胆管癌的介入治疗--课件

介入放射学第四版介入放射学第四版 人民卫生出版人民卫生出版社社 第七章第七章 肿瘤介入及综合治疗肿瘤介入及综合治疗 第二节第二节胆管癌胆管癌1 1pptppt课件课件介入放射学第四版人民卫生出版社胆管癌1ppt课件第二节胆管癌2 2pptppt课件课件第二节2ppt课件目录一、概述二、病因与病理三、临床表现与诊断四、胆管癌的介入治疗3 3pptppt课件课件目录一、概述3ppt课件第二节 胆管癌一、概述（一一）流流行行现现状状1 1.胆胆管管癌癌占占消消化化道道肿肿瘤瘤的的3 3。在在肝肝脏脏恶恶性性肿肿瘤瘤中中仅仅次次于于原原发发性性肝肝癌癌，位位居居第第二二；2 2.肝肝门门部部胆胆管管癌癌占占整整个个胆胆管管癌癌病病例例的的2 2/3 3，在在我我国国尤尤为为常常见见；3 3.发发病病年年龄龄多多在在4 40 06 60 0岁岁之之间间；男男女女发发病病比比例例为为2 22 2.5 5 1 1。（二二）治治疗疗现现状状1 1.外外科科治治疗疗胆胆管管癌癌发发病病隐隐匿匿，一一经经发发现现多多为为中中晚晚期期，失失去去根根治治性性手手术术治治疗疗的的机机会会。2 2.介介入入治治疗疗目目前前，介介入入治治疗疗技技术术在在胆胆管管癌癌综综合合治治疗疗中中发发挥挥积积极极而而重重要要的的作作用用。4 4pptppt课件课件第二节胆管癌一、概述4ppt课件第二节 胆管癌二、病因与病理（一一）病病因因病病因因不不明明，可可能能与与溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、胆胆管管结结石石、原原发发性性胆胆汁汁肝肝硬硬化化、原原发发性性硬硬化化胆胆管管炎炎、先先天天性性胆胆总总管管囊囊肿肿等等有有关关。（二二）病病理理分分型型1 1.大大体体病病理理 乳乳头头型型、硬硬化化型型、结结节节型型2 2.病病理理组组织织分分类类 腺腺癌癌（8 80 0%）、鳞鳞癌癌3 3.根根据据肿肿瘤瘤发发生生部部位位分分类类 上上段段（5 50 0%7 70 0%）、中中段段（1 10 0%2 25 5%）、下下段段（1 10 0%2 20 0%）5 5pptppt课件课件第二节胆管癌二、病因与病理5ppt课件第二节 胆管癌二、病因与病理（二）病理分型（二）病理分型BismuthBismuth将肝门部（上段）胆管癌分为四型：将肝门部（上段）胆管癌分为四型：n n型只累及胆总管上段，分叉部未累及；型只累及胆总管上段，分叉部未累及；n n型累及分叉部；型累及分叉部；n na a型累及右侧肝管；型累及右侧肝管；n nb b型累及左侧肝管；型累及左侧肝管；n n型累及双侧肝管二级分支。型累及双侧肝管二级分支。（该分型对于治疗方案的选择以及预后判断具有一定指导价值）（该分型对于治疗方案的选择以及预后判断具有一定指导价值）6 6pptppt课件课件第二节胆管癌二、病因与病理6ppt课件第二节 胆管癌三、临床表现和诊断（一）临床表现（一）临床表现n n起病隐匿，早期症状不典型；起病隐匿，早期症状不典型；n n中晚期可出现右上腹部隐痛或胀痛；中晚期可出现右上腹部隐痛或胀痛；n n90%90%患者出现胆道梗阻表现；患者出现胆道梗阻表现；n n发生在中下段胆管癌者可扪及腹部肿块；发生在中下段胆管癌者可扪及腹部肿块；n n并发胆道感染者可出现胆管炎体征。并发胆道感染者可出现胆管炎体征。7 7pptppt课件课件第二节胆管癌三、临床表现和诊断7ppt课件第二节 胆管癌三、临床表现和诊断（二）诊断（二）诊断1.1.实验室检查实验室检查n n 血清血清CA19-9CA19-9、CEACEA水平增高对胆管癌诊断具有重要参考价值；水平增高对胆管癌诊断具有重要参考价值；n n 常伴有血清碱性磷酸酶、常伴有血清碱性磷酸酶、LDHLDH升高；升高；n n 合并梗阻性黄疸时可有相应表现。合并梗阻性黄疸时可有相应表现。2.2.影像学检查影像学检查无创：无创：B B超超（首选）、螺旋（首选）、螺旋CTCT、MRIMRI、磁共振胰胆管成像；、磁共振胰胆管成像；有创：有创：PTCPTC、ERCPERCP。8 8pptppt课件课件第二节胆管癌三、临床表现和诊断8ppt课件第二节 胆管癌四、胆管癌介入治疗（一）主要内容（一）主要内容1.1.尽早缓解或解除梗阻性黄疸；尽早缓解或解除梗阻性黄疸；2.2.针对病因的抗肿瘤治疗。针对病因的抗肿瘤治疗。（二）主要技术方法（二）主要技术方法1.1.经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术（1 1）经皮肝穿刺胆管引流术：单纯外引流术、内外引流术；）经皮肝穿刺胆管引流术：单纯外引流术、内外引流术；（2 2）胆管内支架成形术：预计生存期大于）胆管内支架成形术：预计生存期大于3 3个月者应考虑放置。个月者应考虑放置。9 9pptppt课件课件第二节胆管癌四、胆管癌介入治疗9ppt课件第二节 胆管癌四、胆管癌介入治疗（二）主要技术方法（二）主要技术方法1.1.经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术1010pptppt课件课件第二节胆管癌四、胆管癌介入治疗10ppt课件适应症n n1 1.失失去去外外科科手手术术切切除除机机会会或或手手术术困困难难较较大大的的恶恶性性肿肿瘤瘤所所致致的的胆胆道道梗梗阻阻引引起起的的黄黄疸疸：胰胰头头癌癌、胆胆管管癌癌、肝肝癌癌等等；2 2.高高龄龄、体体弱弱难难以以耐耐受受外外科科手手术术或或存存在在外外科科手手术术风风险险较较大大的的伴伴随随病病变变；3 3.拒拒绝绝外外科科手手术术切切除除；4 4.外外科科切切除除术术后后复复发发或或瘢瘢痕痕性性狭狭窄窄；5 5.胆胆道道梗梗阻阻手手术术前前的的胆胆道道减减压压：术术前前P PT TC CDD能能改改善善肝肝功功能能，降降低低手手术术并并发发症症。1111pptppt课件课件适应症1.失去外科手术切除机会或手术困难较大的恶性肿瘤所致禁忌症n n 1 1.全全身身严严重重感感染染、恶恶液液质质者者；2 2.大大量量腹腹水水；3 3.不不可可纠纠正正的的出出血血倾倾向向；4 4.弥弥漫漫性性胆胆管管阻阻塞塞；5 5.严严重重造造影影剂剂过过敏敏史史者者；6 6.穿穿刺刺途途径径中中有有肝肝血血管管瘤瘤、恶恶性性肿肿瘤瘤或或穿穿刺刺部部位位感感染染者者；7 7.肝肝内内胆胆道道已已广广泛泛恶恶性性肿肿瘤瘤浸浸溶溶转转移移者者；8 8.恶恶病病质质，严严重重肝肝肾肾功功能能损损害害。1212pptppt课件课件禁忌症1.全身严重感染、恶液质者；12ppt课件 术前准备 n n1完善病人临床检查1）实验检查2）术前心电图和胸片检查3）腹部超声和放射检查1313pptppt课件课件术前准备1完善病人临床检查n n2 2术前对症治疗术前对症治疗n n梗阻性黄疸肝功能异常梗阻性黄疸肝功能异常CB/TBCB/TB升高，升高，ALTALT和和ASTAST升高，低蛋白血症，凝血酶原时间升高，低蛋白血症，凝血酶原时间延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素K K、维生素、维生素C C等药物保肝和支持治疗；术前等药物保肝和支持治疗；术前2 23 3天应用广谱抗生素尤为重要。天应用广谱抗生素尤为重要。1414pptppt课件课件2术前对症治疗14ppt课件3器械准备 n n对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病变情况合理选用，优化组合，可缩短操作时间和降低术后并发症。1515pptppt课件课件3器械准备对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针n n（1）穿刺针：千叶针（Chiba针）n n（2）三件套，一根金属内套管，4F的同轴扩张管及带有标记的6F外套管。n n（3）常用导丝n n（4）扩张器n n（5）球囊n n（6）8F多侧孔或少侧孔内外引流管。1616pptppt课件课件（1）穿刺针：千叶针（Chiba针）16ppt课件四、PTCD通道的建立技术n n（1）术前（2）术中（3）患者术前静卧造影床20分钟使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。1717pptppt课件课件四、PTCD通道的建立技术（1）术前在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：n n1 1门门静静脉脉及及其其分分支支结结构构 在在大大小小和和形形态态上上与与胆胆管管相相似似，由由于于血血管管内内的的造造影影剂剂很很快快被被冲冲走走，因因而而鉴鉴别别不不难难。n n2 2肝肝动动脉脉 显显示示的的分分支支结结构构很很快快消消失失，紧紧接接着着肝肝实实质质显显影影。n n3 3肝肝静静脉脉 呈呈管管状状结结构构，一一般般看看不不到到分分支支，造造影影剂剂向向头头侧侧流流向向右右心心房房。n n4 4淋淋巴巴管管 呈呈小小而而不不规规则则的的线线样样结结构构，停停留留时时间间长长，分分支支形形态态无无规规律律。n n5 5肝肝实实质质 呈呈不不规规则则的的片片状状结结构构，造造影影剂剂消消散散很很慢慢。n n6 6胆胆道道 当当穿穿刺刺针针进进入入胆胆管管腔腔内内时时有有突突破破感感觉觉，注注入入造造影影剂剂缓缓慢慢充充盈盈胆胆管管，边边缘缘光光整整，很很快快见见扩扩张张胆胆管管分分支支显显影影。如如果果停停止止注注射射造造影影剂剂片片刻刻，可可见见造造影影剂剂停停留留在在管管腔腔内内，不不象象在在血血管管里里那那样样很很快快被被血血流流冲冲走走。1818pptppt课件课件在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：1门静脉及其分支结n n（4）胆道穿刺成功率可达99100%。穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。1919pptppt课件课件（4）胆道穿刺成功率可达99100%。穿刺成功后，穿刺针固n n胆胆汁汁得得到到充充分分引引流流后后，则则胆胆红红素素在在7 71010天天应应下下降降5050以以上上。如如引引流流不不畅畅有有胆胆盐盐栓栓、血血凝凝块块、导导管管移移位位或或肠肠内内容容物物堵堵塞塞引引流流管管等等原原因因。导导管管冲冲洗洗，导导丝丝疏疏通通，置置换换新新的的引引流流管管可可恢恢复复引引流流。有有些些患患者者黄黄疸疸下下降降到到一一定定程程度度后后不不再再下下降降，通通常常为为100mol/L100mol/L左左右右，应应考考虑虑是是否否存存在在其其他他肝肝管管分分支支引引流流不不畅畅，必必要要时时再再次次引引流流。早早治治疗疗比比晚晚治治疗疗好好，梗梗阻阻时时间间越越长长胆胆管管炎炎可可能能性性越越大大，各各级级胆胆管管水水肿肿、坏坏死死、纤纤维维化化，再再加加上上胆胆汁汁淤淤泥泥形形成成，即即使使大大胆胆管管开开通通良良好好也也达达不不到到有有效效引引流流，置置入入支支架架解解除除梗梗阻阻的的效效果果较较差差。长长期期较较高高黄黄疸疸存存在在可可造造成成全全身身脏脏器的不可逆损伤。器的不可逆损伤。2020pptppt课件课件胆汁得到充分引流后，则胆红素在710天应下降50以上。如五、胆管内支架置放技术n n1支架的选用原则n n目前胆管支架分两大类：(1)塑料内涵管（PlasticStent,）(2)可扩张金属内支架2121pptppt课件课件五、胆管内支架置放技术1支架的选用原则21ppt课件 2胆道支架的置放n n(1)适应证和禁忌证同PTCD。(2)支架置放操作方法n n胆管支架的置放分一步法和两步法:作PTCD引流的同时置入内支架称一步法n n一般在PTCD引流一周后进行，称为两步法2222pptppt课件课件2胆道支架的置放(1)适应证和禁忌证同PTCD。22疗效评价：n n恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于用阻塞率评价临床疗效存在缺陷。2323pptppt课件课件疗效评价：恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于n n疗疗效效评评价价：胆胆管管支支架架植植入入后后阻阻塞塞的的原原因因包包括括支支架架内内肿肿瘤瘤生生长长、支支架架两两端端肿肿瘤瘤过过度度生生长长及及胆胆汁汁淤淤泥泥形形成成等等。经经皮皮穿穿肝肝胃胃小小弯弯途途径径可可避避开开肿肿瘤瘤和和狭狭窄窄段段，适适用用于于肝肝门门以以下下胆胆管管完完全全梗梗阻阻，不不能能建建立立引引流流通通道道的的病病例例。GillesGillesSoulezSoulez等等用用该该方方法法治治疗疗7 7例例患患者者，3 3例例在在3 3、6 6、9 9月月死死亡亡，两两例例死死于于肿肿瘤瘤终终末末期期，一一例例死死于于肺肺栓栓塞塞。随随访访3 37 7月月，4 4例例仍仍存存活活。该该操操作作复复杂杂，需需多多方方配配合合，技技术术有有待待改改进进，目目前前还还没没有有大大宗宗病病例例报报道道，其其安全性和疗效有待进一步研究。安全性和疗效有待进一步研究。2424pptppt课件课件疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架 六、术后处理及引流导管护理n n1术后处理n n2引流导管的护理n n(1)住院期间护理(2)出院后随访期护理2525pptppt课件课件六、术后处理及引流导管护理1术后处理25ppt课件七、并发症的预防和处理n n经皮穿肝胆道引流术（PTCD）与旁路分流术的术后并发症分别为4%-10%和1720，术后三十天平均死亡率两者分别为4和20。PTCD术后主要并发症有：2626pptppt课件课件七、并发症的预防和处理经皮穿肝胆道引流术（PTCD）与旁路n n(1)胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。(2)菌血症与败血症梗阻的胆管常有感染(3)胆管内出血胆管血管瘘也是常见的，(4)动静脉瘘(5)胸腔并发症(6)胆汁性腹膜炎(7)胆管以外部位出血2727pptppt课件课件(1)胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。八、支架置入后再狭窄及处理n n支架置入后再狭窄是影响临床远期疗效的主要原因。n n1再狭窄的病理基础n n2再狭窄的判断与处理n n(1)再狭窄的判断n n(2)再狭窄的处理2828pptppt课件课件八、支架置入后再狭窄及处理支架置入后再狭窄是影响临床远期PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像2929pptppt课件课件PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像29ppt课肝癌伴梗阻性黄疸患者，肝癌伴梗阻性黄疸患者，放置胆道支架放置胆道支架术术后后5 5月月患患者者出出现现驰驰张张热热，PTCPTC示示胆胆管管壁壁边边界界毛毛糙糙、不不清清，并局部形成脓肿并局部形成脓肿3030pptppt课件课件肝癌伴梗阻性黄疸患者，放置胆道支架术后5月患者出现驰张热，PTCPTC显示肝门部梗阻，胆总显示肝门部梗阻，胆总管未显影，导丝无法通过狭管未显影，导丝无法通过狭窄段窄段暂行外引流暂行外引流暂行外引流暂行外引流3131pptppt课件课件PTC显示肝门部梗阻，胆总管未显影，导丝无法通过狭窄段暂行外引流外引流1 1周后，可周后，可见造影剂进入胆见造影剂进入胆总管总管通过狭窄段后放置支架通过狭窄段后放置支架3232pptppt课件课件外引流1周后，可见造影剂进入胆总管通过狭窄段后放置支架32高位梗阻高位梗阻PTCPTC示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯3333pptppt课件课件高位梗阻PTC示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯33ppt课件高位梗阻高位梗阻胆管癌患者，胆管癌患者，3434pptppt课件课件高位梗阻胆管癌患者，34ppt课件穿刺右肝管穿刺右肝管分别穿刺左右肝管，分别穿刺左右肝管，Y Y型放置型放置2 2枚支架枚支架型内支架型内支架3535pptppt课件课件穿刺右肝管分别穿刺左右肝管，胃癌术后肝内、肝门淋胃癌术后肝内、肝门淋巴结转移，巴结转移，PTCPTC示左肝示左肝管和胆总管中段梗阻管和胆总管中段梗阻于于左左肝肝管管至至胆胆总总管管连连续放置续放置2 2枚支架枚支架3636pptppt课件课件胃癌术后肝内、肝门淋巴结转移，PTC示左肝管和胆总管中段梗阻“T T”型内支架型内支架3737pptppt课件课件“T”型内支架37ppt课件 皮肤巩膜黄染伴皮肤皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒瘙痒2020余日，胰头余日，胰头MTMT。3838pptppt课件课件皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒20余日，胰头MT。38ppt课件CT MIR3939pptppt课件课件CTMIR39ppt课件MIRMIR胆道胆道n nPTCPTC造影造影4040pptppt课件课件MIR胆道PTC造影40ppt课件双导丝双导丝左右肝管分别引流左右肝管分别引流4141pptppt课件课件双导丝左右肝管分别引流41ppt课件PTCDPTCD4242pptppt课件课件PTCD42pPTCD4343pptppt课件课件PTCD43ppt课件 胆囊胆囊MTMT术后，梗阻术后，梗阻性黄疸。性黄疸。n n1 14444pptppt课件课件胆囊MT术后，梗阻性黄疸。144ppt课件左肝左肝MTMT，梗阻性黄疸，梗阻性黄疸，累及肝门，引流分支，累及肝门，引流分支，不彻底。不彻底。4545pptppt课件课件左肝MT，梗阻性黄疸，累及肝门，引流分支，不彻底。45ppt引流引流+支架后黄疸先下降后上升。支架后黄疸先下降后上升。4646pptppt课件课件引流+支架后黄疸先下降后上升。46ppt课件右肝右肝MTMT，伴梗阻性黄，伴梗阻性黄疸。先穿刺右侧胆管，疸。先穿刺右侧胆管，n n发觉左侧胆管更顺，改穿发觉左侧胆管更顺，改穿左侧。左侧。4747pptppt课件课件右肝MT，伴梗阻性黄疸。先穿刺右侧胆管，发觉左侧胆管更顺，导管导管导丝通过狭窄段导丝通过狭窄段4848pptppt课件课件导管导丝通过狭窄段48ppt课件金属内支架金属内支架局部狭窄扩张后局部狭窄扩张后4949pptppt课件课件金属内支架局部狭窄扩张后49ppt课件金属内支架金属内支架+引流管引流管5050pptppt课件课件金属内支架+引流管50ppt课件PTCD 疗效Ogelvie 1992统计统计 有效率有效率有效率有效率 90%90%以上以上以上以上 术后术后术后术后24244848小时瘙痒消失、临床小时瘙痒消失、临床小时瘙痒消失、临床小时瘙痒消失、临床改善改善改善改善 1010天内胆红素常下降天内胆红素常下降天内胆红素常下降天内胆红素常下降50%50%肝功能改善肝功能改善肝功能改善肝功能改善 5151pptppt课件课件PTCD疗效并发症n n胆道出血n n胆道感染n n肝功能损害n n胆汁瘘n n引流管或支架堵塞或脱落n n胸腔积液、气胸n n胆汁性腹膜炎5252pptppt课件课件并发症胆道出血52ppt课件引流术（PTCD）5353pptppt课件课件引流术（PTCD）53ppt课件胆道狭窄5454pptppt课件课件胆道狭窄54ppt课件胆道狭窄5555pptppt课件课件胆道狭窄55ppt课件第二节 胆管癌四、胆管癌介入治疗（二）主要技术方法（二）主要技术方法2.2.抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗（1 1）选择性动脉化疗栓塞术）选择性动脉化疗栓塞术n n栓塞剂选择：多采用栓塞剂选择：多采用PVPV颗粒、微球栓塞颗粒、微球栓塞n n化疗药物选择：目前主要是化疗药物选择：目前主要是5-FU5-FU、吉西他滨，剂量按照体表面积计算、吉西他滨，剂量按照体表面积计算（2 2）放射性）放射性125I125I粒子植入粒子植入优势：优势：肿瘤局部治疗的持续时间长、杀伤力强；肿瘤局部治疗的持续时间长、杀伤力强；照射剂量较低放射损伤小；照射剂量较低放射损伤小；治疗比较安全。治疗比较安全。5656pptppt课件课件第二节胆管癌四、胆管癌介入治疗56ppt课件第二节 胆管癌四、胆管癌介入治疗（二二）主主要要技技术术方方法法3 3.疗疗效效评评价价n n胆胆管管癌癌未未切切除除治治疗疗的的病病例例中中位位生生存存期期为为3 3个个月月，行行姑姑息息性性胆胆管管引引流流后后是是6 6个个月月；n n有有报报道道经经胆胆道道内内支支架架成成形形术术联联合合介介入入及及综综合合治治疗疗，平平均均生生存存期期可可达达1 10 0.2 2个个月月。5757pptppt课件课件第二节胆管癌四、胆管癌介入治疗57ppt课件思考题：1.胆管癌的治疗方法有哪些？2.胆管癌介入治疗方法的选择原则。3.PTCD的适应症和禁忌症。5858pptppt课件课件思考题：58ppt课件