APACHE系统的临床应用课件

危重病人评估APACHE II 的临床应用遵义医院遵义医院重症监护室重症监护室张伟张伟危重病人评估APACHE II 的临床应用遵义医院 重症1产生背景产生背景q为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、能评估病疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法。情并对预后做出预测的评分方法。治疗干预评分系统（治疗干预评分系统（TISS）；）；简化生理评分系统（简化生理评分系统（SAPS)；创伤评分系统创伤评分系统(TSS)；急性生理和慢性健康状况评估（急性生理和慢性健康状况评估（APACHE）产生背景 为了解危重病人病情的严重程度，选择正确2APACHE系统系统qAPACHE因参数多，临床使用不便，有些因参数多，临床使用不便，有些项目趋于淘汰。项目趋于淘汰。qAPACHE简便可靠，设计合理，预测准确，简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。预后越差，病死率越高。qAPACHE在在APACHE的基础上作了许的基础上作了许多改进，设计更为科学。多改进，设计更为科学。APACHE 系统APACHE因参数多，临床使用不便，有3APACHE的发展过程的发展过程q60年代末年代末70年代初年代初ICU的崛起的崛起q科研的需要科研的需要q不同患者病情的评价标准不同患者病情的评价标准q治疗效果评价治疗效果评价q医疗费用的控制医疗费用的控制APACHE的发展过程60年代末70年代初ICU的崛起4APACHE的发展过程的发展过程q1978年在美国健康治疗财政署（年在美国健康治疗财政署（U.S.HealthCareFinacialAdministration）的资助下，由华盛顿大学）的资助下，由华盛顿大学医学中心的医学中心的Knaus医生领导的研究小组开始进行评分医生领导的研究小组开始进行评分的研究工作。经过的研究工作。经过3年努力和对年努力和对2000份病例的研究，份病例的研究，Knaus小组于小组于1981年提出了年提出了APACHE原型（即原型（即APACHE）。）。qAPACHE由两部分组成：其一是反映急性疾病严由两部分组成：其一是反映急性疾病严重程度的急性生理学评分（重程度的急性生理学评分（acutephysiologyscore,APS），它以能代表全身主要器官系统功能的最常用），它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即的生理指标即“生命体征生命体征”和血液化验为基础；其二和血液化验为基础；其二是患病前的慢性健康状况评分（是患病前的慢性健康状况评分（chronichealthscore,CHS）。）。APACHE的发展过程1978年在美国健康治疗财政署（U.5APACHE评分方法评分方法q在患者入在患者入ICU后的前后的前32小时内，检查并小时内，检查并记录其记录其34项生理学参数，选择这些参数的最项生理学参数，选择这些参数的最差值进行评分，每项参数的分值差值进行评分，每项参数的分值04分，各分，各项分值之和即为项分值之和即为APS，最低，最低0分，最高分，最高128分。分。APACHE评分方法 在患者入ICU后的前32小6APACHE评分方法评分方法qCHS则是指患者入则是指患者入ICU前前36个月的健康个月的健康状况，以字母状况，以字母AD表示：表示：A健康，无功能障健康，无功能障碍；碍；B轻至中度活动受限的慢性疾病；轻至中度活动受限的慢性疾病；C症症状严重，但不严重限制活动的慢性疾病；状严重，但不严重限制活动的慢性疾病；D活动严重受限，如卧床不起或需住院的慢性疾活动严重受限，如卧床不起或需住院的慢性疾病。病。APS与与CHS组合在一起即为组合在一起即为APACHE的总分值，其范围为的总分值，其范围为0A至至128D。APACHE评分方法 CHS则是指患者入ICU前37问题问题qKnaus等将等将APACHE用于用于582例例ICU患者，患者，发现发现APACHE分值与病死率及每一组患者分值与病死率及每一组患者接受治疗的程度密切相关，但用于预测个体患接受治疗的程度密切相关，但用于预测个体患者存活率或治疗需求时，其误差可高达者存活率或治疗需求时，其误差可高达11%。qAPACHE适用于适用于ICU群体患者治疗结果比群体患者治疗结果比较，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治较，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。疗水平的预测。问题Knaus等将APACHE用于582例ICU患者，发8APACHEI存在问题存在问题q数据采集复杂，不易推广。数据采集复杂，不易推广。q项目太多，且某些项目记分欠明确或权项目太多，且某些项目记分欠明确或权重欠妥。重欠妥。q适用于群体患者，而不宜用于个体患者适用于群体患者，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。预后和所需监测、治疗水平的预测。q受治疗因素影响。受治疗因素影响。APACHEI存在问题数据采集复杂，不易推广。9APACHE的发展及应用的发展及应用 Knaus Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以使在临床研究的基础上进行了改进，以使ACHEACHE系统进一步完善，更加实用。为此他们对系统进一步完善，更加实用。为此他们对APACHE-APACHE-删繁就简，于删繁就简，于19851985年提出了年提出了APACHE-APACHE-的的修改本修改本APACHEAPACHE。APACHEAPACHE由急性生理参由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为0-710-71分，分值越高病情越重。分，分值越高病情越重。APACHEAPACHE公式中引用了公式中引用了4545种急性疾病的权值。种急性疾病的权值。APACHE的发展及应用 Knaus在临床研究10APACHE的改进的改进q与与APACHE比较，比较，APACHE主要有如主要有如下改进下改进将将APS中某些不常用或意义不大或基层单位中某些不常用或意义不大或基层单位检测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓检测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、白蛋白、中心静脉压及尿量等删度、血糖、白蛋白、中心静脉压及尿量等删去，由原来的去，由原来的34项变成项变成12项，更方便实用。项，更方便实用。APS记录患者入记录患者入ICU后前后前24小时内最差值，小时内最差值，缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影响。缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影响。APACHE的改进与APACHE比较，APACHE11APACHE的改进的改进更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌酐更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌酐（Cr），在无血气分析时将动脉血），在无血气分析时将动脉血PH改为静脉改为静脉血碳酸氢根（血碳酸氢根（HCO3）测定等。）测定等。调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预后的影响，如将格拉斯哥（后的影响，如将格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分）昏迷评分（GCS）单独记分，再以）单独记分，再以15减去实际减去实际GCS评分加评分加入入APS总分；急性肾功能衰竭时将总分；急性肾功能衰竭时将Cr计分加倍。计分加倍。将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值，将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值，纳入纳入APACHE总分。总分。APACHE的改进更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌12APACHE的结构和使用方法的结构和使用方法qAPACHE由由A项、项、B项及项及C项三部分组成。项三部分组成。A项：即急性生理学评分（项：即急性生理学评分（APS），共），共12项生理项生理参数。参数。B项：即年龄评分。从项：即年龄评分。从44岁以下到岁以下到75岁以上共岁以上共分为分为5个阶段，分别评为个阶段，分别评为06分。分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2分。分。APACHE的结构和使用方法APACHE由A项、B项13Aq前前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为偏离正常值的程度分别计为14分，正常为分，正常为0分。分。q在评价肺氧合功能时，如吸氧浓度（在评价肺氧合功能时，如吸氧浓度（FiO2）0.5，用动脉氧分压（，用动脉氧分压（PaO2）作为评分指标；）作为评分指标；如如FiO20.5，则用肺泡，则用肺泡动脉氧压差（动脉氧压差（A）DO2作为评分指标。作为评分指标。A前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析14Aq对血液酸碱度的测定仍以动脉血对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好，如无值最好，如无血气分析则以静脉血血气分析则以静脉血HCO3代替。代替。q如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的）项的记分加倍。记分加倍。q第第12项为项为GCS，因，因GCS主要反映中枢神经系统功主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为能，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分。分。q而而APACHE评分越高，表示病情越重，故以评分越高，表示病情越重，故以15减去减去GCS实际得分后再计入实际得分后再计入APS，以符合，以符合APACHE评分越高病情越重的原则。评分越高病情越重的原则。q注意：注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！项参数必须全部获得，否则会产生误差！A对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好，如无血气分析则以静15APACHE急性生理学评分标准急性生理学评分标准（1）APACHE急性生理学评分标准（1）16APACHE急性生理学评分标准急性生理学评分标准（2）注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血）浓度代替动脉血pH；FiO20.5时只记录（时只记录（A）DO2，FiO20.5时只记录时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。分值加倍。APACHE急性生理学评分标准（2）注：如无血气分析，17Glasgow昏迷评分（昏迷评分（GCS）注：全麻未醒的病人评分不准确注：全麻未醒的病人评分不准确Glasgow昏迷评分（GCS）注：全麻未醒的病人评分不准18参数取得时间问题参数取得时间问题如果如果APACHE能在急诊室或刚入抢能在急诊室或刚入抢救室或救室或ICU时进行评定，意义更大，因为这时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入响，因此他们推荐使用患者刚入ICU时的时的APS。究竟是患者入。究竟是患者入ICU后最初后最初APS更有意更有意义，还是前义，还是前24小时内最差的小时内最差的APS更有价值，更有价值，有待更多的临床研究证实。有待更多的临床研究证实。参数取得时间问题 如果APACHE能在急19BqB项：即年龄评分。从项：即年龄评分。从44岁以下到岁以下到75岁以上岁以上共分为共分为5个阶段，分别评为个阶段，分别评为06分。分。BB项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，20B*指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。B*指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。21CqC项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2分。分。q心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能制定的心功能级标准。级标准。CC项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭22q呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（细胞增多症，严重肺动脉高压（5.33kPa），），或需呼吸机支持。或需呼吸机支持。q肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。性脑病或肝昏迷史。呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重23q肾脏：接受长期透析治疗。肾脏：接受长期透析治疗。q免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。艾滋病等抗感染能力低下者。肾脏：接受长期透析治疗。24qKnaus等认为，在患有上述慢性疾病和器官功等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的计分。计分。以上以上A、B、C三项之和即为三项之和即为APACHE评分。评分。Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急25CASE1男，男，71岁，因意识障碍岁，因意识障碍5天来急诊就诊。既往天来急诊就诊。既往有有COPD病史病史40余年，日常活动明显受限。入余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：院时各项检查如下：T:37.3，HR:102/分，分，RR：24/分，分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1mol/L，红细胞，红细胞比积：比积：26.7%,白细胞计数：白细胞计数：15.400/L。血。血气分析：气分析：Ph值值7.25，氧分压，氧分压67mmHg.神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼反应正常。眼反应正常。CASE 1 男，71岁，因意识障碍5天来急诊就诊。26AT:37.3=0HR:102/分分=0RR：24/分分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1Ph值值:7.25=2K:3.56mmol/L=0Na:143.4mmol/L=0Cr:51.1mol/L=1红细胞比积：红细胞比积：26.7%=2白细胞计数：白细胞计数：15.400/L=1Glasgow:1512=3合计得分合计得分10A T:37.3=0合计得分27B年龄的分：年龄的分：71岁岁=5合计得分：合计得分：5分分B年龄的分：28C慢性健康计分：慢性健康计分：COPD=5合计得分：合计得分：5分分A+B+C=20分分C慢性健康计分：29CASE2女性，女性，65岁，黑便岁，黑便2天。肝硬化病史天。肝硬化病史10余年余年入院时检查如下：入院时检查如下：T:36.6，HR:98/分，分，RR：24/分，分，BP：148/74mmHg，K:3.68mmol/L，Na:142.4mmol/L，Cr:52.5mol/L，红细胞，红细胞比积：比积：24.5%,白细胞计数：白细胞计数：8.600/L。血气。血气分析：分析：Ph值值7.4，氧分压，氧分压90mmHg.神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁眼反应正常。眼反应正常。CASE 2女性，65岁，黑便2天。肝硬化病史10余年30AT:36.6=0HR:98/分分=0RR：24/分分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg=0Ph值值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5mol/L=1红细胞比积：红细胞比积：24.5%=2白细胞计数：白细胞计数：8.600/L=0Glasgow:1514=1合计得分合计得分4AT:36.6=0合计得分31B年龄的分：年龄的分：65岁岁=5合计得分：合计得分：5分分B年龄的分：32C慢性健康计分：慢性健康计分：肝硬化肝硬化=5合计得分：合计得分：5分分A+B+C=14分分C慢性健康计分：33CASE3患者，男性，患者，男性，27岁，主因电击后意识丧失岁，主因电击后意识丧失7分钟分钟来院就诊。既往体健。入院时查：来院就诊。既往体健。入院时查：T:36.3，HR:0/分，分，RR：0/分，分，BP：0/0mmHg，K:4.1mmol/L，Na:141mmol/L，Cr:79.4mol/L，红细胞比积：，红细胞比积：31.6%,白细胞白细胞计数：计数：7.700/L。血气分析：。血气分析：Ph值值7.2，氧分压，氧分压39mmHg.神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反应神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反应均无反应。均无反应。CASE 3患者，男性，27岁，主因电击后意识丧失7分钟34AT:36.3=0HR:0/分分=4RR：0/分分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:141mmol/L=0Cr:79.4mol/L=0红细胞比积：红细胞比积：31.6%=0白细胞计数：白细胞计数：7.700/L=0Glasgow:153=12合计得分合计得分31AT:36.3=0合计得分35B年龄的分：年龄的分：27岁岁=0合计得分：合计得分：0分分B年龄的分：36C慢性健康计分：慢性健康计分：无无=0合计得分：合计得分：0分分A+B+C=31分分C慢性健康计分：37APACHE的临床应用的临床应用q评估病情，有利于制定治疗方案。研究发评估病情，有利于制定治疗方案。研究发现，危重病人实际所需的监测、治疗水平现，危重病人实际所需的监测、治疗水平与与APACHE评分有密切关系，评分越评分有密切关系，评分越高，所需的监测治疗密度越大，而对于评高，所需的监测治疗密度越大，而对于评分较低的所谓分较低的所谓“低风险监护收容低风险监护收容”（lowriskmonitoredadmission）成员，预）成员，预测和实际结果均不需要特别的监护。测和实际结果均不需要特别的监护。APACHE的临床应用评估病情，有利于制定治疗方案。研究38APACHE的临床应用的临床应用q用评分选择手术时机：用评分选择手术时机：某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎性胰腺炎(GP)是否需要手术？选择何时手术？是否需要手术？选择何时手术？APACHE的临床应用用评分选择手术时机：39APACHE的临床应用的临床应用q用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果：用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果：用用动动态态危危重重疾疾病病评评分分来来观观察察药药物物疗疗效效和和医医护护措措施施的的效效果果不不仅仅适适合合，而而且且能能够够提提供供明明确确的的量量化化数数据据，利利用用不不同同的的评评分分方方法法从从任任何何一一个个角角度度来来进进行行评评价价。1997年年Barie等等在在一一种种头头孢孢类类抗抗生生素素与与甲甲硝硝唑唑联联合合应应用用防防治治腹腹腔腔内内感感染染的的研研究究中中报报告告，此此疗疗法法的的临临床床效效果果与与APACHE分分值值明明显显相相关关。APACHE分分值值高高，提提示示预预防防腹腹腔腔感染的失败率高。感染的失败率高。APACHE的临床应用用动态危重疾病评分来评价医疗措施的40APACHE的临床应用的临床应用q危重疾病评分与质量控制：危重疾病评分与质量控制：病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势。但。但是是如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。是不足以进行医疗质量评估的。APACHE提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。行合理评价。APACHE的临床应用危重疾病评分与质量控制：41APACHE的临床应用的临床应用q危重疾病评价与入住危重疾病评价与入住ICU时间：时间：许多研究显示，危重疾病计分与入住许多研究显示，危重疾病计分与入住ICU（或特护）时间及住院时间明显相关。早（或特护）时间及住院时间明显相关。早期确诊期确诊MODS和每日进行和每日进行MODS评分，有助于评分，有助于预测疾病的发展趋势，预防和控制向脏器功能预测疾病的发展趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，对于减少住院时间是非常重要的。不全的发展，对于减少住院时间是非常重要的。对于危重患者来说，无论是死亡还是存活，对于危重患者来说，无论是死亡还是存活，MODS的发生强烈预示着入住的发生强烈预示着入住ICU时间的增加。时间的增加。还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关。低有关。APACHE的临床应用危重疾病评价与入住ICU时间：42APACHE的临床应用的临床应用q危重疾病的评分与医疗费用：危重疾病的评分与医疗费用：一份报告指出，美国医院内危重患者约占一份报告指出，美国医院内危重患者约占15%，然而，其医疗费用等于其余，然而，其医疗费用等于其余85患者的患者的医疗费用。危重患者对医疗资源的利用无疑是医疗费用。危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资源的频度越高。增加的，病情越重，动用医疗资源的频度越高。有许多研究显示，医疗费用与疾病的严重程度有许多研究显示，医疗费用与疾病的严重程度明显相关。明显相关。APACHE的临床应用危重疾病的评分与医疗费用：43APACHE的临床应用的临床应用q用危重疾病评分控制组间的可比性：用危重疾病评分控制组间的可比性：在临床研究中，无论回顾性研究抑或前瞻在临床研究中，无论回顾性研究抑或前瞻性研究，我们总希望将实验组和对照组以及实性研究，我们总希望将实验组和对照组以及实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。然验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。然而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难实现这一目的。采用危重疾病严重程度评很难实现这一目的。采用危重疾病严重程度评分能够筛选病例，控制组内和组间的可比性。分能够筛选病例，控制组内和组间的可比性。APACHE的临床应用用危重疾病评分控制组间的可比性：44APACHE的临床应用的临床应用q科研需要：科研需要：1，用用评评分分了了解解病病情情的的严严重重程程度度和和某某些些物物质质的关系；的关系；2，用用评评分分作作为为评评价价疾疾病病严严重重程程度度的的统统一一标标准；准；3，危危重重疾疾病病评评分分用用于于学学术术交交流流：在在临临床床会会诊诊、病病例例讨讨论论、汇汇报报和和统统计计等等方方面面，用用评评分分结结果果可可以以较较准准确确地地描描述述疾疾病病的的严严重重程程度度，言言简简意意赅赅。在在学学术术交交流流时时，用用评评分分描描述述病病情情有有利利于于学学者之间的沟通。者之间的沟通。APACHE的临床应用科研需要：45APACHE的临床应用的临床应用q通过通过APACHE评分可以指导评分可以指导ICU资源的资源的合理利用，把监测、治疗的重点放在真正需合理利用，把监测、治疗的重点放在真正需要的病人。已有报告将要的病人。已有报告将APACHE评分作评分作为指导第二个为指导第二个24小时操作的依据。小时操作的依据。APACHE的临床应用通过APACHE评分可以指导I46APACHE的临床应用的临床应用q预测预后：许多研究表明，疾病的严重程度与预测预后：许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后及严重并发症关系密切。有的并发疾病的预后及严重并发症关系密切。有的并发症的发生是疾病本身发展的一个部分，但有些症的发生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是操作者工作中粗并发症是能够预防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成的。因此，动态地进行疾病评价疏或失误造成的。因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防（例如能够促进并发症的预防（例如ARDS、DIC、MODS），及早发现并发症的先兆或早期并发），及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于预防并发症的发展。症，便于预防并发症的发展。APACHE的临床应用预测预后：许多研究表明，疾病的严重47APACHE的临床应用的临床应用q可对个体（可对个体（individual）和群体（）和群体（group）死）死亡风险（亡风险（R）进行预测。）进行预测。公式为公式为Ln(1/RR)=3.517+(APACHE总分总分0.146)+病种风险系数病种风险系数+0.603（仅（仅用于急诊手术者）。其中用于急诊手术者）。其中Ln表示自然对数，病表示自然对数，病种风险系数。种风险系数。APACHE的临床应用可对个体（individual）和48主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（非手术类（非手术类）主要病种及其风险系数（非手术类）49主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（非手术类（非手术类）主要病种及其风险系数（非手术类）50主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（非手术类（非手术类）主要病种及其风险系数（非手术类）51主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（非手术类（非手术类）主要病种及其风险系数（非手术类）52主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（非手术类（非手术类）主要病种及其风险系数（非手术类）53主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（非手术类（非手术类）主要病种及其风险系数（非手术类）54主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（手术类（手术类）主要病种及其风险系数（手术类）55主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（手术类（手术类）主要病种及其风险系数（手术类）56主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（手术类（手术类）主要病种及其风险系数（手术类）57主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（手术类（手术类）主要病种及其风险系数（手术类）58主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（手术类（手术类）主要病种及其风险系数（手术类）59主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（手术类（手术类）主要病种及其风险系数（手术类）60主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（手术类（手术类）主要病种及其风险系数（手术类）61q例如：例如：1例例52岁多发伤急诊手术后病人，其岁多发伤急诊手术后病人，其APS为为15分，无慢性疾病史，分，无慢性疾病史，CHS为为0分，分，年龄为年龄为2分，故分，故APS总分为总分为17分，病种风险分，病种风险系数为系数为1.684。代入公式得：。代入公式得：Ln(1/RR)=3.517+(170.146)1.684+0.603=2.1161/RR=0.1205R=0.108，即该病人的死亡风险率为，即该病人的死亡风险率为10.8%。如将个体死亡风险率相加（如将个体死亡风险率相加（R），再除以病），再除以病人数（人数（N），即可获得群体死亡风险率。），即可获得群体死亡风险率。例如：1例52岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无慢62APACHE系统评价系统评价q判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能否准确地预计病人全体或群体的死亡风险率。否准确地预计病人全体或群体的死亡风险率。Knaus等将等将APACHE用于美国用于美国13所医院所医院的的5815例例ICU患者，发现患者，发现APACHE分值分值与病死率之间存在明显的正相关，预测正确与病死率之间存在明显的正相关，预测正确率达率达86%，表明，表明APACHE是一种较好的是一种较好的疾病严重度评分系统。疾病严重度评分系统。APACHE系统评价判断一个评分系统是否有效，主要是考察63APACHE系统评价系统评价qAPACHE敏感性、特异性、准确性、预测敏感性、特异性、准确性、预测阳性率和预测阴性率的计算公式分别为：阳性率和预测阴性率的计算公式分别为：敏感性敏感性=(预测死亡而实际死亡例数预测死亡而实际死亡例数/总实际总实际死亡例数死亡例数)100%特异性特异性=(预测生存而实际生存例数预测生存而实际生存例数/总实际总实际生存例数生存例数)100%APACHE系统评价APACHE敏感性、特异性、准确64APACHE系统评价系统评价q准确性准确性=(预测正确的生存和死亡例数之和预测正确的生存和死亡例数之和/总病例数总病例数)100%预测阳性率预测阳性率=(预测死亡而实际死亡例数预测死亡而实际死亡例数/总总预测死亡例数预测死亡例数)100%预测阴性率预测阴性率=(预测生存而实际生存例数预测生存而实际生存例数/总总预测生存例数预测生存例数)100%APACHE系统评价准确性=(预测正确的生存和死亡例数65APACHE系统评价系统评价q根据评分对病情进行分类，比较治疗效果。根据评分对病情进行分类，比较治疗效果。APACHE评分不但全面考虑各个因素，评分不但全面考虑各个因素，并根据每个因素的变异程度进行评分，能比并根据每个因素的变异程度进行评分，能比较客观地反映某一具体病人和群体病情的轻较客观地反映某一具体病人和群体病情的轻重程度，可比性强，为医学科学研究和临床重程度，可比性强，为医学科学研究和临床医疗实践提供了可信的依据。医疗实践提供了可信的依据。APACHE系统评价根据评分对病情进行分类，比较治疗效果66APACHE系统评价系统评价q有助于评比和考核不同医院有助于评比和考核不同医院ICU的医疗质量。的医疗质量。Conlton综合了综合了261个个ICU的报告，的报告，发现所发现所报道的总体死亡率从报道的总体死亡率从2%到到42%不等。如此不等。如此巨大的差距，原因是十分复杂的，高死亡率巨大的差距，原因是十分复杂的，高死亡率可能提示较差的医疗质量，同时也可能是危可能提示较差的医疗质量，同时也可能是危重病人比例较高的缘故。重病人比例较高的缘故。q如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。不足以进行医疗质量评估的。qAPACHE提供了客观的比较基础，有助提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。于对医疗质量进行合理评价。APACHE系统评价有助于评比和考核不同医院ICU的医疗67APACHE系统评价系统评价qKnaus小组在对小组在对APACHE的研究中即的研究中即发现，在进行研究的发现，在进行研究的13个个ICU中，实际死中，实际死亡率有的高于预测值亡率有的高于预测值50%，而有的却低于，而有的却低于预测值预测值50%，据此可以看出其医疗质量的，据此可以看出其医疗质量的优劣。如果没有优劣。如果没有APACHE作基础，是很作基础，是很难作出这种判断的。难作出这种判断的。APACHE系统评价Knaus小组在对APACHE的68APACHE及其改进及其改进qAPACHE由由APS、年龄评分和、年龄评分和CHS三部分组成，三部分组成，每一部分的评分细则（或项目）和分值权重作了比较每一部分的评分细则（或项目）和分值权重作了比较大的改进。主要有以下几个方面：大的改进。主要有以下几个方面：每项参数的分值及总分值均较每项参数的分值及总分值均较APACHE高（例高（例如如APS为为0252分，年龄为分，年龄为024分，分，CHS为为023分，总分为分，总分为0299分），且各项参数的最高分），且各项参数的最高分值不相等，同一个参数不同变化程度间的分值差分值不相等，同一个参数不同变化程度间的分值差异增大。异增大。扩大了急性生理学评分的项目，扩大了急性生理学评分的项目，APS在在APACHE基础上新增了基础上新增了6个参数，分别是尿素个参数，分别是尿素氮氮(BUN)、总胆红素、总胆红素(TB)、血糖、血糖(BS)、血清白蛋白、血清白蛋白(ALB)、动脉二氧化碳分压、动脉二氧化碳分压(PaCO2)和尿量。和尿量。APACHE及其改进APACHE由APS、年龄评分69APACHE急性生理学评分标准急性生理学评分标准APACHE急性生理学评分标准 70对中枢神经系统功能的评定，对中枢神经系统功能的评定，未采未采用传统的用传统的GCS法，而是根据患者对疼法，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功能损害程度进行评分。有研究运动功能损害程度进行评分。有研究表明此法比表明此法比GCS更准确。更准确。对中枢神经系统功能的评定，未采用传统的GCS法，而是根71APACHE神经学评分标准神经学评分标准*表示不常见和不可能的临床组合表示不常见和不可能的临床组合APACHE神经学评分标准*表示不常见和不可能的临床72qAPS中的中的pH和和PaCO2两项不能单独计分，两项不能单独计分，而是由二者的组合共同决定分值。而是由二者的组合共同决定分值。APS中的pH和PaCO2两项不能单独计分，而是由二者的组合73APACHE酸碱失衡评分标准酸碱失衡评分标准APACHE酸碱失衡评分标准 74q为排除入为排除入ICU后因治疗和人为因素的影响，后因治疗和人为因素的影响，APS参数不取前参数不取前24小时内的最差值，而强小时内的最差值，而强调使用到达调使用到达ICU时的最原始数值。时的最原始数值。q年龄评分和年龄评分和CHS进一步细化，且分值较进一步细化，且分值较APACHE有较大提高。有较大提高。为排除入ICU后因治疗和人为因素的影响，APS参数不取前2475APACHE年龄及慢性健康状况评分标准年龄及慢性健康状况评分标准APACHE年龄及慢性健康状况评分标准 76qCHS具体列出某一疾病的分值，不再区分手具体列出某一疾病的分值，不再区分手术与未手术的情况，为了增加对机体健康储术与未手术的情况，为了增加对机体健康储备评定的准确性，不仅要记录这些疾病的严备评定的准确性，不仅要记录这些疾病的严重损害，而且要记录中等程度的损害，并给重损害，而且要记录中等程度的损害，并给予计分。予计分。CHS具体列出某一疾病的分值，不再区分手术与未手术的情况，77qAPACHE患者死亡危险性预计公式为患者死亡危险性预计公式为Ln(R/1R)=APACHE总分总分0.0537患者入患者入ICU的主要疾病分值入的主要疾病分值入ICU前接受治前接受治疗的场所分值。其中疾病分值与疗的场所分值。其中疾病分值与APACHE的病种风险系数相似，只是的病种风险系数相似，只是APACHE将疾病种类及其对应的分值（风险系数）增将疾病种类及其对应的分值（风险系数）增加到加到75项。项。APACHE患者死亡危险性预计公式为Ln(R/1R)78q例如：例如：1例例79岁男性肠梗阻病人，行急诊剖腹岁男性肠梗阻病人，行急诊剖腹探查术后转入探查术后转入ICU。该病人的。该病人的APS为为45分，年分，年龄龄17分，分，CHS为为0分（慢性疾病为结肠癌），分（慢性疾病为结肠癌），入入ICU的主要疾病（急性肠梗阻）分值为的主要疾病（急性肠梗阻）分值为4.6974，入，入ICU前接受治疗的场所（急诊手前接受治疗的场所（急诊手术室）分值为术室）分值为0.0752。将上述数值代入公式。将上述数值代入公式得：得：Ln(R/1R)=（45+17）0.05374.6974+0.0752=1.2928R/1R=0.2745R=0.215即该病人的预计死亡率为即该病人的预计死亡率为21.5%例如：1例79岁男性肠梗阻病人，行急诊剖腹探查术后转入ICU79qAPACHE通过对患者入通过对患者入ICU时病情的评定时病情的评定及死亡风险率的预测，以及在治疗过程中反复及死亡风险率的预测，以及在治疗过程中反复评分对病情进行动态观察，有助于临床医师决评分对病情进行动态观察，有助于临床医师决定治疗的手段、强调及评价新疗法的价值，为定治疗的手段、强调及评价新疗法的价值，为提高医疗质量，合理利用提高医疗质量，合理利用ICU资源，确定患者资源，确定患者脱离脱离ICU监护的最佳时机或估计需要继续治疗监护的最佳时机或估计需要继续治疗的时间提供了客观、科学的根据。的时间提供了客观、科学的根据。APACHE通过对患者入ICU时病情的评定及死亡风险率的80谢谢谢谢谢谢81