ERCP术后并发症的观察和处理课件

ERCP术后并后并发症的症的观察和察和处理理ERCP术后并发症的观察和处理ERCP术后并发症的观察和处理ERCP操作四大并发症：n n胆管炎：通畅引流，胆管炎：通畅引流，PTBDPTBDn n胰腺炎胰腺炎(PEP)(PEP)：胰酶抑制剂：胰酶抑制剂,胰管支架胰管支架n n穿孔：后果严重穿孔：后果严重,治疗方案未达成共识治疗方案未达成共识n n出血：比重上升出血：比重上升,内镜止血操作要求高内镜止血操作要求高ERCPERCP操作相关并发症总体死亡率：操作相关并发症总体死亡率：1-1.5%1-1.5%2ERCP操作四大并发症：胆管炎：通畅引流，PTBD2ERCP related perforationn nERCP导致十二指肠穿孔的发生率1%，死亡率16-18%。3ERCP related perforationERCP导致ERCP穿孔的高危因素：1)患者相关因素:SOD,SOD,老年女性患者老年女性患者,胆红素水平正常胆红素水平正常,曾经出现曾经出现PEP,PEP,解部改解部改变如变如 乳头憩室乳头憩室,Billroth II,Billroth II术后等术后等2)技术相关因素:插管困难插管困难,长时间操作长时间操作,预切开预切开,球囊乳头扩张球囊乳头扩张,非熟手操作非熟手操作4ERCP穿孔的高危因素：1)患者相关因素:4ERCP ERCP 穿孔的分型穿孔的分型(Stapfer.et al,2000):(Stapfer.et al,2000):type I,十二指肠侧壁穿孔；type II，乳头周围穿孔;type III，胆管远端穿孔;type IV，后腹膜积气.5ERCP 穿孔的分型(Stapfer.et al,2000n ntype I:6type I:6n ntype II:7type II:7ERCP穿孔的早期表现n n右上腹痛和后背痛(程度剧烈)n n肌紧张n n皮下积气(捻发感)n n心率增加n n发热，白细胞升高(较晚，12h)8ERCP穿孔的早期表现右上腹痛和后背痛(程度剧烈)8ERCP穿孔诊断n n腹部平片：腹腔后腹膜游离气体和或造影剂9ERCP穿孔诊断腹部平片：腹腔后腹膜游离气体和或造影剂9CTCT是是ERCPERCP穿孔最敏感和特异的检查穿孔最敏感和特异的检查n n腹腔内游离气体：手术n n后腹膜单纯气体：保守n n膜腔和后膜膜积液而无气体：胰腺炎10CT是ERCP穿孔最敏感和特异的检查腹腔内游离气体：手术10积气n n皮下积气皮下积气 腹腔腹腔/后腹膜积气后腹膜积气11积气皮下积气 ERCP穿孔的救治原则:n n有效的鼻胆管/鼻胰管外引流胆胰液n n引流/抑制胃小肠液,最大限度减少消化液从穿孔处漏出.12ERCP穿孔的救治原则:有效的鼻胆管/鼻胰管外引流胆胰液12尽早手术?保守治疗?未达成共识n n早期手术加重创伤,向家属解释困难.n n保守一旦失败,失去最佳手术机会,死亡率非常高.13尽早手术?保守治疗?未达成共识早期手术加重创伤,向家属解释n ntype I型穿孔:开腹手术n ntype II and III型转开腹手术指征:n n严重的腹膜炎严重的腹膜炎,经皮引流效果不佳经皮引流效果不佳.n n大量造影剂漏出大量造影剂漏出n n残石或网篮嵌顿残石或网篮嵌顿n n大量的皮下积气大量的皮下积气n n保守治疗失败保守治疗失败传统上传统上,ERCP,ERCP穿孔采取手术治疗穿孔采取手术治疗14type I型穿孔:开腹手术传统上,ERCP穿孔采取手术治疗type I型穿孔,现场内镜修补15type I型穿孔,现场内镜修补15开腹手术目标:n n1)控制毒血症:(引流后腹膜,腹腔内积液和胆管系统,取出结石和嵌顿网篮n n 2)修复穿孔,转流消化液 16开腹手术目标:1)控制毒血症:(引流后腹膜,腹腔内积液和type II and IIItype II and III型穿孔大部可以保守治疗型穿孔大部可以保守治疗(50%to 90%)n n建议急诊ERCP鼻胆管/鼻胰管引流或/ERBD.n nPTBD引流胆系.n ntype IV型 观察,无特殊处置17type II and III型穿孔大部可以保守治疗(50%保守治疗措施n n禁食n n胃/十二指肠减压n n抗生素n n定时复查,重新评估n n病情恶化,早期手术18保守治疗措施禁食18诊治流程n nERCPERCP操作中发现穿孔操作中发现穿孔:19诊治流程ERCP操作中发现穿孔:19ERCP术后考虑穿孔n n腹痛为最早出现的症状腹痛为最早出现的症状20ERCP术后考虑穿孔腹痛为最早出现的症状20EST术后出血n n1、即时性出血n n2、延迟性出血 发生率0.5-12%，我科3.5%21EST术后出血1、即时性出血21EST出血的预防n n1、梗阻性黄疸n n2、凝血功能障碍n n3、高血压n n4、乳头肥厚n n5、壶腹周围肿瘤22EST出血的预防1、梗阻性黄疸22EST出血的内镜处理n n电凝、氩气电离止血23EST出血的内镜处理电凝、氩气电离止血23内镜上止血夹24内镜上止血夹24粘膜下注射止血25粘膜下注射止血25金属支架置入止血26金属支架置入止血26十二指肠留置鼻胆管滴注止血药物27十二指肠留置鼻胆管滴注止血药物27开腹直视下缝扎止血谢谢！28开腹直视下缝扎止血谢谢！28谢谢观赏！谢谢观赏！汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正