低 可较高可较高辅助通气的保证辅助通气的保证 较低较低 较高较高镇静药物使用镇静药物使用 不能不能 可以可以病人的舒适性和配合要求病人的舒适性和配合要求 高高 要求低要求低清除分泌物清除分泌物 困难困难 容易容易入睡后出现上气道阻塞入睡后出现上气道阻塞 有有 无无NIPPV与有与有创创正正压压通气的比通气的比较较5无创人工通气的优点无创人工通气的优点l减少气管插管及其合并症减少气管插管及其合并症l减少病者的痛苦（不适）减少病者的痛苦（不适）l无需用镇静剂无需用镇静剂l正常吞咽、进食正常吞咽、进食l能讲话能讲话l生理性咳嗽生理性咳嗽l保留上气道加温、湿化和过滤功能保留上气道加温、湿化和过滤功能l可以使用不同的通气模式、间歇使用，容易脱机可以使用不同的通气模式、间歇使用，容易脱机无无创创人工通气的人工通气的优优点减少气管插管及其合并症点减少气管插管及其合并症6NIPPV的参考适应症的参考适应症l动脉血气动脉血气 pH7.35 PaO2 45mmHg（呼吸空气）（呼吸空气）或或60mmHg（吸氧（吸氧0.55）PaCO2 45mmHg 或每小时增加或每小时增加 4.5mmHgNIPPV的参考适的参考适应应症症动动脉血气脉血气7NIPPV的参考适应症的参考适应症临床表现临床表现 气促明显气促明显 明显辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸明显辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸 RR 30次次/分分 HR120次次/分分NIPPV的参考适的参考适应应症症临临床表床表现现8应用指征应用指征l睡眠呼吸暂停综合征（睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）lCOPD急性发作呼衰，及其康复治疗急性发作呼衰，及其康复治疗l危重哮喘的呼衰危重哮喘的呼衰l急性肺水肿、急性肺水肿、ARDSl重症肌无力重症肌无力l神经肌肉疾患引起的慢性呼衰神经肌肉疾患引起的慢性呼衰l脊柱畸形或胸膜腔、胸壁疾患脊柱畸形或胸膜腔、胸壁疾患l呼吸机脱机前过度呼吸机脱机前过度应应用指征睡眠呼吸用指征睡眠呼吸暂暂停停综综合征（合征（OSAS）9NIPPV的禁忌症的禁忌症-绝对禁忌症绝对禁忌症l心跳呼吸停止心跳呼吸停止l自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷l误吸可能性高误吸可能性高l合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道出血定，消化道出血/穿孔，严重脑部疾病等）穿孔，严重脑部疾病等）l面部创伤面部创伤/术后术后/畸形（正压通气）畸形（正压通气）l腹部手术后或创伤（胸外负压通气）腹部手术后或创伤（胸外负压通气）l不合作不合作 NIPPV的禁忌症的禁忌症-绝对绝对禁忌症心跳呼吸停止禁忌症心跳呼吸停止10NIPPV的禁忌症的禁忌症-相对禁忌症相对禁忌症l气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍l严重感染严重感染l极度紧张极度紧张l严重的低氧血症严重的低氧血症PaO2 45mmHgl严重酸中毒（严重酸中毒（pH7.20）l近期上腹部手术后（严重胃肠减压者）近期上腹部手术后（严重胃肠减压者）l严重肥胖严重肥胖l上气道阻塞上气道阻塞NIPPV的禁忌症的禁忌症-相相对对禁忌症气道分泌物多禁忌症气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍11BiPAP呼吸机特点呼吸机特点l压力支持呼吸机压力支持呼吸机l触发灵敏度高触发灵敏度高l自动漏气补偿装置自动漏气补偿装置l同步性能好同步性能好l体积小，便携，使用方便体积小，便携，使用方便BiPAP呼吸机特点呼吸机特点压压力支持呼吸机力支持呼吸机12原理原理l吸气压（吸气压（IPAPIPAP）压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）增加潮气量，减少呼吸频率，减少呼吸增加潮气量，减少呼吸频率，减少呼吸作功和氧耗量。作功和氧耗量。l呼气量（呼气量（EPAPEPAP）呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）防止小气道、肺泡萎陷，改善气体分布防止小气道、肺泡萎陷，改善气体分布和通气和通气/血流比例失调，降低肺内动静脉分血流比例失调，降低肺内动静脉分流，提高流，提高PaOPaO2 2原理吸气原理吸气压压（IPAP）压压力支持通气（力支持通气（PSV）13模式模式lS模式：模式：自主呼吸辅助自主呼吸辅助lS/T模式：模式：自主呼吸和时间切换自主呼吸和时间切换lT模式：模式：时间切换时间切换lCPAP模式：持续气道正压通气模式：持续气道正压通气模式模式S模式：模式：自主呼吸自主呼吸辅辅助助14无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-模式模式lS:自主呼吸稳定的轻度患者自主呼吸稳定的轻度患者lS/T:自主呼吸稳定自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止但可能有呼吸停止lT:自主呼吸不稳当病人自主呼吸不稳当病人lCPAP:自主呼吸稳定的自主呼吸稳定的“更更”轻症患者轻症患者无无创创呼吸机的呼吸机的调调整整-模式模式S:自主呼吸自主呼吸稳稳定的定的轻轻度患者度患者15S模式特点模式特点1.呼吸完全由患者触发呼吸完全由患者触发2.每次自主呼吸都触发每次自主呼吸都触发IPAP及及EPAP的压力支持。的压力支持。S模式特点模式特点1.呼吸完全由患者触呼吸完全由患者触发发16S模式：自模式：自动触触发模式模式在此模式下能探在此模式下能探测到病人何到病人何时吸气，何吸气，何时呼气。呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的率并提供适当的压力支持。力支持。当病人无当病人无论醒醒觉还是睡眠都有能力触是睡眠都有能力触发IPAP，且且无睡眠呼吸无睡眠呼吸暂停停时采用触采用触发模式。模式。S模式：自模式：自动动触触发发模式模式在此模式下能探在此模式下能探测测到病人何到病人何时时吸气，何吸气，何时时17T模式特点模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。T模式特点模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定呼吸完全由呼吸机决定(RR);18S/T模式特点和所设指标模式特点和所设指标特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。S/T模式特点和所模式特点和所设设指指标标19S/T模式：触模式：触发模式模式时间模式模式l在此模式下，在此模式下，设定一个呼吸定一个呼吸频率，使病人呼吸率，使病人呼吸频率不率不低于此低于此阈值。该值为备用呼吸用呼吸频率，当病人的自主呼率，当病人的自主呼吸吸频率低于此率低于此值时将用此将用此频率。当病人不能持率。当病人不能持续触触发呼吸机，或病人的基呼吸机，或病人的基础呼吸呼吸频率率较低低时，采用此种模，采用此种模式。式。S/T模式：触模式：触发发模式模式时间时间模式模式在此模式下，在此模式下，设设定一个呼吸定一个呼吸20CPAP特点和需设定的指标特点和需设定的指标 特点：只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标：1.CPAP：4-20 cmH2O常用于阻塞睡眠呼吸暂停的病人CPAP特点和需特点和需设设定的指定的指标标 21数字显示器和参数范围数字显示器和参数范围lIPAPIPAP：吸气压数值吸气压数值lEPAPEPAP：呼气末正压数值（呼气末正压数值（PEEPPEEP）l潮气量：潮气量：呼气潮气量估值呼气潮气量估值l漏气估值：管道漏气值漏气估值：管道漏气值lIPAPIPAP（吸气压）：（吸气压）：4-30cmH4-30cmH2 2O OlEPAPEPAP（呼气压）：（呼气压）：4-30cmH4-30cmH2 2O OlBPMBPM（呼吸频率）：（呼吸频率）：4-304-30次次/分分l%IPAP Time%IPAP Time（吸气时间百分比）：（吸气时间百分比）：10-90%10-90%数字数字显显示器和参数范示器和参数范围围IPAP：吸气吸气压压数数值值22NIPPV的基本操作程序的基本操作程序.合适的工作监护条件合适的工作监护条件掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症 病人的教育病人的教育 摆好体位摆好体位 选择和试配带合适的连接器选择和试配带合适的连接器 选择呼吸机选择呼吸机 NIPPV的基本操作程序的基本操作程序.合适的工作合适的工作监护监护条件条件23NIPPV的基本操作程序的基本操作程序开动呼吸机，参数的初始化和连接病人开动呼吸机，参数的初始化和连接病人逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）过程）严密的监护（漏气、咳痰等）严密的监护（漏气、咳痰等）1010疗效判断疗效判断 1111决定治疗的时间和疗程决定治疗的时间和疗程 1212防治并发症和不良反应防治并发症和不良反应 1313辅助治疗（湿化，排痰等辅助治疗（湿化，排痰等 ）NIPPV的基本操作程序开的基本操作程序开动动呼吸机，参数的初始化和呼吸机，参数的初始化和连连接病接病24疗效判定疗效判定-有效的指标有效的指标 数分钟可见PaO2上升l呼吸困难减轻l呼吸频率减慢lPaO2 50mmHg 或SaO2 90%l心率下降,血压稳定疗疗效判定效判定-有效的指有效的指标标 数分数分钟钟可可见见PaO2上上25疗效判定疗效判定-可能无效的指征可能无效的指征l严重的呼吸衰竭l肺感染未控制l气道分泌物多/排痰困难l不合作疗疗效判定效判定-可能无效的指征可能无效的指征严严重的呼吸衰竭重的呼吸衰竭26不良反应不良反应l呼吸不同步呼吸不同步l胃胀气胃胀气l面罩压迫不适（鼻压迫和鼻梁皮肤损伤）面罩压迫不适（鼻压迫和鼻梁皮肤损伤）l吞咽障碍吞咽障碍/误吸误吸l口咽干燥口咽干燥l排痰障碍排痰障碍l恐惧（幽闭症）恐惧（幽闭症）不良反不良反应应呼吸不同步呼吸不同步27治疗失败的原因治疗失败的原因l适应症掌握不合适适应症掌握不合适l通气模式和参数设定不合理通气模式和参数设定不合理l不耐受不耐受l罩和管道的重复呼吸罩和管道的重复呼吸l气道阻塞气道阻塞l漏气漏气治治疗疗失失败败的原因适的原因适应应症掌握不合适症掌握不合适28护理：护理：l机械通气治疗前的准备：呼吸机、供氧设备、病人的准备（解释与沟通）l临床监测：BP、HR、R、T、SPO2、血气分析、意识、皮肤粘膜、出入量、腹部胀气及痰的色、质、量等。l胸部体征：呼吸运动，双侧胸廓是否一致，胸廓是否随呼吸而运动，呼吸音是否对称。l调节参数的监测，人机协调是否同步。护护理：机械通气治理：机械通气治疗疗前的准前的准备备：呼吸机、供氧：呼吸机、供氧设备设备、病人的准、病人的准备备（解（解29护理护理l保持呼吸道通畅，定时（按需）吸痰或松开面罩让病人吐痰、饮水，注意管道、面罩勿漏气。做好气道的护理。l保持病人的舒适：温度，湿度，面罩的松紧等。l预防感染与防止意外。l维持水电解质平衡、改善营养状态。l停机前后的护理。l呼吸机的终末消毒与保养。护护理保持呼吸道通理保持呼吸道通畅畅，定，定时时（按需）吸痰或松开面罩（按需）吸痰或松开面罩让让病人吐痰、病人吐痰、饮饮30常见问题及解决方法常见问题及解决方法(一一):不耐受不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩 调机 连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp常常见问题见问题及解决方法及解决方法(一一):不耐受原因不耐受原因处处理面罩不合适理面罩不合适换连换连机机顺顺序序31常见问题及解决方法常见问题及解决方法(二二):同步差同步差l患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张l呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常常见问题见问题及解决方法及解决方法(二二):同步差患者因素同步差患者因素:1.呼吸呼吸过过快快:放慢放慢32常见问题及解决方法常见问题及解决方法(三三):口咽干燥口咽干燥l减少经口漏气l多喝水l使用加温湿化器常常见问题见问题及解决方法及解决方法(三三):口咽干燥减少口咽干燥减少经经口漏气口漏气33常见问题及解决方法常见问题及解决方法(四四):罩压伤罩压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气常常见问题见问题及解决方法及解决方法(四四):罩罩压伤压伤主要在鼻梁部主要在鼻梁部;34常见问题及解决方法常见问题及解决方法(五五):恐惧恐惧获得患者的信任常常见问题见问题及解决方法及解决方法(五五):恐惧恐惧获获得患者的信任得患者的信任35常见问题及解决方法常见问题及解决方法(六六):胃胀气胃胀气l以最低的压力保证PaO2 50mmHgl少说话l胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！常常见问题见问题及解决方法及解决方法(六六):胃胃胀胀气以最低的气以最低的压压力保力保证证PaO2 36常见问题及解决方法常见问题及解决方法(七七):误吸误吸l有误吸可能的患者尽量不用l半卧位l避免饱餐后立即无创通气常常见问题见问题及解决方法及解决方法(七七):误误吸有吸有误误吸可能的患者尽量不用吸可能的患者尽量不用37常见问题及解决方法常见问题及解决方法(八八):排痰障碍排痰障碍鼓励患者主动排痰常常见问题见问题及解决方法及解决方法(八八):排痰障碍鼓励患者主排痰障碍鼓励患者主动动排痰排痰38常见问题及解决方法常见问题及解决方法(九九):睡眠性上气道阻睡眠性上气道阻塞塞 睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP常常见问题见问题及解决方法及解决方法(九九):睡眠性上气道阻塞睡眠性上气道阻塞 睡眠睡眠时时上上39 40