合理用药与药物不良反应防护41

向全省三级医院向全省三级医院的同仁学习致敬！的同仁学习致敬！广州军区武汉总医院广州军区武汉总医院 合理用药与合理用药与 药物不良反响防护药物不良反响防护李李 罄罄广州军区武汉总医院广州军区武汉总医院二二0000七年十一月七年十一月合理用药合理用药 党的十七大提出建立根本医疗卫生制度，提高党的十七大提出建立根本医疗卫生制度，提高全民健康水平。要坚持公共医疗卫生的公益性质，全民健康水平。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、强化政府责任和投入，完善国民健坚持预防为主、强化政府责任和投入，完善国民健康政策。建设覆盖城乡居民的公共卫生效劳体系，康政策。建设覆盖城乡居民的公共卫生效劳体系，医疗效劳体系、医疗保障体系、药品保障体系、药医疗效劳体系、医疗保障体系、药品保障体系、药品供给保障体系、为群众提供平安、有效、方便、品供给保障体系、为群众提供平安、有效、方便、价廉的医疗卫生效劳。建立国家根本药物制度，保价廉的医疗卫生效劳。建立国家根本药物制度，保证群众根本用药。加强医德医风建设，提高医疗效证群众根本用药。加强医德医风建设，提高医疗效劳质量。确保食品药品平安。抓合理用药是政府重劳质量。确保食品药品平安。抓合理用药是政府重要职能之一，平安有效地使用药物，让有限的卫生要职能之一，平安有效地使用药物，让有限的卫生资源为民众健康发挥最大效益是政府卫生工作的根资源为民众健康发挥最大效益是政府卫生工作的根本任务。本任务。“为政之道在乎安民，安民之道在乎察为政之道在乎安民，安民之道在乎察其疾苦医学是国家文明的重要方面。药其疾苦医学是国家文明的重要方面。药物治疗是医学根本手段，医务人员与患者物治疗是医学根本手段，医务人员与患者群体对用药有无一致的根本认识，决定治群体对用药有无一致的根本认识，决定治疗的成败，这个根本认识对医疗的信仰，疗的成败，这个根本认识对医疗的信仰，就是合理性。对医疗供方，合理用药是安就是合理性。对医疗供方，合理用药是安民之道是一种与时俱进的真善美的追求。民之道是一种与时俱进的真善美的追求。合理用药是研究社会人群用药行为的合理用药是研究社会人群用药行为的最正确化，涉及医药与社会科学的交叉领最正确化，涉及医药与社会科学的交叉领域域.处方行为与用药行为是技术也是文化处方行为与用药行为是技术也是文化文明的反映，医药市场不标准、以药养文明的反映，医药市场不标准、以药养医不良现象、药价虚高与非法回扣涉及大医不良现象、药价虚高与非法回扣涉及大量行为、道德方面的问题或文化问题。都量行为、道德方面的问题或文化问题。都影响了合理用药在治疗工作中的实施如何影响了合理用药在治疗工作中的实施如何从管理和使用的角度，以现代医学和药学从管理和使用的角度，以现代医学和药学知识为指导，使药物的应用到达平安、有知识为指导，使药物的应用到达平安、有效、经济、适用的要求，是摆在医务工作效、经济、适用的要求，是摆在医务工作者面前的一个新课题者面前的一个新课题.一一.为什么要提倡合理用药为什么要提倡合理用药 哈佛医学实践研究工程说明，医院的哈佛医学实践研究工程说明，医院的致残事件有致残事件有1/5左右是用药所致，其中左右是用药所致，其中45为用药错误，是可以预防的；用药伤害为用药错误，是可以预防的；用药伤害的死亡率达的死亡率达30。美国住院病人死于药物。美国住院病人死于药物不良反响的人数平均值为不良反响的人数平均值为10.6万，仅万，仅次于中风、心梗、癌症的死亡人数，而居次于中风、心梗、癌症的死亡人数，而居社会人口死因的第社会人口死因的第4位。位。不良医疗事件广泛流行已成为美国全不良医疗事件广泛流行已成为美国全国性问题，约国性问题，约34的病人发生不良事件，的病人发生不良事件，尤其是加强监护病房尤其是加强监护病房ICU的病人几乎的病人几乎每天经受每天经受2起医疗错误。美国科学院医学起医疗错误。美国科学院医学研究所研究所IOM估计这些错误估计这些错误1/5为潜在为潜在的严重或致命性事件，其中可预防的用药的严重或致命性事件，其中可预防的用药错误每年导致错误每年导致7000人以上死亡。人以上死亡。n 这种用药错误使医院直接本钱上升这种用药错误使医院直接本钱上升20亿美元。亿美元。1995年的一份研究估计，所年的一份研究估计，所有入院者有近有入院者有近10与用药问题有关。与用药问题有关。n 纽约州的医院调查说明，药物合并纽约州的医院调查说明，药物合并症占不良医疗事件的症占不良医疗事件的19，这些不良事，这些不良事件件45属医疗错误，发生药物伤害事件属医疗错误，发生药物伤害事件者的死亡率为者的死亡率为30。全球有。全球有1/3的病人的病人死于不合理用药。死于不合理用药。在我国随着临床医药开展的需要，药在我国随着临床医药开展的需要，药物品种日趋增多，药物不良反响所造成的物品种日趋增多，药物不良反响所造成的药物性损害简称药物性损害简称“药害已成为主要药害已成为主要致死疾病之一，位于心脏病、癌症、肺病、致死疾病之一，位于心脏病、癌症、肺病、中风之后，居第五位。中风之后，居第五位。WHO指出，欧洲所有住院病人中指出，欧洲所有住院病人中有有15是因药物不良事件选药不当、是因药物不良事件选药不当、剂量错误、劣药而入院；英国内科剂量错误、劣药而入院；英国内科住院者约有住院者约有11发生药物不良事件，发生药物不良事件，使住院日平均延长使住院日平均延长8.5d，总开支上升，总开支上升11亿英镑。亿英镑。Martin E W主编的主编的?用药风险用药风险?指出指出60年代是美国出现用药错误的巅峰时期，年代是美国出现用药错误的巅峰时期，药源性死亡人数达药源性死亡人数达14万人万人/年，年，药物毒性的医疗费用达药物毒性的医疗费用达30亿美元亿美元/年，年，医院的医院的1/7工作日用于处理工作日用于处理ADR.n 二十世纪二十世纪60年代的美国年代的美国:n住院人数为住院人数为3千万人千万人/年，年，n其中其中150万人入院时有万人入院时有ADR，n85万人是因万人是因ADR而入院，而入院，n有些医院的药源性疾病占入院原因的有些医院的药源性疾病占入院原因的1/5；n有一所综合性医院的公费医疗病人死亡有一所综合性医院的公费医疗病人死亡者的者的1/4是是ADR所致。所致。n 目前我国的大型综合医院，普遍存目前我国的大型综合医院，普遍存在专科过细的状况，而且很多专科医生在专科过细的状况，而且很多专科医生只会看自己本专业的病，而其他专业的只会看自己本专业的病，而其他专业的知识比较匮乏。知识比较匮乏。我们经常碰到一些病人，患有多种我们经常碰到一些病人，患有多种疾病，一个病人如果同时要看几个病，疾病，一个病人如果同时要看几个病，就要分别到多个科室就诊，而结果每个就要分别到多个科室就诊，而结果每个专科开几种药，一圈下来病人在一天中专科开几种药，一圈下来病人在一天中就会同时开到多张处方，少那么五六种就会同时开到多张处方，少那么五六种药，多那么十几、二十几种药同时取。药，多那么十几、二十几种药同时取。这样一来，许多药物之间的不良相互作这样一来，许多药物之间的不良相互作用不但治不好病人的原患疾病，还会引用不但治不好病人的原患疾病，还会引发其他的药物性疾病。发其他的药物性疾病。n 我曾经接诊过一个老年病人，他有我曾经接诊过一个老年病人，他有一天在门诊看完病，一共拿了七张处方，一天在门诊看完病，一共拿了七张处方，口服西药、中药和外用药加在一块有口服西药、中药和外用药加在一块有23种之多，其中降压药就开了三类七种。种之多，其中降压药就开了三类七种。n 我仔细为病人做了检查，病人看了心我仔细为病人做了检查，病人看了心血管、肾内科、眼科、皮肤科，病人的主血管、肾内科、眼科、皮肤科，病人的主病是高血压病，血压一高就头痛、眼胀。病是高血压病，血压一高就头痛、眼胀。双眼充血、发痒，吃一段时间降压药又发双眼充血、发痒，吃一段时间降压药又发生皮肤掻痒、下肢水肿，因此而来就诊。生皮肤掻痒、下肢水肿，因此而来就诊。我把病人的处方进行了调整，选择了我把病人的处方进行了调整，选择了2种降种降压药，压药，2种维生素，一种外用药，种维生素，一种外用药，2周后病周后病人前来复诊，病症全部改善。人前来复诊，病症全部改善。我国从我国从20世纪世纪80年代起，卫生部药年代起，卫生部药政局号召做好合理用药工作。政局号召做好合理用药工作。1984年全国年全国合理用药专题学术讨论会对全国合理用药专题学术讨论会对全国18个地区个地区的的40多所医院多所医院3957份门诊与住院病历和份门诊与住院病历和36.0219万张处方的用药分析，不合理用万张处方的用药分析，不合理用药占病例数的药占病例数的19.626；n 药源性死亡或死亡涉及不合理用药药源性死亡或死亡涉及不合理用药因素者占死亡病例的因素者占死亡病例的5长沙市级长沙市级7家家综合数据、综合数据、11武汉及郑州地区武汉及郑州地区9家综合性医院及家综合性医院及17北京某县级医北京某县级医院，以上共院，以上共603例住院死亡者有例住院死亡者有53例例直接或不能排除与用药问题相关占直接或不能排除与用药问题相关占8.7。n WHO在在14个国家个国家47所医院调查说所医院调查说明明30%以上的住院患者应用过抗感染药以上的住院患者应用过抗感染药物，我国住院患者的抗菌药物使用率的物，我国住院患者的抗菌药物使用率的中位数中位数79。与国家卫生部。与国家卫生部?医院感染管医院感染管理标准理标准?要求医院抗菌药使用率力争要求医院抗菌药使用率力争BMu$)J=G$VkAnZ-P25Y63Q+#oCmX*JN(yQF1dvAdFFbyr=7xHoVZz#YsME2g2DLqVXvUQiBq(:$io1uu1oi!:(qBiQUvWUpKC1g2DMrXZzYUnGw6+qxaEEczutx8yw1mdV+Vdm1wy7ws2Z99Z4;IZM7i0 xCdFD8um&0*oxcILkKGatj#Xel:tt1pj&2=vGpX$E(*AWPfuhT%J:S0.J%UiwgRYD)-H*#sKz7-ou6zy5rk%0(qAhOSsTQlFx9wEjNPoNIbujYUagnngaU=YitaIMnOMhCu8vEjPRqQMfyo&;!ho2vw3rl*3=vGoW!D&%zUNcrdQZFXdimme7Q*Scm2zCcDA4ofW=Vdl0uw4to+9;DPy)Q:P*vLz3%hlnl+a2KYJ2a-knlg$2xKu%+N.N*wMAh9R(Sbk0wy8xu.g7N#K18*gg)c6R-XitbKPrSRnJC1h3GPv$*F*$wQG4i2DKpTUtRMewl#Uafkk+c6P*Scm3zDeEC6riZZhp4zA9ytf4JWF1X77X1EVJ3dsw8zx2neWXfo3zBaAw:i8O!K18&ff(a4P(Ufq8GKmOMiDwa.zIoUXxWTnGx8szdIJgEz1j7MXG-yOA4%hkli*6.ESD*sGq#)KN=*wOC.8=pu6yw2ohZ!luaGKkKHaul$#hp3yz7vqa:EQy)P:;N=%tJw+0Zdhig%4DRC2#ce(b7S#nziRXA%AXRhylZ+R59%b9X:=zOz0Zbe(c8U%qDnW%H=I*#rIw=2%im;qof7Q*Raj:vy8yu;i8O$M3b-jkfaV!nyhPUwZYuQJ8obOXE=O1W54TT46X2.I#Pbm5EJmONkGz:f2FPw$(H)*zTL9n8JRw!%B#WoHw4)nt6zz6sm(3=uFmTXy#YsNF4j4GOuZ!B#WpIy8=rybFFcAuc0EPx*+LH$UkzlX(M:2V1;L&VivgQXB*(E$XoGv+1%in0sr.jcV=Xhq7DGhHE8sj#S21R)xNBlh$2xKt%+M.N=&vLz4*ko:rpf7P&Q9i.tw5vrd4KXH;5!cd%82N&Tep7FKmONiExc;AKqWZzZWqKA;cxEiNOmKF7peT&N28%dc!5;HXK4erv5wt.i9Q&P7fpr:ok*5zLv&=N.M+%tKx2$hlnl+b3KZL3c=mp;nj*5=BSG1crw8zy3phZ#kt8EHhHD7qhX=Vcj.rs0oi%2+vGoX$E(*BXQgwiV&L;2V2:M(XlzkV$HL=*xPE0cuAdFFbyr=8-xNz2!eh=he!1zMx)T45X2.HZOam4DIlNMjFy;e1ENu!&F*%xSJ7l6HPuZ#zYTmEt+2&kq3ww3pj$0(rBiQUvWUpKB0f0CKqVXwVRkDt+3(mt6AA7vp+7OEYObp9JQuYZxVPhzn$Vbgkj-b4N$P9i:vy8zw0kbS(Q8gpq:ni%2=wIr#(IH&XnDr&V9d(ecZ1AOz0Yac&a6R=#mziRYB&BYSjAn!T7c(ed!35&gjie#0+xKt%=O:Q-zQFGRz)O.K(YoDq$R58!84R$pDnY*JN(yPE0ctybDC8vo)4=tDkQUvVSnHyawEjOQoNIbtiY=T9fll=e8R-Vgq7EIjKIdyq)3-qyeJLkKG9shX=UahooidXwDhLMkIC4laO#I.3Y76V;+zPB4&hkli*6.ESC2Zbc%94P)WiudMRuXWtPI9pcPZG;S:.L*XlzlW&J.PQ:.L(YnCoZ-O03V1;K%TgtdNUy!$zXRjAo$Vaf=ji(91KZL5eqt3tqd4LYJ07*gh-d8TZlxfOTwYXtPI8obOYEP.H!ThvgRZD-=I)$vNC:btzcFFbyr8zKrY$D&$xRJ8m8JSx$*E%ZsLA.atAdGHeBvd1FQy(=MH$VkzlX(M:1U1.K%ThueOVz%&CZUmDs(:#fkonf8R(Tcm2zCcCz3neV+Tbj.st1ql(5zLu$-LJ(ZpFs(.Wae-gd!2BPB1Zbd*b6S#nziSYB&BYSjzn!T7b(ec#2CRD4%fi=gdZ:-vIs$-M.O(xOC;9=pu5xw1nfY#js8EHhHE8riYWel:tu3ql(5yKt!(J=H%WmCo!S59$a7UH#Pbn6FLoRRnKE4l8LWD=P.J%VkykV&J.P=DWM9l5FLoSSpMH8pdQ!J;2X54S*vKw-;W9c*b8U&rEoZ(K=CUJ5h0zEhKJfCvwDhKLiGA1i7LWE;S10O=$sHt(V8b&b7UuAcED9wp)4=uEkRUvVSnHyawEiNPnMHashW-R7d+jj-c6P*Tdn5CGhIFavn&0&nvaFIhGC5ndT(P6c-jj+d7S-WhsaHMnPNjEwyHnTVvURkEu=4-pwaDEcAud2GRA-P;.M)#qFs*(uHs%=P01T;EWL7j1AGiLKhDw.d0DNu#&F(%ySJ8m7IQv#$B#VoHw5)nu7AA7un)5wGoVZB$#vQI7m7JSx%*E&#tMC:cwCgJKhFz0i6KVD.R0:N+!rGs&U7a$96T%qEoZ(KN(yPE0bsyaCB7tm*2-sBiPSsTQkEw8tBgKMlJE7peT(P5a(gg*93M$Qak1yCdEC7rj!jr7CEdCy1k9P$L28*ff*93N&Sdo5DIjKJezs=6uCiORqQMgzp*0%kr5yz7vp=8.BMu%-KG$VkAnZ-P25Y52P+#oBmX&JN(yQF1df4JVE0W55V;BSF:9+nr2trg8Q&Q8grt2rn-8;EQA+.T33U;CTG1crw7zx2nfYZhq6CEeDA3ndT(Q7emnidXjcVYis9GJkLIdxo(1*nvaFHfEA2laQ$L18&ee%71L!P9k1yDeFD8tl%;%muaFHhGC5oeU)R8elmhbV#lweMRtUToKC1h3FOu#%D%ZtND1e;zGkOPnLG7peS&M27$baZ29tAeIJgEz0h6KVD;T10P%tJv);Xad(daX;-wJu&Q23U:FXM8k2BHjLLhDx.d0DNt#&E*$xRJ7l6HPuZ!zYUmFu=3*lr4xx4rl&2-tDlSWxYWrME3i3FNtY!AZVoHx7=qxbEFcztc0EPx*+LH$UkzlX(M:2V2;L*ViwgQYC()F$XpHv=2&jo1ts;kdWYir8EIiIGaul$.#iq5zB9yt+zPD.7)lp0roe5N!N5dnq:nj*51W43R*uKw-;Xad*c9V*tGq!-M.;P)zRF1ctyaCC8um*2-rBhORrSPjDu6=rzeIKiHC4mbQ$L17%cc$5;IYL6g.uy8zx2meV=Vdl1wy7wrd3IVE1X77Y2!kt8EGgFC5oeV-S9fno%pAiQVxZXtPH7m9LVB)=K=)BVL9n7IPtYZxVQiAp%Ydj#iq5ACazv.f5KWG2Y88X1EVI3dsw7yw1mdV=Vem2xA9yu.g6MYI:5$cd%72M%Rcn5CHjKJeAs=6vEjPSsSOiBs-2(nu8CDbztW9d(daX:-wKv(S45W2.I#Pbn6FLoQQmJC3j6JTA)M=F#RgufQZE+K+*xQG2