腰椎穿刺术护理课件

腰椎穿刺术腰椎穿刺术腰椎穿刺术n腰椎穿刺术腰椎穿刺术(lumbar puncture)n是指对有神经系统疾病的患者，为了诊断和治疗疾是指对有神经系统疾病的患者，为了诊断和治疗疾病进行蛛网膜下腔穿刺，测定颅内脑脊液压力、获病进行蛛网膜下腔穿刺，测定颅内脑脊液压力、获取脑脊液标本进行检查或网膜下腔鞘内给药的操作取脑脊液标本进行检查或网膜下腔鞘内给药的操作过程。过程。常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内（椎管内）注射药物等。有时也用于鞘内（椎管内）注射药物等。腰椎穿刺术(lumbar puncture)适应证适应证n1.诊断性穿刺：诊断性穿刺：收集脑脊液送检，以明确中枢神经系统感染、脑血收集脑脊液送检，以明确中枢神经系统感染、脑血管病、变性病等的诊断；管病、变性病等的诊断；测定脑脊液压力，了解蛛网膜下腔是否有阻塞病变测定脑脊液压力，了解蛛网膜下腔是否有阻塞病变者；者；进行脊髓腔造影或脑室造影等特殊检查者。进行脊髓腔造影或脑室造影等特殊检查者。n2.治疗性穿刺：治疗性穿刺：鞘内注射抗生素、抗癌药等；鞘内注射抗生素、抗癌药等；腰椎麻醉；腰椎麻醉；某些脑膜炎、脑炎、正压性脑积水和蛛网膜下腔出某些脑膜炎、脑炎、正压性脑积水和蛛网膜下腔出血时，可放取适量血时，可放取适量CSF以降低颅内压和改善临床症状。以降低颅内压和改善临床症状。适应证1.诊断性穿刺：禁忌证禁忌证 n 凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有有明显视乳头水肿明显视乳头水肿或有或有脑疝先兆脑疝先兆者，禁忌穿刺。者，禁忌穿刺。n 凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及怀疑凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及怀疑后颅窝有占位性病变后颅窝有占位性病变者均列为禁忌。者均列为禁忌。n 穿刺部位局部皮肤有炎症、穿刺部位局部皮肤有炎症、化脓性感染灶化脓性感染灶、结核结核或或血液系统疾病有出血倾向者血液系统疾病有出血倾向者，对，对麻醉药过麻醉药过敏者敏者，不宜穿刺。，不宜穿刺。n 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤等。等。禁忌证 准备工作准备工作n1.器械准备：器械准备：消毒包、腰穿包、消毒包、腰穿包、0.5%碘伏、碘伏、2%利多卡因、利多卡因、0.1%肾上腺素、无菌手套、胶布，肾上腺素、无菌手套、胶布，5m1、10ml注射器各注射器各2支，另备血压计、听诊器、化验单，支，另备血压计、听诊器、化验单，鞘内注射所需药品、无菌试管数只鞘内注射所需药品、无菌试管数只(留送常规、留送常规、生化、细菌等生化、细菌等)、无菌无菌Queckenstedt管管等。等。附：附：腰椎穿刺包内容物腰椎穿刺包内容物：外包消毒巾、弯盘：外包消毒巾、弯盘2个、洞巾个、洞巾1块、止血钳块、止血钳4把（或布巾钳把（或布巾钳2把、止把、止血钳血钳2把）、腰穿针把）、腰穿针2副、无菌纱布副、无菌纱布3块、小棉块、小棉球缸球缸1个个.准备工作1.器械准备：准备工作准备工作n2.患者及术者准备：患者及术者准备：了解患者病情及穿刺目的，核对适应症，察看了解患者病情及穿刺目的，核对适应症，察看有无禁忌症；有无禁忌症；明确患者有无药物过敏史明确患者有无药物过敏史；向患者及家属说明穿刺目的、操作过程及可能向患者及家属说明穿刺目的、操作过程及可能的并发症并请其配合，同时的并发症并请其配合，同时签署知情同意书签署知情同意书；术前测患者血压、脉搏，并对照辅助检查再次术前测患者血压、脉搏，并对照辅助检查再次进行物理诊断，复核神经系统体征；进行物理诊断，复核神经系统体征；将患者送至经过消毒的操作室内；将患者送至经过消毒的操作室内；术者洗手，戴工作帽、医用口罩。术者洗手，戴工作帽、医用口罩。准备工作2.患者及术者准备：操作方法操作方法n1.摆放患者体位：摆放患者体位：嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使腰椎另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使腰椎尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。操作方法1.摆放患者体位：操作方法操作方法n 2.穿刺点定位：穿刺点定位：通通常常以以双双侧侧髂髂嵴嵴最最高高点点连连线线与与后后正正中中线线的的交交会会处处为为穿穿刺刺点点，此此处处，相相当当于于第第3-4腰腰椎椎棘棘突间隙突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。穿穿刺刺点点可可用用蘸蘸甲甲紫紫(龙龙胆胆紫紫)的的棉棉签签在在皮皮肤上作标记。肤上作标记。操作方法 2.穿刺点定位：操作方法操作方法n3.穿刺点消毒：穿刺点消毒：术者查看消毒包消毒日期，打开消毒包；助术者查看消毒包消毒日期，打开消毒包；助手协助准备手协助准备0.5碘伏消毒棉球或纱布；碘伏消毒棉球或纱布；术者用术者用0.5碘伏消毒皮肤碘伏消毒皮肤2遍，消毒范围直遍，消毒范围直径不小于径不小于15cm(注意第注意第2次的消毒范围应该略次的消毒范围应该略小于第小于第1次，棉球应由内向外擦拭次，棉球应由内向外擦拭)操作方法3.穿刺点消毒：操作方法操作方法n4.戴无菌手套、铺洞巾：戴无菌手套、铺洞巾：术者查看腰穿包消毒日期，打开腰穿包，戴术者查看腰穿包消毒日期，打开腰穿包，戴无菌手套，检查腰穿包手术器械无菌手套，检查腰穿包手术器械(注意注射器注意注射器乳头是否与穿刺针吻合，穿刺针是否通畅，穿乳头是否与穿刺针吻合，穿刺针是否通畅，穿刺针与针芯是否对齐，针头是否锐利刺针与针芯是否对齐，针头是否锐利)；术者铺洞巾，用布巾钳（或胶布）固定。术者铺洞巾，用布巾钳（或胶布）固定。操作方法4.戴无菌手套、铺洞巾：操作方法操作方法n5.穿刺点麻醉：穿刺点麻醉：助手协助术者核对局麻药品助手协助术者核对局麻药品2%利多卡因的利多卡因的名称、浓度及有效期，消毒安瓿，打开局麻药名称、浓度及有效期，消毒安瓿，打开局麻药品，术者用品，术者用5m1注射器抽取药品注射器抽取药品(注意针头不能注意针头不能碰到安瓿瓶口碰到安瓿瓶口)；术者用术者用2%利多卡因在穿刺点处先皮内注一利多卡因在穿刺点处先皮内注一皮丘，再行皮下至皮丘，再行皮下至椎间韧带椎间韧带作局部逐层麻醉作局部逐层麻醉(注注意推麻药前要回抽，观察无血液后，方可推注意推麻药前要回抽，观察无血液后，方可推注麻醉药麻醉药)。操作方法5.穿刺点麻醉：操作方法操作方法n 6.穿刺：穿刺：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向垂直背部、针尖稍斜向头部的方向，将，将20号穿刺号穿刺针（小儿用针（小儿用21-22号号)经皮丘、皮下缓慢刺入；进经皮丘、皮下缓慢刺入；进针过程针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正针过程针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺角度后再进行穿刺(注意进针方向应在患着头臀方注意进针方向应在患着头臀方向水平移动向水平移动)。成人进针约成人进针约4-6cm(小儿约小儿约2-4cm)时，时，即可穿过韧带、硬脊膜而达蛛网膜下腔，此时，即可穿过韧带、硬脊膜而达蛛网膜下腔，此时，感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，即可见，即可见脑脊液流出。脑脊液流出。操作方法 6.穿刺：操作方法操作方法n 在留取脑脊液前先接上测压管测量颅内压在留取脑脊液前先接上测压管测量颅内压(测压测压前应嘱患者伸直双腿放松平静深呼吸前应嘱患者伸直双腿放松平静深呼吸1-2 min)。正。正常侧卧位脑脊液压力为常侧卧位脑脊液压力为70-180mmH2O或或40-50滴滴/min。若欲了解若欲了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做蛛网膜下腔有无阻塞，可做Quecken-stedt实验实验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约静脉约10s；然后再压迫另一侧，最后同时按压双侧；然后再压迫另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右；解除压迫后速升高一倍左右；解除压迫后10-20秒迅速降至原来秒迅速降至原来水平，称为水平，称为梗阻实验阴性梗阻实验阴性，示蛛网膜下腔通畅，示蛛网膜下腔通畅。操作方法 在留取脑脊液前先接上测压管测量颅内压(测压操作方法操作方法 若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为为梗阻实验阳性梗阻实验阳性，示蛛网膜下腔完全梗阻，示蛛网膜下腔完全梗阻；若施；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不示有不完全梗阻（完全梗阻（也称为梗阻实验阳性也称为梗阻实验阳性）。凡有。凡有颅内压颅内压增高者增高者或或怀疑后颅窝肿瘤者怀疑后颅窝肿瘤者，禁做此实验，以免，禁做此实验，以免发生脑疝。发生脑疝。若初压超过若初压超过300mmH2O时则不宜快速留取脑时则不宜快速留取脑脊液，以防脑疝形成，仅取测压管内的脑脊液送脊液，以防脑疝形成，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。细胞计数及蛋白定量即可。n 撤去测压管，用无菌试管收集脑脊液撤去测压管，用无菌试管收集脑脊液2-5ml送送检或作培养。检或作培养。操作方法 若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力操作方法操作方法n7.穿刺完毕：穿刺完毕：脑脊液留取完毕，插入针芯后拨出穿刺针；穿脑脊液留取完毕，插入针芯后拨出穿刺针；穿刺点用刺点用0.5%碘伏消毒后覆盖无菌纱布，稍用力压碘伏消毒后覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，如无异常情况，迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，如无异常情况，送患者回病房。送患者回病房。术后处理术后处理：嘱患者去枕平卧：嘱患者去枕平卧4-6 h（以免引起术（以免引起术后低颅压头痛），穿刺点后低颅压头痛），穿刺点3天不能沾水。天不能沾水。按医疗常规处理收集的脑脊液标本，清洁器械按医疗常规处理收集的脑脊液标本，清洁器械及操作场所及操作场所操作方法7.穿刺完毕：操作方法操作方法 书写穿刺记录：书写穿刺记录：内容包括：内容包括：一般情况一般情况(患者信息患者信息)；手术时体位，皮肤消毒，铺无菌巾的方法；手术时体位，皮肤消毒，铺无菌巾的方法；手术名称；手术名称；麻醉方式；麻醉方式；手术步骤；手术步骤；术中病情变化和处理；术中病情变化和处理；术后医嘱；术后医嘱；标本送检情况。标本送检情况。操作方法 书写穿刺记录：注意事项注意事项n 严格掌握禁忌证严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。性病变者均列为禁忌。n 穿刺过程中穿刺过程中严格遵守无菌操作原则严格遵守无菌操作原则，以免发，以免发生感染。生感染。n 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。症状时，应立即停止操作，并作相应处理。n 鞘内给药时，应先放出鞘内给药时，应先放出等量脑脊液等量脑脊液，然后再，然后再等量转换性注入药液。等量转换性注入药液。注意事项 严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼并发症及其处理并发症及其处理n1腰穿后头痛：腰穿后头痛：是是最常见的并发症最常见的并发症，大多在穿刺后，大多在穿刺后24 h出现。让患者平卧位可使头痛减轻，应鼓励患者大量出现。让患者平卧位可使头痛减轻，应鼓励患者大量饮水，必要时可静脉输入生理盐水。饮水，必要时可静脉输入生理盐水。n2出血：出血：腰穿出血大多数为损伤蛛网膜或硬膜的静脉腰穿出血大多数为损伤蛛网膜或硬膜的静脉所致，出血量通常较少而且一般不引起明显的临床症所致，出血量通常较少而且一般不引起明显的临床症状。状。n3感染：感染：较少见，如消毒不彻底或无菌操作不当，或较少见，如消毒不彻底或无菌操作不当，或者局部有感染灶等，可能导致腰穿后感染。者局部有感染灶等，可能导致腰穿后感染。n4脑疝：脑疝：是腰穿最危险的并发症是腰穿最危险的并发症，易发生在颅内压高，易发生在颅内压高的患者。如颅内压高者必须腰穿才能明确诊断时，一的患者。如颅内压高者必须腰穿才能明确诊断时，一定要在穿刺前先用脱水剂。定要在穿刺前先用脱水剂。并发症及其处理1腰穿后头痛：是最常见的并发症，大多在穿思考题思考题n1腰椎穿刺术的的适应症、禁忌证有哪些腰椎穿刺术的的适应症、禁忌证有哪些?n2腰椎穿刺术的穿刺部位有哪些腰椎穿刺术的穿刺部位有哪些?n3腰椎穿刺时应注意哪些事项腰椎穿刺时应注意哪些事项?n4简述腰椎穿刺的操作要点简述腰椎穿刺的操作要点?思考题1腰椎穿刺术的的适应症、禁忌证有哪些?