小儿腹腔镜手术的麻醉课件

发展背景 1901年Kelling首次给狗进行腹腔镜检查同年Jacl Baeus在人身上用膀胱镜进行检查此后70余年腔镜技术主要由妇产科医生应用和报道 1973年Gans应用腹腔镜诊断新生儿胆道闭锁和性腺发育不全，标志着小儿腔镜的起步 近十年小儿腹腔镜快速发展，手术种类越来越多，患儿年龄越来越小 发展背景 1901年Kelling首次给狗进行腹腔镜 我院的儿童腹腔镜手术20052008200920102011201220130102030405060例数例数例数 我院的儿童腹腔镜手术 适应症-诊断肝、脾、肠活检胆管造影肿瘤活检腹股沟探查腹腔探查 适应症-诊断 适应症-治疗幽门环肌切开 胆囊切除 胆总管扩张根治阑尾切除 Meckel憩室切除 脾切除肠套复位精索静脉曲张切除胃底折叠肾脏手术(辅助巨结肠根治卵巢囊肿切除 适应症-治疗幽门环肌切开 肠套复 小儿腹腔镜手术特殊要求 小儿各年龄组的特殊仪器和设备 小儿腹腔内面积、容量小，腹壁薄弱，放置套管、套针及腹腔镜时易损伤内脏 新生儿期，气腹可引发肺动脉压力的反应性增高，导致卵圆孔和动脉导管开放，引起右向左分流 小儿腹腔镜手术特殊要求 小儿各年龄组的特殊仪器和设备 禁忌症先天性心脏病凝血功能障碍严重外伤性气胸肠梗阻大量腹水腹部巨大肿块严重的脊柱畸形慢性阻塞性肺病颅内占位性病变 禁忌症先天性心脏病腹部巨大肿块 生理功能的影响-呼吸功能人工气腹CO2优点：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少发生气栓。缺点：包括呼吸动力学改变肺循环功能影响，腹膜吸收以后引起高碳酸血症。生理功能的影响-呼吸功能人工气腹 生理功能的影响-呼吸功能肺顺应性和功能残气量CO2内环境对氧合的影响 生理功能的影响-呼吸功能肺顺应性和功能残气量CO2内生理功能的影响-呼吸功能膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残气量降低20%50。功能残气量降低幅度与体形有关，肥胖患儿可达50%体位：有实验证明平卧时腹腔充气肺顺应性即时降低约43，头高位时即时降低32-48肺顺应性和功能残气量生理功能的影响-呼吸功能肺顺应性和功能残气量生理功能的影响-呼吸功能CO2内环境致V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症小儿气腹初期30分钟，肺内CO2量增加约30%，潮气量需要增加12%16%才能维持PaCO2正常PETCO2监测可以间接反映PaCO2，由于呼出气中除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者之间相差36mmHg生理功能的影响-呼吸功能CO2内环境生理功能的影响-呼吸功能 当心脏指数降低，影响氧运输伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧合，SpO2可明显降低。对氧合的影响生理功能的影响-呼吸功能 对氧合的影响生理功能的影响循环功能气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心脏后负荷及左室壁压力增加，体循环血管阻力明显增加，10-15min后部分恢复（体位，腹内压增高，神经内分泌反应，CO2吸收等协同作用）气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经内分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明显上升生理功能的影响循环功能气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳酸血症高碳酸血症使平均动脉压升高，血浆肾上腺素，去甲肾上腺素浓度增加，而体循环血管阻力下降，表明CO2有直接血管扩张作用及刺激交感神经作用。长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳酸血症对肝、肾、脑循环的影响门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静脉压力以及门脉肝内血流阻力进行性上升气腹压力为20mmHg时，小儿肾血流及肾小球滤过率仅为基础值的21%-23%，肾血管阻力增加55%，40mmHg时仅为7，基本无尿，而12-16mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微对肝、肾、脑循环的影响门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静对肝、肾、脑循环的影响气腹导致脑血流量增加，流速增快，颅内压及脑脊液压力上升，可能与气腹压力及体内CO2水平有关。对肝、肾、脑循环的影响气腹导致脑血流量增加，流速增快，颅内压麻醉方式 气管内全麻 可复合硬膜外或骶管麻醉麻醉方式 气管内全麻麻醉原则快速、短效、安全能解除人工气腹造成的不适尽可能避免或减轻二氧化碳气腹性生理变化术后患儿能尽早康复麻醉原则快速、短效、安全 麻醉处理-术前用药及诱导 术前准备：常规准备 补充血容量，纠正电解质紊乱，合并呼吸道感染者，除急症外延期手术术前用药：阿托品0.02mg/kg诱导：丙泊酚22.5mg/kg，顺式阿曲库铵0.10.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。维持：吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉 麻醉处理-术前用药及诱导 术前准备：常规准备 补充血呼吸参数VT 8-10ml/kg，RR 15-25次/min，I：E为1：1.52.0根据PETCO2调节呼吸机参数呼吸参数VT 8-10ml/kg，RR 15-25次/min麻醉管理-常规监测HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、体温气腹前、气腹后5min、15min、放气后5min及必要时监测动脉血气。小儿腹腔镜气腹压力1.071.60kpa(812mm/Hg)。麻醉管理-常规监测HR、ABP、SpO2、PETCO2、E麻醉管理-气腹建立气腹前适当补液，先给10-20ml/kg使用较低的气腹压，避免快速充气引起心律失常加强监测麻醉管理-气腹建立气腹前适当补液，先给10-20ml/k麻醉注意事项 循环呼吸稳定 防治并发症麻醉注意事项 循环呼吸稳定麻醉管理对循环影响直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍 胸腔内压升高，静脉回流降低 压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩，气腹使心搏出量减少，以增加末梢血管阻力来维持血压 腹内压升高，通过迷走神经反射可引起心率减慢麻醉管理对循环影响直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍麻醉管理循环对心功能较差的患儿应避免应用直接抑制心肌的麻醉药物，选择扩血管为主的麻醉药如异氟醚更为有利腹膜牵张能增加迷走神经张力，导致心动过缓麻醉管理循环对心功能较差的患儿应避免应用直接抑制心肌的麻醉麻醉管理呼吸婴幼儿呼吸肌不发达，呼吸运动依靠膈肌的升降来维持。气腹使腹内压升高，膈肌上抬，潮气量显著降低，通气受限腹膜面积相对较大，高碳酸血症麻醉管理呼吸婴幼儿呼吸肌不发达，呼吸运动依靠膈肌的升降来维麻醉处理并发症气栓皮下气肿气胸纵隔与心包积气胃内容物误吸麻醉处理并发症气栓麻醉处理并发症气栓 实验证明CO21.5ml/min、空气0.3ml/min缓慢注入静脉不会引起任何表现，可以经肺泡毛细血管膜吸收大量CO2气团进入肺动脉可引起肺栓塞，临床表现为突发性血压急剧下降、急性肺高压、PETCO2突然下降或为零、右心衰致心跳骤停，胸前壁听诊闻及水车样杂音。处理：头低左侧位，中心静脉置管抽出气栓，心跳骤停病人行心肺复苏。麻醉处理并发症气栓 实验证明CO21.5ml/min、空麻醉处理并发症皮下气肿 一般发生在充气后30min左右当出现PETCO2升高经过度通气不能下降，以及SpO2下降，同时存在颈部、胸壁有气肿，触诊捻发感，按压皮肤凹陷时应考虑皮下气肿。多数是由于建立人工气腹时，穿刺针针尖仍停留在腹壁组织中，气体注入到腹壁之间的空隙所致。麻醉处理并发症皮下气肿 一般发生在充气后30min左右麻醉处理并发症皮下气肿处理：先排除气胸、纵隔与心包积气，皮下气肿患儿使用粗针排气，过度通气。术毕应在PaCO2恢复正常后再拔除气管导管。麻醉处理并发症皮下气肿处理：先排除气胸、纵隔与心包积气，麻醉处理并发症气胸 由于小儿膈肌裂孔存在，手术撕裂等因素可导致腹腔CO2进入胸腔术中CO2气腹时间过长，为保证通气量而增大压力造成张力性气胸主要表现为SpO2下降，气胸侧呼吸音降低，同时可能伴有皮下气肿。大量气胸或出现低氧血症时立即应解除气腹，同时施行胸腔闭式引流。麻醉处理并发症气胸 由于小儿膈肌裂孔存在，手术撕裂等因素麻醉处理并发症纵隔与心包积气 考虑患儿有气胸可能时应常规术中摄片，往往可以发现纵隔与心包积气。必要时可以心包穿刺或胸骨上凹皮肤穿刺。麻醉处理并发症纵隔与心包积气 考虑患儿有气胸可能时应常规麻醉处理并发症胃内容物误吸预防术前应禁食6小时以上，术中持续胃管吸引。麻醉处理并发症胃内容物误吸预防术前应禁食6小时以上，术中小结评估：禁忌监测：PETCO2 ABP 血气分析麻醉管理：循环 呼吸 酸中毒拔管：PETCO2 ABP 血气指标 小结评估：禁忌 技观算尽技观算尽 小人得治小人得治 技观算尽