心脏外科学进展培训ppt课件

心脏外科心脏外科学进展学进展心脏外科学进展1心脏外科学进展培训ppt课件2心脏外科技术的发展The first successful cardiorhaphy（1896.9.7）（第一位进行心脏修补）（第一位进行心脏修补）LudwigRehn（German）心脏外科技术的发展Thefirstsuccessful3PioneeroftheFirstMitralValvulotomy1925年，HenrySouttar经左心耳二尖瓣狭窄交界分离术HenrySouttar(England)PioneeroftheFirstMitral4ThefirstsuccessfullyoperationofPDARobertGross（USA）RobertGross1938年在波士顿儿童医院成功地为一名5岁女孩施行了动脉导管结扎术Thefirstsuccessfullyoperati5Thefirstsuccessfulclinicaluseofaheart-lungmachineJohnGibboon(USA)Gibbon和他的同事为一个19岁的小姑娘，在CPB下进行了ASD修补术。这个患者在手术前半年的时间的里发生3次心衰；全部体外循环时间为26分钟，术后病人顺利恢复，从此将心脏外科划分为两个时代。Thefirstsuccessfulclinical6心脏外科学进展培训ppt课件7灵感来自于最基本的工作美国的一名叫JohnGibbon的年轻的外科医生，为打开心脏禁区的大门做出了杰出的贡献。1931年，28岁的Gibbon在麻省总医院外科实习时，分管一位53岁的女病人。该患者施行了胆囊切除术后15天后，因上腔静脉血栓的形成的而发生了致命的肺栓塞，病人的右心功能迅速衰竭出现了极度缺氧。“切开肺动脉，取出血栓”这是在当时史无前例的手术。当时的外科主任Churchill决定，除非证明病人的死亡迫在眉睫，否者不能施行手术。Gibbon的任务是密切观察和记录病情的变化。在观察病情时，Gibbon突然产生了奇怪的想法：“如果能有一台机器把郁积在病人静脉的血液引到体外进行氧合，然后输回病人的动脉，就可以缓解病人的缺氧，同时可以使医生在阻断回心血流的情况下，安全地切开肺静脉，取出血栓，从而挽救病人的生命。”这就是体外循环的最初的构想1953年5月6日是一个值得纪念的日子：Gibbon和他的同事为一个19岁的小姑娘，在CPB下进行了ASD修补术。这个患者在手术前半年的时间的里发生3次心衰；全部体外循环时间为26分钟，术后病人顺利恢复。从此将心脏外科划分为两个时代。灵感来自于最基本的工作美国的一名叫JohnGibbon的年8Textbook&TheoryInterventional cardiologyDiagnostic InstrumentsEvolution of Cardiology:William HarveyDrug based therapeuticsLaennec Textbook&TheoryInterventiona9Evolution of Cardiac SurgeryEvolutionofCardiacSurgery10Today!Today!11心脏功能的生理基础心排血量心排血量心肌收心肌收缩力力前前负荷（舒荷（舒张期容量）期容量）后后负荷（射血阻抗）荷（射血阻抗）心率心率房室收房室收缩协调性性心心脏机械机械结构完整性构完整性原原发性心肌性心肌损害：缺血性心肌害：缺血性心肌损害、心肌炎或害、心肌炎或心肌病；心肌代心肌病；心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）障碍（糖尿病性心肌病等）高血高血压瓣膜狭窄（半月瓣）瓣膜狭窄（半月瓣）心心脏瓣膜关瓣膜关闭不全不全左、右心分流或左、右心分流或动静脉分流静脉分流全身血容量增加如全身血容量增加如贫血、甲亢血、甲亢心力衰竭的心力衰竭的发病机制病机制心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负12心脏病的外科治疗 冠心病冠心病冠心病 瓣膜病瓣膜病 先心病先心病 大血管外科大血管外科 终末心衰的外科治疗终末心衰的外科治疗心脏病的外科治疗13冠心病治疗方式冠心病治疗方式 冠心病治疗冠心病治疗介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗PTCAStent药物治疗药物治疗CABGonpumpOPCABMIDCABVedio-assistedCABGPort-accessCABGRoboticCABG冠心病治疗方式冠心病治疗介入治疗手术治疗PTCA药物治14CABG的发展历程first CABG,1962 Dr.SabistonDr.Sabiston全静脉桥化全静脉桥化CABG,1967Dr.FavaloroDr.Favaloro动脉桥地位的确定动脉桥地位的确定,1986Dr.LoopDr.LoopFirst CABG in China,1974First CABG in China,1974Dr.Guo Jia-Qiang,Fu Wai HospitalDr.Guo Jia-Qiang,Fu Wai HospitalCABG的发展历程firstCABG,1962全静脉桥15CABG所面临的挑战和发展First PTCA,1977Dr.GruentzingDr.GruentzingFirst Stent for CAD,1987Dr.SigwartDr.SigwartDrug Eluting StentsDrug Eluting StentsNowNow.CABG所面临的挑战和发展FirstPTCA,1977F16PCI vs Isolated CABG in UK PCI vs Isolated CABG in UK (1991-2000)(1991-2000)CABGCABG面临的挑战之一：面临的挑战之一：面临的挑战之一：面临的挑战之一：介入技术的不断进步和器械的改良介入技术的不断进步和器械的改良介入技术的不断进步和器械的改良介入技术的不断进步和器械的改良PCIvsIsolatedCABGinU17 更多的高龄患者更多的高龄患者更多的高龄患者更多的高龄患者 更多的二次更多的二次更多的二次更多的二次CABGCABGCABGCABG术后患者术后患者术后患者术后患者 更多的介入治疗术后患者更多的介入治疗术后患者更多的介入治疗术后患者更多的介入治疗术后患者 更多的危重症缺血性心肌病患者更多的危重症缺血性心肌病患者更多的危重症缺血性心肌病患者更多的危重症缺血性心肌病患者 CABG CABG面临的挑战之二：面临的挑战之二：面临的挑战之二：面临的挑战之二：接受接受接受接受CABGCABG患者人群特点的改变患者人群特点的改变患者人群特点的改变患者人群特点的改变：Older and Sicker Patients with More Complex DiseaseOlder and Sicker Patients with More Complex Disease随着年龄增长，随着年龄增长，CABGCABG手术死亡率的变化手术死亡率的变化更多的高龄患者CABG面临的挑战之二：接受CABG患者人18病例病例数数平均随平均随访时间访时间再次血再次血管化管化死亡或死亡或Q波心波心梗梗死亡率死亡率支架组支架组488例例两年两年21*95*CABG组组500例例6102The Stent or Surgery trialThe Stent or Surgery trial（SOSSOS）比）比较结果果欧洲、加拿大洲、加拿大5353个中心中心988988例例StablesR.Lancet2002;360:965*p0.0001*p0.01CABG与药物治疗比较的临床试验结果与药物治疗比较的临床试验结果CABGCABG相对于药物治疗相对于药物治疗相对于药物治疗相对于药物治疗 和和和和PTCAPTCA的优势的优势的优势的优势CABG的的优势病例数平均随访时间再次血管化死亡或Q波心梗死亡率支架组48819CABG的的优势来自国内的来自国内的单中中 心大心大样本本对比研究比研究1886CABGVS.1834drug-elutingstentsConclusion：Inacohortofpatientswithmultivesseldisease,CABGwasassociatedwithlowerratesofdeath,myocardialinfarction,andtarget-vesselrevascularizationthandrug-elutingstentsCABG的优势来自国内的单中1886CABGVS.120 老方式技老方式技术改改进新器械新器械新趋势？CABG的发展老方式技术改进新器械新趋势？CABG的发展21u u提高疗效提高疗效提高疗效提高疗效 全动脉化全动脉化CABGu u减少创伤减少创伤减少创伤减少创伤 off-pump CABG 全内镜下全内镜下CABG Hybrid CABG Robert CABGu u现代科技进步给予的机遇现代科技进步给予的机遇现代科技进步给予的机遇现代科技进步给予的机遇 细胞移植细胞移植 Holly Graft.未来几年冠心病外科的技术演变趋势：未来几年冠心病外科的技术演变趋势：未来几年冠心病外科的技术演变趋势：未来几年冠心病外科的技术演变趋势：提高疗效未来几年冠心病外科的技术演变趋势：22全动脉化（全动脉化（全动脉化（全动脉化（TACB):TACB):提高提高提高提高CABGCABG疗效的有效途径疗效的有效途径疗效的有效途径疗效的有效途径u u提高远期移植桥通畅率提高远期移植桥通畅率u u继续保持继续保持CABGCABG对于对于PCIPCI的优势的优势一、一、如何使如何使CABG的疗效更好（的疗效更好（1）LADLAD移植移植LIMALIMA桥，其余部位桡动脉桥移植桥，其余部位桡动脉桥移植 与静脉桥移植术后与静脉桥移植术后3 3年的生存率比较年的生存率比较 Zacharias et al.Circulation 2004 MarchZacharias et al.Circulation 2004 March全动脉化（TACB):提高CABG疗效的有效途径提高远期移植23一、一、如何使如何使CABG的疗效更好（的疗效更好（2）u u 一项一项一项一项188188例例例例OPCABOPCAB和和和和DES(CypherDES(Cypher）1818个月的个月的个月的个月的 随访研究表明：随访研究表明：随访研究表明：随访研究表明：尽管全动脉化尽管全动脉化尽管全动脉化尽管全动脉化OPCABOPCAB组患者术前病情更重组患者术前病情更重组患者术前病情更重组患者术前病情更重 但但但但二次住院治疗率二次住院治疗率二次住院治疗率二次住院治疗率更低更低更低更低 但但但但生活质量生活质量生活质量生活质量更好更好更好更好u u 目前仍缺乏目前仍缺乏目前仍缺乏目前仍缺乏TACBTACB与与与与DESDES疗效比较疗效比较疗效比较疗效比较 的随机分组的临床实验研究报道的随机分组的临床实验研究报道的随机分组的临床实验研究报道的随机分组的临床实验研究报道TACB VS.DESTACB VS.DES一、如何使CABG的疗效更好（2）一项188例OP24微创化是未来微创化是未来微创化是未来微创化是未来CABGCABG技术发展的主流之一技术发展的主流之一技术发展的主流之一技术发展的主流之一Off-Pump CABGOff-Pump CABG：l技术日趋成熟，在国内个别中心已经逐渐成为单纯CABG的主流l这是一项安全而有效的手术。但可能并不具备以往认为的诸多优势l并不是每个外科医师都适合开展，并不是每个患者都可以实施，必须谨记：二二二二 、如何使、如何使、如何使、如何使CABGCABG的创伤更少（的创伤更少（的创伤更少（的创伤更少（1 1）患者最需要的患者最需要的患者最需要的患者最需要的移移移移植桥的通畅率植桥的通畅率植桥的通畅率植桥的通畅率，而不是单纯体外而不是单纯体外而不是单纯体外而不是单纯体外循环的避免循环的避免循环的避免循环的避免微创化是未来CABG技术发展的主流之一Off-PumpCA25Endoscopic Graft HarvestingEndoscopic Graft HarvestingPatel et al.Ann Thorac Surg 2004Patel et al.Ann Thorac Surg 2004Traditional vein harvestingTraditional vein harvestingVS.二、如何使二、如何使二、如何使二、如何使CABGCABG的创伤更少（的创伤更少（的创伤更少（的创伤更少（2 2）EndoscopicGraftHarvestingPat26电视胸腔镜辅助下的电视胸腔镜辅助下的电视胸腔镜辅助下的电视胸腔镜辅助下的CABGCABG二二二二 、如何使、如何使、如何使、如何使CABGCABG的创伤更少（的创伤更少（的创伤更少（的创伤更少（3 3）优优点：点：有良好的有良好的视视野野完全游离完全游离IMA及离断所有分支，避免冠脉窃血及离断所有分支，避免冠脉窃血现现象象获获取足取足够长够长度的血管，避免血管扭度的血管，避免血管扭转转及及张张力力不需切断肋骨不需切断肋骨不需不需为为取内乳取内乳动动脉而延脉而延长长胸壁切口胸壁切口 电视胸腔镜辅助下的CABG二、如何使CABG的创伤更少（327Robotic Assisted CABGRobotic Assisted CABG：未来：未来：未来：未来MICABMICAB的基本技术平台的基本技术平台的基本技术平台的基本技术平台uu在全球已经有超过在全球已经有超过在全球已经有超过在全球已经有超过30003000例的临床应用例的临床应用例的临床应用例的临床应用uu机器人辅助的全内镜下手术（机器人辅助的全内镜下手术（机器人辅助的全内镜下手术（机器人辅助的全内镜下手术（TECABTECAB)将将将将成为未来成为未来成为未来成为未来 MICABMICAB的主流和心脏外科的基的主流和心脏外科的基的主流和心脏外科的基的主流和心脏外科的基本技术平台本技术平台本技术平台本技术平台uu相关的配套器械的不断发展和完善正在相关的配套器械的不断发展和完善正在相关的配套器械的不断发展和完善正在相关的配套器械的不断发展和完善正在加速这个进程加速这个进程加速这个进程加速这个进程Earlypost-operationEarlypost-operationresultafterTECABresultafterTECAB二、二、二、二、如何使如何使如何使如何使CABGCABG的创伤更少（的创伤更少（的创伤更少（的创伤更少（4 4）RoboticAssistedCABG：未来MICAB的28未来未来发展展高清晰度的三高清晰度的三维视野野灵活的操灵活的操纵系系统智能反智能反馈系系统远程手程手术创造性的思造性的思维已有成就已有成就1997年年 动物物实验1999年年 首例病人首例病人2001年年 Mohr(德国）德国）35例例 通通畅率率95.4%Prasad（美国）（美国）19例通例通畅率率100%机器人技术（Robotic Assisted CABGRobotic Assisted CABG）未来发展已有成就机器人技术（RoboticAssisted29Hybrid CABG:Hybrid CABG:学科融合，优势互补学科融合，优势互补学科融合，优势互补学科融合，优势互补不同中心不同随访期内单支不同中心不同随访期内单支LADLAD病变不同术式后再狭窄率比较病变不同术式后再狭窄率比较3years6months5yearsMIDCAG/VACAB(内乳动脉左前降支)二二二二 、如何使、如何使、如何使、如何使CABGCABG的创伤更少（的创伤更少（的创伤更少（的创伤更少（5 5）PTCA(其他血管病变)HybridCABG:学科融合，优势互补不同中心不30+Hybrid技术技术肯定的方面肯定的方面LIMA通通畅率高（率高（优于于PTCA）避免了体外循避免了体外循环和主和主动脉根部的操作脉根部的操作创伤小，患者易于接受小，患者易于接受适适应证尚有争尚有争议年年轻病病人人，估估计将将来来病病变进展展需需要要再再次血管化次血管化高高龄病人病人合合并并有有其其他他病病症症不不能能耐耐受受体体外外循循环的的病人病人Hybrid+Hybrid技术肯定的方面适应证尚有争议Hybrid31三、引导基础医学研究，实施辅助的心肌再生三、引导基础医学研究，实施辅助的心肌再生三、引导基础医学研究，实施辅助的心肌再生三、引导基础医学研究，实施辅助的心肌再生细胞移植细胞移植细胞移植细胞移植 cell transplantationcell transplantation原理原理细胞分泌多种血管生胞分泌多种血管生长因子因子“组织绷带”的作用的作用直接参与心肌收直接参与心肌收缩 2000年开始年开始应用于用于临床床 细胞分离心肌内注射心肌内注射细胞培养细胞培养三、引导基础医学研究，实施辅助的心肌再生细胞移植cell32u方兴未艾的心肌再生手段方兴未艾的心肌再生手段u由于方法简单，易于操作，自由于方法简单，易于操作，自2000年来年来 全球已经又全球已经又300余例患者接受了细胞移植余例患者接受了细胞移植治疗治疗u在细胞来源、移植途径、细胞分化在细胞来源、移植途径、细胞分化 等问题上仍存在很大的争议等问题上仍存在很大的争议 其疗效正等待更大规模的临床实验的证其疗效正等待更大规模的临床实验的证实实u “CABG+Heart Cell Therapy”CABG+Heart Cell Therapy”很可能成为未来外科治疗弥漫性冠心病的很可能成为未来外科治疗弥漫性冠心病的有效手段之一有效手段之一细胞移植细胞移植细胞移植细胞移植 cell transplantationcell transplantation方兴未艾的心肌再生手段细胞移植celltransplan33四、四、四、四、现代科技进步带来的机遇（现代科技进步带来的机遇（现代科技进步带来的机遇（现代科技进步带来的机遇（1 1）新型血管吻合器的应用：未来一台新型血管吻合器的应用：未来一台新型血管吻合器的应用：未来一台新型血管吻合器的应用：未来一台CABGCABG手术可以无需任何手工的血管吻合手术可以无需任何手工的血管吻合手术可以无需任何手工的血管吻合手术可以无需任何手工的血管吻合ForDistalAnastomosisForProximalAnastomosis新型血管吻合器的应用：使未来全内镜下新型血管吻合器的应用：使未来全内镜下新型血管吻合器的应用：使未来全内镜下新型血管吻合器的应用：使未来全内镜下CABGCABG开展得到更好的技术支持开展得到更好的技术支持开展得到更好的技术支持开展得到更好的技术支持四、现代科技进步带来的机遇（1）新型血管吻合器的应用：未来34HOLLY Graft SystemHOLLY Graft Systemu u极富有想象力的移植桥体系极富有想象力的移植桥体系u u采取采取6mmePTEE6mmePTEE材料为移植桥材料为移植桥u uGraftGraft从升主动脉至上腔静脉，从升主动脉至上腔静脉，然后沿途向狭窄冠脉远端供血然后沿途向狭窄冠脉远端供血u u20052005年开始临床使用年开始临床使用四、四、四、四、现代科技进步带来的机遇（现代科技进步带来的机遇（现代科技进步带来的机遇（现代科技进步带来的机遇（1 1）HOLLYGraftSystem极富有想象力的移35u通过心室内支架，直接向狭窄冠脉的远端供血通过心室内支架，直接向狭窄冠脉的远端供血uThe ADVANTAGE studyThe ADVANTAGE study （20032003presentpresent）欧洲欧洲4个心脏中心对个心脏中心对 I 期期28位患者进行介入下支架植入临床实验位患者进行介入下支架植入临床实验,VPASS心室内支架：一种即可介入也可外科植入的新型血运重建手段心室内支架：一种即可介入也可外科植入的新型血运重建手段心室内支架：一种即可介入也可外科植入的新型血运重建手段心室内支架：一种即可介入也可外科植入的新型血运重建手段四、四、四、四、现代科技进步带来的机遇现代科技进步带来的机遇现代科技进步带来的机遇现代科技进步带来的机遇（3 3）通过心室内支架，直接向狭窄冠脉的远端供血VPASS心室内36心脏外科学进展培训ppt课件37心脏病的外科治疗 冠心病冠心病 瓣膜病瓣膜病瓣膜病 先心病先心病 大血管外科大血管外科 终末心衰的外科治疗终末心衰的外科治疗心脏病的外科治疗38瓣膜病的常见病因瓣膜病的常见病因瓣膜性心脏病的常见瓣膜性心脏病的常见病因病因风湿性退行性先天性缺血性感染性心内膜炎发病率发病率时间时间风湿性瓣膜病风湿性瓣膜病退行性瓣膜病退行性瓣膜病缺血性及其他缺血性及其他发展趋势瓣膜病的常见病因瓣膜性心脏病的常见病因发病率时间风湿性瓣膜病39 1980 1980年年年年 19901990年年年年 20002000年年年年 高血高血压 5.6%7.7%11.0%冠心病冠心病 33.7%36.5%53.3%风心病心病 44.2%35.8%16.7%1980、1990、2000年中年中国国10,795例例心力衰竭病心力衰竭病人的病因分人的病因分布布中国心力衰竭和瓣膜病的发展变化1980年40瓣膜病治疗技术发展和心力衰竭患者基数的增长1 Cardiology Roundtables estimate based on expert interviews2 Projection based on forecasted growth in population,age 45 and aboveSource:Aging America:Trends and Projections,1991 Edition,U.S.Department of Health and Human Services,Washinton,DC,1991.CHF 病例数病例数(百万百万)1990估计值12010估计值122030推测值2欧美发达国家瓣膜病治疗技术发展和心力衰竭患者基数的增长1Cardiol41瓣膜病治疗技术的发展瓣膜病治疗技术的发展未来？1923年Eliott Cutler闭式 二尖瓣交界切开术1952 Hufnagel-AVR1996 Chitwood Mini-invasive MVP1998 Carpentier Robotic MVP2002Alain CaibierTAVI里程碑人物里程碑人物瓣膜病治疗技术的发展未来？1923年EliottCutle42瓣膜病治疗器械的发展瓣膜病治疗器械的发展闭式扩张人工瓣膜成形技术微创器械TAVI时间时间时间时间瓣膜病治疗器械的发展闭式扩张人工瓣膜成形技术微创器械TAVI43瓣膜置换常规技术微创技术瓣膜成形介入治疗瓣膜球囊扩张经皮瓣膜修补经皮瓣膜植入瓣膜病的治疗方式瓣膜病的治疗方式瓣膜置换瓣膜病的治疗方式440510152005101520瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间10010080806060404020200 0机械瓣机械瓣%生物瓣生物瓣生存率10010080806060404020200 004812160481216%生物瓣生物瓣机械瓣机械瓣死亡率P=0.02P=0.02P=0.39P=0.39瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间人工瓣膜的选择人工瓣膜的选择05104510010080806060404020200 0%P=0.0001P=0.00010 2 4 6 8 10 12 14 16瓣膜功能障碍瓣膜功能障碍10010080806060404020200 0%出血出血0 2 4 6 8 10 12 14 16机械瓣机械瓣生物瓣生物瓣机械瓣机械瓣生物瓣生物瓣瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间P=0.0001P=0.0001Hammermeister et al.,JACC:2000机械瓣机械瓣or 生物瓣？生物瓣？100%P=0.00010244610010080806060404020200 00 2 4 6 8 10 12 14 16机械瓣机械瓣生物瓣生物瓣瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间P=0.004P=0.004再次手术再次手术Hammermeister et al.,JACC:2000机械瓣机械瓣or 生物瓣？生物瓣？100024647优 点结构故障少 无须再次手术缺 点需终身抗凝 抗凝相关并发症优异的血流动力学无需抗凝治疗 瓣膜钙化瓣膜衰败 需再次手术生物瓣生物瓣or 机械瓣？机械瓣？VS.不需抗凝的机械瓣或安全的抗凝药物发展展更为耐久的生物瓣；经皮植入，可多次植入。优点结构故障少缺点需终身抗凝优异的血流动力学瓣膜钙化48瓣膜的使用原则瓣膜的使用原则选择机械瓣选择机械瓣年龄65岁不伴有房颤无血栓栓塞的风险进行三尖瓣置换时具有生育要求的年轻女性患者瓣膜的使用原则选择机械瓣年龄49瓣膜置换瓣膜成形介入治疗瓣膜球囊扩张经皮瓣膜修补经皮瓣膜置入瓣膜病的治疗方式瓣膜病的治疗方式瓣膜置换瓣膜病的治疗方式50无症状二尖瓣反流(MR)5-10年严重的MR年死亡率5%严重MR患者的猝死率高pNYHA分级很差p左心室射血分数很低p房颤严重MR(不论何种病因)手术！二尖瓣返流的概述二尖瓣返流的概述GrigioniF.JACC199934;7:2078-85OttoC.NEnglJMed2001,345;10:740-6无症状二尖瓣反流(MR)5-10年二尖瓣返流的概述51分型瓣叶活动描述修补技术Ia正常瓣环扩张 瓣环成形术Ib瓣叶穿孔 IIa过度腱索延长 Gore-Tex or 缩短术IIb腱索断裂IIc乳头肌梗死/延长Gore-Tex or 缩短术IIIa受限瓣叶缩短或粘合或腱索融合心包补片口角成形术腱索,乳头肌开窗术IIIb左心室功能异常或动脉瘤导致瓣叶圈合IV不定乳头肌功能失调 二尖瓣返流的病理生理学二尖瓣返流的病理生理学分型瓣叶活动描述修补技术Ia正常瓣环扩张瓣环成形术Ib瓣叶52二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全的原因二尖瓣关闭不全的原因二尖瓣关闭不全的原因二尖瓣关闭不全的原因退行性变二尖瓣关闭不全退行性变二尖瓣关闭不全缺血性二尖瓣返流缺血性二尖瓣返流风湿性二尖瓣关闭不全风湿性二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全的原因退行性变二尖瓣关闭不全缺血53二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全-成形？成形？or 置换？置换？血流动力学更稳定血流动力学更稳定 维持心室的功能维持心室的功能 避免使用人工瓣膜避免使用人工瓣膜 不会出现血栓栓塞和出血不会出现血栓栓塞和出血 感染机率降低感染机率降低修补修补 vs 置换置换技术和经验至关重要！技术和经验至关重要！院内死亡率1.4%修补vs21%置换P=0.065年再次手术率修补14%vs置换3%P=0.003缺血性二尖瓣返流中二尖瓣修补和二尖瓣置缺血性二尖瓣返流中二尖瓣修补和二尖瓣置换的比较换的比较二尖瓣关闭不全-成形？or置换？血流动力学更稳定修54 中国二尖瓣手术的回顾中国二尖瓣手术的回顾北京上海年份 1976-971978-03患者45053416女性(%)52.439.6年龄40.540.0风湿性(%)8092二尖瓣(%)54.3100机械瓣 100100死亡率(%)3.83.310 年存活率(%)9394出血&血栓%1.590.85风湿性二尖瓣返流重建手术的远期预后（风湿性二尖瓣返流重建手术的远期预后（29年）年）SylvainChauvaud,MD;Jean-FranoisFuzellier随访12年（最长29年）：每年8618例患者。10年的实际存活率为8919%，20年为8218%。每年血栓栓塞事件的发生率为0.4%（33例），其中3例患者死亡。10年内无需再次手术的患者占8219%，20年为5525%。再次手术的主要原因为二尖瓣进行性纤维化中国二尖瓣成形的潜力中国二尖瓣手术的回顾北京上海年份1976-9719755二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（1）-瓣环成形术瓣环成形术主要适用于主要适用于I 型病变，瓣叶形态、活动正常和瓣环扩大者型病变，瓣叶形态、活动正常和瓣环扩大者二尖瓣瓣环的3D图像二尖瓣成形的主要方法（1）-瓣环成形术主要适用于I型病变，56二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（1）瓣环成形术）瓣环成形术Carpentier成形环二尖瓣成形的主要方法（1）瓣环成形术Carpentier成57二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（2）1.后瓣叶-公认的标准修补术2.前瓣叶技术难度更高，结果差异较大3.如后瓣叶切除过多，可行sliding技术二尖瓣成形的主要方法（2）后瓣叶-公认的标准修补术58二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（3）人工腱索和腱索转移技术人工腱索和腱索转移技术 适用于腱索延长或断裂患者，瓣叶过度活动。适用于腱索延长或断裂患者，瓣叶过度活动。二尖瓣成形的主要方法（3）人工腱索和腱索转移技术适用于腱索59二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（3）人工腱索和腱索转移技术人工腱索和腱索转移技术 二尖瓣成形的主要方法（3）人工腱索和腱索转移技术60Edge to edge 二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（4）方法方法简单，适用于各种原因造成的二尖瓣前，适用于各种原因造成的二尖瓣前叶脱垂，主要原理是使脱垂的二尖瓣前叶使叶脱垂，主要原理是使脱垂的二尖瓣前叶使用后瓣腱索，并减少瓣口面用后瓣腱索，并减少瓣口面积，相当于腱索，相当于腱索转移技移技术。此法可经皮介入修补，目前技术较为成熟Edgetoedge二尖瓣成形的主要方法（4）方法简单61自体心包补片瓣膜修补术自体心包补片瓣膜修补术二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（5）经常适用于瓣叶穿孔，目前部分作者应用于风心二狭瓣叶过度经常适用于瓣叶穿孔，目前部分作者应用于风心二狭瓣叶过度挛缩者。挛缩者。自体心包补片瓣膜修补术二尖瓣成形的主要方法（5）经常适用于瓣62三尖瓣反流认识的概述三尖瓣反流认识的概述u二尖瓣手术患者术后所伴随的TR 并未得到足够的重视,二尖瓣手术术后TR 将减轻或消失的观点至今仍影响着临床实践u二尖瓣手术后重度TR 并非罕见,有文献报道其发生率约为10%16%u外科处理二尖瓣病变仅仅能降低后负荷,它并不能有效解决三尖瓣瓣环扩张及影 响前负荷或右心室功能三尖瓣反流认识的概述二尖瓣手术患者术后所伴随的TR并未得到63MVR 术后远期功能性术后远期功能性TR的可能机制的可能机制持续性右室和三尖瓣环扩大持续性肺动脉高压可能引起右室扩大和功能障碍MVR 术后瓣膜仍存在狭窄或反流的病变,使肺动脉压升高和右室功能 不断损害,导致功能性TR风湿性瓣膜病病人的反复风湿活动累及心肌,使心肌发生纤维化改变,致右室功能不全加重,引起TRMVR 术后远期,严重心律失常可致右室功能降低,致使TR术中或术后的右室缺血可能使右室功能障碍MVR术后远期功能性TR的可能机制持续性右室和三尖瓣环扩大64三尖瓣的应用解剖三尖瓣的应用解剖三尖瓣是由附着于纤维环的三个瓣叶构成：前瓣叶、后瓣叶和隔瓣叶膈叶后叶前叶毗邻的重要解剖结构：冠状窦、房室结和右冠状动脉u后叶瓣环可扩张至原来长度的80u前叶瓣环可扩张至原来长度的40u膈叶瓣环可扩张至原来长度的10瓣环扩张三尖瓣的应用解剖三尖瓣是由附着于纤维环的三个瓣叶构成：前瓣叶65三尖瓣反流病因及病理生理三尖瓣反流病因及病理生理RHDIschemicDCMMSMRLeftatrialsizeLeftatrialpressureAtrialfibrillationPulmonaryhypertensionTricuspidannulusdilationRVdilation&dysfunctionOriganicTVdiseaseTricuspidregurgitationDCM:dilatedcardiomyopathy;MR:mitralregurgitation;MS:mitralstenosis;RHD:rheumaticheartdisease;RV:rightventricle;TV:tricuspidvalve.三尖瓣反流病因及病理生理RHDIschemicDCMMSMR66三尖瓣反流的治疗时机三尖瓣反流的治疗时机继发性三尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄患者同时进行或未进行三尖瓣手术的比较结果处理二尖瓣病变时应该积极的处理三尖瓣病变三尖瓣反流的治疗时机继发性三尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄患者同时进67三尖瓣反流的治疗方式三尖瓣反流的治疗方式治疗方法三尖瓣瓣膜成形三尖瓣瓣膜置换三尖瓣反流的治疗方式治疗方法68三尖瓣瓣环成形术三尖瓣瓣环成形术-De Vega De Vega瓣环成形术主要是缝合扩大的前后瓣环，将附着于右心室游离壁的瓣环缩小，从而纠正三尖瓣的关闭不全。De Vega术式及改进方式三尖瓣瓣环成形术-DeVegaDeVega瓣69三尖瓣瓣环成形术三尖瓣瓣环成形术-Kay法法在三尖瓣的3个瓣叶中，前瓣的面积最大，是维持三尖瓣关闭的主要部分。二瓣化手术将后瓣环闭合后可以充分利用前瓣的关闭功能消除关闭不全Katircioglu等报导Kay 二瓣化成形术治疗功能性TR效果良好，再手术率低，临床心功能改善明显Katircioglu，etal.Treatmentoffunctionaltricuspidregurgitationbybicuspidalizationannuloplastyduringmitralvalve.JHeartValveDis，1997，6（6）：631-635三尖瓣瓣环成形术-Kay法在三尖瓣的3个瓣叶中，前瓣的面70三尖瓣瓣环成形术三尖瓣瓣环成形术-Clover技术技术将瓣叶游离缘的中心部分缝合，形成三叶草行的瓣膜，作者提出在创伤后、变性或与右室扩张或功能不全相关的复杂TV病变中，三叶草技术是治疗反流的有效方法。Clover技术-“三叶草”技术三尖瓣瓣环成形术-Clover技术将瓣叶游离缘的中心部分71人造瓣环成形术人造瓣环成形术硬硬环 CapentierEdwards弹性性环 Duran 环软环 Cosgrore-Edwards 打结时不变形 去掉支架后可变形环的种类环的种类人造瓣环成形术硬环环的种类72人造瓣环成形术优势人造瓣环成形术优势在三尖瓣环有严重扩张且合并中度以上肺动脉高压的患者中使用非瓣环成形方法,有较高的中、远期复发和再次手术率。来自加拿大多伦多大学总院493例De Vega成形,209例使用成形瓣环后随访25年，成形环组的长期生存率、并发症发生率及再次手术率都显著优于De Vega成形组重度三尖瓣反流建议使用人造瓣环成形人造瓣环成形术优势在三尖瓣环有严重扩张且合并中度以上肺动脉73瓣膜置换瓣膜成形介入治疗瓣膜球囊扩张经皮瓣膜修补经皮瓣膜置入 瓣膜病的治疗方式瓣膜病的治疗方式瓣膜置换瓣膜病的治疗方式74介入治疗心瓣膜病狭窄性疾病狭窄性疾病 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄返流性疾病返流性疾病 二尖瓣返流二尖瓣返流 肺动脉瓣返流肺动脉瓣返流 主动脉瓣返流主动脉瓣返流 三尖瓣返流三尖瓣返流经导管瓣膜置换经导管瓣膜置换(动物实验动物实验)瓣膜成型术、瓣膜置换瓣膜成型术、瓣膜置换球囊扩张、瓣膜置换球囊扩张、瓣膜置换介入治疗心瓣膜病狭窄性疾病经导管瓣膜置换(动物实验)瓣膜75经导管主动脉瓣植入术CoreValveEdwardsSapienTHV经股动脉(TF)经心尖(TA)经导管主动脉瓣植入术CoreValveEdwardsSap76导管为本的主动脉瓣设计的发展The Davis valve(1965)The Andersen valve(1992)两个导管系统两个导管系统经股动脉导管经股动脉导管经心尖导管经心尖导管支架支架*可以重新放置可以重新放置与解剖结构相适应与解剖结构相适应主动脉瓣主动脉瓣*生物瓣生物瓣(猪猪)可折叠可折叠现在的现在的JenaClip 生物瓣膜输送系统生物瓣膜输送系统+导管为本的主动脉瓣设计的发展TheDavisvalve77p相关并相关并发症：症：支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状动脉口堵塞；脉口堵塞；二尖瓣二尖瓣损伤、动脉脉损伤、脑卒中等卒中等最大的血流最大的血流动力学力学问题：主：主动脉瓣关脉瓣关闭不不全全肯定的方面肯定的方面避免了体外循避免了体外循环创伤小，患者易于接受小，患者易于接受经导管主动脉瓣植入术的存在的问题经导管主动脉瓣植入术的存在的问题经导管主动脉瓣植入术的存在的问题经导管主动脉瓣植入术的存在的问题经心尖经心尖经心尖经心尖相关并发症：肯定的方面经导管主动脉瓣植入术的存在的问题经心尖78经导管二尖瓣植入术经导管二尖瓣植入术79经导管肺动脉瓣植入术经导管肺动脉瓣植入术80心脏病的外科治疗 冠心病冠心病 瓣膜病瓣膜病 先心病先心病先心病 大血管外科大血管外科 终末心衰的外科治疗终末心衰的外科治疗心脏病的外科治疗81先心病背景先心病背景我国我国现状状新生儿新生儿/每年：每年：约1600万万先心病先心病发病率：病率：8每年新生先心病患儿：每年新生先心病患儿：14万万目前全国手目前全国手术量量45万万/年年病因病因外界外界环境因素：境因素：宫内感染（内感染（风疹、流行性感冒、疹、流行性感冒、腮腺炎）放射腮腺炎）放射线接触、高接触、高龄孕孕妇，吸烟，吸烟饮酒酒 遗传因素因素营养因素养因素 与国外先与国外先进中心的差距中心的差距起步起步较晚：晚：70年代中期年代中期专业诊疗队伍伍治治疗情况：情况：国外：国外：1岁50%；复；复杂6070%，死亡率，死亡率1.5%国内：国内：简单90%；大中心；大中心1岁2030%，复，复杂25%死亡率死亡率3%先心病背景我国现状病因与国外先进中心的差距82先心病分类构成先心病分类构成先心病分类构成83紫绀型先心病分类构成紫绀型先心病分类构成紫绀型先心病分类构成84非紫绀型先心病分类构成非紫绀型先心病分类构成非紫绀型先心病分类构成85概述概述发病率1/1500占先心病的610手术死亡率接近零非紫绀型先心病非紫绀型先心病外科治外科治疗经典外科手术体外循环直视下修补介入房间隔缺损封堵术十余年历史中等大小中央型房间隔缺损新技术杂交技术外科手术+介入治疗针对于婴幼儿房房间隔缺隔缺损（ASD）概述非紫绀型先心病外科治疗房间隔缺损（ASD）86解剖房间隔的下部合并二尖瓣前叶裂症状表现与房缺大小和二尖瓣返流大小有关治疗外科手术（体外下修补）非紫绀型先心病非紫绀型先心病部分性心内膜部分性心内膜垫缺缺损（原原发孔型房缺）孔型房缺）非紫绀型先心病部分性心内膜垫缺损（原发孔型房缺）87占先心病20分类：膜周肌部干下多发非紫绀型先心病非紫绀型先心病室室间隔缺隔缺损（VSD）手手术限制性室缺（直径小于5mm）-暂不手术巨大室缺（非限制性）巨大室缺（非限制性）体外循体外循环下修下修补手手术径路径路右房肺动脉右室流出道介入室缺封堵介入室缺封堵术占先心病20非紫绀型先心病室间隔缺损（VSD）手术88占先心病10动脉脉导管治管治疗生后1天4周自然闭合1岁以前有自发闭合可能1岁出现心衰/反复肺炎/粗大PDA-手术治疗1岁确诊即应手术-手术或介入治疗非紫绀型先心病非紫绀型先心病动脉脉导管未管未闭占先心病10非紫绀型先心病动脉导管未闭89非紫绀型先心病非紫绀型先心病主主动脉脉缩窄和弓中断窄和弓中断l可合并主动脉弓发育不良l侧支形成lPDA供血或侧支供血手手术方法方法病变主动脉切除、端端吻合（病变局限）人工血管旁路（成人）加宽成形非紫绀型先心病主动脉缩窄和弓中断可合并主动脉弓发育不良手术方90Ebstein 畸形畸形解剖:三尖瓣下移畸形房化右室伴右心发育不良重症患儿伴右室发育不良婴儿期出现重度心衰死亡率高婴儿期需要急诊手术非紫绀型先心病非紫绀型先心病Ebstein畸形解剖:非紫绀型先心病法法 鲁 氏氏 四四 联 症症(TOF)n室间隔缺损n肺动脉狭窄n右室肥厚n主动脉骑跨紫绀型先心病紫绀型先心病症状症状症状症状手手术时机机n610月就应外科手术n3月缺氧发作急诊手术手手术方案方案n一期根治手术n体肺分流手术法鲁氏四联症(TOF)室间隔缺损紫绀型先心病症状手92肺肺 动 脉脉 瓣瓣 狭狭 窄窄(PS)病理生理病理生理：右心室排血受阻重度狭窄患者重度狭窄患者n三尖瓣和右心室常常发育不良n伴三尖瓣关闭不全n右心房扩大治治疗策略策略新生儿期新生儿期重度狭窄急诊外科手术（肺动脉瓣切开+体肺分流）婴儿期儿期择期手术（单纯切开）幼儿期幼儿期介入治疗（球囊切开）外科手术（肺动脉瓣切开+流出道疏通）紫绀型先心病紫绀型先心病肺动脉瓣狭窄(PS)病理生理：右心室排血受阻93病理生理病理生理主动脉起自右室肺动脉起自左室大循环小循环各自独立依赖动脉导管和房缺交通两个循环手手术治治疗策略策略单纯TGA生后2周内手术手术成功率90%TGA合并大室缺生后3月内手术手术成功率80%单纯TGA就诊超过1月左室功能退化左室锻炼+二期动脉调转大大 动 脉脉 转 位（位（TGA）紫绀型先心病紫绀型先心病病理生理手术治疗策略大动脉转位（TGA）紫绀型先心病94TGA新生儿，新生儿，ASD小小,PDA闭合合TGA新生儿，ASD小,PDA闭合95肺肺 动 脉脉 闭 锁(PAA)紫绀型先心病紫绀型先心病病理解剖病理解剖肺动脉瓣闭锁不同程度的右心室、三尖瓣发育不全室间隔完整肺动脉及分支多正常(85在出生后半年内死亡在出生后半年内死亡)手手术膜样闭锁穿刺扩张或切开体肺分流矫治手术Fantan类手术肺动脉闭锁(PAA)紫绀型先心病病理解剖手术966月内死亡率65%1年死亡率75%生后3个月后出现不可逆的肺动脉高压出生后26周手术最佳永存永存动脉干脉干紫绀型先心病紫绀型先心病手术手术手术手术6月内死亡率65%永存动脉干紫绀型先心病手术97心脏病的外科治疗 冠心病冠心病 瓣膜病瓣膜病 先心病先心病 大血管外科大血管外科大血管外科 终末心衰的外科治疗终末心衰的外科治疗心脏病的外科治疗98胸主动脉瘤的外科治疗胸主动脉瘤的外科治疗概述病因分类病因分类病因分类病因分类p动脉粥样硬化p主动脉囊性中层坏死（马凡综合征）p创伤性p细菌性感染p梅毒-弹性纤维破坏p先天性主动脉瘤定时炸弹定时炸弹定时炸弹定时炸弹胸主动脉瘤的外科治疗概述病因分类定时炸弹99胸主动脉瘤的外科治疗胸主动脉瘤的外科治疗概述-分类 病理分类病理分类病理分类病理分类p真性动脉瘤p假性动脉瘤p夹层动脉瘤 形态学分类形态学分类形态学分类形态学分类p梭形主动脉瘤p囊形主动脉瘤p混合型主动脉瘤胸主动脉瘤的外科治疗概述-分类病理分类形态学分类100传统主动脉夹层的分型传统主动脉夹层的分型Stanford(A,B)Debakey(,)主动脉夹层可发生于任何部位的主动脉，有1或多个原发破口升主动脉主动脉弓降主动脉主动脉夹层的主动脉夹层的分型分型传统主动脉夹层的分型Stanford主动脉夹层可发生于任何部101Stanford A 型 主动脉夹层手术为主Stanford B 型 主动脉夹层内科治疗介入治疗外科手术治疗主动脉夹层的治疗方法StanfordA型主动脉夹层主动脉夹层的治疗方法102主动脉夹层的外科治疗发展趋势主动脉夹层的外科治疗发展趋势1956年DeBakey,Cooley同种异体主动脉移植20世纪80年代开始的开放式人工血管手术杂交手术发展趋势：发展趋势：发展趋势：发展趋势：u创伤小u深低温体外循环的避免u开放手术和介入技术的相结合u血管材料，手术器械的改进主动脉夹层的外科治疗发展趋势1956年DeBakey,Co103传统分期孙氏分期主动脉夹层的分期及发病率主动脉夹层的分期及发病率急性夹层：急性夹层：2周以内周以内慢性夹层：大于慢性夹层：大于2周周急性夹层：急性夹层：72h以内以内慢性夹层：大于慢性夹层：大于72h发病率发病率我国发病率远高于以前预计发病率，估计高达20/10万50/10万，而北美估计为5/10万左右。病程凶险！病程凶险！前48h内，每一小时1%，1周内70%，1月内90%死亡率！Stanford A传统分期主动脉夹层的分期及发病率急性夹层：2周以内急性夹层：1041.根据主动脉根部病变情况,分为A1、A2、A3型,并据此规范近心端主动脉的处理方法,夹层剥离的远端范围不影响此分型。A1型:主动脉窦部正常型,窦管交界和其近端正常或仅有一个主动脉瓣交界撕脱,无明显主动脉瓣关闭不全;A2型:主动脉窦部轻度受累型,主动脉窦部直径5.0cm,或3.55.0cm但窦管交界结构因内膜撕裂而破坏,有严重主动脉瓣关闭不全。按部位分型按部位分型-阜外医院孙阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型氏细化主动脉夹层分型1.根据主动脉根部病变情况,分为A1、A2、A3型,并据此105按部位分型按部位分型-阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型按部位分型-阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型1062.根据主动脉弓部病变情况,分为C型、S型。C型:复杂型(complextype),符合下列任意一项者:原发内膜破口在弓部或其远端,夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓部;弓部或其远端有动脉瘤形成(直径5.0cm);头臂动脉有夹层剥离;病因为马凡综合征。S型:单纯型(simpletype),原发内膜破口在升主动脉,不合并C型的任何病变。按部位分型按部位分型-阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型2.根据主动脉弓部病变情况,分为C型、S型。按部位分型-107Stanford A型主动脉夹层型主动脉夹层主动脉破裂 主动脉夹层致死的首要原因主动脉瓣关闭不全近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在70%90%重要脏器供血障碍 严重者可引起脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭危害前48h内，每一小时1%死亡率！治疗方法治疗方法-急诊手术治疗急诊手术治疗手术时机手术时机-发现即手术适应发现即手术适应症症诊断诊断症状症状CTA经胸或经食管超声经胸或经食管超声StanfordA型主动脉夹层主动脉破裂危害前4108Stanford A型主动脉夹层的外科治疗型主动脉夹层的外科治疗手术方法 Bentall手术手术-Carbrol手术手术-David手术手术升主动脉替换术升主动脉替换术;主动脉弓置换术主动脉弓置换术升主动脉加主动脉弓置换术升主动脉加主动脉弓置换术主动脉根部加全主动脉弓置换加改良象鼻手术主动脉根部加全主动脉弓置换加改良象鼻手术 根据主动脉夹层的内膜破口根据主动脉夹层的内膜破口动脉夹层累及的范围动脉夹层累及的范围 假腔的位置假腔的位置深低温停循环选择性脑灌注保护深低温停循环选择性脑灌注保护脑脑、脊髓、脊髓！StanfordA型主动脉夹层的外科治疗手术方法根据主动脉109近心端的处理方法近心端的处理方法升主动脉置换升主动脉置换 夹层未累及冠状动脉开口及主动脉窦，夹层未累及冠状动脉开口及主动脉窦，主动脉瓣无关闭不全主动脉瓣无关闭不全近心端的处理方法升主动脉置换夹层未累及冠状动脉开口及主动110近心端的处理方法近心端的处理方法主动脉瓣修补加升主动脉置换主动脉瓣修补加升主动脉置换夹层累及主动脉窦和主动脉瓣环，造成主动夹层累及主动脉窦和主动脉瓣环，造成主动脉瓣交界撕脱，引起轻、中度主动脉瓣关闭脉瓣交界撕脱，引起轻、中度主动脉瓣关闭不全不全近心端的处理方法主动脉瓣修补加升主动脉置换夹层累及主动脉窦111近心端的处理方法近心端的处理方法主动脉根部替换主动脉根部替换(Bentall或或Carbol手术手术)重度主动脉关闭不全者或慢性主动脉夹层，重度主动脉关闭不全者或慢性主动脉夹层，主动脉窦扩张明显或主动脉根部瘤继发夹层主动脉窦扩张明显或主动脉根部瘤继发夹层 近心端的处理方法主动脉根部替换(Bentall或Carbo112弓部的处理方法弓部的处理方法半弓置换半弓置换 破口位于升主动脉，弓部夹层位于小弯侧，头臂干血管未受累破口位于升主动脉，弓部夹层位于小弯侧，头臂干血管未受累 升主动脉置换或右半弓置换升主动脉置换或右半弓置换弓部的处理方法半弓置换破口位于升主动脉，弓部夹层