弘扬医学人文精神-加强医患有效沟通课件

弘扬人文精神弘扬人文精神加强医患沟通加强医患沟通湖北医药学院附属人民医院湖北医药学院附属人民医院 柯贤柱柯贤柱一、医学人文精神的诠释一、医学人文精神的诠释人文精神科学精神医学精神关怀患者关怀患者社会利益社会利益诊疗技术诊疗技术医学仪器医学仪器实现实现引领引领简单地说，人文精神就是简单地说，人文精神就是以人以人为本为本的精神。强调一切从人性的精神。强调一切从人性出发，高度重视人的出发，高度重视人的价值和尊价值和尊严严。医学科学精神的发展无论怎样高医学科学精神的发展无论怎样高度评价都不会过份！度评价都不会过份！医学人文精神的建设是现代社会医学人文精神的建设是现代社会医学发展的需要！医学发展的需要！医患关系的实质是医学和社会的医患关系的实质是医学和社会的关系关系患者是人，人的本质是社会的患者是人，人的本质是社会的患者的背后是家庭、亲友、单位患者的背后是家庭、亲友、单位社会等社会关系社会等社会关系（医患纠纷的规模）（医患纠纷的规模）医学面对的是社会大众医学面对的是社会大众医学的本质属性医学的本质属性社会性社会性（模式（模式）案例案例1：浙江媒体策划：浙江媒体策划“茶水发炎茶水发炎”新闻报道引发医学界反击新闻报道引发医学界反击（2007.4；10；6；近；近100家；家；90%；新闻发布会）；新闻发布会）案例2：朝阳医院产妇事件引起全国公众关注医医学学当然是自然的当然是自然的无疑是社会的无疑是社会的首先是首先是人文人文的的(非典期间非典期间)美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔著名医生特鲁多墓碑名言有时，去治愈；有时，去治愈；常常，去帮助；常常，去帮助；总是，去安慰。总是，去安慰。美国学者称：投入上千亿美元，仅能使人均寿命延长1年，而对公民进行健康教育（医学与社会沟通）却能使人均寿命延长10年之多美国：医生工作量 70%是健康史调查、交流 30%才是检查、治疗 二、我国现代医学人文精神的实践就沟通方面来说：就沟通方面来说：广大患者对准职业水平的沟通服务满意度渐低广大患者对准职业水平的沟通服务满意度渐低由沟通因素引发的医患矛盾在所有医院普遍存在由沟通因素引发的医患矛盾在所有医院普遍存在各医疗机构对医患沟通的重视程度普遍提高各医疗机构对医患沟通的重视程度普遍提高有的医务人员不沟通有的医务人员不沟通案例案例 3：缺乏沟通当被告：缺乏沟通当被告一女演员，26岁，右侧乳房患乳腺癌入院，在征得患者及亲属的同意后，某医院外科为其做了右侧乳房全切除和周围淋巴结清扫术。术中，对左侧乳房也做了活体组织切片，冷冻检查结果为“乳腺良性肿瘤，伴有腺体增生”，医生未经患者及亲属的同意，顺手又切除了该患者的左侧乳房。事后，患者起诉医生未经授权切除左侧乳房，造成外表形象受损、精神受到伤害。结果：法院判赔。有的医务人员不善沟通有的医务人员不善沟通案例案例 4：语言不准患者晕：语言不准患者晕患者女，42岁，因身体不适就诊，医生询问病情后，认为营养不良、劳累过度。于是对患者说：“别去上班了，在家好好休息，做点好吃的，另外再给你开点药，就不用再来看了。”此言刚出，患者立即昏厥。待抢救苏醒过来，仔细了解原因，方知患者因母亲患癌症去世不久，疑心太重，故对医生的话作了最坏的理解。分析：此例中，如果医生说详细一些，效果可能不致如此：“你你的的病病不不要要紧紧，主主要要是是营营养养不不良良，和和劳劳累累过过度度也也有有关关系系，还还是是向向单单位位请请几几天天假假，在在家家休休息息几几天天，做做点点好好吃吃的的补补补补身身体体。我我给给你你再再开开点点药药，过过几几天天应应该该就就好好了了。没没有有其其他他情情况况，就不用再来看了。就不用再来看了。”有的医务人员沟通不慎重有的医务人员沟通不慎重案例案例 5：说话不慎拆婚姻（：说话不慎拆婚姻（1、2、3）女青年李某，与男友去某市医院妇产科进行婚前检查。李某体检时，男友亦陪同在诊室。医生发现李某腹部有花纹，便问李某是否怀孕生育过，李某否认。医生又说：“肚皮上的花纹倒象是妊娠纹。”李某说，自己以前较胖，会不会出现这种情况，遂请医生进一步检查。该医生又请一位高年资医生检查，这位医生说：“是有点象妊娠纹。”检查完毕，走出屏风，在体检表上填了“正常”。因李某查体时，站在诊室屏风外面的男友听到了医生与李某的全部对话，对李某是否处女及是否生育产生怀疑。男友又单独走访别的医生，医生说：“一般来说，生过小孩或怀胎七、八个月后引产，才会有妊娠纹。”最后，男友与李某解除了婚约。在李某的强烈抗议下，原查体医院重新检查，结果是“外阴未孕型”。医院登门向李某道歉，并随同李某到男友家说明真相，未果。李某遂提起诉讼。法院以医生侵犯李某隐私权，致李某精神、名誉受损，判赔。案例案例6 6：戴手铐的女病人：戴手铐的女病人一贵州打工女，因宫外孕导一贵州打工女，因宫外孕导致输卵管破裂，被送到福建某医致输卵管破裂，被送到福建某医院抢救。昏迷四天后，终于脱险。院抢救。昏迷四天后，终于脱险。急诊科主任担心这位女患者偷偷急诊科主任担心这位女患者偷偷跑掉，收不到医药费。竟取来手跑掉，收不到医药费。竟取来手铐，将其左手铐在床的铁架子上。铐，将其左手铐在床的铁架子上。临床实践中医患双方的无奈临床实践中医患双方的无奈头上的钢盔好除，心中的呢？头上的钢盔好除，心中的呢？案例案例7：江苏镇江第一人民医院：江苏镇江第一人民医院：2007年年5月月21日日扬子晚报扬子晚报案例案例8 8：一针未能见血就要挨：一针未能见血就要挨耳光？耳光？案例案例9 9：护士加药要在病人床头：护士加药要在病人床头？三、医学语言沟通艺术三、医学语言沟通艺术人际沟通的“黄金定律”不要用自己喜欢的方式去对待别人，而要用别人喜欢的方式去对待对方。1 1医生应做医生应做“大写的人大写的人”仁仁案例案例11：医生是大写的人：医生是大写的人某日，一对年轻夫妇抱着不滿周岁的男婴来医院就诊。此时患儿因喉梗阻窒息，呼吸困难，面部发绀，生命危急。医师认为应立即做气管切开手术，抢救患儿。患儿父母坚决不同意。医生反复劝导，患儿父母就是不肯为患儿手术签字。情急之下，接诊医师一把抱过患儿，即到手术室抢救。不料，患儿的母亲爱子心切，冲到手术室门口，夺过患儿就往外跑。医师急追上去，说：“如果不想小孩死在手上，就把小孩交给我！你要相信我！”医务工作者特有的威严，说服并震慑了这对青年夫妇，给患儿做了气管切开。小孩得救了，此时，患儿父母感激万分。如果？如果？你？你？2 2敬畏生命怜悯苍生为什么要有情感沟通？不治之症 患者需要 仁者爱人案例案例12：40多年前，北京协和医院妇产科林巧稚教授指导多年前，北京协和医院妇产科林巧稚教授指导一批实习医生，要求大家完成一批实习医生，要求大家完成10例产妇分娩观察，例产妇分娩观察，并写病案。结果仅一人获得并写病案。结果仅一人获得“好好”。她退回病案，。她退回病案，要求大家重做。大家只好更加认真仔细地观察，要求大家重做。大家只好更加认真仔细地观察，仍然不行。于是大家找出那份仍然不行。于是大家找出那份“好好”病案，发现病案，发现他只是多写了一句他只是多写了一句“产妇额头上冒出了豆粒大的产妇额头上冒出了豆粒大的汗珠汗珠”。林教授认为，一位能看到患者林教授认为，一位能看到患者“汗珠汗珠”的医生，的医生，应该是有一颗悲悯苍生的仁心医生。应该是有一颗悲悯苍生的仁心医生。此乃医学之魂。此乃医学之魂。需要有情感投入情感也要有调控医生阅尽人间病痛、世态炎凉。医生需要把自己安置在相对安全的情感地带。情感沟通不是简单的共鸣。学会情感调控是医生的素质表现！学会情感调控是医生的素质表现！案例案例13：我还是个正常女人吗：我还是个正常女人吗一位女患者做了子宫全切除手术，术后恢复良好。但是，患者为自己失去子宫而恐惧，怕因此会失去女人的特点。她到医生办公室反复问女医生：“切除子宫后，我还是个正常女人吗？”当时，这位女医生因失恋，做了人工流产，受了不少苦，对负情男人充满怨恨，此时听到女患者的絮絮叨叨，触动心思，不耐烦的答到：“你做你做女人受的苦还不够吗？切除了子宫可以免去女人女人受的苦还不够吗？切除了子宫可以免去女人的多少麻烦！你难道不知道？男人没有一个好东的多少麻烦！你难道不知道？男人没有一个好东西。西。”出院以后，这段对话一直都在患者的心目中盘旋，她感到自己不再是女人，不敢过性生活，变得多疑，对丈夫的言行十分敏感，最终导致婚姻失败。最终跳河自杀。3、了解患方心理、了解患方心理患者心理：对医院诚信怀疑患者心理：对医院诚信怀疑担心医院管理不规范对基层医院的不信任对医疗条件的担忧多收钱（原词：南唐，李煜，虞美人：“雕栏玉砌今犹在，只是朱颜改。问君能有几多愁，恰似一江春水向东流。”）患者心理：对医生操守怀疑患者心理：对医生操守怀疑期望：个个是神医担忧：职业道德的缺乏怕受到不公正待遇怕医生以药谋私怕医术不高草菅人命患者心理：对钱的担忧患者心理：对钱的担忧经济不宽裕大病看不起怕医院宰客自己花钱别人看病医患纠纷的大多数是经济问题患者心理：权益问题患者心理：权益问题就医权就医权生命权生命权知情权知情权同意选择权同意选择权患者心理：涉性问题患者心理：涉性问题女患者的身体暴露社会心理部分女性“色”看男医生有的女性过度维权人流时生产时体检时案例14：他碰到了我的乳房一位女病人因风湿性心脏病急性发作一位女病人因风湿性心脏病急性发作入院，当时接诊的是一位年轻的男医入院，当时接诊的是一位年轻的男医生。当医生请病人袒露胸部以便检查生。当医生请病人袒露胸部以便检查时，病人勉强同意。医生随即在她的时，病人勉强同意。医生随即在她的胸部触诊、叩诊，并用听诊器在她的胸部触诊、叩诊，并用听诊器在她的乳头部位移来移去进行听诊，并让病乳头部位移来移去进行听诊，并让病人转换各种体位人转换各种体位。这位女病人认。这位女病人认为男医生作风不好，向医院领导投诉。为男医生作风不好，向医院领导投诉。实事求是地说，女患者也有个心态调整问题。在看病时是不是遭遇了“非礼”，要全面客观地看待。女患者应该多了解一些起码的医疗常识，在面对男医生时，要注意自己的心态，别把自已的身体看得太神秘。其实在医生的眼里，你的隐私器官和其实在医生的眼里，你的隐私器官和你的手指头没什么两样。你的手指头没什么两样。当然，女患者在医院如果真的遇到道德败坏的医生，被侵犯了隐私权，就应该勇敢地拿起法律武器，维护自己的尊严。4 4行为比语言更加有效捂听诊器轻柔操作抢救快速医生要替病人抓痒吗（台湾）医生要替病人抓痒吗（台湾）如果你是医生，如果你是医生，你会这样做吗？你会这样做吗？案例案例1515：替病人抓痒（：替病人抓痒（1 1、2 2）某医院内科病房。一位某医院内科病房。一位7070岁岁患者患中风病及右侧偏瘫，并发患者患中风病及右侧偏瘫，并发肺炎，被插上气管内管以随时抽肺炎，被插上气管内管以随时抽痰，无法讲话。痰，无法讲话。病人时有躁动，病人时有躁动，会自拔鼻胃管和气管内管，医护会自拔鼻胃管和气管内管，医护人员只好把他能活动的右手绑在人员只好把他能活动的右手绑在床架上，只留一点活动的空间床架上，只留一点活动的空间 这位老年患者刚好在右大腿这位老年患者刚好在右大腿下方长了个癣，虽然擦了药，还下方长了个癣，虽然擦了药，还是奇痒难忍，而他的右手只能抓是奇痒难忍，而他的右手只能抓到患癣部位的上半部而己，正急到患癣部位的上半部而己，正急得没办法。一位年轻医生在替另得没办法。一位年轻医生在替另一位患者换完药后，看这位老年一位患者换完药后，看这位老年病人痒得难受，便戴上手套，替病人痒得难受，便戴上手套，替他抓一会儿痒。老人舒服得连声他抓一会儿痒。老人舒服得连声感谢感谢。5医生要注重医生要注重“听听”有的医生认为患者不懂医只要了解一般的病情就行了患者说不到点子上医生的居高临下心理传统的职业习惯理解听的重要性理解听的重要性收集信息的主渠道收集信息的主渠道尊重患者的最好体现尊重患者的最好体现有利于听出弦外之音有利于听出弦外之音（语气停顿、声调变化、用字措词）（语气停顿、声调变化、用字措词）案例案例16：针尖与针背针尖与针背某医院，一位产妇将做剖腹产手术。一位男手术医生给她打了麻醉药，用针尖戳了戳她，问她疼不疼，她说疼；医生又给她打了一点麻醉药，又用针尖戳了戳，问她疼不疼，她说还疼；然后医生又打了一点麻醉药，这次医生把针倒过来，用钝的一头去戳她，问她还疼吗，她说好象不疼了。这时，那位医生随即划了一刀。那位产妇疼痛难忍，顿时大叫起来。男医生喝道“不许叫，吵死了”。可是产妇确实很疼，忍不住还是大哭大叫，男医生竟然说：“你再叫，我就把你缝起来，不做了！”倾听时机倾听时机患者提供重要信息时患者提供重要信息时在倾诉时在倾诉时使用了委婉语言时使用了委婉语言时介绍病情含糊其辞时介绍病情含糊其辞时倾听的主要方法倾听的主要方法鼓励患者说话鼓励患者说话保持目光接触保持目光接触尽量不打断患者话头尽量不打断患者话头经常作出必要的反映经常作出必要的反映6避免不当问法避免不当问法诱问错:“你是不是下午发热？”（封闭式）忌让患者做选择题应:“你一般是什么时候发热？”（开放式）可让患者做问答题不当问法不当问法:逼问逼问“你倒底是怎么个疼法?”“你不说的话，我要告诉你的父母了啊！”案例案例17：一位18岁的女学生就诊，一中年女医生接过病历，一边填写，一边问：“怎么啦？”女学生瞅了在场的男医生一眼，红着脸不说话；女医生不耐烦了：“说呀，害什么臊呀，说呀，害什么臊呀，我们都是医生，有什么没听过，什我们都是医生，有什么没听过，什么没看过呀么没看过呀？”女学生更是面红耳赤，跑出门去不看病了。不当问法不当问法:复杂问复杂问在一个问话中主观隐含某种前提性的判断，使问语复杂化案例案例18：一中年未婚女性就诊，年轻医生接诊，在询问一般问题后，问“你生过几个孩子？”这位女性患者不满：“你怎么这样说话？”此问话中隐含了：你结过婚；你生过小孩了；有可能还不止一个；案例19：“怎么问”一位17岁女生因下腹疼痛一天，由母亲陪同來门诊看病，该生外貌及衣着比较开放，而母亲则是一个保守的妇女。因为宫外孕和骨盆腔发炎是下腹痛的原因，故必须了解病人是否曾有性行为。面对这对母女，你要怎么问？提示：可视情分开母女个别问；可由女医务人员在场询问；询问时结合进行科普宣传。7病情告知（说）病情告知（说）医务人员的义务尊重患者知情权的体现现代医学模式的要求提高患者满意度的需要病情告知的一般要求病情告知的一般要求真实准确慎重及时案例案例20：怎么说怎么说一位门诊的复诊病人，上次因排便习惯改变而被安排大肠镜检查。轮到他看诊时有一位年约四十多的女士率先步入，向你（门诊医师）说：“家父在上周检查肠子，做了切片，今天是来看报告的。因为家父已经七十多岁，又有心脏病，我们怕他受不了刺激，所以如果是癌症，千万不能让他知道。请先告诉我结果。”你手中的病理报告正是大肠癌你要怎么对女儿、父亲说？8运用模糊语言艺术运用模糊语言艺术模糊语言表达模糊语言表达特点：在内涵上有一定的指向性，但外延上没有明确的界限。医用模糊语言的必要性：客观：人们对客观事物的认识存在一定客观：人们对客观事物的认识存在一定的局限性，思想上存在不确的局限性，思想上存在不确定性；定性；（良性、恶性；早期、晚期；观察观察；（良性、恶性；早期、晚期；观察观察；）主观：表达策略和现场语境需要，留有主观：表达策略和现场语境需要，留有余地。（美、余地。（美、漂亮、）漂亮、）医学常用的定性不定量的模糊词语：医学常用的定性不定量的模糊词语：多汗、流涎、流泪、流涕、呼吸道分泌物增加、肺部罗音、胸闷、支气管痉挛、肺水肿、呼吸困难；多汗、胸闷、恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、肠鸣音亢进、腹泻、大便失禁、尿频、尿失禁、眼痛、视力模糊、瞳孔缩小、心跳缓慢、血压下降；皮肤苍白、肌束颤动、肌力减退、肌痉挛、肌麻痹；头痛、头晕、倦怠、乏力、嗜睡、烦躁、意识模糊、语言不清、谵妄、抽搐、昏迷；血压升高、心率加快,心律失常；轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清或模糊。案例案例21一次模糊语言对话案例一次模糊语言对话案例专家某次出门诊时，接待一个患者，主要症状是专家某次出门诊时，接待一个患者，主要症状是长时间咳嗽。给患者做了检查，看了片子和报告长时间咳嗽。给患者做了检查，看了片子和报告医生：从医生：从CT片上看，没发现肿瘤，只有炎症迹片上看，没发现肿瘤，只有炎症迹象，可以暂时抗炎治疗，定期复查。象，可以暂时抗炎治疗，定期复查。患者：那就是说，我没有得肺癌了？医生：话也不能说得那么绝对，有很多早期癌症医生：话也不能说得那么绝对，有很多早期癌症CT也不一定能发现的，所以要定期复查。也不一定能发现的，所以要定期复查。患者：我爹得肺癌死的，会不会遗传给我？医生：很多肿瘤患者有遗传倾向，但并不等于说医生：很多肿瘤患者有遗传倾向，但并不等于说爹爹死于肺癌，儿子就一定得肺癌。爹爹死于肺癌，儿子就一定得肺癌。患者：连CT都不能确诊，那我还要做什么检查？得花多少钱啊？医生：任何检查都有它的局限性，癌症的诊断需医生：任何检查都有它的局限性，癌症的诊断需要很多指标，比如化验、病理，还有很多更精确要很多指标，比如化验、病理，还有很多更精确的影像检查。但现在并不适合你，你还是先消炎的影像检查。但现在并不适合你，你还是先消炎治疗吧治疗吧。患者：那么，等到真正发现了或确诊了，是不是就晚了？医生：的确有很多肿瘤一被发现了就已是晚期，医生：的确有很多肿瘤一被发现了就已是晚期，这正是这种疾病难治的原因之一。但是，你现在这正是这种疾病难治的原因之一。但是，你现在的确没有需要进一步检查的适应症。的确没有需要进一步检查的适应症。在医疗实践中客观存在在医疗实践中客观存在日常交际日常交际（哇噻，真漂亮！）（哇噻，真漂亮！）诊断过程诊断过程（乏力（乏力+食欲减退食欲减退+黄染黄染+肝区疼痛肝区疼痛=肝癌）肝癌）治疗过程治疗过程（观察观察、（观察观察、1日日34次次）检验结论检验结论（未见（未见）你会运用模糊语言吗模糊语言运用范例模糊语言运用范例某患者将要进行肺部手某患者将要进行肺部手术，术前患者问医生：术，术前患者问医生：“我这手术有风险吗？我这手术有风险吗？”你会运用模糊语言吗医生甲：医生甲：哦，这手术简单，包你没事。哦，这手术简单，包你没事。医生乙：医生乙：哦，这可不好说，手术嘛，总哦，这可不好说，手术嘛，总要冒风险的。要冒风险的。请问：你会怎么说？请问：你会怎么说？医生丙：医生丙：一般一般说来，手术说来，手术总是总是有风有风险的，但这种手术我们医院险的，但这种手术我们医院经常经常做，有做，有一定一定的经验，的经验，如如果果不出现意外情况，手术不出现意外情况，手术应应该该是是顺利顺利的的。模糊语言运用艺术模糊语言运用艺术掌握时机掌握时机无法准确时无法准确时需留余地时需留余地时主动模糊主动模糊度的把握度的把握你会运用模糊语言吗病历 错别字 草书 （天书）英文 （处方）写错床号写错左右边写错数字案例案例22：错了一个数字：错了一个数字一女青年，已婚。因停经三个月来某院就诊。该女主诉，并查体，体征和症状完全符合妊娠3个月的特点。接诊医生忙乱中，在其病历上将“3”误写成“6”，诊断为“妊娠6个月”。回家后，抱孙心切的婆婆却发现了问题，怎么结婚才3个月，怀孕倒6个月了，便问儿子婚前与该女是否同过房。儿子咬定没有；再问儿媳，也说没有。此时，婆婆拿出病历，该女才发现问题。婆婆说她是买通了医生做的假诊断。其夫以此为由与该女离了婚。离婚后，她坚持不做人工流产。男婴足月产出后，该女将婆婆和丈夫叫到医院，一方面讲清了婴儿的出生时间，证实为婚后怀孕；一方面当婆婆和丈夫的面将婴儿送给他人。该女用事实洗清了自己，但她因承受了“婚前怀孕”、“不正经”等舆论的压力；产后将亲生儿子送人等一系列过程，精神受到强烈刺激，患了反应性精神疾病。事后，该女提出诉讼，要求医院给予精神赔偿。案例案例23：一个：一个“小数点小数点”致命致命某患者因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡。经治医生下达医嘱：“25%硫酸镁100毫升静脉注射，一日两次”。护士执行医嘱后，药液还未注射完，患者出现面色苍白，脉搏变缓，未及抢救，患者呼吸和心跳均停止，导致死亡。原来，按照用药常规，静脉注射时使用的硫酸镁浓度应为2.5%，而不是25%。医生一时疏忽，护士也未发现错误。一个小小的小数点，致使患者丧命。10过度善意要不得案例案例2424：摸着脂肪瘤才能睡着摸着脂肪瘤才能睡着1 1、2 2一胖患者来医院做胆囊切除一胖患者来医院做胆囊切除手术。手术医生通过朋友介绍认手术。手术医生通过朋友介绍认识了患者，他识了患者，他右肩胛生了个脂肪右肩胛生了个脂肪瘤，瘤，该医生就在切除胆囊时，把该医生就在切除胆囊时，把脂肪瘤脂肪瘤顺手切除顺手切除了。手术医生的了。手术医生的这一这一“动作动作”没有手术记录，也没有手术记录，也没有收费，让患者花一次钱解决没有收费，让患者花一次钱解决了两个问题。了两个问题。按理患者应该按理患者应该“感谢感谢”医生的医生的“善举善举”，但医生没有想到的是，恰，但医生没有想到的是，恰恰那个脂肪瘤切除术因创口感染给恰那个脂肪瘤切除术因创口感染给患者造成了很大的痛苦。那位患者患者造成了很大的痛苦。那位患者一怒之下，翻脸不认人，告到法院，一怒之下，翻脸不认人，告到法院，说这个瘤是他的个人标志，他说这个瘤是他的个人标志，他每天每天晚上要摸着这个瘤才能睡着晚上要摸着这个瘤才能睡着。医院。医院切除这个瘤没有经过他的同意，为切除这个瘤没有经过他的同意，为此要赔偿他的经济和精神损失。此要赔偿他的经济和精神损失。11亲属意见要考量案例案例25：“安乐死安乐死”首案（患者亲属同意）首案（患者亲属同意）患者夏某，女，59岁，因腹胀、双下肢水肿，意识模糊，确诊为肝硬化合并肝性脑病，给予对症和营养支持治疗，病情无好转。患者昏迷不醒，只能靠药物和机器维持生命体征。患者的小儿子和小女儿见患者异常痛苦，于心不忍，要求医院为其母实施安乐死。医院当即表示拒绝。后来患者之小儿子和小女儿又反复要求医院尽快采取措施，并再三表示自己承担责任。在患者亲属的再三要求、履行有关手续、在处方上写明家属要求安乐死、并由小儿子签名的前提下，经治医师为患者注射了复方冬眠灵100毫升。某日凌晨5时，患者死亡。事后，死者亲属出现意见分歧并报案。市公安局以故意杀人罪逮捕了两名当事医生和患者的小儿子和小女儿（后四人被取保候审）。此事在全国卫生界和司法界造成较大轰动。2006年，小儿子也因疾病，要求安年，小儿子也因疾病，要求安乐死无果，以自己跳楼方式选择死乐死无果，以自己跳楼方式选择死亡。亡。朝阳医院产妇事件引起社会思考：专业评判与患方无知孰轻孰重？专业评判与患方无知孰轻孰重？医院应该唯患者亲属意见是从吗？医院应该唯患者亲属意见是从吗？12患者隐私是大事患者隐私是大事案例26：实习生能否见习观看女性流产案例案例27：某五岁女孩，肾炎继发性肾功能衰竭住院某五岁女孩，肾炎继发性肾功能衰竭住院3年，年，做肾透析，等待肾移植。做肾透析，等待肾移植。经查，其母、弟因组织类型不符，被排除。其父经查，其母、弟因组织类型不符，被排除。其父中年，组织类型符合。中年，组织类型符合。医生与其父商量时，其父经过考虑，决定不做活医生与其父商量时，其父经过考虑，决定不做活体供者。但他担心家人指责，恳请医生对他家人体供者。但他担心家人指责，恳请医生对他家人说是他说是他不适合不适合做供者。做供者。在和患者亲属沟通时应该怎么说？在和患者亲属沟通时应该怎么说？结论：法律权利和道德义务结论：法律权利和道德义务患者隐私、患者亲属隐私均是我们考虑范畴患者隐私、患者亲属隐私均是我们考虑范畴案例案例2828：露八颗牙齿的微笑：露八颗牙齿的微笑 某医院为推行微笑服务，某医院为推行微笑服务，发动护士们讨论在微笑时发动护士们讨论在微笑时应该露几颗牙齿？经过慎应该露几颗牙齿？经过慎重研究，决定护士对患者重研究，决定护士对患者微笑时，统一露微笑时，统一露8 8颗牙齿，颗牙齿，且笑容在面部应保持且笑容在面部应保持5 5秒钟秒钟以上。以上。一日，一病人问护士：我的病怎么老不好？护士一日，一病人问护士：我的病怎么老不好？护士笑着说：你去问给你看病的医生好了。老人不悦：笑着说：你去问给你看病的医生好了。老人不悦：我病得难受，你还笑，有什么好笑的！我病得难受，你还笑，有什么好笑的！护士一脸茫然：我笑脸相对，哪里错了？护士一脸茫然：我笑脸相对，哪里错了？14有效沟通环节有效沟通环节良好的沟通沟通不是药物胜似药物“如何说如何说”比“说什么”更重要不要吝啬微笑微笑，它常比药物更有效如何做到有效沟通？让患者及其亲属相信自相信自己己不摆架子，平等对待平等对待谈话前了解患者或其亲属背景，有的放矢有的放矢如何做到有效沟通？注意观察人：注意观察人：成天在你屁股后面转，成天在你屁股后面转，问这问那的，一般没事；问这问那的，一般没事；倒是要注意在一边冷眼旁观倒是要注意在一边冷眼旁观者。者。如何做到有效沟通？自己说话，要让患者或其亲自己说话，要让患者或其亲属听进去，如果能让对方流属听进去，如果能让对方流泪了，说明是有效了。泪了，说明是有效了。如何做到有效沟通？必要时让听话人复述复述对文化不高的对象，多说多说，时间就是效率。熟人介绍熟人介绍的病人，如有必要，可让熟人出面病人发火发火时，可以暂时不理。注意小怨疏通小怨疏通，防止量变到质变如何做到有效沟通？丑话说丑话说在前头与患者说话不留后患不留后患该签字的一定要签字要签字经济费用问题要会说经济费用问题要会说（医患纠纷基本上是经济目的）如何做到有效沟通？案例案例29欠费催款二说欠费催款二说：护士甲：阿婆啊，我都告诉你好几次了，你欠款2000多元了，今天无论如何要让你的家人把钱交了，否则我们就停止用药了。护士乙：阿婆啊，今天是不是感觉好多了？不要心急呀，再配合我们治一个疗程，您就可以出院了。噢，对了，住院处通知我们说您需要再补交住院费，麻烦您通知家人过来一下，我可以带他去交的。有空可以拉家常拉家常，增加感情说话要注意后果(要是早点送来就好了)能拉上帘子时，尽量拉上，患者会感激的；能拉上帘子时，尽量拉上，患者会感激的；医务人员应先处理心情，再处理病情。不医务人员应先处理心情，再处理病情。不能情绪用事。能情绪用事。案例案例30一女护士碰到男性有露阴癖，每次做治疗，患者就会把自己的生殖器暴露出来。护士甲：不要脸，你再这样我就把你赶出去，不给你治疗了。护士乙：做治疗时不用暴露这么多的，我看到了没有关系，若是让同房的病友和家属看到了，你会不好意思的。医患沟通也是需要条件的医患沟通也是需要条件的在正常条件下，医患沟通是医务人员职务行为，也是医务人员的仁爱之举。对于失去沟通正常条件的情形，当视情而定。不适合正常沟通的几种情况：不适合正常沟通的几种情况：患者失去理智患者在实施伤害医务人员的行为有医生被患者亲朋打了几个耳光以后，还含泪为患者做完手术，道德上可以称颂，在做法上可以商讨。自己情绪不稳定，甚至失控自己处在人身危险之中失去正常沟通条件时：失去正常沟通条件时：说话忌有刺激性说话忌有刺激性不要指手划脚，以免对方找借口动手不要指手划脚，以免对方找借口动手避免发生肢体接触避免发生肢体接触应有同行多人在场应有同行多人在场注意保留证据注意保留证据必要时报警必要时报警几点思考：健康所系，性命相托。健康所系，性命相托。如今当医生不易，正因如此，一如今当医生不易，正因如此，一个好医生的社会价值更高。个好医生的社会价值更高。医学人文精神弘扬之路还很漫长医学人文精神弘扬之路还很漫长让我们从医患沟通来慢慢做起让我们从医患沟通来慢慢做起朱熹：观书有感朱熹：观书有感半亩方塘一鉴开，半亩方塘一鉴开，天光云影共徘徊。天光云影共徘徊。问渠哪得清如许，问渠哪得清如许，为有源头活水来。为有源头活水来。医患沟通医患沟通坦坦途途思思想想情情操操佛佛之之德德仙仙之之能能本讲座内容纯属个人观点，本讲座内容纯属个人观点，欢迎批评、讨论。欢迎批评、讨论。谢谢谢谢 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（casebasedstudyCBS)、以问题为基础问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质