资源描述
规规 范范记记 录录 者：注册护士者：注册护士对象与内容：所有的患者对象与内容：所有的患者 病情变化病情变化 特殊诊疗特殊诊疗 监护的患者监护的患者 护理措施及效果护理措施及效果 需要记录的客观内容需要记录的客观内容规 范记 录 者：注册护士1填写要求：用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，填写要求：用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写；园珠笔书写；记录频次：病人病情变化随时记录，记录频次：病人病情变化随时记录，病情危、重患者每班至少记录一次病情危、重患者每班至少记录一次 每个病人都要书写护理记录单每个病人都要书写护理记录单 可根据专科特点设计表格式专科护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单上级卫生主管上级卫生主管部门备案部门备案规规 范范填写要求：用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，上级卫生主管部门备案规2书写要求书写要求书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去原来字迹（同一页不超过两处，关键的数据、去原来字迹（同一页不超过两处，关键的数据、节点不可涂改）节点不可涂改）上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用用/相隔（相隔（）应用中文和医学术语应用中文和医学术语使用阿拉伯数字写日期、时间、使用阿拉伯数字写日期、时间、2424小时制、国际小时制、国际记录方式；记录方式；2013-08-08-15:082013-08-08-15:08具体到分钟具体到分钟必须记录的内容必须记录的内容书写要求书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去原来字迹3护理文书的重要性护理文书的重要性护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用，也是医疗事故鉴定的重要证据。作用，也是医疗事故鉴定的重要证据。护理文书的重要性4、入院记录入院记录、病情变化、特殊诊疗病情变化、特殊诊疗、护理措施、护理措施、健康指导健康指导、执行医嘱执行医嘱、效果评价、效果评价、出院记录、死亡出院记录、死亡护理记录单护理记录单、入院记录护理记录单反映患者病情变化与治疗护理过程反映护理人员病情观察的客观资料反映针对患者病情状况采取护理措施的过程反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程反映护理措施的效果简概：我们评估到的、做的、做得怎么样我们评估到的、做的、做得怎么样记录重点记录重点反映患者病情变化与治疗护理过程记录重点6实时书写内容生命体征:入院时间、入院方式，主诉不适症状；护理查体获得的阳性体征；生活自理情况（包括异常情况和残疾、Brathel）;治疗护理措施实施情况及效果;重要的告知项目、效果。入院护理记录入院护理记录 入院护理记录 7 一、一、入院记录入院记录p 患者因患者因“主诉主诉”收收住入院住入院，（特殊入院形式）（特殊入院形式）入院时主症（望、闻异常情况入院时主症（望、闻异常情况.危及到危及到生命的阳性结果），纳谷、二便、睡眠，生命的阳性结果），纳谷、二便、睡眠，舌舌苔脉苔脉象象、证属。、证属。专科评分、安全评分。专科评分、安全评分。入室入室后给予后给予护理措施，（起居、饮食、情志、服护理措施，（起居、饮食、情志、服药、康复护理、专科特色）、特殊诊疗处置。药、康复护理、专科特色）、特殊诊疗处置。一、入院记录 例1 09：30 患者因患者因“腹胀、腹部隐痛一周腹胀、腹部隐痛一周”收住入院，收住入院，刻下：患者身疲乏力，面色晦暗，腹胀，腹部隐刻下：患者身疲乏力，面色晦暗，腹胀，腹部隐痛不适，疼痛评分为痛不适，疼痛评分为2 2分，急查电解质示：血钾分，急查电解质示：血钾2.8mmol/L2.8mmol/L，患者纳呆、大便调、尿少、夜寐尚宁，患者纳呆、大便调、尿少、夜寐尚宁，舌舌暗红，苔少，脉细弦，暗红，苔少，脉细弦，证属证属：正虚瘀结：正虚瘀结。KPSKPS评评分分7070分，分，BathelBathel指数评分指数评分8080分。分。入室后入室后协助患者协助患者低半卧位休息，予情绪疏导，指导其劳逸适度，低半卧位休息，予情绪疏导，指导其劳逸适度，可通过放松肌肉、看电视可通过放松肌肉、看电视 、音乐松弛法等以缓解、音乐松弛法等以缓解疼痛。进食血肉有情之品及橘汁、香蕉、海带等疼痛。进食血肉有情之品及橘汁、香蕉、海带等含钾丰富食物。含钾丰富食物。11:00 11:00 协助患者服药，指导其正确记录尿量。协助患者服药，指导其正确记录尿量。15:30 15:30 局麻下行腹穿刺引流术，局麻下行腹穿刺引流术，.例1 09：30 患者因“腹胀、腹部隐痛例2患者因患者因“持续性上腹痛，腰背痛持续性上腹痛，腰背痛5 5天天”由急诊室平由急诊室平车送入病房，主诉乏力，腹部胀痛，腰背部酸痛，车送入病房，主诉乏力，腹部胀痛，腰背部酸痛，NRSNRS评分评分2 2分，无压痛，无恶心呕吐；带入胃管一分，无压痛，无恶心呕吐；带入胃管一根，（根，（1 1月月2424日当地医院置入）接负压盒，医嘱予日当地医院置入）接负压盒，医嘱予以病重，患者以病重，患者BarthelBarthel指数评分指数评分1515分，分，BradenBraden评分评分1616分，分，MorseMorse评分评分1515分，告知家属患者存在跌倒、分，告知家属患者存在跌倒、压疮等危险，予相关护理措施及宣教，告知家属压疮等危险，予相关护理措施及宣教，告知家属需需2424小时（贴身）留陪。小时（贴身）留陪。例2患者因“持续性上腹痛，腰背痛5天”由急诊室平车送入病房，护理评分护理评分镇静评分（镇静评分（SASSAS、RASSRASS）镇痛评分（镇痛评分（NRSNRS、CPOTCPOT）格拉斯评分（格拉斯评分（GCSGCS）压疮风险评分（压疮风险评分（BradenBraden）跌倒坠床评分跌倒坠床评分（MorseMorse评分评分）下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓DVTDVT评分评分 (AutarAutar评分评分)自理能力评分自理能力评分 （BathelBathel指数评分指数评分）肌力评价肌力评价、心功能、吞咽功能、心功能、吞咽功能 卡氏功能评分（卡氏功能评分（KPSKPS）根据各专科要求书写根据各专科要求书写注明评估工具名称及评估分值注明评估工具名称及评估分值护理评分镇静评分（SAS、RASS）三项基本评分（三项基本评分（Bathel Bathel指数评分、指数评分、BradenBraden评分、评分、MorseMorse评分）评分）与病症有关的评分，与病症同步记与病症有关的评分，与病症同步记录。如疼痛、肌力、吞咽功能。录。如疼痛、肌力、吞咽功能。护理评估记录护理评估记录三项基本评分（Bathel指数评分、Braden评分、Mo12专科专科健康指导健康指导 心梗心梗、心功能心功能异常异常患者：患者：（1 1）绝对卧床休息；绝对卧床休息；（2 2）避免腹压骤增、）避免腹压骤增、保保持大便通畅，便时勿努责；持大便通畅，便时勿努责；（3 3）告知患者忌饱告知患者忌饱餐餐（4 4）情志疏导（）情志疏导（5 5）补液的量和滴速的控制。）补液的量和滴速的控制。咳喘、咳喘、长期卧床患者：长期卧床患者：有效咳嗽和深呼吸有效咳嗽和深呼吸。疼痛患者：疼痛患者：NRSNRS评分、合适的体位、情感支持、放评分、合适的体位、情感支持、放松肌肉、音乐松弛术等。松肌肉、音乐松弛术等。专科健康指导 病情观察：病情观察：患者或家属主诉的患者不适感觉患者或家属主诉的患者不适感觉观察、检查发现患者的病情变化观察、检查发现患者的病情变化各种疾病的初期症状或合并症各种疾病的初期症状或合并症各器官功能障碍的症状各器官功能障碍的症状监测的各种客观指标、监测的各种客观指标、评分、评分、伤口、管道、皮肤、伤口、管道、皮肤、体位体位.记录重点记录重点病情观察：记录重点14记录重点记录重点护理措施护理措施:护理措施：即针对病人所做的实际护理活动护理措施：即针对病人所做的实际护理活动如：翻身、拍背、吸痰、擦浴、口腔护理、气管插如：翻身、拍背、吸痰、擦浴、口腔护理、气管插管护理、气管切开换药、温水擦浴、导管维护等管护理、气管切开换药、温水擦浴、导管维护等基础护理不需要每次记录；基础护理不需要每次记录；皮肤护理皮肤护理:每每2 2小时翻身一次；小时翻身一次；口腔清洁口腔清洁:给予口腔护理一日两次。给予口腔护理一日两次。记录重点护理措施:原则上只要有护理措施就该有护理效果评价原则上只要有护理措施就该有护理效果评价 给予物理降温给予物理降温3030分钟后：体温降至分钟后：体温降至37.537.5，已经已经更换汗湿衣物，更换汗湿衣物，病人安静入睡病人安静入睡 吸痰后：吸痰后：R16R16次次/分，氧饱和度分，氧饱和度100%100%患者主诉头痛好转患者主诉头痛好转记录重点记录重点原则上只要有护理措施就该有护理效果评价记录重点16记录重点记录重点执行医嘱执行医嘱:特殊用药、治疗记录与病情变化相符特殊用药、治疗记录与病情变化相符关键的用药关键的用药:要有浓度和剂量的描述；要有浓度和剂量的描述；多巴胺以多巴胺以5ug/Kg.min5ug/Kg.min泵入；泵入；低分子肝素钙注射，注射局部情况；低分子肝素钙注射，注射局部情况；输血输血:开始时间、滴速、结束时间、有无不良反应开始时间、滴速、结束时间、有无不良反应（开始、十五分钟、结束）（开始、十五分钟、结束）记录重点执行医嘱:17记录重点记录重点健康教育健康教育/宣教宣教:重要的宣教重要的宣教:如防压疮；如防压疮；涉及安全的涉及安全的:防跌倒防跌倒/坠床；坠床；涉及职责的涉及职责的:留陪留陪知情同意知情同意:约束。约束。记录重点健康教育/宣教:18记录重点记录重点医患沟通医患沟通:特殊病人（如纠纷），只要存在风险，就要详细特殊病人（如纠纷），只要存在风险，就要详细记录。记录。不听劝阻擅自外出不听劝阻擅自外出:记录劝阻过程。记录劝阻过程。15:0715:07巡视病房发现患者已擅自外出，立即汇报医巡视病房发现患者已擅自外出，立即汇报医生并电话联系患者询问去向，再三劝告患者立即生并电话联系患者询问去向，再三劝告患者立即返院。患者述无不适，表示已在家中休息。要求返院。患者述无不适，表示已在家中休息。要求次日次日8 8点返院，告知其所需承担擅自离院相关风险，点返院，告知其所需承担擅自离院相关风险，如有不适立即返院，患者表示责任自负。如有不适立即返院，患者表示责任自负。07:3407:34患患者返回病房，再次向其宣教住院期间不可离开病者返回病房，再次向其宣教住院期间不可离开病房，患者表示理解。房，患者表示理解。记录重点医患沟通:19记录重点点特殊环节特殊环节情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者；情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者；意外事件的发生经过，如坠床、自杀等；意外事件的发生经过，如坠床、自杀等；病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。病情与情境。记录重点特殊环节20病情变化：血压下降病情变化：血压下降案例：患者，王案例：患者，王，右侧颈内，右侧颈内CVCCVC留置，输液中，留置，输液中，血压血压80/50mmHg80/50mmHg，医嘱予去甲肾上腺素，医嘱予去甲肾上腺素5ug/min5ug/min静静脉泵入。脉泵入。记录：记录：13:1013:10患者患者Hr Hr 次次/分，血压分，血压80/50mmHg80/50mmHg，遵，遵医嘱快速补液并经中心静脉予去甲肾上腺素医嘱快速补液并经中心静脉予去甲肾上腺素5ug/min5ug/min静脉泵入。静脉泵入。5-10min5-10min后记录：患者后记录：患者Hr Hr 次次/分，血压分，血压84/50mmHg84/50mmHg，去甲肾上腺素由，去甲肾上腺素由5ug/min5ug/min调至调至8ug/min8ug/min。(关注监护仪患者姓名设置、基础血压关注监护仪患者姓名设置、基础血压)病情变化：血压下降案例：患者，王，右侧颈内CVC留置，输21心绞痛心绞痛15:2015:20患者主诉患者主诉*（部位）疼痛，呈（部位）疼痛，呈*（性质），（性质），持续时间持续时间*，于，于*活动下诱发，伴有（出汗或强迫活动下诱发，伴有（出汗或强迫体位）疼痛评分为体位）疼痛评分为*分，测心率分，测心率 次次/分，血压分，血压 mmHgmmHg，遵医嘱予硝酸甘油，遵医嘱予硝酸甘油0.5mg0.5mg舌下含服，并与氧舌下含服，并与氧气气3 3升升/分接鼻导管吸入，嘱患者卧床休息。分接鼻导管吸入，嘱患者卧床休息。15:3515:35患者主诉疼痛患者主诉疼痛*（缓解程度）（缓解程度）,疼痛评分为疼痛评分为*分，测心率分，测心率 次次/分，血压分，血压 mmHg mmHg。心绞痛15:20患者主诉*（部位）疼痛，呈*（性质），持22胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难09:4009:40患者主诉胸闷、气促，不能平卧，咳嗽，咳患者主诉胸闷、气促，不能平卧，咳嗽，咳中等量白稀痰，心电监护示中等量白稀痰，心电监护示HR123HR123次次/分，为窦性分，为窦性心律，呼吸心律，呼吸2525次次/分，血压分，血压170/90mmHg170/90mmHg，SPO2SPO292%92%，立即予半卧位，氧气调至，立即予半卧位，氧气调至5L/5L/分面罩吸入，遵医分面罩吸入，遵医嘱予硝酸甘油片嘱予硝酸甘油片0.5mg0.5mg舌下含服，呋塞米舌下含服，呋塞米20mg20mg静脉静脉注射，并给予心理支持。注射，并给予心理支持。10:0010:00患者主诉症状好转，半卧位休息中，心电监患者主诉症状好转，半卧位休息中，心电监护示心率护示心率107107次次/分，呼吸分，呼吸2121次次/分，血压分，血压150/75mmHg150/75mmHg，SPO2SPO298%98%，氧气调至，氧气调至3 3升升/分，适才分，适才排尿排尿400400毫升。毫升。胸闷、呼吸困难23上消化道大出血上消化道大出血交班交班:患者意识清，主诉乏力，多功能监护使用中，患者意识清，主诉乏力，多功能监护使用中，生命体征情况生命体征情况*，生长抑素组泵以，生长抑素组泵以250ug/h250ug/h持续持续静脉泵入中，本班呕吐物情况（次数、色、质、静脉泵入中，本班呕吐物情况（次数、色、质、量），粪便情况（次数、色、质、量）尿量（），量），粪便情况（次数、色、质、量）尿量（），已协助处理呕吐物并进行口腔护理，更换清洁衣已协助处理呕吐物并进行口腔护理，更换清洁衣物、被服，患者情绪尚稳定。物、被服，患者情绪尚稳定。上消化道大出血24心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停13:3013:30患者突然意识不清，呼之不应，无自主呼吸患者突然意识不清，呼之不应，无自主呼吸或自主呼吸微弱，无颈动脉搏动，立即呼救，行或自主呼吸微弱，无颈动脉搏动，立即呼救，行紧急紧急CPRCPR，建立静脉通路，于肾上腺素，建立静脉通路，于肾上腺素1mg1mg静推，静推，5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠150ml150ml静滴，同时通知麻醉科会诊。静滴，同时通知麻醉科会诊。持续心脏按压，间段观察心律仍为一直线，继续持续心脏按压，间段观察心律仍为一直线，继续心脏按压，肾上腺素心脏按压，肾上腺素1 1mgmg推注。推注。心跳呼吸骤停25疼痛护理记录疼痛护理记录:当疼痛需要干预时，记录于护理记录单上，并对当疼痛需要干预时，记录于护理记录单上，并对实施措施后的效果进行跟踪、评价、记录。记录实施措施后的效果进行跟踪、评价、记录。记录要求包括疼痛部位、性质、强度、时间、缓解因要求包括疼痛部位、性质、强度、时间、缓解因素、伴随症状、干预措施、效果等。素、伴随症状、干预措施、效果等。爆发疼痛者随时评估，疼痛处理后（静脉或肌注爆发疼痛者随时评估，疼痛处理后（静脉或肌注用药后用药后1515分钟，口服用药后分钟，口服用药后1 1小时）每小时评估一小时）每小时评估一次，直至疼痛评分次，直至疼痛评分44分。分。疼痛护理记录:26疼痛护理记录疼痛护理记录手术麻醉失效后，根据麻醉方式进行评估（直至手术麻醉失效后，根据麻醉方式进行评估（直至疼痛评分疼痛评分44分）分）全麻、硬膜外、腰麻、臂丛麻醉的患者每小时评全麻、硬膜外、腰麻、臂丛麻醉的患者每小时评估估1 1次，共评估次，共评估4 4次次局麻患者每一小时评估一次，共评局麻患者每一小时评估一次，共评2 2次次使用镇痛泵的患者至少每班评估一次使用镇痛泵的患者至少每班评估一次疼痛护理记录27疼痛护理记录疼痛护理记录:18:2018:20患者主诉桡动脉穿刺局部持续疼痛，伴肢端麻木感。患者主诉桡动脉穿刺局部持续疼痛，伴肢端麻木感。NRSNRS评分评分4 4分，查看穿刺局部敷料加压包扎，完好无渗出，周围无淤血，穿刺远分，查看穿刺局部敷料加压包扎，完好无渗出，周围无淤血，穿刺远端肢体活动良好，肢端温度正常，汇报医生。端肢体活动良好，肢端温度正常，汇报医生。18:2518:25遵医嘱松解穿刺处压迫遵医嘱松解穿刺处压迫1515分钟，嘱患者局部肢体制动分钟，嘱患者局部肢体制动19:2019:20患者疼痛评分患者疼痛评分1 1分，肢端麻木好转分，肢端麻木好转 07:2007:20患者主诉上腹部持续性胀痛，伴恶心，患者主诉上腹部持续性胀痛，伴恶心，NRSNRS评分评分5 5分，左侧屈曲分，左侧屈曲卧位能稍有缓解，查体上腹部轻压痛，无肌卫及反跳痛，肠鸣音卧位能稍有缓解，查体上腹部轻压痛，无肌卫及反跳痛，肠鸣音2-32-3次次/分，嘱左侧屈曲卧位并汇报医生分，嘱左侧屈曲卧位并汇报医生07:2307:23遵医嘱用药遵医嘱用药07:3807:38患者疼痛评分患者疼痛评分2 2分，上腹部无压痛分，上腹部无压痛疼痛护理记录:28吸痰吸痰主要问题或原因主要问题或原因18:32 18:32 患者患者SpO2SpO2由由99%99%降至降至94%94%，听诊左下肺痰，听诊左下肺痰鸣鸣给予的措施给予的措施予右侧卧位、叩背，经口吸痰，白粘痰予右侧卧位、叩背，经口吸痰，白粘痰度一度一次吸净，吸痰过程中患者呛咳能力弱次吸净，吸痰过程中患者呛咳能力弱;结果或者效果评价结果或者效果评价18:3818:38听诊左下肺无痰鸣音，听诊左下肺无痰鸣音，SpO2 SpO2：99%99%吸痰主要问题或原因29鼻饲记录要点鼻饲记录要点1 1、确认胃管在位通畅、确认胃管在位通畅2 2、确认胃内残留量（决定鼻饲速度）、确认胃内残留量（决定鼻饲速度）3 3、患者体位、患者体位4 4、鼻饲方式、鼻饲方式5 5、鼻饲的剂量及速度、鼻饲的剂量及速度6 6、预防呕吐、误吸的措施及效果、预防呕吐、误吸的措施及效果鼻饲记录要点1、确认胃管在位通畅30肠内营养肠内营养案例：患者，王案例：患者，王，因脑外伤术后昏迷留置胃，因脑外伤术后昏迷留置胃管一根，为满足机体营养需要，遵医嘱予能全力管一根，为满足机体营养需要，遵医嘱予能全力500ml500ml鼻饲（鼻饲（80ml/h80ml/h）记录：记录：12:00 12:00 从胃管内抽出少量（具体数值）草从胃管内抽出少量（具体数值）草绿色胃液，绿色胃液，PH3PH3，床头抬高，床头抬高3030，温开水，温开水20ml20ml冲洗冲洗胃管，遵医嘱予能全力胃管，遵医嘱予能全力80ml/h80ml/h泵入泵入肠内营养案例：患者，王，因脑外伤术后昏迷留置胃管一根，为31气管插管气管插管10:20 10:20 患者呼吸患者呼吸3535次次/分，分，SPO2 90%SPO2 90%，HR HR 次次/分分面色苍白，口唇发绀，予加大氧流量至面色苍白，口唇发绀，予加大氧流量至8 8升升/分经分经面罩吸入，同时通知麻醉科紧急气管插管。面罩吸入，同时通知麻醉科紧急气管插管。10:2510:25在面罩接简易呼吸器改善氧合及丙泊酚充分在面罩接简易呼吸器改善氧合及丙泊酚充分镇静下行经口气管插管，置入镇静下行经口气管插管，置入7.57.5号导管距门齿号导管距门齿23cm23cm，气囊充气，气囊充气25cmH2O25cmH2O，听诊两肺呼吸音对称，听诊两肺呼吸音对称，予妥善固定并接呼吸机辅助通气，模式、参数，予妥善固定并接呼吸机辅助通气，模式、参数，患者患者SPO2SPO2上升至上升至99%99%。气管插管10:20 患者呼吸35次/分，SPO2 90%，32记录要点记录要点1.1.出现呼吸功能障碍要有客观指标，如呼吸频率，出现呼吸功能障碍要有客观指标，如呼吸频率，血氧饱和度等血氧饱和度等2.2.在气管插管前护理措施：更换吸氧器具、调节在气管插管前护理措施：更换吸氧器具、调节氧流量氧流量3.3.气管插管时的准备：氧储备、镇静气管插管时的准备：氧储备、镇静4.4.气管插管途径、导管型号、气囊充气、如何确气管插管途径、导管型号、气囊充气、如何确认在位、固定认在位、固定5.5.机械通气：模式、参数机械通气：模式、参数6.6.效果评价效果评价记录要点1.出现呼吸功能障碍要有客观指标，如呼吸频率，血氧饱33除颤记录除颤记录患者心电监护示室颤，意识丧失，立即予双相波患者心电监护示室颤，意识丧失，立即予双相波150150焦耳非同步电除颤。后持续予胸外心脏按压，焦耳非同步电除颤。后持续予胸外心脏按压，2min2min后观察心率转为窦性心律后观察心率转为窦性心律8585次次/分，可见室性分，可见室性早搏早搏,血压血压 mmHg mmHg，胸前区局部皮肤正常无灼伤。，胸前区局部皮肤正常无灼伤。除颤记录患者心电监护示室颤，意识丧失，立即予双相波150焦耳34中心静脉穿刺置管中心静脉穿刺置管CVCCVC置管置管:患者在局麻无菌操作下行右侧锁骨下静患者在局麻无菌操作下行右侧锁骨下静脉穿刺置管，置入深静脉导管一根，置入深度脉穿刺置管，置入深静脉导管一根，置入深度16cm16cm，局部无渗血渗液，予透明敷料覆盖。，局部无渗血渗液，予透明敷料覆盖。PICCPICC置管置管:今局麻下行今局麻下行（）静脉（）静脉PICCPICC术，内置术，内置:cm,cm,外露外露:cm.cm.测上臂围测上臂围 cmcm，穿刺点无菌纱布，穿刺点无菌纱布覆盖外覆覆盖外覆HPHP贴膜，现无明显渗血，弹力绷带适当贴膜，现无明显渗血，弹力绷带适当包扎，胸部摄片示包扎，胸部摄片示:导管导管末端至第七胸椎水平末端至第七胸椎水平，发发放健教手册及小处方，放健教手册及小处方，向患者讲解相关注意事项。向患者讲解相关注意事项。中心静脉穿刺置管CVC置管:患者在局麻无菌操作下行右侧锁骨下35PICC置管护理记录置管护理记录:PICCPICC接班写接班写:患者患者*肢肢*静脉静脉PICCPICC管留置在位，局管留置在位，局部无渗血，置入长度部无渗血，置入长度*cm*cm，补液通畅（或封管中）。，补液通畅（或封管中）。第二日第二日:行行PICCPICC维护，局部清洁干燥，复测上臂围维护，局部清洁干燥，复测上臂围cm,cm,协助进行协助进行穿刺上穿刺上臂臂湿热敷，每日两次，每次湿热敷，每日两次，每次3030分钟分钟，指导抓握拳活动。，指导抓握拳活动。PICC置管护理记录:36输血记录输血记录生物制品输注前生物制品输注前T T测量测量血型、成分、量血型、成分、量;开始时间、滴速（先慢后快）开始时间、滴速（先慢后快）;1515分钟无分钟无不良反应调快滴速不良反应调快滴速;结束时间及有无不良反应结束时间及有无不良反应输血输血:今遵医嘱输入今遵医嘱输入型红细胞悬液（血浆）型红细胞悬液（血浆）U(U(毫升），调毫升），调节滴速每分钟节滴速每分钟2020滴，向患者讲解相关注意事项。滴，向患者讲解相关注意事项。1515分钟分钟:观察患者暂无不适反应，调节滴数观察患者暂无不适反应，调节滴数4040滴滴/分。分。输血毕输血毕:患者输血毕，无不适反应。患者输血毕，无不适反应。输血记录37引流管带入引流管带入:患者于患者于*时时*分由急诊轮椅入病房分由急诊轮椅入病房*，带入，带入*管管路一根（路一根（*月月*日于日于*院置入），置入院置入），置入*cmcm，固定，固定在位，引流通畅，医嘱予以保留在位，引流通畅，医嘱予以保留*，予宣教。，予宣教。引流管带入:38单位：毫升（单位：毫升（mlml）入量包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各入量包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。液等。静脉泵入药物速度要精确：静脉泵入药物速度要精确：ug/minug/min、u/hu/h、ug/kg/minug/kg/min、mg/minmg/min、ml/hml/h等等记录用药名称、剂量、速度、时间及途径记录用药名称、剂量、速度、时间及途径出量包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。出量包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。出入量记录出入量记录单位：毫升（ml）出入量记录39记录方法：记录方法：1 1、当日上午当日上午7 7：0000至次日上午至次日上午7 7：0000为为2424小时。小时。2424小时出入总量由护土在小时出入总量由护土在7 7：0000用用蓝黑蓝黑墨水、碳素墨墨水、碳素墨水笔结算，填入所画两道水笔结算，填入所画两道蓝黑线蓝黑线之间，未满之间，未满2424小小时写明具体时数，如时写明具体时数，如“16“16小时出入量总结小时出入量总结”。时时间计算公式：间计算公式：31-31-医嘱时刻医嘱时刻2 2、做好剩余液量的交接，以精确统计量。做好剩余液量的交接，以精确统计量。出入量记录出入量记录记录方法：出入量记录40各种评估、测量内容（交接班）各种评估、测量内容（交接班）皮肤：颜色、温度、有无破损、水肿等皮肤：颜色、温度、有无破损、水肿等管道：植入部位、深度、是否在位通畅管道：植入部位、深度、是否在位通畅痰液痰液、各种引流液色质量各种引流液色质量、尿量、尿量色色、质、量、质、量四肢肌力、肠鸣音四肢肌力、肠鸣音治疗、治疗、上臂围（肘横纹上上臂围（肘横纹上10cm10cm）大腿周径大腿周径(髌骨上缘上髌骨上缘上15cm)15cm)小腿周径小腿周径(髌骨下缘下髌骨下缘下10cm)10cm)腹围（沿脐水平绕腹一圈）腹围（沿脐水平绕腹一圈）各种评估、测量内容（交接班）皮肤：颜色、温度、有无破损、水肿41中医特色技术操作中医特色技术操作中医术语描述症状，遵医嘱给予耳穴埋籽中医术语描述症状，遵医嘱给予耳穴埋籽以宁心安以宁心安神神，取穴，取穴 ，留籽按压，每日，留籽按压，每日3-43-4次，每次每次，每次每穴穴1 1分钟。分钟。遵医嘱给予穴位贴敷，取穴遵医嘱给予穴位贴敷，取穴 ，每日更换。，每日更换。遵医嘱给予中药如意金黄散外敷某部位，敷药遵医嘱给予中药如意金黄散外敷某部位，敷药6 6小时，小时，注意观察注意观察。过程中及停止操作时过程中及停止操作时评价效果评价效果。中医特色技术操作中医术语描述症状，遵医嘱给予耳穴埋籽以宁心42出院必须要书写出院必须要书写带出管道、特殊用药、特殊注意事项要写明。带出管道、特殊用药、特殊注意事项要写明。举例：举例：今医嘱予以出院，予以出院指导及健康宣教。今医嘱予以出院，予以出院指导及健康宣教。今医嘱予以出院，患者有人工气道，行出院宣教及今医嘱予以出院，患者有人工气道，行出院宣教及相关指导相关指导出院出院出院必须要书写出院43死亡记录死亡记录经胸外心脏按压、人工呼吸等抢救（确定已实施）经胸外心脏按压、人工呼吸等抢救（确定已实施），患者目前仍然呼之不应，无自主呼吸及心跳，患者目前仍然呼之不应，无自主呼吸及心跳，血压测不出，双侧瞳孔对光反射消失散大固定，血压测不出，双侧瞳孔对光反射消失散大固定，心电图或心电监护示一直线，患者死亡予尸体料心电图或心电监护示一直线，患者死亡予尸体料理。不要记录理。不要记录“宣布死亡宣布死亡”。死亡记录经胸外心脏按压、人工呼吸等抢救（确定已实施），患者目44医护记录不相符或记录单矛盾医护记录不相符或记录单矛盾体温单体重为卧床，记录中活动自如体温单体重为卧床，记录中活动自如禁食医嘱已停，护理记录中未体现进食情况禁食医嘱已停，护理记录中未体现进食情况记录中患者吸氧，无医嘱记录中患者吸氧，无医嘱出血患者无血压、心率记录出血患者无血压、心率记录同一时间，护士记录病人烦躁，医生记录安静入睡，同一时间，护士记录病人烦躁，医生记录安静入睡，或医护死亡时间不一致或医护死亡时间不一致常见问题常见问题医护记录不相符或记录单矛盾常见问题45记录不完整记录不完整1 1使用仪器无相关参数记录，氧气吸入无器具及流量；使用仪器无相关参数记录，氧气吸入无器具及流量；2 2重要的护理措施无记录重要的护理措施无记录:吸氧、吸痰、气管切开、胰岛素吸氧、吸痰、气管切开、胰岛素泵、翻身床、降温毯等。各种评分异常病人无护理措施，泵、翻身床、降温毯等。各种评分异常病人无护理措施，重要健康教育无记录。重要健康教育无记录。3 3有问题无护理措施有问题无护理措施:如卧床病人如卧床病人5 5天无大便没有护理记录。天无大便没有护理记录。4 4重抄不及时，开天窗。重抄不及时，开天窗。5 5监测内容缺项。监测内容缺项。记录不完整46记录不完整记录不完整1 1、少写、漏写、错写、笔误少写、漏写、错写、笔误护理记录单页码错误或缺页，住院号错误；护理记录单页码错误或缺页，住院号错误；未及时更改入院后诊断名称，如诊断为未及时更改入院后诊断名称，如诊断为“肠梗阻肠梗阻”仍记录仍记录入院时的诊断入院时的诊断“腹痛原因待查腹痛原因待查”；随意简化诊断名称或药名，如随意简化诊断名称或药名，如“心梗心梗”“”“地米地米”“”“硝甘硝甘”等；等；左右侧肢体写错左右侧肢体写错2 2、记录自相矛盾记录自相矛盾如监护记录为如监护记录为“呼吸频率呼吸频率2323次次/分、分、SPO2SPO292%”92%”；交班小结；交班小结描述呼吸、描述呼吸、SPO2SPO2在正常范围。在正常范围。记录不完整47记录不正确记录不正确3 3、抢救用药治疗措施与病情变化不相符或措施缺乏，如抢救用药治疗措施与病情变化不相符或措施缺乏，如心率心率120120次次/分，胸外心脏按压分，胸外心脏按压:心率心率3939次次/分，予电除颤；分，予电除颤；呼吸停止后呼吸停止后5-105-10分钟没有呼吸支持措施或只调高氧流量等。分钟没有呼吸支持措施或只调高氧流量等。4 4、记录以第一个班为版本，以后很少改动，千篇一律，记录以第一个班为版本，以后很少改动，千篇一律，特别是皮肤。特别是皮肤。5 5、记录与实际不符记录与实际不符:呼吸、皮肤、管道、敷料等。呼吸、皮肤、管道、敷料等。记录不正确3、抢救用药治疗措施与病情变化不相符或措施缺乏，如48缺乏客观性缺乏客观性1 1护士对动态的病情变化不能客观量化描述，如护士对动态的病情变化不能客观量化描述，如“病人咳病人咳嗽，痰液粘稠不易咳出，行雾化吸入每日嗽，痰液粘稠不易咳出，行雾化吸入每日2 2次次”，而没有，而没有记录记录“痰量痰量”“”“痰液性质痰液性质”及用药后的效果观察记录。病及用药后的效果观察记录。病人主诉胸闷呼吸困难无心率、血压、呼吸记录。人主诉胸闷呼吸困难无心率、血压、呼吸记录。2 2对于危重病人的护理记录未根据相应的专科护理特点进对于危重病人的护理记录未根据相应的专科护理特点进行观察与书写，如对脑血管意外、脑外伤的危重病人缺少行观察与书写，如对脑血管意外、脑外伤的危重病人缺少瞳孔、肢体功能等重要体征的观察记录。瞳孔、肢体功能等重要体征的观察记录。3 3主观如主观如“安返病房安返病房”、“术中顺利术中顺利”、“大量出血大量出血”“”“一般情况良好一般情况良好”等等缺乏客观性49缺乏连续性缺乏连续性1 1有氧气吸入无停止记录，有置管无拔管；有氧气吸入无停止记录，有置管无拔管；2 2各类评分异常无再评估记录；各类评分异常无再评估记录；3 3发生病情变化后有措施记录，但缺效果评价；发生病情变化后有措施记录，但缺效果评价；4 4患者心率快遵医嘱予以西地兰静脉注射，后面无药物使患者心率快遵医嘱予以西地兰静脉注射，后面无药物使用效果的记录，使用速尿无尿量记录。用效果的记录，使用速尿无尿量记录。缺乏连续性50缺乏及时性缺乏及时性1 1监护记录不及时，监护记录不及时，10:3010:30只记录到只记录到07:3007:30交接班。交接班。2 2护士随时记录的意识不强，对病人的询问、观察不仔细，护士随时记录的意识不强，对病人的询问、观察不仔细，记录不及时，往往病情已出现危重情况才开始记录，不能记录不及时，往往病情已出现危重情况才开始记录，不能准确地反映病情变化的过程。准确地反映病情变化的过程。3 3抢救记录不及时（抢救记录不及时（6 6小时），事后回顾描述时只补记用药小时），事后回顾描述时只补记用药而对病情变化及各项措施记录不完整。而对病情变化及各项措施记录不完整。4 4护士重做轻写，多做少记，做了不记。护士重做轻写，多做少记，做了不记。缺乏及时性51常见问题需避免常见问题需避免:专科无体现专科无体现:如腹痛入院无腹痛观察，脑出血入院如腹痛入院无腹痛观察，脑出血入院无意识的动态观察，出血入院无出血描述，带压无意识的动态观察，出血入院无出血描述，带压疮未记录大小，程度及处理；疮未记录大小，程度及处理；自相矛盾自相矛盾:有用氧无吸氧医嘱；卧床的写活动自如；有用氧无吸氧医嘱；卧床的写活动自如；无牙患者写用软毛牙刷刷牙，医嘱禁食写无牙患者写用软毛牙刷刷牙，医嘱禁食写“进食进食”情况等等。情况等等。常见问题需避免:52常见问题需避免常见问题需避免:描述不确切描述不确切:血压偏低，出血较多，患者未述不适（应为血压偏低，出血较多，患者未述不适（应为患者无不适主诉）等等患者无不适主诉）等等一般病情可，生命体征平稳、病情好转，一般病情可，生命体征平稳、病情好转，“汇报医生，未汇报医生，未予处理予处理”等不要出现。等不要出现。（汇报医生，嘱继续观察）（汇报医生，嘱继续观察）嘱托性语言尽量避免嘱托性语言尽量避免:如嘱患者家属如嘱患者家属2424小时留陪。小时留陪。（告知（告知2424小时不间断贴身留陪）小时不间断贴身留陪）常见问题需避免:53 前后记录要连贯、重点突出前后记录要连贯、重点突出 和医生协调一致和医生协调一致 记录要反映专科特点记录要反映专科特点 重要的健教要记录重要的健教要记录 重视检验结果更要关注阳性症状体征重视检验结果更要关注阳性症状体征书写注意事项书写注意事项护理记录单护理记录单书写注意事项护理记录单54有问题就应有措施，并动态评价效果；如问题未有问题就应有措施，并动态评价效果；如问题未解决，需继续体现问题解决，需继续体现问题-措施措施-效果评价效果评价已经评估打勾的内容不需要重复记录。但首次评已经评估打勾的内容不需要重复记录。但首次评估的问题、问题的性质发生改变、特殊用药等需估的问题、问题的性质发生改变、特殊用药等需要详细描述时，可先打勾再描述记录要详细描述时，可先打勾再描述记录特殊病人（如纠纷），只要存在风险，就要详细特殊病人（如纠纷），只要存在风险，就要详细记录记录书写注意事项书写注意事项护理记录单护理记录单书写注意事项护理记录单55
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