强直性脊柱炎的辨证论治课件

强直性脊柱炎的辨证论治强直性脊柱炎的辨证论治1强直性脊柱炎 AS是原因不明的慢性炎症疾病，主要累及骶髂关节和中轴关节。也可累及周围关节和关节外器官和组织。其特征性病理变化为肌腱、韧带附着点炎症。常见症状为腰背僵硬和疼痛，晚期可发生脊柱强直、畸形。2强直性脊柱炎的临床表现-1疼痛发病隐袭,为钝痛,定位不准确，常在臀部。早期臀部疼痛两侧交替出现，呈间断性。数月后疼痛多在双侧呈持续性。早期疼痛也可很重，位于骶髂部，偶可放射到髂嵴、大转子或大腿后部。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疼痛常伴发僵，晨起或久坐后起立时发僵明显，活动后减轻。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展。据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。34强直性脊柱炎病人：颈椎丧失活动功能5胸椎(包括肋椎)受累以及肌腱端炎(胸肋、胸锁和胸骨柄和胸骨的连接）会引起胸痛。咳嗽、打喷嚏可使疼痛加重。中轴关节之外最常受累的关节为肩、髋关节。髋关节受累对 功能影响较大。膝关节也可受累，表 现为间歇性关节积液。强直性脊柱炎的临床表现-26强直性脊柱炎的临床表现-3由肌腱端炎引起的压痛是常见症状。常见的压痛部位有：肋胸连接处、棘突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节和跟腱。这些部位可出现骨刺。7右跟腱明显肿胀8强直性脊柱炎：坐耻支处肌腱端炎910强直性脊柱炎的临床表现-4急性前色素膜炎和虹膜睫状体炎是最常见的关节外表现。它见于20-30%的病人。眼部受累常急性起病，累及单侧，及时治疗4-8周可恢复而不留后遗症，但可复发，有时交替出现。11虹膜睫状体炎：睫状体充血，瞳孔不规则。反复发作的虹膜炎导致虹膜和晶状体在1点和4点锺处粘连。12强直性脊柱炎的临床表现-5心脏受累少见。可有升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、传导异常、心脏肥大和心包炎。偶尔心包炎在AS症状出现之前。随病程增加，出现心脏并发症的机会越多。13强直性脊柱炎的临床表现-6肺部受累少见，而且常为晚期表现，主要为缓慢进展的肺尖纤维化。最终可形成囊肿，期间有麴霉菌寄生。膈肌活动幅度增大，代偿胸活动度减少。14强直性脊柱炎的临床表现-7 许多病人有IgA肾病。病人IgA水平增高，可有 显微镜下血尿，蛋白尿,肾功能不全。15强直性脊柱炎的临床表现-8神经并发症多由骨折、关节不稳、压迫或炎症引起。自发的向前寰枢半脱位较常见，表现为枕部疼痛，伴或不伴脊髓压迫症状。垂直、旋转和向后半脱位较少见。后纵韧带钙化、椎间盘破坏和椎管狭窄也可引起神经并发症。马尾综合征是一个少见但严重的并发症，可引起疼痛和感觉丧失。MRI T1加权矢壮面相示液体充满蛛网膜息室（低信号区），使椎管扩大。16实验室检查可有轻度白细胞升高，正细胞正色素贫血，血小板增高。半数以上血沉增快，但与病情活动关系不密切。CRP是较好的活动性指标。ESR及CRP异常提示炎性疾患。ESR及CRP与AS周围关节相关性比中枢关节强。RF、ANA阴性，IgA轻度升高。碱性磷酸酶可升高。AS患者HLA-B27阳性率达90%左右，但无诊断特异性。17SchoberTest：患者直立，正中线髂嵴水平为0，在其上10cm作标记，测弯腰后两标记间的距离，15cm。18扩胸试验 胸廓扩展：男性在第4肋间隙水平，女性在乳房下缘测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围之差。正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。19指-地试验 患者直立，弯腰，伸臂，双膝不得弯曲，测指尖与地面距离。20枕壁试验：令患者立正姿势背靠墙壁，双足跟紧贴墙根。正常人后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。214字试验：患者仰卧，一腿伸直，另一膝屈曲并将足跟放置到伸直的膝上。检查者一手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），另一手压对侧髂嵴，引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。22骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。23骶髂关节炎是最具特征的放射学改变骶髂关节炎对AS有高度特异性，约95%。除非是早期，一般应先排骨盆 X像最好根据骶髂关节X线改变分期标准阅读骶髂关节X线片。AS的放射学标准为双侧骶髂关节炎2级或单侧3-4级24骶髂关节的前下1/2-2/3为滑膜关节,而后上部则由骶髂骨韧带所充填。让病人仰卧，屈髋屈膝，摄象管对准L5/S1，然后转向头部，与身体长轴成25-30角。25骶髂关节X线改变分期(1966年纽约标准)0级正常骶髂关节；I级可疑或极轻微的骶髂关节炎II级轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变；III级 中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项（或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直；IV级 严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化。26软骨下骨吸收，骶髂关节间隙不规则，假性增宽27骶髂关节间隙几乎完全闭锁，骨小梁横过残余关节间隙，骨硬化不明显，有中等程度的骨质疏松。28强直性脊柱炎：耻骨联合炎29腰椎侧位相示中度骨质疏松，前纵韧带钙化。椎间隙、椎体形状未见异常、椎体前凸尚存。左图胸椎侧位相示骨质疏松，椎体前凹消失，前缘变直。30强直性脊柱炎：腰椎的X线片（左）和矢状面显示椎体骨桥形成。31腰椎前后位项示典型竹节样改变，侧副韧带及纤维环骨化。32纤维环外层的纤维炎症引起椎体前缘侵蚀和硬化，使正常的前凹消失，形成方椎33侧位相显示椎体前沿钙化，骨桥形成。34膝关节：关节间隙变窄，关节表面骨侵蚀。左上滑囊渗出，condylar osteophyte and patella enthesopathy35361+到到 2+骶髂关节炎骶髂关节炎137X片片1的的CT片片38在在X平片上为平片上为 2+到到 3+骶髂关节炎骶髂关节炎39CT片上显示双侧侵蚀样改变片上显示双侧侵蚀样改变40What about MRI?Which technique should we use?When it is highly indicated?41MRI with fat suppression(STIR)STIRBraun and van der Heijde,200242MRI is most useful in early SpABraun and van der Heijde,20026 months USpA43强直性脊柱炎诊断标准（1984）v临床标准：下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解；腰椎在矢状和额状面的活动受限；扩胸度较同年龄、性别的正常人减小扩胸度较同年龄、性别的正常人减小v放射学标准：双侧2级或单侧34级肯定的AS：符合放射学标准和1项以上临床标准可能的AS：1）符合3项临床标准 2）符合放射需标准而不具备任何临床标准该标准的敏感性83%，特异性98。Arthritis Rheum 27:361,198444AS和相关疾病的对比特特 点点 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 反应性关节炎反应性关节炎起病年龄 40岁 青年到中年 性别分布 男比女多3倍 男性为主起病方式 逐渐起病 急性 骶髂关节炎或脊柱炎 100 50 骶髂关节炎的对称性 对称 不对称 周围关节受累 25 90 眼受累 25-30 常有 心脏受累 14 510 皮肤和指甲病变 对称 常有 感染因子的作用 不知 肯定 45AS和相关疾病的对比特特 点点 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 银屑病关节炎银屑病关节炎起病年龄 40岁 青年到中年 性别分布 男比女多3倍 男女一样 起病方式 逐渐起病 多种多样 骶髂关节炎或脊柱炎 100 20 骶髂关节炎的对称性 对称 不对称 周围关节受累 25 95 眼受累 25-30 偶有 心脏受累 14 少见 皮肤和指甲病变 对称 几乎100 感染因子的作用 不知 不知 46WHO/ILAR core set for the assessment of AS项项 目目 方方 法法1.功能BAS或Dougados功能指数2.疼痛VAS上周由于AS引起的夜间脊柱疼痛和上周由于AS引起的脊柱疼痛3.脊柱活动度扩胸试验，Schober试验，枕-壁试验4.病人总体评价 VAS，上周5.晨僵上周脊柱晨僵时间47WHO/ILAR core set for the assessment of AS项项 目目 方方 法法6.周围关节和肌腱 端关节肿数(44个关节),目前无理想的方法测定肌腱端炎7.急性反应期产物ESR8.脊柱X像腰椎前后位和侧位像，颈椎和骨盆（包括骶髂和髋关节）像9.髋关节像骨盆（包括骶髂和髋关节）像10.疲乏目前无理想的方法测定48WHO/ILAR core set for the assessment of ASv控制疾病的抗风湿治疗：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10v改善症状的抗风湿治疗：1、2、3、4、5v理疗：1、2、3、4、5v日常临床记录：1、2、3、4、5、6、7J Rheumatol 21:1694,2281,2286,1994.(BASMI)、(BASFI)、(BASDAI)；J Rheumatol 5:302,1988.J Rheumatol 26:951,1999.49Bath AS病情活动指数调查表病情活动指数调查表(BASDAI)请请在在下下列列每每一一问问题题的的记记分分尺尺（0-10）上上作作一一记记号号（），记录您过去一星期的身体状况：记录您过去一星期的身体状况：1.您身体的疲倦程度(以下5项与此项相同,标尺略去)完全没有非常疲倦2.您的颈部、背部或髋关节的疼痛程度（颈、背、髋）3.除颈部、背部或髋关节外，您的其他关节的疼痛或肿胀程度（、）(疼痛和肿胀标记)4.您身体有触痛或压痛部位的不适程度 5.您起床时的僵硬程度 6.从起床开始计算，您的关节僵硬时间 J.Rheumatol,1994,21:2286-229150Bath AS功能指数调查表功能指数调查表(BASFI)J.Rheumatol,1994,21:2286-2291v请在下列记分尺（请在下列记分尺（0-10分）上作一记号（分）上作一记号（），记录您在），记录您在过去的一星期的活动情况过去的一星期的活动情况(为省篇幅为省篇幅,标尺略标尺略)：1.不用别人帮忙或其他辅助工具而能自己穿上袜子 2.不需要借助工具能自己弯腰从地上拾起钢笔3.没有别人的帮忙或借助工具而能触及比自己高的地方 4.不用手支撑或其他外力帮助而能从一张没有扶手的椅子上站起来5.躺在地板上，没有其他人的帮助而能站起来 6.不扶物站立10分钟无不适7.不用扶栏杆或其他助行工具而能登12至15级台阶8.不用转身而能向后望 9.能进行体能活动，如物理治疗、体育锻炼之类的活动10.无论在家里或办公室，您能做一整天的活动51AS治疗方案及原则 v非药物治疗对患者及其家属进行疾病知识的教育。进行适当锻炼和娱乐活动。睡硬板床。选择必要的物理治疗。v药物治疗非甾类抗炎药柳氮磺吡啶甲氨蝶呤糖皮质激素反应停生物制剂v外科治疗52非甾类抗炎药 v迅速改善腰背及其他关节的疼痛和发僵v种类繁多，但疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著。v常用药物有：吲哚美辛、双氯芬酸、萘丁美酮、洛昔康、罗非昔布、塞来昔布。不建议同时使用2种或2种以上的抗炎药。v抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药。v一种药物治疗24周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。v注意监测药物不良反应。53柳氮磺吡啶 v本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵等临床症状和实验室活动性指标，特别适用于改善外周关节炎，但对中轴关节病变的治疗作用缺乏证据。v一般以0.25g，每日3次开始。为增加耐受性，逐渐递增，直至1.0g，每日2次，维持13年。剂量增至3.0g/d,疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。v本品起效较慢，通常在用药后46周。v不良反应有消化系症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男性精子减少及形态异常（停药可恢复）。磺胺过敏者禁用。54甲氨蝶呤 v活动性AS患者经SASP和NSAIDs治疗无效时，可采用MTX。v仅对AS的RA样症状有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以7.515mg,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1次,疗程半年3年不等。v小剂量MTX不良反应较少,但仍须注意胃肠不适,肝损伤,肺间质炎症和纤维化,血细胞减少,脱发,头痛及头晕等不良反应。55糖皮质激素 v少数难治性病例，MP15mg/kg.d冲击治疗，连续3天，可暂缓解疼痛。v对其他治疗不能控制的下背痛，在CT引导下行皮质类固醇骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。v对长期单关节（如膝）积液，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔34周，一般不超过23次。56反应停（Thalidomide）v本品可使一些难治性AS患者的临床症状和血沉及CRP均明显改善。v初始剂量50mg/d，每10天递增50mg，至200mg/d维持，停药后症状易迅速复发。v本品的不良反应有嗜睡，口渴，血细胞下降，肝酶增高，镜下血尿及指端麻刺感等。57生物制剂 v国外已将抗TNF-用于难治性AS，至今有Infliximab和Etanercept两种制剂。v治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状，以及C反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何，尚待继续研究。v两者的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等。58抗TNF 单克隆抗体已在许多国家批准-嵌合 抗TNF mAb Infliximab IgG1新近研制的-全人源化抗TNF mAb D2E7IgG1-PEG化的人源的抗TNF Fab片段 CDP 87059mAb中和可溶性和膜结合的TNF-60免疫配体 Immunoligand免疫配体：将膜受体的细胞外成分与Ig的Fc段融合在一起构成的可溶性蛋白TNF receptorTNFEtanercept IgG161受体结合并中和可溶性TNF-和 TNF-b,但不结合膜结合的 TNF-Soluble TNF-b bSoluble TNF-a aReceptor-bound TNF-a aSoluble receptor construct返回62