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l 泌尿系统损伤泌尿系统损伤Injury to Urinary system 泌尿系统损伤Injury to Urinary syst1教学目标教学目标l1、掌握肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的病因、掌握肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的病因病理、临床表现及处理原则及护理措施。病理、临床表现及处理原则及护理措施。l2、掌握各种导尿管的护理。、掌握各种导尿管的护理。l3、理解肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的护理、理解肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的护理评估、护理诊断。评估、护理诊断。教学目标1、掌握肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的病因病理、临床表2概概 论论l泌尿系损伤中泌尿系损伤中,最为常最为常见的是见的是尿道损伤尿道损伤,肾和肾和膀胱损伤次之膀胱损伤次之,输尿管输尿管损伤较少见。损伤较少见。l泌尿系统损伤的主要表泌尿系统损伤的主要表现为现为出血出血和和尿外渗尿外渗。肾损伤肾损伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤尿道损伤尿道损伤概 论泌尿系损伤中,最为常见的是尿道损伤,肾和膀胱3阴茎部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道 尿道损伤尿道损伤Urethral Trauma阴茎部尿道前尿道球部尿道前列腺部后尿道膜部尿道 尿道4尿道损伤的原因：0尿道开放性损伤0尿道闭合性损伤弹片伤锐器伤挫伤撕裂伤腔内器械直接损伤尿道损伤的原因：弹片伤锐器伤挫伤撕裂伤腔内器械直接损伤5病病 因：因：骑跨伤骑跨伤、医源性损伤。、医源性损伤。病病 理：理：挫伤、裂伤、断裂挫伤、裂伤、断裂诊诊 断：断：病史、临床表现、体征病史、临床表现、体征是主要的依据。是主要的依据。前尿道损伤前尿道损伤多见于尿道球部多见于尿道球部病 因：前尿道损伤多见于尿道球部6临床表现临床表现l尿道出血、尿道出血、l疼痛、疼痛、l排尿困难、排尿困难、l尿外渗尿外渗以及局部肿胀、以及局部肿胀、临床表现尿道出血、7病病 因因：骨盆骨折骨盆骨折病病 理理：挫伤、裂伤、断裂挫伤、裂伤、断裂后尿道损伤后尿道损伤多见于膜部多见于膜部病 因：后尿道损伤多见于膜部8诊断诊断l1.临床表现临床表现 休克，疼痛，排尿困难，尿道出休克，疼痛，排尿困难，尿道出 血，尿外渗及血肿。血，尿外渗及血肿。l2.根据病史及体征根据病史及体征l 骨盆骨折后尿道口有出血且不能排尿，会骨盆骨折后尿道口有出血且不能排尿，会阴部血肿，直肠指检前列腺向上移位、有阴部血肿，直肠指检前列腺向上移位、有浮动感，直肠前壁扪及软性肿块，可诊断浮动感，直肠前壁扪及软性肿块，可诊断后尿道损伤。后尿道损伤。诊断1.临床表现 休克，疼痛，排尿困难，尿道出 9辅助检查辅助检查l导尿检查导尿检查可试行导尿，如尿管插入困难，不应勉强反复试插。lX X线检查线检查可明确尿道损伤的部位和程度辅助检查导尿检查10治疗原则治疗原则l紧急处理：止血、抗休克紧急处理：止血、抗休克l根据损伤程度分别处理根据损伤程度分别处理l妥善处理并发症：尿外渗、尿道狭窄妥善处理并发症：尿外渗、尿道狭窄治疗原则紧急处理：止血、抗休克11 前、后尿道损伤的比较 后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤 前、后尿道损伤的比较 后尿道前尿道12 紧急处理：紧急处理：出血严重者行会阴部压迫止血。出血严重者行会阴部压迫止血。尿道挫伤及轻度裂伤：尿道挫伤及轻度裂伤：无需特殊治疗。必要时留置尿管无需特殊治疗。必要时留置尿管1 1周。周。部分尿道断裂部分尿道断裂：安放适当口径的尿管，保留安放适当口径的尿管，保留2-32-3周。周。如导尿失败，仅作耻骨上膀胱造瘘，如导尿失败，仅作耻骨上膀胱造瘘，2-32-3周后拔除造瘘周后拔除造瘘 管，如排尿不畅定期行尿道扩张。管，如排尿不畅定期行尿道扩张。尿道完全断裂：尿道完全断裂：即时行尿道吻合，清除血肿，作耻骨上膀即时行尿道吻合，清除血肿，作耻骨上膀 胱造瘘。留置尿管胱造瘘。留置尿管2-32-3周。周。前尿道损伤前尿道损伤治疗治疗 紧急处理：出血严重者行会阴部压迫止血。前尿道损伤治疗135.并发症并发症尿外渗：广泛切开引流尿液。尿外渗：广泛切开引流尿液。尿尿道道狭狭窄窄：定定期期尿尿道道扩扩张张或或再再次次行行尿尿道道狭狭窄窄部部切切除除、尿尿道道吻吻合合术。术。前尿道损伤处理5.并发症前尿道损伤处理141.1.紧急处理：抗休克；不宜导尿；引流膀胱尿液。紧急处理：抗休克；不宜导尿；引流膀胱尿液。2.2.部部分分断断裂裂者者：多多数数学学者者主主张张：留留置置导导尿尿管管保保留留2-42-4周，耻骨上膀胱造瘘分流尿液。周，耻骨上膀胱造瘘分流尿液。3.3.完全断裂者完全断裂者：两种意见：立即修补或延期修补。：两种意见：立即修补或延期修补。后尿道损伤后尿道损伤治疗治疗1.紧急处理：抗休克；不宜导尿；引流膀胱尿液。后尿道损伤治疗152目目的的：使使向向上上后后移移位位的的前前列列腺腺部部尿尿道道尽尽可可能能与与远远端的膜部尿道对位，以重建尿道连续性。端的膜部尿道对位，以重建尿道连续性。优点：优点：并发症少，近期尿道狭窄发病率低。并发症少，近期尿道狭窄发病率低。缺缺点点：后后期期尿尿道道狭狭窄窄难难以以处处理理，尿尿失失禁禁发发病病率率15%15%，性功能障碍发病率，性功能障碍发病率33%33%，后期狭窄，后期狭窄32%32%。尿道会师术（立即修补法）尿道会师术（立即修补法）目的：使向上后移位的前列腺部尿道尽可能与远端的膜部尿道对位，16损伤初期损伤初期 仅作耻骨上膀胱造瘘，不作尿道修补仅作耻骨上膀胱造瘘，不作尿道修补。3-63-6月月后后 再再处处理理尿尿道道，行行狭狭窄窄段段切切除除尿尿道道吻吻合合术术，认认为为血血肿肿已已吸吸收收、前前列列腺腺回回到到原原来来位位置置、手手术术较较容容易易、感感染染少、勃起功能障碍发生率低少、勃起功能障碍发生率低。延期修补法延期修补法损伤初期 仅作耻骨上膀胱造瘘，不作尿道修补。延期修补法17尿道狭窄的治疗尿道狭窄的治疗 尿道拖入术尿道拖入术：耻骨劈开尿道吻合术耻骨劈开尿道吻合术 带蒂皮管尿道成形术。带蒂皮管尿道成形术。尿道冷刀内切开术尿道冷刀内切开术+电切术电切术后尿道损伤后尿道损伤并发症并发症尿道狭窄的治疗后尿道损伤并发症18l尿失禁的治疗：尿失禁的治疗：目前尚无理想的方法。目前尚无理想的方法。l勃起功能障碍的治疗：勃起功能障碍的治疗：为器质性损害，为器质性损害，试图让阴茎主动勃起的方法，至今尚无，试图让阴茎主动勃起的方法，至今尚无，仅被动方法仅被动方法在阴茎海绵体内假体植入。在阴茎海绵体内假体植入。尿失禁的治疗：目前尚无理想的方法。19肾损伤肾损伤开放伤开放伤:l战时火器贯通伤或刀刃伤战时火器贯通伤或刀刃伤l平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤；平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤；闭合伤闭合伤:l直接暴力和间接暴力。直接暴力和间接暴力。l腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿。腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿。l病病理理肾肾脏脏受受轻轻微微外外力力可可造造成成肾肾破破裂裂，常常被被称称为为自自发发性肾破裂。性肾破裂。肾损伤开放伤:20病理分型挫伤：肾包膜完整挫伤：肾包膜完整部分裂伤：肾包膜破裂部分裂伤：肾包膜破裂全层裂伤：肾实质深度裂伤全层裂伤：肾实质深度裂伤肾蒂扭伤：肾蒂全部撕裂肾蒂扭伤：肾蒂全部撕裂 病理分型挫伤：肾包膜完整21休克、休克、血尿、血尿、疼痛、疼痛、腰部肿块腰部肿块发热。发热。临床表现临床表现休克、临床表现22辅助检查辅助检查l尿液尿液:血尿为依据，不能排尿应导尿。血尿为依据，不能排尿应导尿。lX X线检查线检查:l腹部平片腹部平片:腰大肌影消失。可见金属异物。腰大肌影消失。可见金属异物。l排泄性尿路造影排泄性尿路造影:了解双肾功能。大剂量。了解双肾功能。大剂量。l肾动脉造影肾动脉造影:血管损伤。血管损伤。l逆行肾盂造影逆行肾盂造影:集合系统创伤。集合系统创伤。l核素肾扫描核素肾扫描:裂伤可见肾外形不光整。裂伤可见肾外形不光整。lB B超和超和CTCT检查检查:血肿的部位、范围。血肿的部位、范围。辅助检查尿液:血尿为依据，不能排尿应导尿。23处理原则（一）紧急处理（一）紧急处理 有休克者输血、复苏、鉴别诊断、有休克者输血、复苏、鉴别诊断、同时同时作好手术探查作好手术探查准备。准备。（二）非手术治疗（二）非手术治疗 绝对卧床休息，病情观察，补充血容量、抗感染，止绝对卧床休息，病情观察，补充血容量、抗感染，止痛、镇静和止血。痛、镇静和止血。（三）手术治疗（三）手术治疗处理原则（一）紧急处理 24膀胱损伤分类及致伤原因：分类及致伤原因：l闭合伤闭合伤:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。l开放伤开放伤:战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。l医医源源性性损损伤伤:膀膀胱胱镜镜、输输尿尿管管镜镜，腔腔内内碎碎石石等等。盆盆腔腔手手术术，输输卵卵管管结结扎扎及及疝疝修修补补有有误误伤伤膀膀胱胱可可能能。难难产产胎胎头压迫可造成膀胱阴道瘘。头压迫可造成膀胱阴道瘘。l自发性破裂自发性破裂:病理膀胱如结核、肿瘤等。病理膀胱如结核、肿瘤等。膀胱损伤分类及致伤原因：25轻度挫伤轻度挫伤：下腹部疼痛，少量血尿下腹部疼痛，少量血尿全层破裂全层破裂：休克、休克、腹痛、腹痛、血尿及排尿困难血尿及排尿困难 尿漏。尿漏。临床表现轻度挫伤：下腹部疼痛，少量血尿临床表现26诊断诊断 l一、下腹部或骨盆骨折外伤史，手术或器械损腹部或骨盆骨折外伤史，手术或器械损伤史。伤史。l二、临床表现：可因创伤或出血导致休克，尤二、临床表现：可因创伤或出血导致休克，尤在骨盆骨折时，出血量较多常易发生。伤后有在骨盆骨折时，出血量较多常易发生。伤后有频繁的排尿感，但无尿排出或仅有少量鲜血排频繁的排尿感，但无尿排出或仅有少量鲜血排出。出。诊断 一、下腹部或骨盆骨折外伤史，手术或器械损伤史。27辅助检查l导尿及灌注试验导尿及灌注试验:注注入入无无菌菌盐盐水水(200ml)(200ml)后后，再再抽抽回回盐盐水水量量明明显显减减少或增多。少或增多。lX X线检查线检查造造影影剂剂外外渗渗。注注入入空空气气，肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或膈膈下下游游离气体，可确诊。离气体，可确诊。辅助检查导尿及灌注试验:28治疗治疗 l膀胱挫伤：如无排尿困难，不需留置导尿管。膀胱挫伤：如无排尿困难，不需留置导尿管。l膀胱破裂：一旦诊断膀胱破裂应立即进行手术膀胱破裂：一旦诊断膀胱破裂应立即进行手术探查。开放伤需手术探查，除处理膀胱创伤外，探查。开放伤需手术探查，除处理膀胱创伤外，对合并伤作相应的处理。对合并伤作相应的处理。治疗 膀胱挫伤：如无排尿困难，不需留置导尿管。29病病 例例l男男4040岁岁，工工人人，主主诉诉:髋髋部部压压伤伤后后下下肢肢不不能能活活动动3 3小小时时。现现病病史史:3:3小小时时前前患患者者在在工工地地搬搬运运木木材材时时，不不慎慎跌跌倒倒被被园园木木压压伤伤髋髋部部，受受伤伤时时神神志志清清醒醒，伤伤后后无无尿尿，右右髓髓部部疼疼痛痛，右右下下胶胶活活动动受受限限。检检查查:T37:T37，P100P100次次/分分，BP10/8KpaBP10/8Kpa。面面色色苍苍白白，表表情情痛痛苦苦，感感觉觉迟迟钝钝，不不愿愿回回答答问问题题，右右腹腹部部有有大大片片皮皮下下淤淤血血，局局部部肿肿胀胀，骨骨盆盆挤挤压压，分分离离试试验验(+)(+)。双双侧侧肾肾区区无无叩叩痛痛，下下腹腹部部可可触触及及8810cm8810cm3 3球球形形包包块块叩叩诊诊呈呈实实音音，尿尿道道口口有有血血迹迹，导导尿尿管管插插入入尿尿道道17cm17cm受受阻阻。X X线线平平片片:骨骨盆盆右右侧侧坐坐骨骨及及耻耻骨支骨折并有移位。骨支骨折并有移位。l问问:1.:1.本病的诊断是什么本病的诊断是什么?2.?2.如何治疗如何治疗?病 例男40岁，工人，主诉:髋部压伤后下肢不能活动3小时。30护护 理理l 护 理 31术前术前护理护理措施措施1、卧床卧床：肾损伤卧床肾损伤卧床2-42-4周、骨盆损伤合并尿道、膀胱损伤卧床周、骨盆损伤合并尿道、膀胱损伤卧床6-86-8周周2 2、输液、输液3 3、止痛、止痛4 4、病情观察：、病情观察：（生命体征、治疗效果）（生命体征、治疗效果）5 5、心理护理。、心理护理。术前护理措施1、卧床：32术后护 理措施l1 1、体位、体位、l2 2、饮食、饮食、l3 3、伤口、引流管、导尿管护理、伤口、引流管、导尿管护理、l4 4、潜在并发症：尿、潜在并发症：尿 瘘、尿道狭窄护理、瘘、尿道狭窄护理、术后护 理措施1、体位、33
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