盆腔炎性疾病课件

盆腔炎性疾病的诊断与治盆腔炎性疾病的诊断与治疗疗1盆腔炎性疾病的盆腔炎性疾病的诊诊断与治断与治疗疗1目 录PID及后遗病变盆腔炎性疾病概述盆腔炎性疾病的病原体PID的高危因素PID的临床表现PID的诊断PID的治疗2目目 录录PID及后及后遗遗病病变变2 疾病概念盆腔炎性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID）指女性上生殖道的一组感染性疾病（CDC2006）主要包括子宫内膜炎（endometritis）输卵管炎(salpingitis)输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）盆腔腹膜炎(peritonitis)3 疾病概念疾病概念盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病（Pelvic inflamma44盆腔炎性疾病PID可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎PID多发生在性活跃期、有月经的妇女初潮前、绝经后或未婚者很少发生盆腔炎，若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。5盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病PID可局限于一个部位，也可同可局限于一个部位，也可同时时累及几个部位，最累及几个部位，最PID的后遗病变6PID的后的后遗遗病病变变6不不 孕孕盆腔炎后不孕发生率为20%-30%不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关7盆腔炎发作盆腔炎发作不不 孕盆腔炎后不孕孕盆腔炎后不孕发发生率生率为为20%-30%7盆腔炎盆腔炎发发作作异位妊娠盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关8盆腔炎发作盆腔炎发作异位妊娠盆腔炎后异位妊娠异位妊娠盆腔炎后异位妊娠发发生率是正常生率是正常妇妇女的女的8-10倍倍8盆腔炎盆腔炎慢性盆腔痛约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛慢性盆腔痛常在PID 急性发作后的4-8周9慢性盆腔痛与盆腔炎发作次数有关慢性盆腔痛慢性盆腔痛约约20%急性盆腔炎急性盆腔炎发发作后作后遗遗留慢性盆腔痛留慢性盆腔痛9慢性盆腔痛慢性盆腔痛盆腔炎反复发作由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部防御机能减退若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作 有PID病史者，约25%将再次发作10盆腔炎反复盆腔炎反复发发作由于作由于PID造成的造成的输输卵管卵管组织结组织结构的破坏构的破坏,局部防御局部防御盆腔炎性疾病病原体11盆腔炎性疾病病原体盆腔炎性疾病病原体11盆腔炎性疾病的病原体lPID病原体有两个来源：外源性病原体内源性病原体 往往是两者同时合并存在12盆腔炎性疾病的病原体盆腔炎性疾病的病原体PID病原体有两个来源：病原体有两个来源：1213外源性病原体 主要为性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体支原体人型支原体生殖支原体溶脲脲原体 13外源性病原体外源性病原体 主要主要为为性性传传播疾病的病原体播疾病的病原体内源性病原体来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌可以仅为需氧菌感染也可以仅为厌氧菌感染但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见14内源性病原体来自原寄居于阴道内的菌群内源性病原体来自原寄居于阴道内的菌群1415 淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。美国PID病原体分布LandersD V,et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);8495915 淋球菌和沙眼衣原体分淋球菌和沙眼衣原体分别别占占PID病原体的病原体的53盆腔炎性疾病的病原体在美国40%-50%PID是由淋病奈瑟菌引起10%-40%PID分离出沙眼衣原体对下生殖道淋病奈瑟菌及衣原体的筛查及治疗,已使盆腔炎发病率有所下降 我国情况？16盆腔炎性疾病的病原体在美国盆腔炎性疾病的病原体在美国1617郑钟洁 天津医药 2003年5月第3卷第5期我国天津200例PID病原体分布 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%17我国天津我国天津200例例PID病原体分布病原体分布 淋病奈瑟菌、沙眼淋病奈瑟菌、沙眼18青岛325例PID病原体分布解脲支原体解脲支原体沙眼衣原体沙眼衣原体混合感染混合感染淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌孙道媛 1672-4488(2003)04-0471-018青青岛岛325例例PID病原体分布解病原体分布解脲脲支原体沙眼衣原体混合感染支原体沙眼衣原体混合感染淋病奈瑟菌其特点是侵袭生殖、泌尿系统黏膜的柱状上皮与移行上皮淋病奈瑟菌主要感染下生殖道10%-17%患者可发生上生殖道的感染，引起淋菌性盆腔炎19淋病奈瑟菌其特点是侵淋病奈瑟菌其特点是侵袭袭生殖、泌尿系生殖、泌尿系统统黏膜的柱状上皮与移行上皮黏膜的柱状上皮与移行上皮衣原体常见为沙眼衣原体血清型D-K A、B、C与沙眼有关 其特点与淋病奈瑟菌一样，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯 因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管。20衣原体电镜照片衣原体衣原体常常见为见为沙眼衣原体血清型沙眼衣原体血清型D-K20衣原体衣原体电镜电镜照片照片衣原体若衣原体长期存在或反复感染，其所致的迟发超敏反应可加重输卵管损伤衣原体感染的症状不明显常导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏，并可引起盆腔广泛粘连21衣原体若衣原体衣原体若衣原体长长期存在或反复感染，其所致的期存在或反复感染，其所致的迟发迟发超敏反超敏反应应可加重可加重 支原体从生殖道分离出的支原体有溶脲脲原体、人型支原体及生殖器支原体与盆腔炎有关的主要为前两种从2%-20%输卵管炎的脓汁中分离出支原体但支原体是否可单独引起生殖道炎症仍有争论22支原体电镜照片 支原体从生殖道分离出的支原体有溶支原体从生殖道分离出的支原体有溶脲脲脲脲原体、人型支原体及生殖原体、人型支原体及生殖内源性病原体非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显若为厌氧菌感染-患者的年龄偏大，容易有多次复发，常伴有脓肿形成23内源性病原体非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病内源性病原体非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓较缓慢慢23PID的高危因素24PID的高危因素的高危因素24PID的高危因素 性活动：不良的性行为下生殖道感染：淋病奈瑟菌性宫颈炎衣原体性宫颈炎细菌性阴道病宫腔内手术操作后感染性卫生不良 邻近器官炎症直接蔓延25PID的高危因素的高危因素 25PID的临床表现26PID的的临临床表床表现现26疼疼 痛痛发热发热疼疼 痛痛发热发热阴道分泌物增多阴道分泌物增多阴道分泌物增多阴道分泌物增多PID的临床表现可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现轻者无症状或症状轻微常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多若病情严重可有寒战、高热及消化系统症状由于感染的病原体不同，临床表现也有差异患者体征差异较大 29PID的的临临床表床表现现可因炎症可因炎症轻轻重及范重及范围围大小而有不同的大小而有不同的临临床表床表现现29PID的诊断30PID的的诊诊断断30PID的诊断 理想的诊断标准既要敏感性高 可发现轻微病例 又要特异性强 避免非炎症患者应用抗生素临床诊断:临床常用腹腔镜诊断31PID的的诊诊断断 理想的理想的诊诊断断标标准既要敏感性高准既要敏感性高31PID诊断面临的问题(一)临床诊断：不准确 临床诊断通常是不严密的，其准确度因流行病学特点和医疗环境的不同而有别。盆腔炎的诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查。但症状、体征以及实验室检查三者均不能独立地作为急性盆腔炎的敏感和特异的诊断条件。32PID诊诊断面断面临临的的问题问题(一一)临临床床诊诊断：不准确断：不准确32PID诊断面临的问题(二)腹腔镜诊断优势对诊断较重的输卵管炎好并可进行病原学诊断腹腔镜诊断缺欠不容易接受轻的输卵管炎不敏感内膜炎无法诊断33PID诊诊断面断面临临的的问题问题(二二)腹腔腹腔镜诊镜诊断断优势优势33PID诊断面临的问题(三)PID症状及体征(静止性或隐匿性）做出正确诊断比较困难延迟诊断及治疗又可导致一系列后遗症的产生（即使轻微的甚至亚临床的PID)不孕 异位妊娠 慢性盆腔痛 盆腔炎反复发作及时地诊断及治疗尤为重要34PID诊诊断面断面临临的的问题问题(三三)PID症状及体征症状及体征(静止性或静止性或隐隐匿性）匿性）PID的诊断经验性抗生素治疗：及时抗生素治疗可以避免不良后遗症的产生 如果为其他疾病引起的疼痛，如异位妊娠、阑尾炎等不会因抗生素的应用而造成影响35PID的的诊诊断断经验经验性抗生素治性抗生素治疗疗：35PID的诊断如果患者出现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在患者为年轻女性或STD的高位人群，可以根据最低诊断标准开始抗生素治疗36PID的的诊诊断如果患者出断如果患者出现现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在3PID的诊断(2006,美国CDC)盆腔炎症性疾病诊治规范（修订版）盆腔炎症性疾病诊治规范（修订版）最低诊断标准(minimum criteria)在性活跃女性及其他存在STI风险者，如排除其他病因且满足以下条件之一者，应诊断PID并给予PID经验性治疗：（1）子宫压痛；（2）附件压痛；（3）子宫颈举痛。下腹疼痛同时伴有下生殖道感染征象时，诊断PID的可能性增加。37PID的的诊诊断断(2006,美国美国CDC)盆腔炎症性疾病盆腔炎症性疾病诊诊治治规规范范CDC诊断PID的标准变迁最低标准：1993年 1998年 2002-2014年下腹压痛 下腹压痛 子宫/附件区压痛附件区压痛并且 附件区压痛并且 或 宫颈举痛 宫颈举痛 宫颈举痛38CDC诊诊断断PID的的标标准准变变迁最低迁最低标标准：准：38PID的诊断若符合三项最低诊断标准中的一项，并且有下生殖道感染的征象，则诊断的特异性明显增加39PID的的诊诊断若符合三断若符合三项项最低最低诊诊断断标标准中的一准中的一项项，并且有下生殖道感，并且有下生殖道感PID的诊断附加标准(Additional criteria)体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞（2002 开始）红细胞沉降率升高C反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性40PID的的诊诊断附加断附加标标准准(Additional criteriPID的诊断大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因如有条件应积极寻找致病微生物 （国内规范）41PID的的诊诊断大多数断大多数PID患者都有患者都有宫颈宫颈粘液粘液脓脓性分泌物或阴道分泌性分泌物或阴道分泌 PID的诊断(2006,美国CDC)特异标准（specific criteria）子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块 以及腹腔镜检查发现PID征象42 PID的的诊诊断断(2006,美国美国CDC)特异特异标标准（准（speciPID的诊断腹腔镜诊断PID标准输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性43PID的的诊诊断腹腔断腹腔镜诊镜诊断断PID标标准准43PID的治疗44PID的治的治疗疗44PID的治疗 主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈45PID的治的治疗疗 主要主要为为抗生素抗生素药药物治物治疗疗，必要，必要时时行手行手术术治治疗疗经验用药 根据药敏试验选用抗生素较为合理但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗初始治疗往往根据经验选择抗生素46经验经验用用药药 46广谱抗生素 由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分47广谱抗生素早用广谱抗生素早用广广谱谱抗生素抗生素47广广谱谱抗生素早用抗生素早用盆腔炎的致病菌以混合感染为常见，早期诊断出致病菌有难度，延误治疗会造成后遗病症的出现，在使用抗生素的原则之一就是选择能够尽可能覆盖常见致病菌的抗生素，尤其可以涵盖厌氧菌和支原体衣原体，随着武器的发展，这种选择已经可以实现。48盆腔炎的致病菌以混合感染盆腔炎的致病菌以混合感染为为常常见见，早期，早期诊诊断出致病菌有断出致病菌有难难度，延度，延误误立即治疗 及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24-48小时）一经诊断，立即治疗49立即治立即治疗疗49抗生素的选择选择治疗方案：应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素 给药方法：静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生的判断力决定50抗生素的抗生素的选择选择选择选择治治疗疗方案：方案：应综应综合考合考虑虑有效性、有效性、费费用、患者依从性用、患者依从性抗生素选择的原则51抗生素抗生素选择选择的原的原则则51广广谱谱及及时时个体化个体化经验经验选择抗生素时应注意了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况根据病史、临床特点推测可能的病原体掌握抗生素的抗菌谱及副作用。52选择选择抗生素抗生素时应时应注意了解患者一般情况，包括注意了解患者一般情况，包括过过去用去用药药情况、情况、药药物物过过头孢菌素类的抗菌谱G+G-非典型（衣原体支原体）厌氧菌抗酶作用一代头孢强弱弱二代头孢减弱增强弱三代头孢弱强/弱强53头孢头孢菌素菌素类类的抗菌的抗菌谱谱G+G-非典型非典型厌厌氧菌抗氧菌抗酶酶作用一代作用一代头孢头孢强强弱弱喹诺酮类抗菌谱 革兰阳性菌,革兰阴性菌,非典型致病菌（支原体衣原体等）有或无抗厌氧菌作用 (不包括莫西沙星)54喹诺酮类喹诺酮类抗菌抗菌谱谱54抗菌药物对非典型病原体的活性抗菌药物对非典型病原体的活性肺炎支原体肺炎衣原体沙眼衣原体解脲支原体头孢类无无无无左氧氟沙星0.5-10.5-10.51加替沙星0.250.120.250.5莫西沙星0.060.120.06155抗菌抗菌药药物物对对非典型病原体的活性肺炎支原体肺炎衣原体沙眼衣原体解非典型病原体的活性肺炎支原体肺炎衣原体沙眼衣原体解喹诺酮类抗菌药物对厌氧菌的抗喹诺酮类抗菌药物对厌氧菌的抗菌活性菌活性消化球菌属消化链球菌属梭杆菌属脆弱类杆菌卟啉单胞菌属普雷沃菌属环丙沙星2-42-42-88-3212-16左氧氟沙星4482-80.54加替沙星22810.122莫西沙星0.25-10.5-11-41-20.50.5-256Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2003)22:203221ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Mar.2004,p.10121016喹诺酮类喹诺酮类抗菌抗菌药药物物对厌对厌氧菌的抗菌活性氧菌的抗菌活性消化球菌属消化消化球菌属消化链链球菌属梭球菌属梭国际腹腔感染多中心研究（Dragon study）164份标本分离厌氧菌的耐药结果细菌细菌株数株数莫西沙星莫西沙星 MIC 8 g/ml 头孢曲松头孢曲松 MIC 16 g/ml甲硝唑甲硝唑 MIC 64 g/ml肠杆菌肠杆菌2134-非发酵糖菌非发酵糖菌1306-革兰阳性球菌2912-厌氧菌403141457国国际际腹腔感染多中心研究（腹腔感染多中心研究（Dragon study）164份份标标其他常用抗生素的抗菌谱氨基糖苷类抗菌谱为革兰阴性杆菌 大环内酯类：革兰阳性球菌支原体、衣原体四环素类衣原体、支原体及立克次体58其他常用抗生素的抗菌其他常用抗生素的抗菌谱谱氨基糖苷氨基糖苷类类58其他常用抗生素的抗菌谱硝咪唑类主要用于厌氧菌感染其他抗生素有克林霉素林可霉素等59其他常用抗生素的抗菌其他常用抗生素的抗菌谱谱硝咪硝咪唑类唑类59静脉给药A方案第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素 如：头孢替坦2g,静滴,1次/12h或 头孢西丁2g，静滴,1次/6h加用 多西环素100mg,口服，1次/12h 14 或 米诺环素100mg,口服,1次/12h 14；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d60静脉静脉给药给药A方案方案60静脉给药对输卵管卵巢脓肿的患者,通常 多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）+克林霉素(氯林霉素)或甲硝唑从而更有效的对抗厌氧菌临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14天。61静脉静脉给药给药对输对输卵管卵巢卵管卵巢脓肿脓肿的患者的患者,通常通常61静脉给药B方案克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿62静脉静脉给药给药B方案克林霉素与氨基糖苷方案克林霉素与氨基糖苷类药类药物物联联合方案合方案62静脉给药克林霉素900mg,静滴,1次/8h,加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h此方案对以内原性性感染疗效较好（个人观点）63静脉静脉给药给药克林霉素克林霉素900mg,静滴静滴,1次次/8h,63静脉给药注意临床症状改善后继续静脉给药至少24h，继续口服 克林霉素450mg，4次/日,14 或 多西环素100mg,口服，1次/12h 14对输卵管卵巢脓肿的患者:用多西环素（或米诺环素）加甲硝唑或 多西环素（或米诺环素）加克林霉素 比单纯应用多西环素(或米诺环素)对治疗厌氧菌感染更优越64静脉静脉给药给药注意注意临临床症状改善后床症状改善后继续继续静脉静脉给药给药至少至少24h，继续继续口服口服6静脉给药替代方案(1)喹诺酮类药物与甲硝唑氧氟沙星400mg，静滴，次12小时,或 左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日 加用 甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴,1次/d不用加用甲硝唑 65静脉静脉给药给药替代方案替代方案(1)喹诺酮类药喹诺酮类药物与甲硝物与甲硝唑唑65静脉给药替代方案(2)青霉素类药物氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用 多西环素100mg,口服，1次/12h或 米诺环素100mg,口服,1次/12h；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。66静脉静脉给药给药替代方案替代方案(2)青霉素青霉素类药类药物物66非静脉药物治疗 症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗。67非静脉非静脉药药物治物治疗疗 症状症状轻轻，能耐受口服抗生素，并有随，能耐受口服抗生素，并有随非静脉药物治疗A方案氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或 左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d 不用加用甲硝唑68非静脉非静脉药药物治物治疗疗A方案氧氟沙星方案氧氟沙星400mg,口服口服,2次次/d，或，或6非静脉药物治疗B方案头孢曲松250mg肌注,单次给药或 头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次；或其他三代头孢类药物 均需加用多西环素100mg,口服，1次/12h；或米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d 可加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d69非静脉非静脉药药物治物治疗疗B方案方案头孢头孢曲松曲松250mg肌注肌注,单单次次给药给药或或69非静脉药物治疗B方案说明方案B中头孢菌素的选择尚不确定头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌而头孢曲松可以更好的覆盖淋病奈瑟菌70非静脉非静脉药药物治物治疗疗B方案方案说说明明70手术治疗手手术术治治疗疗PID治疗的随访对于药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4-6周时重新筛查上述病原体72PID治治疗疗的随的随访对访对于于药药物治物治疗疗的患者，的患者，应应在在72小小时时内随内随诊诊，明确，明确性伴侣治疗性伴侣治疗性伴性伴侣侣治治疗疗性伴侣治疗性伴侣治疗对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗这种检查和评价是必要的，因为患者有在感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体74性伴性伴侣侣治治疗对疗对PID患者出患者出现现症状前症状前60日内接触日内接触过过的性伴的性伴进进行行检查检查性伴侣治疗性伴侣治疗 由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴常无症状在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交75性伴性伴侣侣治治疗疗 由淋病或沙眼衣原体感染引起由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性患者的男性性 PID的病征处理 下腹痛是PID的病征76 PID的病征的病征处处理理76 PID的病征处理许多基层医院无法对急性PID进行病因学诊断及其必要的化验室检查为了更好的对PID进行诊治，避免上生殖道感染后遗症（输卵管因素不育和异位妊娠）的形成，保证妇女健康，针对女性下腹痛病征处理具有实用价值77 PID的病征的病征处处理理许许多基多基层层医院无法医院无法对对急性急性PI7878 PID的防治重在预防:全社会的责任早诊断，早治疗妇产科医生任重而道远79 PID的防治重在的防治重在预预防防:全社会的全社会的责责任任79谢谢同道！80谢谢谢谢同道！同道！80