低钠血症抗利尿激素分泌不当综合征课件

低钠血症与抗利尿激素分泌不当抗利尿激素分泌不当综综合征合征内分泌与代谢病科 孙莹 主治医师低钠血症与抗利尿激素分泌不当综合征内分泌与代谢病科1低钠血症的流行病学N=5179N=739SIADH被认为是医院最常见的低钠血症病因（A Peri 等,Minerva Endocrinol 39:3341）TheAmericanJournalofMedicine(2013)126,256-263IndianJCritCareMed.Feb2014;18(2):8387.低钠血症的流行病学N=5179N=739SIADH被认为是医2抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）由于抗利尿激素的过量分泌或活性增加，导致血钠降低、血渗透压下降、尿钠增多、尿渗透压升高的临床综合征最早由Schwartz等于1957年报道，又称Schwartz-Batter综合征。抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）由于抗利尿激素的过量分3抗利尿激素与抗利尿生理抗利尿激素与抗利尿生理4抗利尿激素的分泌抗利尿激素(ADH)：血管加压素(精氨酸加压素AVP)：9肽激素由室上核室上核和视视旁核旁核分泌经神经轴突（室上核/视旁核垂体束）运输至垂体后叶，储存在神经末梢的herring小体，经刺激释放入颈内静脉抗利尿激素的分泌抗利尿激素(ADH)：血管加压素(精氨酸 加5AVP的生理作用水平衡调节：抗利尿作用，提高远曲小管和集合管对水通透性，促进水吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。此外还能增强内髓部集合管对尿素的通透性血管加压：小动脉收缩：可用于止血、升压。催产、排乳：与催产素结构功能相似。对垂体激素的影响：增加ACTH的分泌，增加TSH分泌，可用于Cushing综合征的鉴别诊断（AVP激发试验）其他：影响记忆，促进肝糖原分解，引起血小板聚集AVP的生理作用水平衡调节：抗利尿作用，提高远曲小管和集合管6AVP在肾小管上皮的作用AQP-2AQP：水孔蛋白AQP-1：存在于近曲小管AQP-1、3、4表达不受ADH调控AQP-2：主要作用靶点，存在于远曲小管和集合管AQP-4AQP-3AVP在肾小管上皮的作用AQP-2AQP：水孔蛋白AQP-17AVP分泌的调节渗渗透透压压调节感应中枢：下丘脑视旁核附近的神经元渗透压与AVP分泌呈线性关系容容量量调节容量下降容量感受器迷走、舌咽神经传入AVP分泌AVP分泌的调节渗透压调节8渗透压调节最敏感1%的变化即触发AVP显著分泌增加容量和血压触发阈值达到10%Williams textbook of Endocrinology,13th edition 2016AVP分泌的调节渗透压调节最敏感Williams textbook of E9神经反射调节：胃肠牵拉，胆道手术，咽部刺激（饮水）；疼痛；神经递质促进：DA，NE，ACH，ATII抑制分泌：类阿片多肽AVP的其他调节方式神经反射调节：胃肠牵拉，胆道手术，咽部刺激（饮水）；疼痛；A10SIADH的病因和发病机制SIADH的病因和发病机制11肿瘤（最常见）直接异源性分泌；迷走神经的（胸腔肿瘤）刺激-ADH分泌肺部肿瘤：小细胞肺癌（燕麦细胞癌），鼻咽癌，胸腔肿瘤消化系统肿瘤：胰腺癌，胃癌，十二指肠癌生殖泌尿系统肿瘤:前列腺癌，子宫内膜癌，膀胱癌肉瘤：淋巴瘤（淋巴瘤相关性嗜血综合征），尤文肉瘤肿瘤（最常见）直接异源性分泌；肺部肿瘤：小细胞肺癌（燕麦12肺部病变机制：肺血管阻力增加，回心血量减少，兴奋容量感应常见病变包括：肺部感染：细菌，病毒，结核，脓胸等哮喘、COPD、肺纤维化呼吸衰竭、正压通气肺部病变机制：肺血管阻力增加，回心血量减少，兴奋容量感应13中枢神经系统疾病机制：病变直接刺激或损伤渗透压感受器；静脉回流障碍感染：脑炎、脑膜炎、脓肿、落基山斑疹热、AIDS出血及占位：颅脑外伤，颈部硬膜下水肿，蛛下腔出血，脑血管意外，脑积水，肿瘤，海绵窦血栓其他：多发性硬化，格兰巴利综合征中枢神经系统疾病机制：病变直接刺激或损伤渗透压感受器；静脉回14药物促进ADH释放或增强其作用降糖药物：氯磺丙脲精神药品：抗精神病药；三环类抗抑郁药，SSIR（舍曲林，帕罗西汀，氟西汀）；抗癫痫药（卡马西平）麻醉药：全身麻醉药，巴比妥类抗肿瘤药：CTX，长春新碱，干扰素，左旋苯丙酸氮芥其他：HCT，NSAIDS，可达龙，氯贝丁酯，ACE-I也有报道药物促进ADH释放或增强其作用15其他遗传性：V2受体突变，活性增加特发性一过性：外伤，应激，手术，麻醉药物，耐力运动其他遗传性：V2受体突变，活性增加16SIADH的病理生理机制自由水吸收增加 代偿细胞内细胞外溶质泵出利钠激素尿Na排泄渗透溶质（钠）总量减少新平衡：等容性低钠血症SIADH的病理生理机制自由水吸收增加 代偿细胞内细胞外溶质17SIADH不伴有液体容量的增加l大部分血浆中其他成分浓度并不与Na离子水平下降l SIADH的患者常常没有高血压、水肿等容量负荷加重的表现l动物试验显示SIADH起初24h显示容量扩张，其后显示出Na离子的继发丢失l使用同位素稀释技术进行体液容量的测定，没有发现体液容量显著扩张SIADH不伴有液体容量的增加 大部分血浆中其他成分浓度并18临床表现和诊断临床表现和诊断19临床表现原发病的临床表现低钠血症：严重程度取决于Na水平和发生的速度。快速下降者症状显著而急骤，慢性者症状不明显循环表现：尿量变化不明显，无脱水体征，无水肿临床表现原发病的临床表现20低钠血症的严重程度分分类类临临床表床表现现发发生机制生机制轻度恶心 头痛反应迟钝肌肉痛低钠血症，非特异性重度呕吐 抽搐精神异常昏迷（Glasgow评分8）脑水肿及颅内压升高 的症状低钠血症的严重程度分类临床表现发生机制轻度恶心 头痛低钠血症21低钠血症的进展速度以48h为界将低钠血症分为急性及慢性如无法确定病程，如无急性脑水肿症状考虑为慢性理由：脑对低渗透压的容量调节在48h左右完成，可避免脑容量扩张产生颅内压升高低钠血症的进展速度以48h为界将低钠血症分为急性及慢性22辅助检查生化检查：Na130mmol/L,CO2CP、Cl、BUN、Scr、Alb可降低。渗透压：血渗透压20mmol/LAVP升高（非必须）甲状腺、肾上腺、心脏、肝脏、肾脏功能正常MRI可显示垂体后叶信号缺失。（非必须）辅助检查生化检查：Na1:500ml以内1：500-700ml1：1L长期严格限制液体存在现实困难，尤其必须使用静脉药物者；限水的确切作用缺乏良好的RCT证据NEnglJMed2007;356:2064-72.JournalofEndocrinologicalInvestigation,2016,39(9):991限制液体入量为大多数指南推荐的“一线治疗”，静脉液体、食物、47限液的注意事项效果需要数日方显现，一些患者无法达到血钠正常饮食中必须保证Na的摄入由于渴感阈值下调，患者可能出现口渴、无法坚持限液反应低下的因素：显著升高的尿渗透压（500mOsm/L）尿Na+尿K/血Na1静脉入量1.5L/d限液的注意事项效果需要数日方显现，一些患者无法达到血钠正常48药物治疗：袢利尿剂+口服补钠应用袢利尿剂而非HCT：呋塞米造成的水、盐丢失大致和生理盐水类似同时需要加强口服补Na缺乏随机对照研究证据验证其有效性NEnglJMed2000;342:1581-9.药物治疗：袢利尿剂+口服补钠应用袢利尿剂而非HCT：呋塞米造49谢谢!谢谢!50答题评价答题评价51