紫癜性肾炎课件

紫癜性肾炎紫癜性肾炎(Anaphylatic Purpura Nephritis)北京大学第三医院风湿免疫科北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源刘湘源.紫癜性肾炎(Anaphylatic Purpura Nep过敏性紫癜概述过敏性紫癜概述以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病病三联症三联症:紫癜样皮疹、腹痛或紫癜性肾炎、关紫癜样皮疹、腹痛或紫癜性肾炎、关节炎节炎发病率发病率国外国外:20.4/10万万台湾台湾:12.9/10万万46岁高岁高:70.3/10万万过敏性紫癜概述以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病过敏性紫癜概述过敏性紫癜概述多见于多见于310 岁儿童岁儿童,发病高峰发病高峰56岁岁男多于女男多于女,男男:女女=2:1 冬春季冬春季发病居多发病居多过敏性紫癜概述多见于310 岁儿童,发病高峰56岁过敏性紫癜的病因过敏性紫癜的病因病因不清病因不清病因不清病因不清,可能与遗传、感染、食物及药物等因素有可能与遗传、感染、食物及药物等因素有可能与遗传、感染、食物及药物等因素有可能与遗传、感染、食物及药物等因素有关关关关22.26%22.26%因接触过敏原因接触过敏原因接触过敏原因接触过敏原感染感染感染感染:细菌细菌细菌细菌(结核菌结核菌结核菌结核菌,幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌),),病毒病毒病毒病毒(腺病毒腺病毒腺病毒腺病毒,柯萨柯萨柯萨柯萨奇病毒奇病毒奇病毒奇病毒),),寄生虫寄生虫寄生虫寄生虫感染感染感染感染食物食物食物食物:鱼鱼鱼鱼,虾虾虾虾,蟹蟹蟹蟹,蛋蛋蛋蛋,鸡鸡鸡鸡,奶奶奶奶药物药物药物药物:青霉素青霉素青霉素青霉素,链霉素链霉素链霉素链霉素,头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素,解热镇痛解热镇痛解热镇痛解热镇痛,磺胺类等磺胺类等磺胺类等磺胺类等其它其它其它其它:花粉花粉花粉花粉,尘埃尘埃尘埃尘埃,菌苗菌苗菌苗菌苗,虫咬虫咬虫咬虫咬,受凉受凉受凉受凉过敏性紫癜的病因病因不清,可能与遗传、感染、食物及药物等因素过敏性紫癜的发病机制过敏性紫癜的发病机制由免疫复合物介导的系统性小血管炎由免疫复合物介导的系统性小血管炎,血管血管壁因免疫损伤而通透性增高壁因免疫损伤而通透性增高,血液和淋巴液血液和淋巴液渗出渗出,从而引起皮肤、黏膜、内脏器官等多从而引起皮肤、黏膜、内脏器官等多部位病变部位病变主要为体液免疫异常主要为体液免疫异常,但也涉及细胞免疫但也涉及细胞免疫,同同时有细胞因子与炎症递质的参与时有细胞因子与炎症递质的参与,遗传免疫遗传免疫因素的作用也同时存在因素的作用也同时存在过敏性紫癜的发病机制由免疫复合物介导的系统性小血管炎,血管壁过敏性紫癜的病理过敏性紫癜的病理主要病理为小血管壁纤维素样坏死主要病理为小血管壁纤维素样坏死,炎细胞炎细胞浸润等浸润等,血管壁有血管壁有IgA沉积沉积右下图示急性坏死性小动脉炎右下图示急性坏死性小动脉炎(HE 染色染色,300)过敏性紫癜的病理主要病理为小血管壁纤维素样坏死,炎细胞浸润等过敏性紫癜的临床表现过敏性紫癜的临床表现单纯型单纯型(紫癜型紫癜型):最多见最多见腹型腹型(Henoch型型)关节型关节型(Schonlein型型)肾型肾型:危害最大危害最大,是影响预后的重要因素是影响预后的重要因素混合型混合型过敏性紫癜的临床表现单纯型(紫癜型):最多见紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述仅仅25%有过敏史有过敏史,故应取消故应取消“过敏性过敏性”,统用统用“紫癜性肾炎紫癜性肾炎”全世界分布全世界分布,但非洲少但非洲少儿童紫癜性肾炎多见儿童紫癜性肾炎多见,仅次于急性肾炎和原发仅次于急性肾炎和原发性肾病综合征性肾病综合征占儿童肾病的占儿童肾病的占儿童肾病的占儿童肾病的9.6%9.6%19.3%19.3%在儿童继发性肾病中占在儿童继发性肾病中占在儿童继发性肾病中占在儿童继发性肾病中占40%40%70%70%紫癜性肾炎概述仅25%有过敏史,故应取消“过敏性”,统用“紫紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述过敏性紫癜的肾炎发生率过敏性紫癜的肾炎发生率国外国外:40%50%我国我国:29.1%55.1%儿童儿童:33%成人成人:63%紫癜性肾炎概述过敏性紫癜的肾炎发生率紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述肾炎发生时间早肾炎发生时间早(早期无肾损者早期无肾损者,以后肾损可以后肾损可能很小能很小)4周内周内:85%6周内周内:91%6个月内个月内:97%紫癜性肾炎概述肾炎发生时间早(早期无肾损者,以后肾损可能很小紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述肾受累危险性增高的因素肾受累危险性增高的因素年龄大年龄大年龄大年龄大皮疹分布广、有腹痛和消化道出血皮疹分布广、有腹痛和消化道出血皮疹分布广、有腹痛和消化道出血皮疹分布广、有腹痛和消化道出血早期出现症状多早期出现症状多早期出现症状多早期出现症状多:如出现所有表现者如出现所有表现者如出现所有表现者如出现所有表现者,受累率受累率受累率受累率50%50%以上以上以上以上紫癜性肾炎概述肾受累危险性增高的因素紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述肾损害持续的因素肾损害持续的因素皮疹持续长皮疹持续长皮疹持续长皮疹持续长血尿并蛋白尿血尿并蛋白尿血尿并蛋白尿血尿并蛋白尿(尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白1.0 g/d)1.0 g/d)紫癜性肾炎概述肾损害持续的因素紫癜性肾炎发病机制紫癜性肾炎发病机制引起机体异常免疫应答引起机体异常免疫应答引起机体异常免疫应答引起机体异常免疫应答,激发激发激发激发B B细胞克隆增殖细胞克隆增殖细胞克隆增殖细胞克隆增殖感染源或变应原感染源或变应原感染源或变应原感染源或变应原遗传背景的个体遗传背景的个体遗传背景的个体遗传背景的个体免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻肾损害肾损害肾损害肾损害+IgAIgA介导的系统性免疫性血管炎介导的系统性免疫性血管炎介导的系统性免疫性血管炎介导的系统性免疫性血管炎紫癜性肾炎发病机制引起机体异常免疫应答,激发B细胞克隆增殖感紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理-1977-1977年国际儿童肾脏病研究会病理分类年国际儿童肾脏病研究会病理分类I I 度度度度:微小病变微小病变微小病变微小病变 II II 度度度度:仅有系膜增生仅有系膜增生仅有系膜增生仅有系膜增生III III 度度度度:(a):(a)局灶性和局灶性和局灶性和局灶性和 (b)(b)弥漫性系膜增生或硬化弥漫性系膜增生或硬化弥漫性系膜增生或硬化弥漫性系膜增生或硬化,新月体新月体新月体新月体507575 VI VI 度度度度:膜增生性病变膜增生性病变膜增生性病变膜增生性病变 20002000年中华儿科学分会年中华儿科学分会年中华儿科学分会年中华儿科学分会:将节段性病变将节段性病变将节段性病变将节段性病变(硬化硬化硬化硬化,黏连黏连黏连黏连,血栓血栓血栓血栓,坏死坏死坏死坏死)列入列入列入列入(b)(b)和和和和(b)(b)中中中中紫癜性肾炎的病理-1977年国际儿童肾脏病研究会病理分类紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理I 度度:轻微病变型轻微病变型(PASM染色染色,400)紫癜性肾炎的病理I 度:轻微病变型(PASM染色,400)紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理II 度度:系膜增生型系膜增生型(PASM染色染色,400)紫癜性肾炎的病理II 度:系膜增生型(PASM染色,400紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理III 度度(光镜光镜PAS染色染色,x150):肾小球有局灶节段性肾小球有局灶节段性肾小球系膜细胞增殖肾小球系膜细胞增殖,毛细血管腔有白细胞毛细血管腔有白细胞(箭箭头头)紫癜性肾炎的病理III 度(光镜PAS染色,x150):肾小紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 -新月体的意义新月体的意义新月体是影响预后的重要因素新月体是影响预后的重要因素,新月体新月体50%预预后差后差过敏性紫癜是儿童新月体性肾小球肾炎最常见过敏性紫癜是儿童新月体性肾小球肾炎最常见的原因的原因 40%的患者活检有新月体的患者活检有新月体,其中其中,新月体新月体75%罕罕见见紫癜性肾炎的病理 -新月体的意义新月体紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 -免疫荧光免疫荧光有特点的是有特点的是:颗粒状系膜颗粒状系膜IgA,常伴常伴C3、纤维蛋、纤维蛋白原和轻链白原和轻链,较少有较少有IgG和或和或IgM增生损害明显者增生损害明显者:毛细血管壁常有节段性毛细血管壁常有节段性IgA下图下图:系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性IgA沉沉积积(x160)紫癜性肾炎的病理 -免疫荧光有特点的是紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 -电镜电镜系膜区电子致密物沉积系膜区电子致密物沉积系膜区电子致密物沉积系膜区电子致密物沉积,常为小而分散常为小而分散常为小而分散常为小而分散活动明显者活动明显者活动明显者活动明显者,系膜区可有大而多的沉积系膜区可有大而多的沉积系膜区可有大而多的沉积系膜区可有大而多的沉积,伴毛细血管壁伴毛细血管壁伴毛细血管壁伴毛细血管壁受累受累受累受累(包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮下沉积下沉积下沉积下沉积)图图图图:系膜有电子致密物沉积系膜有电子致密物沉积系膜有电子致密物沉积系膜有电子致密物沉积,内皮下有节段性电子致密物内皮下有节段性电子致密物内皮下有节段性电子致密物内皮下有节段性电子致密物 沉积沉积沉积沉积(x3250)(x3250)紫癜性肾炎的病理 -电镜系膜区电子致密紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理应加肾小管间质病变分级应加肾小管间质病变分级:因肾小管间质损伤因肾小管间质损伤较肾小球病变对预后更有评估价值较肾小球病变对预后更有评估价值应加病理损伤指标应加病理损伤指标活动性活动性活动性活动性:细胞增生、细胞及细胞纤维性新月体、间细胞增生、细胞及细胞纤维性新月体、间细胞增生、细胞及细胞纤维性新月体、间细胞增生、细胞及细胞纤维性新月体、间质水肿伴单核细胞浸润质水肿伴单核细胞浸润质水肿伴单核细胞浸润质水肿伴单核细胞浸润慢性慢性慢性慢性:纤维性新月体、肾小球硬化、肾小管萎缩、纤维性新月体、肾小球硬化、肾小管萎缩、纤维性新月体、肾小球硬化、肾小管萎缩、纤维性新月体、肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化肾间质纤维化肾间质纤维化肾间质纤维化紫癜性肾炎的病理应加肾小管间质病变分级:因肾小管间质损伤较肾紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现主要为短暂或持续血尿主要为短暂或持续血尿(镜下或肉眼镜下或肉眼)和和(或或)蛋蛋白尿白尿部分患儿可表现为急性进行性肾衰竭、高血部分患儿可表现为急性进行性肾衰竭、高血压和不同程度肾损害压和不同程度肾损害数周内可恢复数周内可恢复,但易复发但易复发与成人相反的是与成人相反的是,儿童患者较易出现终末期肾儿童患者较易出现终末期肾病病,在终末期肾病中的比例为在终末期肾病中的比例为2.21%-5.1%紫癜性肾炎的临床表现主要为短暂或持续血尿(镜下或肉眼)和(或紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现2000 年中华儿科学分会临床分年中华儿科学分会临床分6型型孤立性血尿或孤立性蛋白尿孤立性血尿或孤立性蛋白尿孤立性血尿或孤立性蛋白尿孤立性血尿或孤立性蛋白尿血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿急性肾炎型急性肾炎型急性肾炎型急性肾炎型肾病综合征型肾病综合征型肾病综合征型肾病综合征型急进性肾炎型急进性肾炎型急进性肾炎型急进性肾炎型慢性肾炎型慢性肾炎型慢性肾炎型慢性肾炎型紫癜性肾炎的临床表现2000 年中华儿科学分会临床分6型紫癜肾炎的肾外表现紫癜肾炎的肾外表现 -皮疹皮疹多以典型紫癜皮损为首发多以典型紫癜皮损为首发多为瘀点呈棕红色斑丘疹多为瘀点呈棕红色斑丘疹,也可为荨麻疹及瘀斑也可为荨麻疹及瘀斑可单独或互相融合可单独或互相融合,对称对称,分批出现分批出现,颜色深浅不颜色深浅不一一,以四肢伸侧及臂部多以四肢伸侧及臂部多,微痒微痒紫癜肾炎的肾外表现 -皮疹多以紫癜肾炎的肾外表现紫癜肾炎的肾外表现 -皮疹皮疹重者重者:紫癜可融合成大血疱紫癜可融合成大血疱,中心坏死中心坏死病理病理:白细胞破碎性血管炎表现白细胞破碎性血管炎表现紫癜肾炎的肾外表现 -皮疹重者紫癜肾炎的肾外表现紫癜肾炎的肾外表现 -腹部表现腹部表现多为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛多为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛多为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛多为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛,多位于脐周和多位于脐周和多位于脐周和多位于脐周和(或或或或)上腹部上腹部上腹部上腹部,部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛52%52%有不同程度胃肠道出血有不同程度胃肠道出血有不同程度胃肠道出血有不同程度胃肠道出血,多自限性多自限性多自限性多自限性,严重肠道出血严重肠道出血严重肠道出血严重肠道出血发生率为发生率为发生率为发生率为0-8.2%0-8.2%肠套叠发生率肠套叠发生率肠套叠发生率肠套叠发生率3%,3%,肠穿孔和肠梗阻发生率均为肠穿孔和肠梗阻发生率均为肠穿孔和肠梗阻发生率均为肠穿孔和肠梗阻发生率均为0.5%0.5%可伴呕吐和腹泻可伴呕吐和腹泻可伴呕吐和腹泻可伴呕吐和腹泻,可有腹部压痛可有腹部压痛可有腹部压痛可有腹部压痛,但无肌紧张但无肌紧张但无肌紧张但无肌紧张紫癜肾炎的肾外表现 -腹部表现紫癜肾炎的肾外表现紫癜肾炎的肾外表现 -腹部表现腹部表现内镜特点内镜特点粘膜充血水肿、红斑、粘膜下出血、糜烂粘膜充血水肿、红斑、粘膜下出血、糜烂和溃疡和溃疡,糜烂和溃疡多沿粘膜襞环形分布糜烂和溃疡多沿粘膜襞环形分布,与与肠道血管走行相符肠道血管走行相符病变多发、范围广泛病变多发、范围广泛,与临床症状严重程度与临床症状严重程度及病变持续不愈的病程相关及病变持续不愈的病程相关以小肠为重以小肠为重,十二指肠降部和回肠病变重于十二指肠降部和回肠病变重于胃和结肠胃和结肠紫癜肾炎的肾外表现 -腹部表现紫癜肾炎的肾外表现紫癜肾炎的肾外表现 -腹部表现腹部表现右下图右下图:胃镜下显示胃镜下显示,在十二指肠降部有粘膜在十二指肠降部有粘膜下红斑和出血下红斑和出血紫癜肾炎的肾外表现 -腹部表现紫癜肾炎的肾外表现紫癜肾炎的肾外表现 -腹部表现腹部表现结肠镜结肠镜:回肠末端溃疡回肠末端溃疡,粘膜下出血粘膜下出血紫癜肾炎的肾外表现 -腹部表现紫癜肾炎的肾外表现紫癜肾炎的肾外表现 -关节表现关节表现四肢关节以膝、腕、肘、踝受累多见四肢关节以膝、腕、肘、踝受累多见主要为局部疼痛肿胀主要为局部疼痛肿胀呈游走性、反复性发作呈游走性、反复性发作经数日而愈经数日而愈,不留关节畸形不留关节畸形紫癜肾炎的肾外表现 -关节表现紫癜性肾炎的实验室检查紫癜性肾炎的实验室检查毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验:半数以上阳性半数以上阳性半数以上阳性半数以上阳性毛细血管镜毛细血管镜毛细血管镜毛细血管镜:毛细血管扩张毛细血管扩张毛细血管扩张毛细血管扩张,扭曲及渗出性炎性反应扭曲及渗出性炎性反应扭曲及渗出性炎性反应扭曲及渗出性炎性反应尿常规尿常规尿常规尿常规:血尿血尿血尿血尿,蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿,管型尿管型尿管型尿管型尿血小板计数、功能及凝血血小板计数、功能及凝血血小板计数、功能及凝血血小板计数、功能及凝血均正常均正常均正常均正常无特异性血清学试验指标无特异性血清学试验指标无特异性血清学试验指标无特异性血清学试验指标,IgA,IgA-RF,IgA,IgA-RF,含含含含IgAIgA的的的的免疫复合物可增高免疫复合物可增高免疫复合物可增高免疫复合物可增高紫癜性肾炎的实验室检查毛细血管脆性试验:半数以上阳性紫癜性肾炎的诊断标准紫癜性肾炎的诊断标准 -2000-2000年中华儿科学分会肾脏病学组年中华儿科学分会肾脏病学组过敏性紫癜病程中过敏性紫癜病程中(多数在多数在6个月内个月内),出现血出现血尿和尿和(或或)蛋白尿蛋白尿注意注意血小板计数、功能及凝血检查正常血小板计数、功能及凝血检查正常血小板计数、功能及凝血检查正常血小板计数、功能及凝血检查正常小部分患儿即使多次尿常规正常小部分患儿即使多次尿常规正常小部分患儿即使多次尿常规正常小部分患儿即使多次尿常规正常,肾活检已有肾肾活检已有肾肾活检已有肾肾活检已有肾小球及小管间质病变小球及小管间质病变小球及小管间质病变小球及小管间质病变紫癜性肾炎的诊断标准 -2000年中华儿科学分会紫癜性肾炎的早期诊断紫癜性肾炎的早期诊断尿微量清蛋白增高尿微量清蛋白增高:提示肾小球滤过膜屏障提示肾小球滤过膜屏障损伤损伤 尿尿N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿视、尿视黄醇结合蛋白、尿黄醇结合蛋白、尿2 微球蛋白增高微球蛋白增高:肾小管肾小管早期损伤指标早期损伤指标紫癜性肾炎的早期诊断尿微量清蛋白增高:提示肾小球滤过膜屏障损紫癜性肾炎与紫癜性肾炎与IgAIgA肾病的比较肾病的比较 紫癜性肾炎紫癜性肾炎紫癜性肾炎紫癜性肾炎 IgAIgA肾病肾病肾病肾病 仅仅仅仅18.6%18.6%完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解,48.6%,48.6%留无症状留无症状留无症状留无症状性血尿和性血尿和性血尿和性血尿和(或或或或)蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 多多多多,均有皮肤紫癜均有皮肤紫癜均有皮肤紫癜均有皮肤紫癜,59.2%,59.2%胃肠症状胃肠症状胃肠症状胃肠症状,46.7%,46.7%有关节痛有关节痛有关节痛有关节痛肾外症状肾外症状肾外症状肾外症状少少少少,仅仅仅仅3.2%3.2%有腹痛有腹痛有腹痛有腹痛光光光光 镜镜镜镜46.2%46.2%有球性硬化、有球性硬化、有球性硬化、有球性硬化、40.0%40.0%节段节段节段节段硬化硬化硬化硬化,12.9%,12.9%节段内皮增生节段内皮增生节段内皮增生节段内皮增生4.5%4.5%球性硬化球性硬化球性硬化球性硬化,7.5%,7.5%节段硬化节段硬化节段硬化节段硬化,56.7%56.7%节段内皮增生节段内皮增生节段内皮增生节段内皮增生电电电电 镜镜镜镜电子致密物稀疏、松散电子致密物稀疏、松散电子致密物稀疏、松散电子致密物稀疏、松散,沉积部位沉积部位沉积部位沉积部位分布较广泛分布较广泛分布较广泛分布较广泛,位于肾小球系膜、内位于肾小球系膜、内位于肾小球系膜、内位于肾小球系膜、内皮下甚至基底膜内皮下甚至基底膜内皮下甚至基底膜内皮下甚至基底膜内电子致密物成密集团块状电子致密物成密集团块状电子致密物成密集团块状电子致密物成密集团块状,主要局主要局主要局主要局限于系膜区及旁系膜区限于系膜区及旁系膜区限于系膜区及旁系膜区限于系膜区及旁系膜区62.7%62.7%肾小球免疫沉积物中含肾小球免疫沉积物中含肾小球免疫沉积物中含肾小球免疫沉积物中含IgGIgG8.1%8.1%肾小球免疫沉积物中含肾小球免疫沉积物中含肾小球免疫沉积物中含肾小球免疫沉积物中含IgG,IgG,多为多为多为多为IgAIgA伴伴伴伴IgMIgM和和和和(或或或或)C3)C3沉积沉积沉积沉积随访随访随访随访2 2年预后年预后年预后年预后62.7%62.7%完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解免疫荧光免疫荧光免疫荧光免疫荧光张启东张启东张启东张启东,等等等等.临床和实验医学杂志临床和实验医学杂志临床和实验医学杂志临床和实验医学杂志,2005,3,2005,3紫癜性肾炎与IgA肾病的比较 紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -消除致病因素消除致病因素防治感染防治感染清除局部病灶清除局部病灶(如扁桃体炎等如扁桃体炎等),驱除肠道寄生驱除肠道寄生虫虫切断过敏原接触途径切断过敏原接触途径,避免可能致敏的食物避免可能致敏的食物及药物等及药物等紫癜性肾炎的治疗 -消除致病紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -皮肤损害皮肤损害荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿用抗组胺药氯雷他定用抗组胺药氯雷他定(开瑞坦开瑞坦)5 mg(30kg),每日每日1次次,也可用也可用扑尔敏扑尔敏(氯氯苯那敏苯那敏)或或异丙嗪异丙嗪改善血管通透性药改善血管通透性药:维生素维生素C,芦丁等芦丁等紫癜性肾炎的治疗 -皮肤损害紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -皮肤损害皮肤损害荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿静脉用钙剂静脉用钙剂H2 受体阻滞剂西咪替丁受体阻滞剂西咪替丁竞争性拮抗组胺竞争性拮抗组胺,改善血管通透性改善血管通透性,减轻皮肤减轻皮肤粘膜及内脏水肿及出血粘膜及内脏水肿及出血2040mg/(kgd),分分2 次静滴次静滴,12周后改周后改1520mg/(kgd),分分3次服次服,持续持续12周周紫癜性肾炎的治疗 -皮肤损害紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗对尿常规轻度改变对尿常规轻度改变(即镜下血尿即镜下血尿,轻微蛋白尿轻微蛋白尿)、肾功正常、肾活检仅轻微或呈局灶性系、肾功正常、肾活检仅轻微或呈局灶性系膜增生者膜增生者,先对症处理先对症处理(水肿、高血压者水肿、高血压者,予予利尿及降压利尿及降压),随访观察随访观察,定期监测定期监测症状较明显症状较明显:用激素用激素,激素对大多数患者有效激素对大多数患者有效,紫癜性肾炎的治疗对尿常规轻度改变(即镜下血尿,轻微蛋白尿)紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -激素适应证激素适应证临床表现为肾炎综合征或肾病综合征临床表现为肾炎综合征或肾病综合征,急进性急进性肾炎肾炎病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫性细胞新月体形成或呈膜增生性肾炎者性细胞新月体形成或呈膜增生性肾炎者紫癜性肾炎的治疗 -激素适应紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -激素用法激素用法泼尼松泼尼松12 mg/(kgd),疗程疗程3 个月个月,必要时可必要时可适当延长适当延长甲泼尼松龙冲击甲泼尼松龙冲击1530mg/(kgd),1530mg/(kgd),每日或隔日每日或隔日每日或隔日每日或隔日1 1 次次次次,3,3 次为次为次为次为1 1 疗程疗程疗程疗程静滴静滴静滴静滴1.52h,1.52h,防止心脏传导抑制、心脏停搏防止心脏传导抑制、心脏停搏防止心脏传导抑制、心脏停搏防止心脏传导抑制、心脏停搏,治治治治疗前常规做心电图疗前常规做心电图疗前常规做心电图疗前常规做心电图冲击间隙及完成后冲击间隙及完成后冲击间隙及完成后冲击间隙及完成后,继续泼尼松继续泼尼松继续泼尼松继续泼尼松1mg/kg,1mg/kg,渐减量渐减量渐减量渐减量停用停用停用停用紫癜性肾炎的治疗 -激素用法泼紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂免疫抑制剂适于一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综适于一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾炎合征和急进性肾炎与激素联用与激素联用,使肾功能和组织学改善使肾功能和组织学改善,尤其尤其对有明显新月体形成并肾功不全和对有明显新月体形成并肾功不全和(或或)高高血压、少尿的肾病综合征血压、少尿的肾病综合征紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂适于紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂免疫抑制剂霉酚酸酯霉酚酸酯(骁悉骁悉)重症基本药重症基本药及时有效地控制急性血管炎及时有效地控制急性血管炎,缩短病程缩短病程,改改善预后善预后口服口服1530mg/(kgd),至少至少6 个月个月,一般一般12 年年紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂霉酚紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂免疫抑制剂环磷酰胺环磷酰胺(CTX)重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时2.5mg/(kgd),口服口服(分分3 次次)或静滴或静滴,疗程疗程812 周周总量口服总量口服250mg/kg,静注静注150mg/kg,减少性腺损害减少性腺损害紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂环磷紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -血小板抑制剂血小板抑制剂无血小板数量变化无血小板数量变化,但呈现血小板活化亢进但呈现血小板活化亢进双嘧达莫双嘧达莫 35 mg/(kgd),分次口服分次口服阿司匹林阿司匹林35 mg/(kgd),或或2550mg/d,每天每天1 次次紫癜性肾炎的治疗 -血小板抑紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -抗凝剂抗凝剂血液粘稠度增高血液粘稠度增高,易使免疫复合物沉积易使免疫复合物沉积,血小血小板粘附聚集增加板粘附聚集增加,而激素又加重高凝而激素又加重高凝,以致疾以致疾病不易缓解病不易缓解高凝状态诊断标准高凝状态诊断标准:血浆白蛋白血浆白蛋白 6g/L,抗凝血酶原抗凝血酶原1mg/L紫癜性肾炎的治疗 -抗凝剂血紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -抗凝剂抗凝剂肝素肝素:120150u/kg+GS静滴静滴,1/日日,12 周周低分子肝素速避凝低分子肝素速避凝:(60-100)抗因子抗因子Xa 活性单活性单位位/(kgd),皮下注射皮下注射,12次次/d,连用连用710d,Ccr20 ml/min时时,剂量减半剂量减半尿激酶尿激酶:10001500u/(kgd),VD,14d为为1疗程疗程,根据病情用根据病情用12 个疗程个疗程尿激酶静脉冲击尿激酶静脉冲击:重症者可用重症者可用,每次每次25003000u/kg紫癜性肾炎的治疗 -抗凝剂肝紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂能减轻血管炎本身及激素引起的血管痉挛能减轻血管炎本身及激素引起的血管痉挛,并有抑制血小板聚集作用并有抑制血小板聚集作用硝苯吡啶硝苯吡啶:0.251.0mg/(kgd),分分3次口服次口服紫癜性肾炎的治疗 -钙通道拮紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶(或受体或受体)抑制剂抑制剂通过减少肾细胞外基质的蓄积、拮抗肾小通过减少肾细胞外基质的蓄积、拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展福辛普利福辛普利5 mg(30kg体重者体重者)每天每天1次口服次口服氯沙坦氯沙坦紫癜性肾炎的治疗 -血管紧张素转换酶(或受体紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -抗氧化剂抗氧化剂对消除迁延性镜下血尿有效对消除迁延性镜下血尿有效常用维生素常用维生素E或维生素或维生素C,6 周为周为1 疗程疗程维生素维生素E:0.10.2g,12/日日,不宜太大剂量不宜太大剂量,防止血液高凝状态防止血液高凝状态紫癜性肾炎的治疗 -抗氧化剂紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫球蛋白免疫球蛋白用于治疗难治性及重症者用于治疗难治性及重症者,尤其是激素抵抗尤其是激素抵抗者者对消除症状对消除症状,缩短病程缩短病程,预防复发疗效显著预防复发疗效显著有出现急性肾功衰竭或持续肾损伤个案报有出现急性肾功衰竭或持续肾损伤个案报道道仍处于试验阶段仍处于试验阶段,缺乏大组病例的统计和对缺乏大组病例的统计和对照研究照研究,避免盲目用避免盲目用紫癜性肾炎的治疗 -免疫球蛋紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -中成药中成药雷公藤多甙雷公藤多甙较强抗炎和免疫抑制作用较强抗炎和免疫抑制作用,可改善肾小球可改善肾小球毛细血管壁通透性毛细血管壁通透性,消除尿中蛋白和红细消除尿中蛋白和红细胞胞,减轻肾损伤减轻肾损伤激素疗效不佳者激素疗效不佳者,可试用可试用1 mg/(kgd),分分23 次口服次口服,疗程疗程36个月个月紫癜性肾炎的治疗 -中成药雷紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -中成药中成药大黄素大黄素抑制系膜细胞增殖和炎性细胞因子产生抑制系膜细胞增殖和炎性细胞因子产生对成人疗效明显对成人疗效明显缺乏在儿童中应用经验缺乏在儿童中应用经验紫癜性肾炎的治疗 -中成药大紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案结合病理分级和临床分型的个体化治疗结合病理分级和临床分型的个体化治疗,长期长期随访随访高度蛋白尿、肾病综合征、病理呈弥漫改变高度蛋白尿、肾病综合征、病理呈弥漫改变尽早用激素和免疫抑制剂尽早用激素和免疫抑制剂尽早用激素和免疫抑制剂尽早用激素和免疫抑制剂泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松1.52.0mg/(kgd)(1.52.0mg/(kgd)(最大最大最大最大60mg/d)460mg/d)4周周周周,后后后后移行或直接改为隔日用移行或直接改为隔日用移行或直接改为隔日用移行或直接改为隔日用,后渐减后渐减后渐减后渐减,全程全程全程全程912912月月月月同时环磷酰胺同时环磷酰胺同时环磷酰胺同时环磷酰胺2025mg/(kgd),8122025mg/(kgd),812周周周周,总量总量总量总量(200250)mg/kg1.0g/d)或病理或病理IIb、IIIa 级级:雷公藤雷公藤,疗程疗程36 个月个月紫癜性肾炎的治疗方案 -中华医学会儿科分紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -中华医学会儿科分会中华医学会儿科分会(2000(2000年年)肾病综合征型或病理肾病综合征型或病理IIIb、IV 级级:泼尼松泼尼松+雷公藤雷公藤,或泼尼松或泼尼松+环磷酰胺冲击环磷酰胺冲击,泼尼松不泼尼松不宜大量长期用宜大量长期用,一般一般4 周后改为隔日顿服周后改为隔日顿服急进性肾炎型或病理急进性肾炎型或病理、级级:甲泼尼松龙甲泼尼松龙冲击冲击+环磷酰胺环磷酰胺+肝素肝素+双嘧达莫四联疗法双嘧达莫四联疗法,必要时透析或血浆置换必要时透析或血浆置换紫癜性肾炎的治疗方案 -中华医学会儿科分紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院南京军区总医院主要是针对成人患者方案主要是针对成人患者方案,儿童缺乏经验儿童缺乏经验,推推荐参照应用荐参照应用分为轻、中、重三型分为轻、中、重三型以激素、骁悉、雷公藤和大黄素构成治疗以激素、骁悉、雷公藤和大黄素构成治疗核心核心紫癜性肾炎的治疗方案 -南京紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院南京军区总医院轻度轻度泼尼松泼尼松0.6 mg/(kgd),服服4周后渐减至隔日周后渐减至隔日顿服顿服,维持量隔日维持量隔日10 mg同时服雷公藤多甙同时服雷公藤多甙1mg/(kgd)和大黄素和大黄素100mg,2 次次/d尿蛋白持续转阴者尿蛋白持续转阴者,可停激素可停激素,用雷公藤多甙用雷公藤多甙片和大黄素维持片和大黄素维持,总疗程总疗程1 年年紫癜性肾炎的治疗方案 -南京紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院南京军区总医院中度中度甲泼尼松龙甲泼尼松龙甲泼尼松龙甲泼尼松龙0.5 g VD,1/0.5 g VD,1/日日日日,3d,3d,后服泼尼松后服泼尼松后服泼尼松后服泼尼松0.5mg/(kgd),4 0.5mg/(kgd),4 周后渐减至隔日顿服周后渐减至隔日顿服周后渐减至隔日顿服周后渐减至隔日顿服,维持隔日维持隔日维持隔日维持隔日10 10 mgmg同时服雷公藤同时服雷公藤同时服雷公藤同时服雷公藤1mg/(kgd)1mg/(kgd)和大黄素和大黄素和大黄素和大黄素100mg,2100mg,2次次次次/d/d尿蛋白持续转阴者尿蛋白持续转阴者尿蛋白持续转阴者尿蛋白持续转阴者,可停激素可停激素可停激素可停激素,用雷公藤多甙片和大用雷公藤多甙片和大用雷公藤多甙片和大用雷公藤多甙片和大黄素维持黄素维持黄素维持黄素维持维持期加血管紧张素转换酶维持期加血管紧张素转换酶维持期加血管紧张素转换酶维持期加血管紧张素转换酶(或受体或受体或受体或受体)抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂,总疗总疗总疗总疗程程程程2 2 年年年年紫癜性肾炎的治疗方案 -紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院南京军区总医院重度重度重度重度甲泼尼松龙甲泼尼松龙甲泼尼松龙甲泼尼松龙0.5g VD,1/0.5g VD,1/日日日日,3d(,3d(根据病情可加根据病情可加根据病情可加根据病情可加1 1疗程疗程疗程疗程),),后服泼尼松后服泼尼松后服泼尼松后服泼尼松0.5mg/(kgd),0.5mg/(kgd),渐减至隔日顿服渐减至隔日顿服渐减至隔日顿服渐减至隔日顿服,维持维持维持维持10 10 mg,mg,隔日隔日隔日隔日1 1 次次次次甲泼尼松龙结束后甲泼尼松龙结束后甲泼尼松龙结束后甲泼尼松龙结束后,用用用用MMF 2.0g/d,6MMF 2.0g/d,6个月后减至个月后减至个月后减至个月后减至1.5g/d,1.5g/d,继用继用继用继用6 6个月后减至个月后减至个月后减至个月后减至1.0g/d,1.0g/d,再服再服再服再服1 1年年年年,总疗程为总疗程为总疗程为总疗程为2 2年年年年无条件用无条件用无条件用无条件用MMF,MMF,可用环磷酰胺可用环磷酰胺可用环磷酰胺可用环磷酰胺慢性期后慢性期后慢性期后慢性期后,停激素停激素停激素停激素,加雷公藤多甙加雷公藤多甙加雷公藤多甙加雷公藤多甙1mg/(kgd),1mg/(kgd),大黄素大黄素大黄素大黄素100mg,2100mg,2次次次次/d/d 和血管紧张素转换酶和血管紧张素转换酶和血管紧张素转换酶和血管紧张素转换酶(或受体或受体或受体或受体)抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂,总疗程超过总疗程超过总疗程超过总疗程超过2 2 年年年年紫癜性肾炎的治疗方案 -紫癜性肾炎的预后紫癜性肾炎的预后演变为永久性肾病演变为永久性肾病1%20%肾功衰竭引起死亡者肾功衰竭引起死亡者0.373%紫癜性肾炎的预后演变为永久性肾病1%20%紫癜性肾炎的预后因素紫癜性肾炎的预后因素 -年龄年龄儿童病情轻儿童病情轻儿童病情轻儿童病情轻,病程短病程短病程短病程短,复发少复发少复发少复发少,肾脏和胃肠道表现少肾脏和胃肠道表现少肾脏和胃肠道表现少肾脏和胃肠道表现少,且短暂血尿不伴肾功能损害的肾受累比成人多且短暂血尿不伴肾功能损害的肾受累比成人多且短暂血尿不伴肾功能损害的肾受累比成人多且短暂血尿不伴肾功能损害的肾受累比成人多需行肾活检者需行肾活检者需行肾活检者需行肾活检者(尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d和或肾功不全和或肾功不全和或肾功不全和或肾功不全),),儿童发儿童发儿童发儿童发生慢性肾衰为生慢性肾衰为生慢性肾衰为生慢性肾衰为18%,18%,成人为成人为成人为成人为28%28%成人发生肾受累更多更严重成人发生肾受累更多更严重成人发生肾受累更多更严重成人发生肾受累更多更严重,更需用激素和更需用激素和更需用激素和更需用激素和(或或或或)细细细细胞毒药物治疗胞毒药物治疗胞毒药物治疗胞毒药物治疗最终预后均不错最终预后均不错最终预后均不错最终预后均不错,完全康复在儿童完全康复在儿童完全康复在儿童完全康复在儿童93.9%,93.9%,成人为成人为成人为成人为89.2%89.2%紫癜性肾炎的预后因素 -年龄儿童紫癜性肾炎的预后因素紫癜性肾炎的预后因素 -临床表现临床表现仅有镜下血尿者一般可完全康复仅有镜下血尿者一般可完全康复,而一发病而一发病就有急性肾炎综合征或尿蛋白就有急性肾炎综合征或尿蛋白1g/d者者(尤尤其是肾病综合症其是肾病综合症)预后差预后差肉眼血尿提示肾活检有新月体且肾功能差肉眼血尿提示肾活检有新月体且肾功能差严重腹部症状、持续紫癜和发病年龄在严重腹部症状、持续紫癜和发病年龄在7岁岁者提示发生肾衰竭危险性大者提示发生肾衰竭危险性大紫癜性肾炎的预后因素 -临床表紫癜性肾炎的预后因素紫癜性肾炎的预后因素 -病理病理最准确的预后判定因素最准确的预后判定因素与慢性肾衰危险性相关因素与慢性肾衰危险性相关因素:新月体比例、新月体比例、间质纤维化、系膜沉积范围和上皮下沉积间质纤维化、系膜沉积范围和上皮下沉积儿童如果新月体儿童如果新月体儿童如果新月体儿童如果新月体50%50%的危险性是最高的的危险性是最高的的危险性是最高的的危险性是最高的成人即使新月体成人即使新月体成人即使新月体成人即使新月体50%50%也提示预后差也提示预后差也提示预后差也提示预后差病理学不能精确地预示持续肾后遗症和肾病理学不能精确地预示持续肾后遗症和肾病复发情况病复发情况紫癜性肾炎的预后因素 -病理最