严重感染患者麻醉处理课件

严重感染患者麻醉重感染患者麻醉处理理严严重感染患者麻醉重感染患者麻醉处处理理严严重感染患者麻醉重感染患者麻醉处处理理严严重感染患者麻醉重感染患者麻醉处处理理1一一.病因和病理生理学机制病因和病理生理学机制 脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎，腹膜炎，泌尿系感染等，尤其是院内感染。原有炎，腹膜炎，泌尿系感染等，尤其是院内感染。原有糖尿病，肝硬化，烧伤，或长期留置导管等患者易继糖尿病，肝硬化，烧伤，或长期留置导管等患者易继发脓毒性休克。发脓毒性休克。革兰氏阴性、阳性菌，真菌是最常见的致病病原体。革兰氏阴性、阳性菌，真菌是最常见的致病病原体。革兰氏阴性菌更容易导致脓毒症的发生。革兰氏阴性菌更容易导致脓毒症的发生。2麻醉二部一一.病因和病理生理学机制病因和病理生理学机制 脓脓毒症可以由任何部位的感染引起，毒症可以由任何部位的感染引起，临临一一.病因和病理生理学机制病因和病理生理学机制 革兰氏阴性杆菌3麻醉二部一一.病因和病理生理学机制病因和病理生理学机制 革革兰兰氏阴性杆菌氏阴性杆菌3麻醉二部麻醉二部一一.病因和病理生理学机制病因和病理生理学机制 革兰氏阳性杆菌4麻醉二部一一.病因和病理生理学机制病因和病理生理学机制 革革兰兰氏阳性杆菌氏阳性杆菌4麻醉二部麻醉二部一一.病因和病理生理学机制病因和病理生理学机制 真菌5麻醉二部一一.病因和病理生理学机制病因和病理生理学机制 真菌真菌5麻醉二部麻醉二部一一.病因和病理生理学机制病因和病理生理学机制 危重患者在病程早期常表现为促炎症反应危重患者在病程早期常表现为促炎症反应()()，多数患者会通过，多数患者会通过阶段，促炎症反应会逐渐缓解。阶段，促炎症反应会逐渐缓解。随后患者会进入持续时间较长等免疫抑制状态随后患者会进入持续时间较长等免疫抑制状态()()。和可在病程中交替出现，又称为混合性抗炎反应综合症和可在病程中交替出现，又称为混合性抗炎反应综合症()()。近期研究发现，内毒素和肿瘤坏死因子对脓毒症的患者并不总近期研究发现，内毒素和肿瘤坏死因子对脓毒症的患者并不总是有害的，完全的拮抗或者阻断它们的作用反而会对患者产生是有害的，完全的拮抗或者阻断它们的作用反而会对患者产生不利的影响。不利的影响。6麻醉二部一一.病因和病理生理学机制病因和病理生理学机制 危重患者在病程早期常表危重患者在病程早期常表现为现为促炎症反促炎症反二二.临床表现与诊断临床表现与诊断（一）（一）定义定义:集体对各种严重损伤，包括烧伤，感染，创伤，缺氧等集体对各种严重损伤，包括烧伤，感染，创伤，缺氧等 引起的全身反应。引起的全身反应。临床表现临床表现:全身炎症反应失控，高动力循环状态和持续的高代全身炎症反应失控，高动力循环状态和持续的高代 谢状态。可表现为在原发疾病基础上，出现两个谢状态。可表现为在原发疾病基础上，出现两个 加快，两个异常，与两高一低一度过。加快，两个异常，与两高一低一度过。7麻醉二部二二.临临床表床表现现与与诊诊断（一）断（一）7麻醉二部麻醉二部二二.临床表现与诊断临床表现与诊断（一）（一）两个加快两个加快:呼吸频率和心率呼吸频率和心率 两个异常两个异常:体温与外周白细胞总数体温与外周白细胞总数 两高一低两高一低:高代谢状态高代谢状态(高耗氧量，通气量增加，高血糖等等高耗氧量，通气量增加，高血糖等等)高动力循环状态高动力循环状态(高心排量和低外周阻力高心排量和低外周阻力)脏器低灌注脏器低灌注(低氧血症，记性意识改变如兴奋、燥低氧血症，记性意识改变如兴奋、燥 动或嗜睡，少尿等动或嗜睡，少尿等)一过度：过度炎症反应，内源性一氧化氮与反应蛋白的测定一过度：过度炎症反应，内源性一氧化氮与反应蛋白的测定 数值明显高于正常。数值明显高于正常。8麻醉二部二二.临临床表床表现现与与诊诊断（一）断（一）8麻醉二部麻醉二部二二.临床表现与诊断临床表现与诊断（二）脓毒症（二）脓毒症 定义定义:当患者同时存在感染和时即可做出此诊断。当患者同时存在感染和时即可做出此诊断。临床表现临床表现.原发感染灶的症状和体征。原发感染灶的症状和体征。的表现。的表现。.脓毒症进展后出现的休克以与进行性多脓毒症进展后出现的休克以与进行性多 器官功能不全表现。器官功能不全表现。9麻醉二部二二.临临床表床表现现与与诊诊断（二）断（二）脓脓毒症毒症9麻醉二部麻醉二部二二.临床表现与诊断临床表现与诊断（三）重症脓毒症（三）重症脓毒症 定义定义:脓毒症合并多器官功能障碍。脓毒症合并多器官功能障碍。临床表现临床表现.在直接损伤器官发生后，经过一段时间间隔，远在直接损伤器官发生后，经过一段时间间隔，远 隔器官发生功能障碍。隔器官发生功能障碍。.循环系统处于高排低阻的高动力状态。循环系统处于高排低阻的高动力状态。.持续性高代谢以与能源利用障碍。持续性高代谢以与能源利用障碍。.氧利用障碍，内脏器官缺血缺氧，氧供失衡。氧利用障碍，内脏器官缺血缺氧，氧供失衡。.病程周，经历休克、复苏、高分解代谢、器病程周，经历休克、复苏、高分解代谢、器 官功能衰竭四个阶段。官功能衰竭四个阶段。10麻醉二部二二.临临床表床表现现与与诊诊断（三）重症断（三）重症脓脓毒症毒症10麻醉二部麻醉二部二二.临床表现与诊断临床表现与诊断（四）脓毒性休克（四）脓毒性休克 定义定义:脓毒症合并不能用其他原因解释的持续性低血压。脓毒症合并不能用其他原因解释的持续性低血压。临床表现临床表现.经过充分容量复苏，收缩压仍低于，经过充分容量复苏，收缩压仍低于，平均动脉压低于或者收缩压较基础平均动脉压低于或者收缩压较基础 值降低超过。值降低超过。.原发感染性疾病的临床表现休克的临床表现。原发感染性疾病的临床表现休克的临床表现。11麻醉二部二二.临临床表床表现现与与诊诊断（四）断（四）脓脓毒性休克毒性休克11麻醉二部麻醉二部三三.血流动力学特点血流动力学特点（一）低血容量（一）低血容量 相对容量不足相对容量不足:小动脉扩张，静脉扩张引起的血液滞留。小动脉扩张，静脉扩张引起的血液滞留。绝对容量不足绝对容量不足:体液的丢失，毛细血管通透性增加引起体液的丢失，毛细血管通透性增加引起 血管内液向间质转移。血管内液向间质转移。12麻醉二部三三.血流血流动动力学特点（一）低血容量力学特点（一）低血容量12麻醉二部麻醉二部三三.血流动力学特点血流动力学特点（二）高动力型血流动力状态（二）高动力型血流动力状态 早期早期:高动力型休克，微动脉扩张，动静脉吻合支高动力型休克，微动脉扩张，动静脉吻合支 开放，外周阻力下降，心排量增加。出现皮开放，外周阻力下降，心排量增加。出现皮 肤温暖，红润，少尿，乳酸酸中毒。肤温暖，红润，少尿，乳酸酸中毒。中晚期中晚期:左右心功能受到明显抑制，可能与的心左右心功能受到明显抑制，可能与的心 肌负性肌力作用有关。表现为心室扩张，射肌负性肌力作用有关。表现为心室扩张，射 血分数降低，心肌顺应性下降，呈低动力型血分数降低，心肌顺应性下降，呈低动力型 血流动力学状态。血流动力学状态。13麻醉二部三三.血流血流动动力学特点（二）高力学特点（二）高动动力型血流力型血流动动力状力状态态13麻醉二部麻醉二部三三.血流动力学特点血流动力学特点（三）组织摄氧障碍（三）组织摄氧障碍 .不同部位血管发生不协调舒缩，致血流分布异不同部位血管发生不协调舒缩，致血流分布异 常，使氧需增加部位的血管收缩，引起低灌注状态。常，使氧需增加部位的血管收缩，引起低灌注状态。.粒细胞，血小板，纤维蛋白在血管聚积，加重血流粒细胞，血小板，纤维蛋白在血管聚积，加重血流 分布异常。分布异常。.感染时需氧量增加，氧供不足，无氧代谢增加导致感染时需氧量增加，氧供不足，无氧代谢增加导致 血乳酸增加。血乳酸增加。.组织灌注不足，导致细胞缺氧坏死，最终导致组织灌注不足，导致细胞缺氧坏死，最终导致 和死亡。和死亡。14麻醉二部三三.血流血流动动力学特点（三）力学特点（三）组织摄组织摄氧障碍氧障碍14麻醉二部麻醉二部四四.监测指标以与实验室检查监测指标以与实验室检查，精神状态，皮温，精神状态，皮温，肤色肤色传统监测指标。传统监测指标。，血压和脉搏可以更好的反应组织灌注，需维持在以上。，尿量达到以上是治疗是否有效的目标之一。，中心静脉压在是脓毒性休克的治疗目标之一。，肺动脉楔压有助于与其它原因引起的休克相鉴别。15麻醉二部四四.监测监测指指标标以与以与实验实验室室检查检查，精神状，精神状态态，皮温，肤色，皮温，肤色传统监测传统监测指指标标四四.监测指标以与实验室检查监测指标以与实验室检查，血气分析，血气分析了解代酸中毒和电解质紊乱了解代酸中毒和电解质紊乱的情况。的情况。，血乳酸，血乳酸评估患病程度和预后的指标评估患病程度和预后的指标之一。之一。，各器官功能评估，各器官功能评估需要进行影像学，血液系统需要进行影像学，血液系统的检查。的检查。，病原学检查，病原学检查多次血液培养，根据结果使多次血液培养，根据结果使用敏感的抗生素治疗。用敏感的抗生素治疗。，混合、中心静脉血，混合、中心静脉血氧饱和度氧饱和度反应组织灌注状态。反应组织灌注状态。16麻醉二部四四.监测监测指指标标以与以与实验实验室室检查检查，血气分析了解代酸中毒和，血气分析了解代酸中毒和电电解解质质紊乱紊乱五五.治疗指南和最新进展治疗指南和最新进展(一一)早期液体复苏早期液体复苏.指南建议监测、尿量和中心指南建议监测、尿量和中心()()或或 者混合静脉血氧饱和度者混合静脉血氧饱和度()()来评价复苏效果。来评价复苏效果。.若液体复苏后达，而或若液体复苏后达，而或 仍低于，需要输注浓缩红细胞使血细胞比仍低于，需要输注浓缩红细胞使血细胞比 容达到以上，或输注多巴酚丁胺以达到以上容达到以上，或输注多巴酚丁胺以达到以上 复苏目标复苏目标.早期治疗，恢复氧供需平衡可提高脓毒症患者的早期治疗，恢复氧供需平衡可提高脓毒症患者的 存活率。存活率。17麻醉二部五五.治治疗疗指南和最新指南和最新进进展展(一一)早期液体复早期液体复苏苏17麻醉二部麻醉二部五五.治疗指南和最新进展治疗指南和最新进展(二二)抗生素的应用抗生素的应用.尽早开始积极有效的抗微生物治疗可以明显改尽早开始积极有效的抗微生物治疗可以明显改 善脓毒症患者的预后。善脓毒症患者的预后。.诊断严重感染后以内，立即给予静脉抗生素诊断严重感染后以内，立即给予静脉抗生素 治疗。治疗。.抗生素后，根据微生物培养结果和临床抗生素后，根据微生物培养结果和临床 反应评估疗效，选择目标性窄谱抗生素治疗。反应评估疗效，选择目标性窄谱抗生素治疗。.抗生素天，若临床判断症状由非感染因素抗生素天，若临床判断症状由非感染因素 所致，应立即停用抗生素。所致，应立即停用抗生素。18麻醉二部五五.治治疗疗指南和最新指南和最新进进展展(二二)抗生素的抗生素的应应用用18麻醉二部麻醉二部五五.治疗指南和最新进展治疗指南和最新进展(三三)皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用.氢化可的松每日，分次静注，连用氢化可的松每日，分次静注，连用 天，每日不超过。天，每日不超过。.无休克的全身性感染者，不推荐应用糖皮质激素。无休克的全身性感染者，不推荐应用糖皮质激素。.长期服用激素或者有内分泌疾病者，可继续应用长期服用激素或者有内分泌疾病者，可继续应用 维持量或给予冲击量。维持量或给予冲击量。.推荐应用小剂量（推荐应用小剂量（)提高刺激试验的提高刺激试验的 敏感性。敏感性。19麻醉二部五五.治治疗疗指南和最新指南和最新进进展展(三三)皮皮质类质类固醇的固醇的应应用用19麻醉二部麻醉二部五五.治疗指南和最新进展治疗指南和最新进展(四四)血管升压药的应用血管升压药的应用.去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血 压的首选药物。压的首选药物。.去甲肾上腺素和多巴酚丁胺合用可改善组织灌注，去甲肾上腺素和多巴酚丁胺合用可改善组织灌注，降低血乳酸水平，不加重器官缺血。降低血乳酸水平，不加重器官缺血。.副肾在增加心脏做功和氧运输的同时，显著增加副肾在增加心脏做功和氧运输的同时，显著增加 氧耗，不推荐作为感染性休克一线治疗药物。氧耗，不推荐作为感染性休克一线治疗药物。.多巴酚丁胺可应用于经过充分液体复苏后心功能多巴酚丁胺可应用于经过充分液体复苏后心功能 仍未改善的患者。仍未改善的患者。20麻醉二部五五.治治疗疗指南和最新指南和最新进进展展(四四)血管升血管升压药压药的的应应用用20麻醉二部麻醉二部五五.治疗指南和最新进展治疗指南和最新进展(五五)血制品的输注血制品的输注 时，输注红细胞悬液。时，输注红细胞悬液。时时,无论有无明显出血，均应输注血无论有无明显出血，均应输注血 小板悬液。当计数小板悬液。当计数()，合并出血倾向，合并出血倾向 时，应考虑输注血小板悬液。时，应考虑输注血小板悬液。.严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾衰者。但适用于肾衰者。.无明显出血和有创操作时，没有必要常规输注新无明显出血和有创操作时，没有必要常规输注新 鲜冰冻血浆。鲜冰冻血浆。21麻醉二部五五.治治疗疗指南和最新指南和最新进进展展(五五)血制品的血制品的输输注注21麻醉二部麻醉二部六六.麻醉以与围术期管理麻醉以与围术期管理(一一)术前评估与术前准备术前评估与术前准备.充分了解术前基本情况，对并存疾患作出相应处充分了解术前基本情况，对并存疾患作出相应处 理，争取初步纠正休克状态与做好相应抢救准备。理，争取初步纠正休克状态与做好相应抢救准备。.查看各种化验结果，了解病史，听诊双肺等。查看各种化验结果，了解病史，听诊双肺等。.建立通畅的外周通路，保持患者气道通畅和正常建立通畅的外周通路，保持患者气道通畅和正常 通气，备好吸引器。通气，备好吸引器。.行充分的生命体征监测，备抢救药品。行充分的生命体征监测，备抢救药品。22麻醉二部六六.麻醉以与麻醉以与围术围术期管理期管理(一一)术术前前评评估与估与术术前准前准备备22麻醉二部麻醉二部六六.麻醉以与围术期管理麻醉以与围术期管理(二二)麻醉方法的选择麻醉方法的选择.局麻或神经阻滞；上肢手术常用臂丛神经阻滞，局麻或神经阻滞；上肢手术常用臂丛神经阻滞，下肢手术可以在腰丛或坐骨神经阻滞下完成手术，下肢手术可以在腰丛或坐骨神经阻滞下完成手术，注意局麻药中毒，严密监测，控制药量。注意局麻药中毒，严密监测，控制药量。若患者神智不清或循环不稳定不宜选择此种麻醉若患者神智不清或循环不稳定不宜选择此种麻醉 方法。方法。23麻醉二部六六.麻醉以与麻醉以与围术围术期管理期管理(二二)麻醉方法的麻醉方法的选择选择23麻醉二部麻醉二部六六.麻醉以与围术期管理麻醉以与围术期管理(二二)麻醉方法的选择麻醉方法的选择.椎管内麻醉；若患者循环状态良好，甚至清楚，尤其椎管内麻醉；若患者循环状态良好，甚至清楚，尤其 饱胃的患者可以选择。注意麻醉平面的控制，需要适饱胃的患者可以选择。注意麻醉平面的控制，需要适 当的液体复苏再开始麻醉。感染性休克患者，椎管内当的液体复苏再开始麻醉。感染性休克患者，椎管内 麻醉会导致难以纠正的低血压，可以选用麻黄碱纠正。麻醉会导致难以纠正的低血压，可以选用麻黄碱纠正。休克合并凝血功能障碍的患者不宜选择此种麻醉方法。休克合并凝血功能障碍的患者不宜选择此种麻醉方法。24麻醉二部六六.麻醉以与麻醉以与围术围术期管理期管理(二二)麻醉方法的麻醉方法的选择选择24麻醉二部麻醉二部六六.麻醉以与围术期管理麻醉以与围术期管理(二二)麻醉方法的选择麻醉方法的选择.全身麻醉；若对于意识障碍，循环不稳定，饱胃，有全身麻醉；若对于意识障碍，循环不稳定，饱胃，有 硬膜外禁忌，可以选择气管插管的全身麻醉。必要时硬膜外禁忌，可以选择气管插管的全身麻醉。必要时 可予支持。麻醉维持以浅麻醉加肌松药为宜。可予支持。麻醉维持以浅麻醉加肌松药为宜。25麻醉二部六六.麻醉以与麻醉以与围术围术期管理期管理(二二)麻醉方法的麻醉方法的选择选择25麻醉二部麻醉二部六六.麻醉以与围术期管理麻醉以与围术期管理 (三三)麻醉药物的选择麻醉药物的选择，吸入麻醉药对循环的抑制作用与吸入浓度有关，可通过输液，应用血管活性药物缓解麻药造成的低血压。，依托咪脂对呼吸和循环影响小，尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者。，氯胺酮有效维持循环功能，有利于组织氧合，常规诱导剂量可产生血压升高，心率加快。其缩血管与轻度负性肌力作用对组织灌注存在一定程度损害。26麻醉二部六六.麻醉以与麻醉以与围术围术期管理期管理(三三)麻醉麻醉药药物的物的选择选择，吸入麻醉，吸入麻醉药对药对循循六六.麻醉以与围术期管理麻醉以与围术期管理 (三）麻醉药物的选择三）麻醉药物的选择，苯二氮类对循环的抑制作用轻微，具有镇静，遗忘作用。，镇痛药物常选用舒芬太尼，镇痛活性更强，良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供。，肌松药常选用非去极化肌松药，宜选用短效肌松药，用量相应减少。27麻醉二部六六.麻醉以与麻醉以与围术围术期管理期管理(三）麻醉三）麻醉药药物的物的选择选择，苯二氮，苯二氮类对类对循循六六.麻醉以与围术期管理麻醉以与围术期管理(四四)术中监测术中监测直接评估患者麻醉深浅，容量状态，直接评估患者麻醉深浅，容量状态，为导向性目标治疗的指标之一。为导向性目标治疗的指标之一。判断患者容量状态，也是快速输液的通判断患者容量状态，也是快速输液的通路。路。维持在可提供足够左室充盈压，减轻肺水维持在可提供足够左室充盈压，减轻肺水肿。肿。作为液体治疗衡量指标之一，小于作为液体治疗衡量指标之一，小于提示肾灌注低。提示肾灌注低。判断酸碱中毒以与电解质紊乱情况。判断酸碱中毒以与电解质紊乱情况。判断氧合，组织灌注情况。判断氧合，组织灌注情况。28麻醉二部六六.麻醉以与麻醉以与围术围术期管理期管理(四四)术术中中监测监测直接直接评评估患者麻醉深浅，容估患者麻醉深浅，容六六.麻醉以与围术期管理麻醉以与围术期管理(五五)术中麻醉常见情况处理术中麻醉常见情况处理.低血压：感染性休克的患者一般容量不足，麻醉后会出低血压：感染性休克的患者一般容量不足，麻醉后会出 现现低血容量状态，所以在麻醉前需要充分的液体复苏。同低血容量状态，所以在麻醉前需要充分的液体复苏。同 时可时可以暂时使用升压药维持生命和器官灌注，去甲肾上腺以暂时使用升压药维持生命和器官灌注，去甲肾上腺 素和多素和多巴胺是指南推荐首选药物。巴胺是指南推荐首选药物。.心功能不全心功能不全:麻醉诱导尽量选择对心肌抑制小的药物，必麻醉诱导尽量选择对心肌抑制小的药物，必 要时使用漂浮导管加强监测。多巴酚丁胺适用于在感染性要时使用漂浮导管加强监测。多巴酚丁胺适用于在感染性 休休克液体复苏治疗后，心功能仍未改善的患者。克液体复苏治疗后，心功能仍未改善的患者。29麻醉二部六六.麻醉以与麻醉以与围术围术期管理期管理(五五)术术中麻醉常中麻醉常见见情况情况处处理理29麻醉二部麻醉二部六六.麻醉以与围术期管理麻醉以与围术期管理(五五)术中麻醉常见情况处理术中麻醉常见情况处理.离子紊乱：最常见的为代酸中毒。离子紊乱：最常见的为代酸中毒。，需要补，需要补碱，碳酸氢钠是常用的药物。碱，碳酸氢钠是常用的药物。.低体温低体温:低温会加重酸碱紊乱，氧解离曲线左移，降低血低温会加重酸碱紊乱，氧解离曲线左移，降低血 小小板功能，降低凝血物质活性延长术后住院天数。注意保板功能，降低凝血物质活性延长术后住院天数。注意保 持室持室温，给予温毯温，给予温毯 ，输血输液需要加温。，输血输液需要加温。30麻醉二部六六.麻醉以与麻醉以与围术围术期管理期管理(五五)术术中麻醉常中麻醉常见见情况情况处处理理30麻醉二部麻醉二部六六.麻醉以与围术期管理麻醉以与围术期管理(五五)术中麻醉常见情况处理术中麻醉常见情况处理.凝血功能障碍：有活动性出血和明显凝血功能障碍，应凝血功能障碍：有活动性出血和明显凝血功能障碍，应 快速输注新鲜冰冻血浆和血小板，目标为在快速输注新鲜冰冻血浆和血小板，目标为在()()，和在正常值两倍以内。肝素可以控制患，和在正常值两倍以内。肝素可以控制患 者的异常导管内凝血，但有可能加重患者的出血，并不能者的异常导管内凝血，但有可能加重患者的出血，并不能 延长患者的存活时间或降低死亡率。延长患者的存活时间或降低死亡率。31麻醉二部六六.麻醉以与麻醉以与围术围术期管理期管理(五五)术术中麻醉常中麻醉常见见情况情况处处理理31麻醉二部麻醉二部七七.病例分析与讨论病例分析与讨论32麻醉二部七七.病例分析与病例分析与讨论讨论32麻醉二部麻醉二部七七.病例分析与讨论病例分析与讨论(一一)术前评估术前评估.患者体温高，血压低，心率快，呼吸频率增快，考虑重患者体温高，血压低，心率快，呼吸频率增快，考虑重 症感染导致感染中毒性休克。间断腹痛个月，营养差，症感染导致感染中毒性休克。间断腹痛个月，营养差，停止排便排气，存在肠梗阻，可能存在严重容量不足和停止排便排气，存在肠梗阻，可能存在严重容量不足和 电解质紊乱。电解质紊乱。.还需要哪些化验和检查？还需要哪些化验和检查？血型，交叉配血，血气分析，检查患者意识状态，呼吸血型，交叉配血，血气分析，检查患者意识状态，呼吸 循环情况，双肺部的听诊。循环情况，双肺部的听诊。33麻醉二部七七.病例分析与病例分析与讨论讨论(一一)术术前前评评估估33麻醉二部麻醉二部七七.病例分析与讨论病例分析与讨论(一一)术前评估术前评估.需要哪些术前准备？需要哪些术前准备？建立通畅的外周通路，积极补液，早期液体复苏。建立通畅的外周通路，积极补液，早期液体复苏。常规监测，常规监测，,体温。体温。准备血管活性药物，如阿托品，多巴胺，麻黄碱，准备血管活性药物，如阿托品，多巴胺，麻黄碱，去氧肾上腺素等等。去氧肾上腺素等等。34麻醉二部七七.病例分析与病例分析与讨论讨论(一一)术术前前评评估估34麻醉二部麻醉二部七七.病例分析与讨论病例分析与讨论(二二)麻醉管理麻醉管理.如何进行麻醉诱导？如何进行麻醉诱导？患者存在肠梗阻，急性腹膜炎，感染性休克等，宜直接患者存在肠梗阻，急性腹膜炎，感染性休克等，宜直接 选择全身麻醉。选择全身麻醉。备好吸引器，防止呕吐误吸。备好吸引器，防止呕吐误吸。选用咪达唑仑，依托咪脂等对循环影响较小的药物诱导。选用咪达唑仑，依托咪脂等对循环影响较小的药物诱导。诱导时最好有进行持续的动脉血压监测。诱导时最好有进行持续的动脉血压监测。35麻醉二部七七.病例分析与病例分析与讨论讨论(二二)麻醉管理麻醉管理35麻醉二部麻醉二部七七.病例分析与讨论病例分析与讨论(二二)麻醉管理麻醉管理.如何麻醉维持？如何麻醉维持？麻醉维持选择浅麻醉加肌松药维持。麻醉维持选择浅麻醉加肌松药维持。麻醉性镇痛药选择舒芬太尼，具有强的镇痛活性和良好麻醉性镇痛药选择舒芬太尼，具有强的镇痛活性和良好 的血流动力学稳定性，同时保证足够的心肌氧供。的血流动力学稳定性，同时保证足够的心肌氧供。麻醉镇静药物可以选择吸入性麻醉药物或者静脉麻醉药，麻醉镇静药物可以选择吸入性麻醉药物或者静脉麻醉药，但是均应该对循环影响小，同时降低剂量。但是均应该对循环影响小，同时降低剂量。36麻醉二部七七.病例分析与病例分析与讨论讨论(二二)麻醉管理麻醉管理36麻醉二部麻醉二部七七.病例分析与讨论病例分析与讨论(二二)麻醉管理麻醉管理.术中是否考虑给予糖皮质激素？术中是否考虑给予糖皮质激素？患者有肾上腺皮质功能不全的危险因素；肾移植手术，患者有肾上腺皮质功能不全的危险因素；肾移植手术，长期服用激素、免疫抑制剂，消化道穿孔，感染性休克，长期服用激素、免疫抑制剂，消化道穿孔，感染性休克，术中应该给予糖皮质激素。术中应该给予糖皮质激素。37麻醉二部七七.病例分析与病例分析与讨论讨论(二二)麻醉管理麻醉管理37麻醉二部麻醉二部七七.病例分析与讨论病例分析与讨论(二二)麻醉管理麻醉管理.麻醉过程麻醉过程患者入室后给予早期液体复苏：晶体和胶体液各。患者入室后给予早期液体复苏：晶体和胶体液各。麻醉诱导药物：咪达唑仑，舒芬太尼，苯磺顺阿曲库铵，麻醉诱导药物：咪达唑仑，舒芬太尼，苯磺顺阿曲库铵，依托咪脂。血压维持在，术中给予地依托咪脂。血压维持在，术中给予地 塞米松。塞米松。术中吸出腹腔液，出血，尿液术中吸出腹腔液，出血，尿液 液体入量液体入量:晶体液，胶体液，红细胞，血晶体液，胶体液，红细胞，血 浆。浆。38麻醉二部七七.病例分析与病例分析与讨论讨论(二二)麻醉管理麻醉管理38麻醉二部麻醉二部七七.病例分析与讨论病例分析与讨论(二二)麻醉管理麻醉管理.麻醉过程麻醉过程术后情况术后情况:生命体征平稳，逐渐减少血管活性药物的使用生命体征平稳，逐渐减少血管活性药物的使用 直至停用，白细胞逐渐恢复，肾功能逐渐恢复正常。线直至停用，白细胞逐渐恢复，肾功能逐渐恢复正常。线 胸片显示渗出逐渐减少。胸片显示渗出逐渐减少。39麻醉二部七七.病例分析与病例分析与讨论讨论(二二)麻醉管理麻醉管理39麻醉二部麻醉二部40麻醉二部40麻醉二部麻醉二部谢谢谢谢谢谢41