肾功能检查课件

肾功能检查肾功能检查1肾功能检查1郑州大学第一附属医院检验报告单郑州大学第一附属医院检验报告单项目名称项目名称项目结果项目结果结果单位结果单位参考范围参考范围尿素尿素mmol/Lmmol/L2.2-8.22.2-8.2肌酐肌酐mol/Lmol/L20-11520-115尿酸尿酸mol/Lmol/L125-440125-440肾功能检查化验单肾功能检查化验单2郑州大学第一附属医院检验报告单项目名称项目结果结果单位参考范肾脏的基本功能肾脏的基本功能肾小球功能的检测肾小球功能的检测近端肾小管功能检测近端肾小管功能检测远端肾小管功能检测远端肾小管功能检测主要内容主要内容3肾脏的基本功能主要内容3生成尿液生成尿液 水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节电解质酸碱平衡 内分泌功能内分泌功能 分泌激素:肾素（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）前列腺素族 促红细胞生成素 降解部分内分泌激素 肾小球滤过肾小球滤过肾小管重吸收、排泌肾小管重吸收、排泌肾脏的功能肾脏的功能4生成尿液肾小球滤过肾脏的功能4肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min)；肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质；肾小管分泌和排泄作用：H等；排除体内废物：肌酐、尿素氮、肌酸等主要的含氮代谢产物，尿素则有部分被重吸收。在人体代谢中还可产生一些有机离子，主要从肾小管分泌后，从肾脏排出。肾脏的功能肾脏的功能：生成尿液，清除体内废物肾脏的功能肾脏的功能5肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min)；肾脏的功能：肾脏的功能肾脏的功能：调节水、电解质平衡调节水、电解质平衡 Na、Cl、水的重吸收：肾小管 Ca2、P 的重吸收：肾小管 K的重吸收：近曲小管（原尿中的钾几乎全部在近端小管被重吸收）K的排泌：远曲小管 HCO3的主动重吸收：近曲小管（90）H的排泌：远曲小管、髓袢 NH4的排泌：髓袢肾脏的功能肾脏的功能6肾脏的功能：调节水、电解质平衡肾脏的功能61.251.25羟羟D3 1.25D3 1.25（OHOH）2 2 D D3 3（活性（活性VitDVitD3 3）促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPOEPO）肾素肾素 前列腺素前列腺素缓激肽释放酶缓激肽释放酶-激肽系统激肽系统肾脏内分泌功能肾脏内分泌功能肾脏的功能肾脏的功能71.25羟D31.25（OH）2D3（活性VitD3 胰岛素、多种胃肠道激素均在肾脏降解，在肾胰岛素、多种胃肠道激素均在肾脏降解，在肾功能衰竭时，这些激素的半衰期明显延长，从而引功能衰竭时，这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢失调。如抗利尿激素、甲状旁腺素、降钙素、起代谢失调。如抗利尿激素、甲状旁腺素、降钙素、胰高血糖素等，均通过肾脏而起作用。胰高血糖素等，均通过肾脏而起作用。肾脏内分泌功能：肾脏内分泌功能：降解激素、激素的靶器官降解激素、激素的靶器官肾脏的功能肾脏的功能8胰岛素、多种胃肠道激素均在肾脏降解，在肾功能衰肾脏的基本功能肾脏的基本功能肾小球功能的检测肾小球功能的检测近端肾小管功能检测近端肾小管功能检测远端肾小管功能检测远端肾小管功能检测主要内容主要内容9肾脏的基本功能主要内容9 肾小球的功能主要是滤过肾小球的功能主要是滤过,评估滤过功评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率能最重要的参数是肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)。单位时间内单位时间内(分钟分钟)经肾小球滤出的血经肾小球滤出的血浆液体量（原尿）浆液体量（原尿）,称为称为肾小球滤过率肾小球滤过率。但是目前不能检测。但是目前不能检测。肾小球功能的检测肾小球功能的检测10肾小球的功能主要是滤过,评估滤过功能最重要的参数是肾清除率肾清除率系指双肾于单位时间系指双肾于单位时间(min)(min)内内,能将能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除,结果结果以毫升以毫升/分分(ml/min)(ml/min)表示表示,计算式为计算式为:既既C=(C=(V)/PV)/P C C为为清清除除率率(ml/min);U(ml/min);U为为尿尿中中某某物物质质的的浓浓度度;V;V为每分钟尿量为每分钟尿量(ml/min);P(ml/min);P为血浆中某物质的浓度。为血浆中某物质的浓度。清除率清除率某物质每分钟在尿中排出的总量某物质每分钟在尿中排出的总量某物质在血浆中的浓度某物质在血浆中的浓度=肾小球功能的检测肾小球功能的检测11肾清除率系指双肾于单位时间(min)各种物质经肾排出的方式大致分四种各种物质经肾排出的方式大致分四种:1.1.全全部部由由肾肾小小球球滤滤出出,肾肾小小管管不不吸吸收收、不不排排泌泌,如如菊菊粉粉,可可作作为为肾肾小小球球滤滤过过率率测测定定的的理理想想试试剂剂,能能完完全反映肾小球滤过率全反映肾小球滤过率(GFR)(GFR)。2.2.全全部部由由肾肾小小球球滤滤过过,不不被被肾肾小小管管重重吸吸收收,很很少少被肾小管排泌被肾小管排泌,如肌酐等如肌酐等,可基本代表可基本代表GFRGFR。肾小球功能的检测肾小球功能的检测12各种物质经肾排出的方式大致分四种:肾小球功能的检测12 3.3.全部由肾小球滤过后，又被肾小管全部吸全部由肾小球滤过后，又被肾小管全部吸收收,如葡萄糖如葡萄糖,可作为肾小管最大吸收率测定。可作为肾小管最大吸收率测定。4.4.除肾小球滤出外除肾小球滤出外,大部分通过肾小管周围毛大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出细血管向肾小管分泌后排出,如对氨马尿酸、腆锐如对氨马尿酸、腆锐特可作为肾血流量测定试剂。特可作为肾血流量测定试剂。肾小球功能的检测肾小球功能的检测133.全部由肾小球滤过后，又被肾小管全部吸收,如葡肾小球功能的检测肾小球功能的检测-物质经肾排泄的方式物质经肾排泄的方式试剂试剂肾小球肾小球滤出滤出肾小管肾小管吸收吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想试的理想试剂剂肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸肾小管最大吸收率测定收率测定对氨马尿酸对氨马尿酸碘锐特碘锐特全部全部大部分（肾大部分（肾小管周围的小管周围的毛细血管）毛细血管）肾血流量测定肾血流量测定试剂试剂14肾小球功能的检测-物质经肾排泄的方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小球功能的检测肾小球功能的检测-菊粉清除率菊粉清除率原原理理:从从植植物物块块茎茎中中提提取取得得果果糖糖聚聚合合物物，分分子子量量为为52005200，只只从从肾肾小小球球滤滤过过不不被被肾肾小小管管重重吸吸收收或或排排泌泌，体体内内既既不不能能合合成成也也不不能能分分解解，肾肾脏脏是是人人体体清清除菊粉的唯一器官。除菊粉的唯一器官。方法方法:清晨空腹平卧清晨空腹平卧 静脉滴注静脉滴注10%10%菊粉溶液，同时放置导尿管菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)10mg/L(Pin)同时每分钟尿量同时每分钟尿量(V)(V)测定尿中菊粉浓度（测定尿中菊粉浓度（Uin)Uin)15肾小球功能的检测-菊粉清除率原理:从植物块茎中提取得果糖聚CIn临床意义临床意义CIn降低等于肾小球滤过率降低。n肾脏病变导致的肾小球损伤，如肾小球肾炎、肾脏病变导致的肾小球损伤，如肾小球肾炎、肾病综合征、高血压性肾病、狼疮性肾病、肾小肾病综合征、高血压性肾病、狼疮性肾病、肾小管间质性炎症。管间质性炎症。n影响肾小球有效滤过压的病症：如心衰、休克、影响肾小球有效滤过压的病症：如心衰、休克、脱水、肾动脉狭窄等致肾血流灌注不足，结石等脱水、肾动脉狭窄等致肾血流灌注不足，结石等下尿路梗阻致肾小管腔内压升高等。下尿路梗阻致肾小管腔内压升高等。肾小球功能的检测肾小球功能的检测-菊粉清除率菊粉清除率16CIn临床意义CIn降低等于肾小球滤过率降低。肾小球功能的检 原理原理 外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸磷酸肌酸-肌酐（生成肌酐（生成稳定）稳定）血中肌酐主要有肾小球滤过，肾小管基本不重吸收血中肌酐主要有肾小球滤过，肾小管基本不重吸收且排泌较少，在外源性肌酐摄入量稳定时，血肌酐且排泌较少，在外源性肌酐摄入量稳定时，血肌酐浓度取决于肾小球滤过能力。浓度取决于肾小球滤过能力。参考值参考值 44132（男）（男）70106（女）（女）umol/L肾小球功能的检测肾小球功能的检测-血肌酐血肌酐17原理肾小球功能的检测-血肌酐17临床意义：临床意义：1.1.增增高高见见于于各各种种原原因因引引起起的的急急慢慢性性肾肾衰衰；传传统统分分期；期；2.2.鉴别肾前性和器质性肾衰（鉴别肾前性和器质性肾衰（BUN/CrBUN/Cr）;3.BUN/Cr(3.BUN/Cr(单位为单位为mg/dl)mg/dl)的意义的意义 器质性肾衰竭,BUN与Cr同时增高,因此 BUN/Cr10:1;肾前性少尿,肾外因素所致的氮质症,BUN可较 快上升,此时BUN/Cr常10:1。4.老年、消瘦可能老年、消瘦可能CrCr偏低，一旦上升，需要查偏低，一旦上升，需要查CcrCcr肾小球功能的检测肾小球功能的检测-血肌酐血肌酐18临床意义：肾小球功能的检测-血肌酐181.1.影响因素多影响因素多2.2.肾脏有强大的储备作用肾脏有强大的储备作用3.3.干扰因素干扰因素 评价评价：肾小球功能的检测肾小球功能的检测-血肌酐血肌酐191.影响因素多评价：肾小球功能的检测-血肌酐19GFR:CreatinineClearance 血肌酐计算法血肌酐计算法 一种简便的方法一种简便的方法,计算公式为计算公式为:Ccr(ml/min)=(140一年龄一年龄)体重体重(kg)72血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/dl)(男性男性)肾小球功能的检测肾小球功能的检测-肌酐清除率肌酐清除率Ccr(ml/min)=(140一年龄一年龄)体重体重(kg)85血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/dl)(女性女性)20GFR:CreatinineClearance血肌肾小球功能的检测肾小球功能的检测-肌酐清除率肌酐清除率参考值：参考值：成成人人80120ml/min,老老年年人人随随年年龄龄增增长长,有有自自然然下下降降趋趋势势。西西咪咪替替丁丁、甲甲苄苄嘧嘧啶啶、长长期期限限制制剧剧烈烈运运动均使动均使Ccr下降。下降。21肾小球功能的检测-肌酐清除率参考值：成人80肾小球功能的检测肾小球功能的检测-肌酐清除率肌酐清除率临床意义：临床意义：1.判判断断肾肾小小球球损损害害的的敏敏感感指指标标当当GFR低低到到正正常常值值的的50%,Ccr测测定定值值可可低低至至50ml/min,但但血血肌肌酐酐、尿尿素素氮氮测测定定仍仍可可在在正正常常范范围围,此此因因肾肾脏脏有有强强大大的的储储备备能能力力,故故Ccr是是较较早早反反映映GFR的敏感指标。的敏感指标。2.评评估估肾肾功功能能损损害害程程度度肾肾衰衰代代偿偿期期Ccr51-80ml/min；肾肾衰衰失失代代偿偿期期Ccr50-20ml/min；肾肾衰衰竭竭期期Ccr19-10ml/min；尿毒症尿毒症Ccr10ml/min。3.指指导导治治疗疗慢慢性性肾肾衰衰竭竭Ccr30-40ml/min，开开始始限限制制蛋蛋白白摄摄入入；Ccr30ml/min，不不宜宜应应用用氢氢氯氯噻噻嗪嗪等等利利尿尿剂剂；Ccr10ml/min，考虑肾替代治疗。，考虑肾替代治疗。22肾小球功能的检测-肌酐清除率临床意义：1.判断肾小球损害的肾小球功能的检测肾小球功能的检测-血尿素血尿素原原理理 氨氨基基酸酸脱脱氨氨基基-酮酮基基+NH+NH3 3，NHNH3 3和和COCO2 2在在肝肝脏脏中中 合成尿素合成尿素一种不与血浆蛋白结合的小分子（一种不与血浆蛋白结合的小分子（60d60d）50 50经肾小管及集合管重吸收经肾小管及集合管重吸收参考值参考值 成人成人 3.2 3.27.1 mmol/L7.1 mmol/L 儿童儿童 1.8 1.86.5 mmol/L6.5 mmol/L 23肾小球功能的检测-血尿素原理氨基酸脱氨基-酮基+N 肾血流量不足肾血流量不足 (血血ureaurea增高增高)脱水脱水心功能不全心功能不全休克休克水肿水肿腹水腹水肾小球功能的检测肾小球功能的检测-血尿素血尿素影响因素：肾前性因素影响因素：肾前性因素24肾血流量不足尿路结石尿路结石前列腺肥大前列腺肥大泌尿生殖系泌尿生殖系 肿瘤肿瘤尿路梗阻尿路梗阻肾小管内高压肾小管内高压肾小管内尿素逆扩散入血液肾小管内尿素逆扩散入血液ureaurea升高升高肾小球功能的检测肾小球功能的检测-血尿素血尿素影响因素：肾后性因素影响因素：肾后性因素 25尿路结石尿路梗阻肾小管内高压肾小管内尿素逆扩散入血液urea 体内蛋白质分体内蛋白质分解过盛解过盛急性传染病急性传染病脓毒血症脓毒血症上消化道出血上消化道出血大面积烧伤大面积烧伤大手术后大手术后甲亢甲亢肾小球功能的检测肾小球功能的检测-血尿素血尿素影响因素：蛋白分解过多影响因素：蛋白分解过多26体内蛋白质分解过盛急性传染病肾小球功能的检测-血尿素影响因肾小球功能的检测肾小球功能的检测-血尿素血尿素临床意义：临床意义：n生理性改变：升高生理性改变：升高 减低减低n肾前性因素导致血肾前性因素导致血BUNBUN增高增高：滤过减少，伴抗利尿激素分泌增多，重吸收增加。n肾后性因素导致血肾后性因素导致血BUNBUN增高增高：重吸收增加n蛋白分解因素导致血蛋白分解因素导致血BUNBUN增高增高：生成增多n结合血肌酐，协助诊断肾性与非肾性衰竭结合血肌酐，协助诊断肾性与非肾性衰竭n作为透析充分性指标：作为透析充分性指标：KT/VKT/V1.01.0（K K透析器透析器BUNBUN清除清除率；率；T T透析时间；透析时间；V BUNV BUN分布容积）分布容积）27肾小球功能的检测-血尿素临床意义：27血浆中尿素降低见于血浆中尿素降低见于：妊娠、儿童、低蛋白饮食及长期低电解质补液妊娠、儿童、低蛋白饮食及长期低电解质补液治疗。治疗。重症肝脏疾病，尿素产生量下降时，血浆尿素浓重症肝脏疾病，尿素产生量下降时，血浆尿素浓度降低。度降低。肾小球功能的检测肾小球功能的检测-血尿素血尿素28血浆中尿素降低见于：肾小球功能的检测-血尿素28血尿素血尿素BUN血肌酐血肌酐Cr清除清除慢慢快快血中升高时间血中升高时间先先后后肾小球受损早期、肾小球受损早期、轻度损害轻度损害均无变化均无变化明显升高表明明显升高表明60-70有效肾单位 肾小球滤过功能下 损害 降至1/3高蛋白饮食影响高蛋白饮食影响受受不受不受反映肾小球功能反映肾小球功能更优更优肾小球功能的检测肾小球功能的检测29血尿素BUN血肌酐Cr清除慢快血中升高时间先后肾小球受损早肾小球功能的检测肾小球功能的检测-血尿酸血尿酸n尿酸尿酸是由体内细胞核蛋白嘌呤碱分解代谢所产生，只发是由体内细胞核蛋白嘌呤碱分解代谢所产生，只发生在含有黄嘌呤氧化酶的组织内，主要在肝脏与小肠。生在含有黄嘌呤氧化酶的组织内，主要在肝脏与小肠。n可自由透过肾小球，亦可经肾小管排泌，可自由透过肾小球，亦可经肾小管排泌，90%90%在肾小管重在肾小管重吸收。吸收。来源来源参考值参考值150416umol/L（男性）（男性）89357umol/L（女性）（女性）30肾小球功能的检测-血尿酸尿酸是由体内细胞核蛋白嘌呤碱分解代谢肾脏疾病：肾脏疾病：急、慢性肾炎增高均较急、慢性肾炎增高均较BUNBUN、CrCr更显著、更早更显著、更早；肾结核、肾盂肾炎、肾盂积水等疾病晚期，血尿酸亦可增肾结核、肾盂肾炎、肾盂积水等疾病晚期，血尿酸亦可增加。加。痛风性关节炎痛风性关节炎妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征白血病和肿瘤白血病和肿瘤肾外因素影响较大：如进食动物肝、肾及贝类肾外因素影响较大：如进食动物肝、肾及贝类肾小球功能的检测肾小球功能的检测-血尿酸血尿酸临床意义：升高31肾脏疾病：急、慢性肾炎增高均较BUN、Cr更显著、更早；肾结肾脏疾病：各种原因导致肾小管重吸收功能障碍，尿中丢肾脏疾病：各种原因导致肾小管重吸收功能障碍，尿中丢失增多失增多肝功能严重损害：尿酸生成减少肝功能严重损害：尿酸生成减少慢性隔中毒慢性隔中毒磺胺类药物以及大量糖皮质激素磺胺类药物以及大量糖皮质激素黄嘌呤氧化酶、嘌呤核苷磷酸化先天性缺陷等黄嘌呤氧化酶、嘌呤核苷磷酸化先天性缺陷等 尿酸生成尿酸生成减少减少肾小球功能的检测肾小球功能的检测-血尿酸血尿酸临床意义：降低32肾脏疾病：各种原因导致肾小管重吸收功能障碍，尿中丢失增多肾小肾小球功能的检测肾小球功能的检测-CysC血胱氨酸蛋白酶抑制蛋白血胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C C 血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C C为有核细胞表达分为有核细胞表达分泌的非糖基化的碱性蛋白质，分子量为泌的非糖基化的碱性蛋白质，分子量为1300013000，Cys Cys C C完全经由肾小球滤过而到达肾小管腔并几乎全被近完全经由肾小球滤过而到达肾小管腔并几乎全被近曲小管重吸收和分解，不回到血液，尿中浓度很低，曲小管重吸收和分解，不回到血液，尿中浓度很低，血血Cys CCys C浓度与肾小球滤过率呈良好的线性关系。浓度与肾小球滤过率呈良好的线性关系。参考值：参考值：0.60.62.5mg/L2.5mg/L33肾小球功能的检测-CysC血胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C研究发现血研究发现血Cys CCys C能更精确反映能更精确反映GFRGFR，特别是在肾，特别是在肾功能仅轻度减退时，血功能仅轻度减退时，血Cys CCys C的敏感性远高于血肌的敏感性远高于血肌酐等指标。酐等指标。Cys CCys C与与GFRGFR具有非常好的相关性。具有非常好的相关性。灵敏的急性排斥指标。灵敏的急性排斥指标。灵敏的肾毒性指标：可用于监控移植病人术后肾灵敏的肾毒性指标：可用于监控移植病人术后肾功能的情况。功能的情况。肾小球功能的检测肾小球功能的检测-CysC临床意义临床意义34研究发现血CysC能更精确反映GFR，特别是在肾功能仅轻度主要内容主要内容n肾脏的基本功能肾脏的基本功能n肾小球功能的检测肾小球功能的检测n近端肾小管功能检测近端肾小管功能检测n远端肾小管功能检测远端肾小管功能检测 35主要内容肾脏的基本功能35肾小管功能的检测肾小管功能的检测-2-微球蛋白微球蛋白2-微球蛋白微球蛋白：2 2-微微球球蛋蛋白白(2 2-microglobulin-microglobulin，2 2-MG)-MG)是是一一种种分分子子量量仅仅为为1180011800的的低低分分子子量量蛋蛋白白质质，为为人人类类白白细细胞胞膜膜抗抗原原(human(human leukocyte leukocyte antigenantigen，HLA)IHLA)I类类抗抗原原的的轻轻链链。在在人人体体内内2 2-MG-MG的的浓浓度度相相当当恒恒定定。容容易易通通过过肾肾小小球球滤滤膜膜，但但99.9%99.9%由由近近曲曲小小管管以胞饮形式摄取，因此尿中很少。以胞饮形式摄取，因此尿中很少。36肾小管功能的检测-2-微球蛋白2-微球蛋白：临床意义：临床意义：1.1.血血2 2-微球蛋白微球蛋白是反映是反映肾小球滤过功能肾小球滤过功能减退的一项减退的一项敏感指标；敏感指标；*当肾小球滤过功能下降时，即升高。当肾小球滤过功能下降时，即升高。*炎症或肿瘤时，炎症或肿瘤时，生成生成增加。增加。2.2.尿尿2 2-微球蛋白反映微球蛋白反映肾小管受损肾小管受损敏感而特异敏感而特异指标指标。急性间质性肾炎、药物肾损害时，尿中急性间质性肾炎、药物肾损害时，尿中2 2-MG-MG排出排出量增加，也可用于上述疾病的监测和预防量增加，也可用于上述疾病的监测和预防。3.3.肾衰时由于肾小管损伤，尿肾衰时由于肾小管损伤，尿2 2-微球蛋白升高。微球蛋白升高。肾小管功能的检测肾小管功能的检测-2-微球蛋白微球蛋白37临床意义：肾小管功能的检测-2-微球蛋白评价：评价：1.1.需要同时监测血尿需要同时监测血尿2 2-微球蛋白，因为只有血微球蛋白，因为只有血2 2-微球蛋白微球蛋白5mg/L5mg/L时，尿时，尿2 2-微球蛋白升高才有意微球蛋白升高才有意义。义。（肾小管重吸收肾小管重吸收2-MG的阈值为的阈值为5mg/L）2.2.2 2-微球蛋白在尿中易分解。微球蛋白在尿中易分解。肾小管功能的检测肾小管功能的检测-2-微球蛋白微球蛋白38评价：肾小管功能的检测-2-微球蛋白38肾小管功能的检测肾小管功能的检测-1-微球蛋白微球蛋白1-微球蛋白微球蛋白：1 1-微微球球蛋蛋白白(1 1-microglobulin,-microglobulin,1 1-MG)-MG)是是肝肝细细胞胞和和淋淋巴巴细细胞胞产产生生的的一一种种小小分分子子蛋蛋白白(分分子子量量26000)26000)。尿尿1 1-MG-MG与与2 2-MG-MG在在肾肾内内的的处处理理过过程程完完全全一一样样，能能自自由由通通过过肾肾小小球球滤滤膜膜，极极大大部部分分被被近近曲曲小小管管重重吸吸收收并并分分解解代代谢谢。正正常常情情况况下下，尿尿中中1 1-MG-MG含含量量甚甚微微，当当肾肾小小管管受受损损时时，尿尿中中1 1-MG-MG 排泌增高。在酸性尿中排泌增高。在酸性尿中1 1-MG-MG 较较2 2-M G-M G稳定。稳定。39肾小管功能的检测-1-微球蛋白1-微球蛋白：临床意义：临床意义：1.1.近端肾小管功能损害：尿近端肾小管功能损害：尿1 1-MG-MG是判断肾近曲小管是判断肾近曲小管损害的早期诊断指标损害的早期诊断指标,尿尿1 1-MG-MG可用来替代可用来替代2 2-MG-MG作为肾小管功能不全的指标。作为肾小管功能不全的指标。2.2.评估肾小球滤过率：当评估肾小球滤过率：当CcrCcr100ml/min100ml/min时，血清时，血清1 1-MG-MG就出现增高。血清和尿中的就出现增高。血清和尿中的1 1-MG-MG均增高，均增高，表明肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能均受表明肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能均受损。损。3.3.血清血清1 1-MG-MG降低见于严重肝实质性病变。降低见于严重肝实质性病变。肾小管功能的检测肾小管功能的检测-1-微球蛋白微球蛋白40临床意义：肾小管功能的检测-1-微球蛋白评价：评价：1.1.1 1-微球蛋白与微球蛋白与2 2-微球蛋白相比受微球蛋白相比受影响因素较少，影响因素较少，不受肿瘤、尿酸碱度的影响。不受肿瘤、尿酸碱度的影响。2.2.发热和运动会发热和运动会导致导致1 1-微球蛋白微球蛋白增多增多。3.3.监测方法对检查结果有监测方法对检查结果有影响影响 血浆中血浆中11-MG-MG有游离有游离和结合两种形式存在，使用特异性抗体免疫法检测，和结合两种形式存在，使用特异性抗体免疫法检测，只能检测游离形式的只能检测游离形式的11-MG-MG。肾小管功能的检测肾小管功能的检测-1-微球蛋白微球蛋白41评价：肾小管功能的检测-1-微球蛋白41主要内容主要内容n肾脏的基本功能肾脏的基本功能n肾小球功能的检测肾小球功能的检测n近端肾小管功能检测近端肾小管功能检测n远端肾小管功能检测远端肾小管功能检测 42主要内容肾脏的基本功能42昼夜尿比重试验：昼夜尿比重试验：又称莫氏浓缩和稀释功能试验又称莫氏浓缩和稀释功能试验(Mosenthal(Mosenthal test):test):试验时正常进食试验时正常进食,每餐含水量不宜超过每餐含水量不宜超过500500600ml,600ml,除正常进餐外不再饮任何液体除正常进餐外不再饮任何液体,上午上午8 8时时排尿弃去排尿弃去,10,10时、时、1212时、下午时、下午2 2、4 4、6 6、8 8时及次晨时及次晨8 8时各留尿时各留尿1 1次次,分别准确测定尿量及比重分别准确测定尿量及比重,要注意要注意排尿间隔时间必须准确排尿间隔时间必须准确,尿须排净。尿须排净。肾小管功能的检测肾小管功能的检测-昼夜尿比重试验昼夜尿比重试验43昼夜尿比重试验：又称莫氏浓缩和稀 正正常常人人2424小小时时尿尿量量为为100010002000ml;2000ml;昼昼尿尿量量与与夜夜尿尿量量之之比比为为3 34:14:1；1212小小时时夜夜尿尿量量不不应应超超过过750ml;750ml;尿尿液液最最高高比比重重应应在在1.0201.020以以上上;最最高高比比重重与与最最低比重之差低比重之差,不应少于不应少于0.0090.009。肾小管功能的检测肾小管功能的检测-昼夜尿比重试验昼夜尿比重试验参考值参考值44正常人24小时尿量为10002000ml;昼尿夜夜尿尿750ml750ml或或昼昼夜夜尿尿量量比比值值降降低低，而而尿尿比比重重值值及及变变化化率率正正常常，为为浓浓缩缩功功能能受受损损的的早早期期表表现现。见见于于间间质质性性肾肾炎炎、慢慢性肾小球肾炎、痛风肾早期。性肾小球肾炎、痛风肾早期。若若夜夜尿尿增增多多同同时时尿尿比比重重一一直直1.0181.018，提提示示浓浓缩缩-稀稀释释功功能严重受损。能严重受损。若若尿尿比比重重固固定定在在1.010-1.0121.010-1.012，称称低低渗渗尿尿，表表明明肾肾脏脏只只有有滤过功能，而浓缩滤过功能，而浓缩-稀释功能完全丧失。稀释功能完全丧失。尿量少而比重高，固定在尿量少而比重高，固定在1.0181.018左右，多见于急性肾小球左右，多见于急性肾小球肾炎。肾炎。尿量明显增多而尿比重低于尿量明显增多而尿比重低于1.0061.006，为尿崩症的典型表现。，为尿崩症的典型表现。肾小管功能的检测肾小管功能的检测-昼夜尿比重试验昼夜尿比重试验45夜尿750ml或昼夜尿量比值降低，而尿比重值及变化率正常肾小球功能的检测肾小球功能的检测-尿渗透压的测定尿渗透压的测定 Uosm(Uosm(尿尿渗渗量量)指指尿尿内内全全部部溶溶质质微微粒粒总总数数,可可反反映映溶溶质质和和水水的的相相对对排排泄泄速速度度。比比尿尿比比重重能能更更准准确确地地反反映映肾肾小小管管的的浓浓缩缩和和稀稀释释功功能。能。Posm(Posm(血血浆浆渗渗量量)指指血血浆浆内内全全部部溶溶质质微微粒粒总数。总数。46肾小球功能的检测-尿渗透压的测定Uosm(尿渗量)指方法方法 禁饮尿渗量测定：禁水8h，次晨空腹收集尿液，并采静脉血，肝素抗凝，用冰点测定尿液和血浆渗量。少尿时的一次性尿渗量测定：少尿情况下，只需取一次尿样检测就有意义。肾小球功能的检测肾小球功能的检测-尿渗透压的测定尿渗透压的测定47方法肾小球功能的检测-尿渗透压的测定47参考值参考值 尿液6001000 mOsm/kgH2O（800）血浆渗量：275305 mOsm/kgH2O（300）尿渗量与血渗量之比34.5：1肾小球功能的检测肾小球功能的检测-尿渗透压的测定尿渗透压的测定48参考值尿液6001000mOsm/kgH2O（80 判断肾浓缩功能：判断肾浓缩功能：禁饮尿渗量在禁饮尿渗量在300 mOsm/kgH300 mOsm/kgH2 2O O 左右时，与正常渗量相等，称为等渗尿；若左右时，与正常渗量相等，称为等渗尿；若 300 300 mOsm/kgHmOsm/kgH2 2O O，称低渗尿；正常人禁水，称低渗尿；正常人禁水8 8小时后尿渗量小时后尿渗量600 mOsm/kgH600 mOsm/kgH2 2O O，尿，尿/血浆渗量比值等于或小于血浆渗量比值等于或小于1 1，表，表示肾浓缩功能障碍，见于慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊示肾浓缩功能障碍，见于慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等，这些疾病可出现肾间质损害，累及远曲肾小管，肾等，这些疾病可出现肾间质损害，累及远曲肾小管，浓缩功能障碍，尿渗量降低，尿渗量浓缩功能障碍，尿渗量降低，尿渗量/血浆渗量比值显血浆渗量比值显著降低。著降低。肾小球功能的检测肾小球功能的检测-尿渗透压的测定尿渗透压的测定临床意义49判断肾浓缩功能：禁饮尿渗量在300mOsm/kgH一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿：一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿：肾前性少尿时，肾小管浓缩功能完好，尿渗量肾前性少尿时，肾小管浓缩功能完好，尿渗量较高，常大于较高，常大于450 mOsm/kgH2O 450 mOsm/kgH2O；肾小管坏死；肾小管坏死致肾性少尿时，尿渗量较低，常小于致肾性少尿时，尿渗量较低，常小于350 350 mOsm/kgH2OmOsm/kgH2O肾小球功能的检测肾小球功能的检测-尿渗透压的测定尿渗透压的测定50一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿：肾前性少尿时，肾肾功能检查法肾功能检查法功能定位功能定位标准检查法标准检查法临床常用检查法临床常用检查法肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率菊粉清除率内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)Ccr)、肌肌酐清除率、血尿素、肌酐、酐清除率、血尿素、肌酐、尿酸、血尿酸、血 2 2微球蛋白微球蛋白(2-2-MG)MG)浓度浓度、游离、游离 1-MG1-MG、胱抑胱抑素素C C近端肾小管功能近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收肾小管最大葡萄糖重吸收量（量（TmGTmG）肾小管对氨马尿酸最大排肾小管对氨马尿酸最大排泌量（泌量（TmPAHTmPAH）2 2-MG-MG、1-MG1-MG远端肾单位功能远端肾单位功能昼夜尿比密试验昼夜尿比密试验、禁饮尿渗量、禁饮尿渗量、一次性尿渗量（少尿）一次性尿渗量（少尿）肾血流量肾血流量对氨马尿酸盐清除率对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率碘锐特清除率131131I-I-邻碘马尿酸钠检查有效肾邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（血浆流量（ERPFERPF）肾小管性酸中毒诊肾小管性酸中毒诊断试验断试验氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验碱负荷试验碱负荷试验 51肾功能检查法功能定位标准检查法临床常用检查法肾小球滤过功能菊肾功能检查的基本概念肾功能检查的基本概念n高度敏感实验高度敏感实验 肌酐清除率、尿蛋白、尿白蛋白、肌酐清除率、尿蛋白、尿白蛋白、1-1-微球蛋白、微球蛋白、2 2-微球蛋白（微球蛋白（2 2-MG-MG）、胱抑素）、胱抑素C C。当功能性肾单位丧失达当功能性肾单位丧失达25%25%时，出现结果异常时，出现结果异常。n中度敏感实验中度敏感实验 尿素、肌酐、尿酸尿素、肌酐、尿酸 当功能性肾单位丧失达当功能性肾单位丧失达50%50%时，出现结果异常时，出现结果异常。n低度敏感实验低度敏感实验 血清磷、血清钾、浓缩血清磷、血清钾、浓缩-稀释实验稀释实验 肾功能衰竭末期时，出现结果异常肾功能衰竭末期时，出现结果异常。52肾功能检查的基本概念高度敏感实验52病病例例n患某，男，患某，男，3535岁，岁，n主诉主诉 乏力、厌食乏力、厌食1 1月月n1 1月前无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，月前无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服无腹痛、腹泻或发热。自服“多潘立酮（吗丁啉）多潘立酮（吗丁啉）”无效，乏力厌食症状进行性加重，遂就诊。近无效，乏力厌食症状进行性加重，遂就诊。近2 2年来出现夜尿次数增多，年来出现夜尿次数增多，3-43-4次次/夜，近夜，近1 1年体重年体重有下降，尿量无明显改变。有下降，尿量无明显改变。53病例患某，男，35岁，53n既往史：既往史：5 5年前发现年前发现“血压偏高血压偏高”，150/90mmHg150/90mmHg，未正规诊治。无，未正规诊治。无“糖尿病糖尿病”病史，无药物滥用病史，无药物滥用史，无药物过敏史。史，无药物过敏史。n查体：查体：T.36.8T.36.8，P.90P.90次次/分，分，R.20R.20次分，次分，BP.150/90mmHgBP.150/90mmHg 慢性病容，贫血貌，皮肤有氨味，浅表淋巴结无慢性病容，贫血貌，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心、肺、腹部查体未见异常，肿大，巩膜无黄染，心、肺、腹部查体未见异常，双下肢无水肿。其余未见异常。双下肢无水肿。其余未见异常。54既往史：5年前发现“血压偏高”，150/90mmHg，未正规n实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：Hb 90g/LHb 90g/L；尿常规：蛋白尿常规：蛋白(+),RBC(+)(+),RBC(+)；粪常规粪常规（-）。）。肾功能：肾功能：Cr 900Cr 900mol/Lmol/L，BUN 24.9mmol/LBUN 24.9mmol/Ln腹部脏器彩超：左肾腹部脏器彩超：左肾8.7cm8.7cm4.0cm4.0cm，右肾，右肾9.0cm 9.0cm 4.1cm4.1cm，双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。，双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。肝胆胰脾未见异常肝胆胰脾未见异常 55实验室检查：55体积：体积：(10.5-11.5)(5.0-7.2)(2.0-3.0)cm(10.5-11.5)(5.0-7.2)(2.0-3.0)cm3 3重量：重量：100-140g100-140g56体积：(10.5-11.5)(5.0-7.2)(2.0-n？57常见病因常见病因n肾小球肾炎肾小球肾炎n糖尿病肾病糖尿病肾病n高血压肾病高血压肾病n多囊肾多囊肾n梗阻性肾病梗阻性肾病 58常见病因肾小球肾炎58病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能失代偿肾功能衰竭肾功能衰竭肾衰竭病程肾衰竭病程59病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭肾n蛋白尿蛋白尿n血尿血尿n水肿水肿n急性肾炎综合征急性肾炎综合征n急性肾衰竭急性肾衰竭n终末期肾衰终末期肾衰n无症状尿检异常无症状尿检异常肾脏病基本临床表现肾脏病基本临床表现60蛋白尿肾脏病基本临床表现60各种症状的发生原因各种症状的发生原因 1、水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等）中分子毒性物质（激素等）大分子毒性物质（胰升糖素等）3、肾的内分泌功能障碍肾的内分泌功能障碍 61各种症状的发生原因1、水、电解质和酸碱平衡失调61255075100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%临临床床表表现现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期慢性肾功能衰竭病程慢性肾功能衰竭病程62255075100内早期可无症状或只有肾脏原发病的表现，但随肾功早期可无症状或只有肾脏原发病的表现，但随肾功能恶化，逐渐出现代谢性紊乱和全身各脏器功能能恶化，逐渐出现代谢性紊乱和全身各脏器功能异常表现异常表现n晚晚n多多n重重n难难临床表现特点临床表现特点63早期可无症状或只有肾脏原发病的表现，但随肾功能恶化，逐渐出现一、一、水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 1 1、钠、水平衡失调、钠、水平衡失调 2 2、钾的平衡失调、钾的平衡失调 3 3、酸中毒、酸中毒 4 4、钙和磷的平衡失调、钙和磷的平衡失调 5 5、高镁血症、高镁血症 临床表现临床表现64一、水、电解质和酸碱平衡失调1、钠、水平衡失调临床（1 1）高血压）高血压 （2 2）心力衰竭）心力衰竭 （3 3）心包炎）心包炎 （4 4）动脉粥样硬化）动脉粥样硬化（5 5）呼吸系统症状）呼吸系统症状二、心血管和肺症状二、心血管和肺症状65（1）高血压二、心血管和肺症状651.1.贫血：正常色素性正细胞性贫血贫血：正常色素性正细胞性贫血三、血液系统表现三、血液系统表现661.贫血：正常色素性正细胞性贫血三、血液系统表现66 EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜的脆性，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 铁的再利用障碍 出血贫血发生的贫血发生的机制机制：67EPO生成减少贫血发生的机制：67 2.2.出血倾向出血倾向 表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等严重出血、消化道出血等 是血小板是血小板质的变化而非数量减少质的变化而非数量减少引起，如血小引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等等682.出血倾向表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤 WBCWBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染能力减弱，易发生感染3.3.白细胞异常白细胞异常69WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染 四、神经、肌肉系统症状四、神经、肌肉系统症状n早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中n性性格格改改变变、抑抑郁郁、记记忆忆力力减减退退、判判断断错错误误，神神经经肌肌肉肉兴兴奋奋性性增增加加，如如肌肌肉肉颤颤动动、痉痉挛挛和嗝逆等和嗝逆等n尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等 70四、神经、肌肉系统症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中70五五、胃肠道症状胃肠道症状n食欲不振（常见的最早期表现）食欲不振（常见的最早期表现）n恶心、呕吐恶心、呕吐n口气常有尿味口气常有尿味n消化道出血消化道出血n病毒性肝炎（透析患者发病率较高）病毒性肝炎（透析患者发病率较高）71五、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）71 六、皮肤症状六、皮肤症状n皮皮肤肤瘙瘙痒痒（常常见见症症状状）皮皮肤肤排排泄泄毒毒素素、高高磷磷血血症症、继继发发性甲旁亢性甲旁亢n面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容）（尿毒症面容）n下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差72六、皮肤症状皮肤瘙痒（常见症状）皮肤排泄毒素、高磷血症、七七、肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：n 纤维性骨炎纤维性骨炎n 肾性软化症肾性软化症(小儿为肾性佝偻病小儿为肾性佝偻病)n 骨质疏松症骨质疏松症n 肾性骨硬化症肾性骨硬化症73七、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：73肾性骨营养不良肾性骨营养不良机制：机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化骨质疏松和骨硬化VitDVitD代谢障碍佝偻病和骨软化代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒酸中毒 ：促进骨盐的溶解促进骨盐的溶解干扰干扰1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3合成，抑制肠对钙合成，抑制肠对钙磷的吸收磷的吸收74肾性骨营养不良机制：747575九九、代谢失调及其他代谢失调及其他 体温过低体温过低 碳碳水水化化合合物物代代谢谢异异常常（CRFCRF时时原原有有的的糖尿病需胰岛素量会减少）糖尿病需胰岛素量会减少）高尿酸血症高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）脂代谢异常（透析亦不能纠正）76九、代谢失调及其他体温过低76（1 1）明确肾衰竭存在）明确肾衰竭存在（2 2）鉴别是急进性还是慢性肾衰竭）鉴别是急进性还是慢性肾衰竭（3 3）寻找引起慢性肾衰竭的原发疾病）寻找引起慢性肾衰竭的原发疾病（4 4）分析慢性肾衰竭的程度）分析慢性肾衰竭的程度（5 5）明确有无合并症）明确有无合并症肾功能衰竭的诊断思路肾功能衰竭的诊断思路77（1）明确肾衰竭存在肾功能衰竭的诊断思路77n1.1.诊断诊断 本例以消化道症状起病，临床存在多系统受累现本例以消化道症状起病，临床存在多系统受累现象。其突出表现是重度肾功能损伤伴血尿、蛋白象。其突出表现是重度肾功能损伤伴血尿、蛋白尿、贫血、电解质紊乱与代谢性酸中毒。尿、贫血、电解质紊乱与代谢性酸中毒。结合肾脏声像学表现结合肾脏声像学表现诊断：诊断：慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭分析步骤分析步骤781.诊断分析步骤78n诊断思路诊断思路（1 1）是否肾衰）是否肾衰 血血CrCr升高，肾衰竭诊断成立升高，肾衰竭诊断成立79诊断思路79 （2 2）急性肾衰竭还是慢性肾衰竭）急性肾衰竭还是慢性肾衰竭 起病隐匿，有慢性肾衰竭相应的代谢紊乱（肾起病隐匿，有慢性肾衰竭相应的代谢紊乱（肾性贫血），性贫血），B B超提示双肾萎缩，因此诊断慢性肾超提示双肾萎缩，因此诊断慢性肾功能衰竭功能衰竭80（2）急性肾衰竭还是慢性肾衰竭80（3 3）可能的基础疾病分析）可能的基础疾病分析 患者有镜下血尿和蛋白尿表现，且伴青年起患者有镜下血尿和蛋白尿表现，且伴青年起病的高血压，临床考虑病因为慢性肾小球肾炎可病的高血压，临床考虑病因为慢性肾小球肾炎可能性大，但需要进一步排除急进性肾炎，感染相能性大，但需要进一步排除急进性肾炎，感染相关肾炎等其他病因关肾炎等其他病因81（3）可能的基础疾病分析81（4 4）肾功能分期）肾功能分期 根据血肌酐水平，本例患者已进入尿毒症期根据血肌酐水平，本例患者已进入尿毒症期（5 5）并发症情况）并发症情况 根据临床及辅助检查结果，目前存在：肾性根据临床及辅助检查结果，目前存在：肾性 贫血、肾性高血压贫血、肾性高血压82（4）肾功能分期82（1 1）病因筛查）病因筛查：了解家族史，查抗肾基底膜抗体：了解家族史，查抗肾基底膜抗体（急进性肾炎急进性肾炎），病毒学检查，肾血管超声等），病毒学检查，肾血管超声等（2 2）并发症）并发症：甲状旁腺激素（：甲状旁腺激素（PTHPTH），肺部影像学，），肺部影像学，心功能评定、血气分析、电解质等心功能评定、血气分析、电解质等2 2、进一步检查、进一步检查83（1）病因筛查：了解家族史，查抗肾基底膜抗体（急进性肾炎），（1）基础治疗基础治疗：优质低蛋白饮食，添加酮酸，监测血压，血生化，对症治疗（2）药物治疗药物治疗：纠正酸中毒、肾性贫血，治疗肾性骨病，控制高血压，促进毒素排除（3）替代治疗替代治疗：该患者已有肾脏替代治疗指征，应尽快开始替代治疗。3 3、治疗、治疗原则原则84（1）基础治疗：优质低蛋白饮食，添加酮酸，监测血压，血生化、透析疗法、透析疗法肌肌酐酐707mol/L707mol/L且且开开始始出出现现尿尿毒毒症症症症状状时时，应开始透析应开始透析n 血液透析血液透析n 腹膜透析腹膜透析替代治疗替代治疗85、透析疗法肌酐707mol/L且开始出现尿毒868687872 2、肾移植、肾移植882、肾移植88作业作业简述常用的肾功能检查法。简述常用的肾功能检查法。89作业简述常用的肾功能检查法。89