上消化道出血的护理.课件

上消化道出血的护理查房上消化道出血的护理查房姓名：张汝美性别：男年龄：63职业：农民过敏史：未发现入院日期：2014.9.1主诉：腹痛、腹胀九天姓名：张汝美现病史：缘于入院前9天无明显诱因发生中下腹痛，呈持续性闷痛，阵发性加剧，无放射痛，伴腹胀，排气可缓解，排暗红色血便，量多具体不详，无恶心、呕吐，无肛门停止排气、排便，无心悸、气促，无畏冷，发热，无肉眼血尿，尿频、尿急、尿痛。曾就诊于福州市第二医院马尾区分院。现病史：缘于入院前9天无明显诱因发生中下腹痛，呈持续性闷痛，查血常规：WBC:*10.0*109/L,NE:83.9%，HB146g/l;急诊生化：白蛋白：30g/l,葡萄糖：12.51mmoi/l,BUN:7.3mmol/l，肌酐：62umol/l,Na:137mmol/l,Ca:2.07mmol/l;腹部立位平片：右上腹见一小气液平急诊B超：1：急诊，腹腔内大量肠气干扰时探查：双肾囊肿。查血常规：WBC:*10.0*109/L,NE:83.9%2.前列腺增生伴结石，予“舒普深+奥硝唑”抗感染，诺仕帕解痉，辅以制酸保胃，补液等治疗后，腹痛腹胀稍有缓解。急诊拟“腹痛待查”收入我科3.自发病以来，精神睡眠尚可、未进食，大便如上述，小便正常，体重无明显变化。2.前列腺增生伴结石，予“舒普深+奥硝唑”抗感染，诺仕帕解痉既往史：既往有糖尿病史4年，血糖最高达12.0mmol/l，平日规律口服“格列齐特1片 BID,甲双胍1片 BID”降血糖处理，空腹血糖控制于6mmol/l，否认肝炎、结核、高血压、心脏病等病史既往史：既往有糖尿病史4年，血糖最高达12.0mmol/l，入院诊断：1.腹痛待查2.前列腺结石3.2型糖尿病入院诊断：1.腹痛待查上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以临床观察临床观察1、严密观察生命体征（1）对血压的观察：消化道大出血可导致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小（2）对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢（3）对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般38.5，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温38.5，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。临床观察1、严密观察生命体征临床观察2、观察呕血、便血性质和量 消化道出血60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。3、观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察24 h出入量。临床观察2、观察呕血、便血性质和量 临床观察4、观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。5.观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血临床观察4、观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，护理问题1.体液不足 与上消化道出血有关2.活动无耐力 与上消化道出血及慢阻肺引起的慢性缺氧、活动时供养不足有关3.恐惧 与上消化道出血和对生命威胁有关4.气体交换受损：与COPD急性发作引起的呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、通气/血流比例失调致通气和换气功能障碍有关5.清理呼吸道无效：与慢阻肺引起的呼吸道分泌物增多、粘稠及支气管痉挛有关护理问题1.体液不足 与上消化道出血有关6.营养失调：低于机体需要量 与呼吸道感染导致消耗增加而摄入减少及胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关7.潜在并发症：休克、自发性气胸、肺部感染、呼吸衰竭、酮症酸中毒、低血糖8.有窒息的危险 与呕出血液反流入气管有关9.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关6.营养失调：低于机体需要量 与呼吸道感染导致消耗增 护理措施1.严密观察病情变化 建立静脉通道，遵医嘱快速补液，及时、准确地补充血容量。必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，以免引起急性肺水肿。严密监测心率、呼吸、血压等情况。加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗等情况，若有出现上述情况，提示发生微循环血流灌注不足，应及时报告医生。严密观察病人神志变化，甲床颜色，肢端是否温暖和周围静脉。观察尿量，准确记录每天出入量和呕血、黑便情况。护理措施1.严密观察病情变化2、加强基础护理（1）体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位或舒适体位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。头偏向一侧，防止因呕血引起窒息，保持呼吸道通畅；（2）饮食护理：严重呕血或明显出血时，必须禁食，24 h后如不继续出血，可给少量温热、营养丰富、半流质易消化的饮食；少量出血，无呕吐，无明显活动性出血的病人，可给予温凉、清淡、无刺激性食物；病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、过冷过热、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡；2、加强基础护理（3）口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物;（4）生活护理 ：合理安排日常生活，避免精神紧张等情绪，保持乐观，注意避免引起上消化道出血的病因和诱因（3）口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血3、气管切开术的护理（一）术后护理1.将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21度，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，定时以紫外线消毒空气。2.手术之初一般取侧卧位，以利于分泌物的排出。要经常变换体位，防止压疮及肺部感染。3.备齐急救药品和物品，某些物品应置于床头。3、气管切开术的护理4.及时吸痰：要定时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。5.充分湿化：气管切开的病人容易产生气道阻塞及肺部感染等并发症。因此常采用多种方法进行湿化6.预防局部感染：气管内套管每日取出消毒2-3次，外套管一般在手术后一周气管切口形成窦道之后拔出更换消毒。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换，更换时检查创口周围皮肤情况。4.及时吸痰：要定时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规（二）气管切开常见并发症 1.脱管：常因固定不牢所致。2.出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗 暴引起。3.皮下气肿：气肿部位多位于颈部，偶可延及胸及头部。4.感染：与室内空气消毒情况、吸痰等操作的污染及原有病情有关。5.气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适或置管时间过长。6。声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：为气管切开术的晚期并发症。（二）气管切开常见并发症 1.脱管：常因固定不牢所致。（三）拔管的护理拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。（三）拔管的护理拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，4、药物及物理治疗遵医嘱给予抗感染治疗，观察药物的效果和不良反应，有效地控制呼吸道感染。鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。对痰液较多或年老体弱、无力咳嗽者，以祛痰为主，按医嘱使用祛痰剂或超声雾化。雾化和协助病人翻身后，进行背部叩击，以利于分泌物的排出。5、心理护理 注意陪同和照顾，以安定病人情绪。多聆听病人的叙述，做好病人及家属间的沟通，疏导其心理压力，使其有安全感。及时处理不适症状。向病人家属解释各项检查、治疗的目的，以减轻病人及家属的恐惧心理。根据病人的文化程度及对疾病的了解程度，采取适宜的方法，向其解释有关预防消化道出血的知识，以减少出血的危险。4、药物及物理治疗6、呼吸训练（1）缩唇呼气：在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出，称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利于肺泡气排出。（2）腹式呼吸：开始训练时，病人可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为2:13:1，每日训练两次，每次1015分钟，熟练后可增加次数和时间。6、呼吸训练健康指导1.心理指导 指导病人保持安静，配合治疗，有利于止血，紧张、恐惧的情绪会使血压增加，可诱发和加重出血。2.饮食指导 定时进餐，避免过饥过饱，避免食用过冷过热、粗糙、辛辣刺激的食物。控制总热量，实行低糖、低脂、适当蛋白质、高纤维素、高维生素饮食。定期测量体重，戒烟酒。3.活动与休息指导 生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，避免长期精神紧张，适当运动。4.用药指导 指导病人用药方法，讲解药物作用及不良反应，坚持服药。5.提高自我护理能力的指导 帮助病人及家属掌握有关疾病的病因、预防、治疗的知识，以减少再犯的危险。健康指导 Thank you！Thank you！