内镜下粘膜剥离术(ESD)护理课件

内镜下粘膜剥离术（内镜下粘膜剥离术（ESDESD）患者的护理）患者的护理2016-11-042016-11-04FlexTTKnivesforESDKnivesforESD内镜下粘膜剥离术（内镜下粘膜剥离术（ESD）患者的护理）患者的护理FlexTTKnives1主要内容主要内容v ESD术患者病例资料术患者病例资料v ESD手术手术v ESD手术前手术前、术、术后护理后护理主要内容主要内容 ESD术患者病例资料术患者病例资料2ESDESD术术患者病例资料患者病例资料内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术(ESD)护理课件护理课件3病例资料病例资料患者程某，男性，患者程某，男性，61岁，退休教师岁，退休教师主诉：主诉：“上腹部疼痛五月上腹部疼痛五月”于于2015-05-04入我院入我院我院胃镜（我院胃镜（2016-10-23）：食管病变）：食管病变 病理：食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变病理：食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变查体：无阳性体征查体：无阳性体征既往史：糖尿病病史既往史：糖尿病病史8年，空腹血糖控制可年，空腹血糖控制可病例资料患者程某，男性，病例资料患者程某，男性，61岁，退休教师岁，退休教师4内镜检查（内镜检查（2016-10-232016-10-23）胃镜：食管距门齿22-25cm粘膜粗糙，表面糜烂碘染：病变处花斑样不染色粘膜，占2/3周内镜检查（内镜检查（2016-10-23）胃镜：食管距门齿）胃镜：食管距门齿22-25c5辅助检查辅助检查血常规、生化、凝血功能、肿瘤指标超声内镜（2015-05-04）：粘膜层增厚，粘膜下层完整，固有肌层完整胸部CT：食管上段管壁稍增厚辅助检查血常规、生化、凝血功能、肿瘤指标辅助检查血常规、生化、凝血功能、肿瘤指标6食管解剖食管解剖食管解剖食管解剖7内镜诊断内镜诊断部位：食管上段右后壁部位：食管上段右后壁分型：分型：0-IIc+IIa型型深度：深度：EP/LPM(M1或或M2)中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014，北京），北京）早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证：早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证：-病变局限在上皮层或黏膜固有层病变局限在上皮层或黏膜固有层（M1、M2）；）；-食管黏膜重度异型增生食管黏膜重度异型增生内镜诊断部位：食管上段右后壁内镜诊断部位：食管上段右后壁8治疗措施治疗措施给予食管病变给予食管病变ESD治疗治疗由于患者病变范围较大，易出现术后食管狭窄由于患者病变范围较大，易出现术后食管狭窄充分沟通后，签署知情同意书充分沟通后，签署知情同意书治疗措施给予食管病变治疗措施给予食管病变ESD治疗治疗9病理诊断病理诊断食管鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变，面积大小2.0cm1.4cm，垂直切缘和水平切缘（），脉管（）、N（）100200病理诊断食管鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变，面积大小病理诊断食管鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变，面积大小2.0cm10术后医嘱术后医嘱术后给予抑制胃酸、抗感染、补液治疗术后给予抑制胃酸、抗感染、补液治疗第二天进食流质第二天进食流质第四天出院第四天出院术后医嘱术后给予抑制胃酸、抗感染、补液治疗术后医嘱术后给予抑制胃酸、抗感染、补液治疗11术后随访术后随访术后一月患者出现进食困难，仅进食流质，胃镜检查发现食管狭窄我科针对ESD术后狭窄的处理方法：内镜下小探条扩张+支架置入术后随访术后一月患者出现进食困难，仅进食流质，胃镜检查发现食术后随访术后一月患者出现进食困难，仅进食流质，胃镜检查发现食12内镜粘膜下剥离术内镜粘膜下剥离术（ESDESD）内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术(ESD)护理课件护理课件13 ESD适应证适应证2cm 黏膜巨大平坦病变黏膜巨大平坦病变 消消化化道道早早癌癌及及癌癌前前病病变变：包包括括中中度度异异型型增增生生、原原位位癌癌、腺腺瘤瘤伴伴中中度度异异型型增增生生、黏黏膜膜内内癌癌（有有溃溃疡疡者者，直直径径应应3cm）、十十二二指指肠肠腺腺瘤瘤伴伴重重度异型增生度异型增生 SMT（起源于（起源于mm，sm）部分起源于部分起源于mp的的SMT，采用，采用ESD方法挖除方法挖除 (Endoscopic submucosal excavation,ESE)EMR术后复发术后复发 ESD适应证适应证2cm 黏膜巨大平坦病变黏膜巨大平坦病变14ESDESD适应证适应证食管早癌食管早癌高高/中分化的鳞中分化的鳞/腺癌腺癌a,b,c20mma,b,c20mmm1 m1 或者或者m2 m2 没有脉管浸润的依据没有脉管浸润的依据病变不超过食管病变不超过食管周周BarrettsBarretts食食管管高高级级别别上上皮皮内内瘤变或者粘膜内癌瘤变或者粘膜内癌胃早癌胃早癌高中分化腺癌或者乳头状癌高中分化腺癌或者乳头状癌粘膜或者粘膜内癌粘膜或者粘膜内癌a20mma20mm粘膜或者粘膜内癌粘膜或者粘膜内癌bb，c10mmc10mm没有脉管或者淋巴浸润依据没有脉管或者淋巴浸润依据没有溃疡者无论多大（增补标准）没有溃疡者无论多大（增补标准）有溃疡形成者有溃疡形成者 30mm30mm（增补标准）（增补标准）未未分分化化粘粘膜膜内内癌癌，没没有有脉脉管管或或者者淋巴浸润，没有溃疡，淋巴浸润，没有溃疡，20mm20mm微微小小粘粘膜膜下下癌癌（sm1sm1）30mm30mm（增增补标准）补标准）结直肠早癌结直肠早癌高高/中分化腺癌中分化腺癌粘膜或者粘膜内癌粘膜或者粘膜内癌a20mma20mm粘膜或者粘膜内癌粘膜或者粘膜内癌bb，c10mmc10mm粘膜下浅浸润（距离粘膜肌层粘膜下浅浸润（距离粘膜肌层500500m m）侧向发育型肿瘤侧向发育型肿瘤ESD适应证食管早癌胃早癌结直肠早癌适应证食管早癌胃早癌结直肠早癌15内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术(ESD)护理课件护理课件16 Evaluation of lesions before ESDEnoscopyBiopsyNBIMagnifying endoscopyEUS Evaluation of lesions bef17ESD操作步骤操作步骤染色染色标记标记黏膜下注射黏膜下注射环形切开环形切开黏膜下剥离黏膜下剥离创面处理创面处理ESD操作步骤操作步骤染色染色18 Large rectal flat polyp(5.2*4.5cm)Large rectal flat polyp(5.2*19 Early gastric cancer(3.5*3.2cm)Early gastric cancer(320 ESDESD举例举例胃早癌胃早癌 ESD举例举例胃早癌胃早癌21ESDESD手术前后护理手术前后护理内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术(ESD)护理课件护理课件22护理诊断护理诊断/问题问题v恐惧恐惧 与担心手术不成功有关与担心手术不成功有关v知识缺乏知识缺乏 缺乏缺乏ESD的相关知识的相关知识v潜在并发症潜在并发症 麻醉意外的可能、出血、穿孔、感染麻醉意外的可能、出血、穿孔、感染v舒适的改变舒适的改变 与术后引起的疼痛有关与术后引起的疼痛有关护理诊断护理诊断/问题问题23术前护理术前护理v一般护理一般护理v术前无明显不适的患者可正常活动，适当增加卧床休息时间术前无明显不适的患者可正常活动，适当增加卧床休息时间v术术前前给给予予营营养养丰丰富富的的食食物物，如如富富含含高高蛋蛋白白（鱼鱼肉肉、牛牛肉肉），各各种种维维生生素素（尤尤其其维维生生素素C、B、K等）饮食。术前晚等）饮食。术前晚10时后禁食禁水，使胃排空，便于检查时后禁食禁水，使胃排空，便于检查v向病人介绍术前准备，操作步骤，消除其紧张、恐惧情绪；术前晚洗浴后更换病员服向病人介绍术前准备，操作步骤，消除其紧张、恐惧情绪；术前晚洗浴后更换病员服v了了解解病病史史，询询问问病病人人有有无无高高血血压压、糖糖尿尿病病、鼾鼾症症、哮哮喘喘、心心肺肺功功能能等等全全身身疾疾病病情情况况，以以及及患者抗凝药物服用时间，术前需停用抗凝药物一周患者抗凝药物服用时间，术前需停用抗凝药物一周术前护理一般护理术前护理一般护理24术前护理术前护理v术前准备术前准备v检检查查医医嘱嘱是是否否开开立立，核核对对检检查查单单，查查看看出出凝凝血血时时间间、血血常常规规、胸胸片片、心心电电图图报报告告，必必要要时时检检查查病毒八项、血型、配血血型进行备血病毒八项、血型、配血血型进行备血v备好留置针备好留置针(22G)，建立静脉通道，建立静脉通道v遵遵医医嘱嘱备备好好术术中中用用药药（美美兰兰、肾肾上上腺腺素素、甘甘油油果果糖糖、达达克克罗罗宁宁胶胶浆浆），通通知知胃胃镜镜室室备备好好氧氧气气、心心电电监监护护仪仪及及抢抢救救物物品品和和药药品品。若若在在手手术术室室做做，需需填填写写（手手术术安安全全核核查查表表、手手术术风风险险评评估估表表、病病房房与与手手术术室室转转运运交交接接单单）。术术前前半半小小时时肌肌肉肉注注射射（鲁鲁米米那那100mg+阿阿托托品品0.5mg），遵遵医医嘱嘱术术前前半小时使用抗生素半小时使用抗生素v携带病历，护送患者至胃镜室进行手术，去手术室的患者由手术室专人接送携带病历，护送患者至胃镜室进行手术，去手术室的患者由手术室专人接送术前护理术前准备术前护理术前准备25术后护理术后护理 1.术后返回病房，了解术中治疗情况、治疗方式、生命体征，有无出血休息与活动术后返回病房，了解术中治疗情况、治疗方式、生命体征，有无出血休息与活动 ESD术后患术后患者绝对卧床休息，待麻醉完全清醒后可协助床上翻身。者绝对卧床休息，待麻醉完全清醒后可协助床上翻身。2.食管和胃食管和胃ESD，麻醉清醒后抬高床头，麻醉清醒后抬高床头30-40度，以减少胃酸返流对于创面的刺激；肠道度，以减少胃酸返流对于创面的刺激；肠道ESD后后可予以平卧位或半卧位。术后可予以平卧位或半卧位。术后24小时可以下床如厕，动作幅度不可过大；术后小时可以下床如厕，动作幅度不可过大；术后48小时可以下床小时可以下床如厕、洗漱，具体根据手术大小、部位而定饮食如厕、洗漱，具体根据手术大小、部位而定饮食 禁食禁饮禁食禁饮24-48小时，具体要根据手术大小、小时，具体要根据手术大小、部位、有无穿孔和钛夹而定部位、有无穿孔和钛夹而定3.可进食后先从流质开始，可进食后先从流质开始，3天后半流，逐步过渡到软食。避免暴饮暴食，少食多餐，少吃辛辣、天后半流，逐步过渡到软食。避免暴饮暴食，少食多餐，少吃辛辣、过热、过凉、刺激性的食物，细嚼慢咽过热、过凉、刺激性的食物，细嚼慢咽4.遵医嘱给予抑酸护胃、抗感染、补液、营养支持等治疗遵医嘱给予抑酸护胃、抗感染、补液、营养支持等治疗术后护理术后护理 1.术后返回病房，了解术中治疗情况、治疗方式、生命术后返回病房，了解术中治疗情况、治疗方式、生命26术后护理术后护理病情观察病情观察1.严密观察病人生命体征变化，测血严密观察病人生命体征变化，测血压、心率每小时压、心率每小时1次，共次，共6次，必要时次，必要时遵医嘱予以吸氧、心电监护遵医嘱予以吸氧、心电监护2.观察有无呕血、黑便；有无腹痛、观察有无呕血、黑便；有无腹痛、腹胀，咽部有无疼痛、水肿及皮下气腹胀，咽部有无疼痛、水肿及皮下气肿。发现病情变化及时汇报医生肿。发现病情变化及时汇报医生 3.心理护理心理护理 加强健康宣教，消加强健康宣教，消除紧张、焦虑情绪，提高病人情绪的除紧张、焦虑情绪，提高病人情绪的自我调控能力及心理自我调控能力及心理 应急能力应急能力 4.嘱病人定期门诊随访，术后嘱病人定期门诊随访，术后6个月应密切内镜随访，尽早发现局部个月应密切内镜随访，尽早发现局部复发病灶复发病灶术后护理病情观察术后护理病情观察27内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术(ESD)护理课件护理课件28