常见感染的诊断和处理课件

常见感染的诊断和处理常见感染的诊断和处理建立完善抗菌药物应用技术支撑体系建立完善抗菌药物应用技术支撑体系二级以上医院设置感染性疾病科，临床微生物二级以上医院设置感染性疾病科，临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师人员和临床药师要按年度要按年度为医师提供抗菌药物临床应用相关专为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，业培训，尤其是尤其是县级医院相关人医院相关人员培培训，对临对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导床科室抗菌药物临床应用进行技术指导加强信息化建设：加强信息化建设：实现抗菌抗菌药物物临床床应用全用全过程控制；程控制；2012年科室住院病种分类1875人次 28552855人次人次感染科会诊量28%不包括急诊室会诊和院内的大会诊2010年2011年2012年 24062406人次人次19%抗感染治疗的种类抗感染治疗的种类经验性治疗：经验性治疗：根据病史、症状、体根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。后使用抗菌药物。目标治疗：目标治疗：感染部位、病原菌及药感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。敏已明确，针对性地使用抗菌药物。重症感染需要及时有效治疗重症感染需要及时有效治疗Delay in treatment(hours)from hypotension onset to effective antimicrobial therapySurvivial(%)Each hour of delay carries 7.6%reduction in survivalKumar et al.Crit Care Med 2006;34:1589-1596.2154 patients with septic shock78.9%got effective antimicrobial therapyMDR致病菌感染危害严重致病菌感染危害严重一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百分比(%)MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P0.001P=0.003P200mg/L发热当天就诊：白细胞正常，中性稍增高，CRP7.4mg/L2、全面的体检是重要手段、全面的体检是重要手段u患者，女性，患者，女性，82岁，发热岁，发热1月余，白细胞月余，白细胞2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳使用多种抗菌药物疗效不佳体检左颈部蚕豆大淋巴结体检左颈部蚕豆大淋巴结活检报告：淋巴瘤活检报告：淋巴瘤u患者，男性，患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常物疗效不佳，白细胞正常追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗腰穿：结核性脑膜炎腰穿：结核性脑膜炎u患者患者37岁，反复发热岁，反复发热4月余，查体发现：心脏月余，查体发现：心脏杂音杂音临床病例临床病例1.患者患者4月余前受凉后出月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒畏寒寒战2.3月余前患者出月余前患者出现乏力，伴乏力，伴发热，体温波，体温波动于于37.5-38度，多于下午出度，多于下午出现，伴，伴夜夜间盗汗盗汗vCBC示：示：6.3*109/L,N80%，hsCRP33.5mg/Lv胸部胸部CT提示：两肺感染考提示：两肺感染考虑，结核不除外核不除外v左氧氟沙星片治左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常天，体温恢复正常3.2月前患者再次月前患者再次发热，症状基本同前，症状基本同前v胸部胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大：右肺下叶肺炎，心影增大vCBC示：示：WBC5.66*109/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hrv莫西沙星片抗感染莫西沙星片抗感染约2周，症状基本周，症状基本缓解解4.停停药后后约1周，再次出周，再次出现发热伴乏力，伴乏力，头晕，夜，夜间盗汗等，症状基本同前盗汗等，症状基本同前vCBC：WBC5.3*109/L，N75%v胸部胸部CT：双下肺：双下肺间质性改性改变v头孢克洛抗感染，患者仍有低克洛抗感染，患者仍有低热患者，男，患者，男，37岁，反复发热岁，反复发热4月余月余16浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院体格检查体格检查37.8 度度；脉搏；脉搏:89 次次/分分钟；呼吸；呼吸:20 次次/分分钟；血；血压:141/44 mmHg，疼痛：，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未两肺呼吸音清，未闻及干湿及干湿性性啰音音。心律。心律齐，心前区可心前区可闻及及4/6级收收缩期期杂音音，可，可触及震触及震颤。腹。腹软，无，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性性浊音（音（-）。双下肢无水）。双下肢无水肿。双。双侧巴氏征阴性。巴氏征阴性。17浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院先天性心脏病先天性心脏病：室间隔缺损伴感染性心内膜炎：室间隔缺损伴感染性心内膜炎1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成3.房间隔膨出瘤房间隔膨出瘤4次血培养：草绿色链球菌次血培养：草绿色链球菌18浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院3、实验室检查必不可少、实验室检查必不可少血常规及血常规及中性分类中性分类CRPCRPNAPNAPPCT?PCT?区分感染、区分感染、非感染非感染帮助判定病帮助判定病原体原体白细胞总数和分类的价值白细胞总数和分类的价值白细胞总数明显增高，中性分类增高白细胞总数明显增高，中性分类增高白细胞总数不高，中性分类明显增高白细胞总数不高，中性分类明显增高白细胞总数和分类均正常白细胞总数和分类均正常白细胞总数降低，中性分类增高白细胞总数降低，中性分类增高白细胞总数偏低，中性分类正常白细胞总数偏低，中性分类正常白细胞总数明显低，中性分类不高白细胞总数明显低，中性分类不高（常需结合（常需结合CRP、NAP积分等炎症指标综合考虑）积分等炎症指标综合考虑）碱性磷酸酶染色碱性磷酸酶染色-NAP积分结果判断积分结果判断（一）灰褐色沉淀，为（一）灰褐色沉淀，为0分分（+）胞质出现灰褐色沉淀，为）胞质出现灰褐色沉淀，为1分分（+）胞质深褐色沉淀，为）胞质深褐色沉淀，为2分分（+）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为但密度较低，为3分分（+）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为度高，甚至遮盖胞核，为4分。分。（满分为（满分为400分，正常人一般积分值约为分，正常人一般积分值约为50分）分）碱性磷酸酶染色碱性磷酸酶染色-NAP积分临床价值积分临床价值 妊娠期：妊娠期：NAP积分增高积分增高 细菌性感染时细菌性感染时NAP积分值增高积分值增高 病毒性感染时，病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化积分值一般无明显变化慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低积分值减低T细胞淋巴瘤（恶组细胞淋巴瘤（恶组）：）：NAP积分可以积分可以0分分CRP与急性炎症活动度和感染严重程度与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的相关性有良好的相关性（1）CRP值为值为10-50mg/L表示轻度炎症表示轻度炎症（2）CRP值升为值升为100mg/L左右表示较严重的疾病左右表示较严重的疾病（3）CRP值大于值大于100mg/L，炎症活动明显，细菌感染严，炎症活动明显，细菌感染严重重CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测：的测定，可用来对下列情况治疗监测：（1）在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。（2）在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。（3）在在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。下降至正常时，中断抗菌药物治疗。不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT快速、高特快速、高特异性的增长异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到小时即可检测到其水平的增长其水平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时,可以快速反映治疗可以快速反映治疗效果效果CRP价值价值 半衰期为半衰期为19小时小时 CRP值的升高滞后值的升高滞后炎症活动变化炎症活动变化12小小时左右时左右 胃大部切除病人胃大部切除病人出现漏出现漏脾隐窝脾隐窝7*1cm积液积液高热高热CRP很高很高PCT基本正常基本正常血培养血培养1次：次：CRKP（二）、病原体的评估（二）、病原体的评估u流行病学调查资料流行病学调查资料u疾病的特征表现疾病的特征表现u注意修正因子注意修正因子抗酸染色弱阳性抗酸染色弱阳性不同感染部位的常见感染性病原体不同感染部位的常见感染性病原体口腔口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道下呼吸道(社区社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道下呼吸道(院内院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响特别是先期抗菌药物对细菌学的影响CAP和和HAP发病时间及病原体构成发病时间及病原体构成社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗天内患者应给与社区感染相应的治疗48hHAP早期早期5天天肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌HAP中期中期5天天HAP晚期晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数天数35101520CAP39 C）病情重）病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重血小板减少血小板减少 CRP CRP，PCTPCT值值 升高程度升高程度InfectionParasiteParasiteVirusVirusFungusFungusBacteriaBacteriaTraumaTraumaBurnsBurnsSepsisSIRSSevereSevereSepsisSepsisSevereSevereSIRSSIRSAdapted from SCCM ACCP Consensus GuidelinesshockBSIBSISepsis评分评分毒血症：毒血症：符合以下两项或以上：符合以下两项或以上：(1)体温体温38。C或或90次分；次分；(3)呼吸频率呼吸频率20次次分或分或PC0212000mm3或或4000nuIl3严重毒血症：严重毒血症：为毒血症合并灌注异常，器官功能为毒血症合并灌注异常，器官功能障碍，需符合以下障碍，需符合以下6条标准中的一条：条标准中的一条：(1)pH73；(2)肺炎引起的意识改变；肺炎引起的意识改变；(3)急性肾功能衰竭；急性肾功能衰竭；(4)弥漫性血管内凝血；弥漫性血管内凝血；(5)收缩压收缩压90mmHg；(6)Fi02MICTMICCCmaxmax:MIC:MICConcentrationConcentrationTime(hours)Time(hours)MICMIC时间依赖性时间依赖性TMIC给药间隔给药间隔PK/PD参数参数AUC：药时曲线下面积；：药时曲线下面积；Cmax：高峰血药浓度：高峰血药浓度浓度依赖性浓度依赖性100%=%TMIC二、设计科学抗感染方案二、设计科学抗感染方案确保确保感染感染部位部位能够能够达到达到有效有效浓度浓度优化抗菌治疗的重要理论依据是药动学优化抗菌治疗的重要理论依据是药动学/药药效学效学(PK/PD)研究的成果研究的成果以血浓度代表以血浓度代表临床疗效临床疗效细菌清除细菌清除耐药性耐药性感染部位浓度感染部位浓度病原菌病原菌药药 物物结果结果药动学药动学（ADMEADME）药效学药效学体外药效体外药效MICPK/PD抗菌药物的抗菌药物的PK/PD分类分类抗菌药物抗菌药物杀菌模式杀菌模式抗生素后效应抗生素后效应PK/PD评价参数评价参数利奈唑胺利奈唑胺时间依赖性时间依赖性轻中度轻中度TMIC万古霉素万古霉素时间依赖性时间依赖性持续较长持续较长AUC24/MIC氨基糖苷类氨基糖苷类浓度依赖性浓度依赖性持续较长持续较长Cmax/MIC，AUC24/MIC克拉霉素克拉霉素时间依赖性时间依赖性轻中度轻中度TMIC内酰胺类内酰胺类时间依赖性时间依赖性无或轻中度无或轻中度TMIC汪复等。实用抗感染治疗学。汪复等。实用抗感染治疗学。汪复等。实用抗感染治疗学。汪复等。实用抗感染治疗学。20052005版版版版Time（hours）0246810121416（g/mL）4000.1100256.250.39MICSerumConcentration1.56内酰胺类内酰胺类3gq24h及及1gq8h给药后药时曲线给药后药时曲线1g,q8h3g,q24hPK/PD杀菌模式杀菌模式:时间依赖性时间依赖性Once-dailyregimenConventional(three-timesdailyregimen)Concentration(mg/L)0814461012Time(hours)012242048162氨基糖苷类氨基糖苷类1 1日日1 1次给药和次给药和1 1日量分日量分3 3次给药的药时曲线次给药的药时曲线PK/PD杀菌模式：浓度依赖性杀菌模式：浓度依赖性-内酰胺类内酰胺类:优化药物暴露时间优化药物暴露时间PK/PD靶值：疗效最大化所需要的靶值：疗效最大化所需要的%TMIC头孢菌素类头孢菌素类60%70%青霉素类青霉素类50%碳青霉烯类碳青霉烯类40%4050临床疗效：临床疗效：85以上以上6070最佳细菌学疗效最佳细菌学疗效Drusano GL.Clin Infect Dis.2003;36(suppl 1):S42-S50.蒙特卡洛模型模拟方法PKPK：（健康人或病人）（健康人或病人）（健康人或病人）（健康人或病人）PDPD：MICMIC（医院或地区）（医院或地区）（医院或地区）（医院或地区）以以以以PK/PDPK/PD靶值为标准，筛靶值为标准，筛靶值为标准，筛靶值为标准，筛选方案选方案选方案选方案计算药效学模型计算药效学模型计算药效学模型计算药效学模型（AUC:MIC,AUC:MIC,TMIC)TMIC)PKPK特性特性特性特性MICMIC达标概率达标概率达标概率达标概率(targetattainment(targetattainment，TATA%)PK/PD parameters（g/mLg/mL）CmaxCmaxMICMICMICTime above MICTime above MICBCBC MICMIC升高：升高：时间依赖性抗菌药物：TMIC明显缩短浓度依赖性抗菌药物：Cmax/MIC明显降低抗菌药物对产抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性菌抗菌活性3.0 Q12h3.0 Q8h8 218 430 817%1615%322%6410%耐药耐药MDR/XDRMDR/XDR不动杆菌不动杆菌-联合方案联合方案病原菌病原菌治疗方案主体治疗方案主体联合用药联合用药XDR-AB以舒巴坦为主以舒巴坦为主米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一碳青霉烯，其中之一以多粘菌素为主以多粘菌素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一以以替加环素替加环素为主为主舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一苷、喹诺酮类，其中之一MDR-AB根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012,92(2):76-852012,92(2):76-85被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ,et al.Antimicrobial agents and chemotherapy 1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布MIC：64mg/LMIC：16mg/L头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦(2:1)PK/PD(2:1)PK/PD研究研究研究研究MIC：32mg/L舒普深舒普深3gQ8h或或3gQ6h可以保证更好的临床疗效可以保证更好的临床疗效TMIC90(%)3gQ81.5gQ126gQ121.5gQ83gQ63gQ12MIC=64MIC=32MIC=16MICMICS S1616I I3232R R6464舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3gQ8h，细菌清，细菌清除率在中介时也可保证疗效除率在中介时也可保证疗效舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3gQ6h，细菌，细菌清除率在耐药时也可取得疗效清除率在耐药时也可取得疗效u 明确病原体和耐药性明确病原体和耐药性u 不断评估疗效不断评估疗效 症状、体征的改善症状、体征的改善 炎症指标的变化炎症指标的变化u 诊治措施的评估和实施诊治措施的评估和实施 三、证实你的诊断，使病人康复？三、证实你的诊断，使病人康复？痰涂片检查痰涂片检查为确定标本是否为确定标本是否适合做细菌培养，采用直接涂片镜检适合做细菌培养，采用直接涂片镜检。初步判定是否。初步判定是否有病原菌存在有病原菌存在下呼吸道感染患者，常见的培养包括血培养和下呼吸道感染患者，常见的培养包括血培养和痰细菌培养痰细菌培养常用的微生物检测方法常用的微生物检测方法从呼吸道标本中直接检测病原微生物快速试验包括直接免疫荧光、对从呼吸道标本中直接检测病原微生物快速试验包括直接免疫荧光、对流免疫电泳、免疫印迹和抗原捕获酶免疫测定，酶联免疫吸附试验等流免疫电泳、免疫印迹和抗原捕获酶免疫测定，酶联免疫吸附试验等另外，一些另外，一些DNA检测方法，如具有快速简便的特点的聚合酶链式检测方法，如具有快速简便的特点的聚合酶链式反应具有敏感度高、快速等优点反应具有敏感度高、快速等优点培养培养抗原抗体滴度检查抗原抗体滴度检查DNADNA检测方法检测方法汪复主编汪复主编.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.2005年版年版标本质量评估痰涂片标本质量评估痰涂片低倍镜下观察20-40个视野，合格痰标本 上皮细胞25个/低倍视野鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染血泡液培养血泡液培养（9.9）2010.11.13血培养7月25日血培养产ESBLs大肠埃希菌临床疗效评估（症状、体征、实验临床疗效评估（症状、体征、实验室检查、脏器功能等）室检查、脏器功能等）（血常规、（血常规、CRP、PCT等）等）治疗细菌感染的抗菌药物选择治疗细菌感染的抗菌药物选择感染诊断感染诊断最可能的病原菌什么？最可能的病原菌什么？培养阴性时？培养阴性时？多种菌种被培养出来时？多种菌种被培养出来时？对阳性结果的正确判定？对阳性结果的正确判定？耐药性的评估耐药性的评估:是否为耐药菌？是否为耐药菌？MRSA、PRSP机会有多少？机会有多少？病情的评估：是否重症感染？病情的评估：是否重症感染？各种评估指标各种评估指标CRP、PCT等等合理给药方案：合理给药方案：PK/PD参数优化参数优化手术后发热手术后发热术后感染引起发热术后感染引起发热SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%SSI占外科患者医院感染的占外科患者医院感染的35%40%肺部感染肺部感染泌尿系感染泌尿系感染血流感染（包括导管相关感染、败血症等）血流感染（包括导管相关感染、败血症等）其它原因引起的发热其它原因引起的发热中华医学会外科学分会。中华外科杂志。中华医学会外科学分会。中华外科杂志。20062006年年4444卷卷2323期期 -1594-1596-1594-1596页页多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加TheLancetInfectiousDisease.2009(9):245-255.2010年年CHINET监测脑脊液培养菌监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！第一位：不动杆菌！高危因素：手术或外伤、留置引流管高危因素：手术或外伤、留置引流管舒巴坦舒巴坦生理情况下脑脊液浓度为血浓度的生理情况下脑脊液浓度为血浓度的1%脑膜炎时增加到血药浓度的脑膜炎时增加到血药浓度的32%舒巴坦使用剂量舒巴坦使用剂量4-6h碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的重要选择重要选择1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,9089132.LancetInfectDis.2009;9:2452553.IntJAntimicrobAgents2003;21:5862.术后第二周术后第二周患者，女性，于患者，女性，于2010-5-112010-5-11在行桥小脑角肿瘤切除术。术后患者出现鼻孔流液，在行桥小脑角肿瘤切除术。术后患者出现鼻孔流液，考虑脑脊液鼻漏可能，于考虑脑脊液鼻漏可能，于5 5月月1616日行腰大池持续引流。术后体温一直正常。日行腰大池持续引流。术后体温一直正常。2010-5-202010-5-20开始发热，体温开始发热，体温3939度，头痛明显。度，头痛明显。舒普深舒普深3.0gQ6HCSF：WBC2000，N97.5%鲍鲍曼曼脑脊液常规、生化及培养脑脊液常规、生化及培养日期日期WBC个个/ULN%蛋白蛋白mg/l葡萄糖葡萄糖mg/dl氯化物氯化物mmol/l培养培养5.20200097.5187352121醋酸钙醋酸钙鲍曼不鲍曼不动杆菌动杆菌5.217750962162231225.222850831697241165.25180311170431215.273303066138120培养阳培养阳性性脑脊液培养结果脑脊液培养结果腹腔感染致病菌腹腔感染致病菌肠杆菌科杆菌科细菌菌：大大肠埃希菌埃希菌、克雷伯菌属、阴、克雷伯菌属、阴沟沟肠杆菌、杆菌、变形杆菌等形杆菌等非非发酵菌：酵菌：铜绿假假单胞菌，不胞菌，不动杆菌属，嗜麦杆菌属，嗜麦芽窄食芽窄食单胞菌胞菌肠球菌属，金葡菌，球菌属，金葡菌，链球菌等球菌等厌氧菌：氧菌：拟杆菌属等杆菌属等常由多种细菌引起的常由多种细菌引起的混合感染混合感染67浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院腹腔内感染主要致病菌腹腔内感染主要致病菌注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-16468浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院肠杆菌科细菌最常见耐药机制肠杆菌科细菌最常见耐药机制产超广超广谱-内内酰胺胺酶ESBLs69浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎（吸入性肺炎（AspirationPneumonia,AP）是指口眼部分）是指口眼部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所致的肺部炎症。泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所致的肺部炎症。MechanismArchives of Gerontology and Geriatrics 55(2012)1621 Causative microorganisms Basically thought to be bacteria residing in the oral cavity(similar to community-acquired pneumonia)pneumococcusHaemophilus influenzaeStaphylococcus aureus AnaerobeslEnterobacteriaceae Respirology(2009)14(Suppl.2)S59 S64 吸入性肺炎的常见病原菌吸入性肺炎的常见病原菌CAP特殊患者特殊患者（酗酒、糖尿病）（酗酒、糖尿病）HCAP和和HAP肺炎肺炎链球菌球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌Sp消化球菌消化球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假假单胞菌胞菌Sp消化消化链球菌球菌埃希菌属埃希菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌微需氧微需氧链球菌球菌厌氧菌氧菌厌氧菌氧菌产黑色素杆菌黑色素杆菌埃希菌属埃希菌属Sp类菌菌大大肠杆菌杆菌Sp链球菌球菌阴沟阴沟肠杆菌杆菌其他革其他革兰阴性杆菌阴性杆菌Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005卧位患者卧位患者发生的发生的APAP，最常见的病变部位，最常见的病变部位 上叶的后段上叶的后段 下叶的背段下叶的背段半卧位或坐位患者半卧位或坐位患者的的APAP，最常见的病变部位是最常见的病变部位是 下叶的基底段下叶的基底段这些病变如果不治疗，这些病变如果不治疗，可能在肺内形成腔洞或脓肿可能在肺内形成腔洞或脓肿吸入性肺炎的好发部位吸入性肺炎的好发部位化学化学性吸性吸入性入性肺炎肺炎细菌细菌性吸性吸入性入性肺炎肺炎吸入性肺炎的放射学表现吸入性肺炎的放射学表现医院获得性吸入性肺炎一旦发现存在医院获得性吸入性肺炎一旦发现存在MDRMDR危险因素危险因素 当机立断给予广谱抗感染治疗当机立断给予广谱抗感染治疗 ATS指南：伴有指南：伴有MDR危险因素的危险因素的VAP经验治疗方案经验治疗方案可能的病原菌可能的病原菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗MDRMDR病原菌病原菌抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（ESBL+ESBL+）不动杆菌属不动杆菌属抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 或或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 MRSA MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌 加加抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类 或或氨基糖苷类氨基糖苷类 加加利奈唑胺利奈唑胺或万古霉素或万古霉素 ATS指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑的耐药监测数据等多种因素来考虑 American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.2002008 8年亚洲年亚洲HAPHAP工作组工作组抗生素选择策略抗生素选择策略 晚发性晚发性HAPHAP的起始经验性抗生素治疗的起始经验性抗生素治疗可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素早早发性性HAP致病菌和致病菌和MDR菌菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）亚胺培南或美罗培南）或或头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）或或氟喹诺酮（环丙沙星）氟喹诺酮（环丙沙星）+氨基糖苷类氨基糖苷类联合联合利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素联合联合阿奇霉素或阿奇霉素或 氟喹诺酮氟喹诺酮 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.刘又宁教授刘又宁教授HAP流调流调(599例分离到例分离到694株菌株菌)病原菌病原菌菌株数菌株数%病例数病例数鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌17517529.22 29.22 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌12512520.87 20.87 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌777712.85 12.85 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌58589.68 9.68 白色念珠菌白色念珠菌35355.84 5.84 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌27274.51 4.51 大肠埃希菌大肠埃希菌20203.34 3.34 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌13132.17 2.17 热带念珠菌热带念珠菌11111.84 1.84 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌10101.67 1.67 烟曲霉烟曲霉10101.67 1.67 其他不动杆菌属其他不动杆菌属8 81.34 1.34 光滑念珠菌光滑念珠菌7 71.17 1.17 其他肠杆菌属其他肠杆菌属7 71.17 1.17 屎肠球菌屎肠球菌7 71.17 1.17 其他假单胞菌属其他假单胞菌属6 61.00 1.00 奇异变形杆菌奇异变形杆菌5 50.83 0.83 洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌5 50.83 0.83 产气肠杆菌产气肠杆菌4 40.67 0.67 病原菌病原菌菌株数菌株数%病例数病例数醋酸钙不动杆菌40.67 肺炎链球菌30.50 近平滑念珠菌20.33 卡他莫拉菌20.33 克柔念珠菌20.33 流感嗜血杆菌20.33 其他 20.33 产碱杆菌10.17 产酸克雷伯杆菌10.17 黄杆菌10.17 黄曲霉10.17 沙门菌10.17 厌氧菌 10.17 其他枸橼酸杆菌属10.17 其他克雷伯菌属10.17 其他革兰阴性杆菌162.67 其他革兰氏阳性球菌 376.18 其他真菌 61.00 尿路感染病原学最常见的病原菌：最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌（大肠埃希菌（70）变形杆菌变形杆菌克雷白杆菌克雷白杆菌不动杆菌不动杆菌其他其他肠球菌肠球菌葡萄球菌葡萄球菌真菌（真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者）多见于糖尿病和免疫缺陷者）支原体、衣原体、病毒支原体、衣原体、病毒病原菌分布随尿路感染不同类型而不同病原菌分布随尿路感染不同类型而不同绿脓杆菌尿路器械检查后绿脓杆菌尿路器械检查后变形杆菌、克雷白伯菌尿路结石者变形杆菌、克雷白伯菌尿路结石者凝固酶阴性葡萄球菌性生活活跃妇女凝固酶阴性葡萄球菌性生活活跃妇女厌氧菌罕见，偶可见于复杂性厌氧菌罕见，偶可见于复杂性UTI经验用药，经验用药，我们能不覆盖大肠杆菌吗？我们能不覆盖大肠杆菌吗？除非有特殊修正因子除非有特殊修正因子复杂性尿路感染病原学复杂性尿路感染病原学StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659院内尿路感染病原学院内尿路感染病原学导尿管相关尿路感染病原学导尿管相关尿路感染病原学StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659大肠埃希菌感染治疗最关注大肠埃希菌感染治疗最关注主要是：是否产主要是：是否产ESBLs手术后继发血流感染选药手术后继发血流感染选药导管相关感染继发败血症两者病原体有差异处理有差异诊断方法有差异主要炎症指标一致（血常规、CRP）评价指标停药指标类似临床病例患者，男，患者，男，4343岁岁体检发现腹部肿块体检发现腹部肿块1 1周周20102010年年2 2月月4 4日行日行“后腹膜肿块切除术后腹膜肿块切除术”，术后当天出现发，术后当天出现发热，先后予以热，先后予以 “头孢呋辛、亚胺培能、甲硝唑头孢呋辛、亚胺培能、甲硝唑”抗炎，抗炎，腹腔引流脓性物，仍发热腹腔引流脓性物，仍发热20102010年年2 2月月9 9日因肠瘘急诊行日因肠瘘急诊行“剖腹探查术结肠肠段切除剖腹探查术结肠肠段切除回肠造瘘术回肠造瘘术”，腹腔引流，先后予以，腹腔引流，先后予以“泰能、特治星、泰能、特治星、美平及万古、头孢美唑美平及万古、头孢美唑”抗炎抗炎病检结果病检结果:腹膜后脂肪肉瘤腹膜后脂肪肉瘤体温曲线体温曲线头孢呋辛头孢呋辛3.0gq12h谱能谱能0.5gq8h泰能泰能0.5g,q8h哌啦西林哌啦西林/三唑巴坦三唑巴坦4.5g,q8h替硝唑替硝唑0.8g,qd甲硝唑甲硝唑0.5g，bid肠肠瘘瘘剖剖腹腹探探查查手手术术拔拔除除颈颈内内管管美平美平0.5g,q6h万古万古1.0g,q12h头孢美唑头孢美唑2.0gbid白细胞及中性粒细胞白细胞及中性粒细胞CRP2010-2-17腹部腹部CT平扫平扫血培养血培养2010-2-19血培养血培养2010-2-17CVC管尖培养管尖培养2010-2-20血培养血培养2012-07-19查：查：WBC7.110E9/L，N(%)92.0%，超敏，超敏CRP83.90mg/L.腹水常规检查：外观腹水常规检查：外观黄黄色，红细胞色，红细胞+，白细胞，白细胞3-4/ul2012-07-19寒战高热，寒战高热，体温最高体温最高40.6度度2012-07-25下午再次出现寒战，体温下午再次出现寒战，体温上升至上升至39摄氏度，摄氏度，WBC9.510E9/L，N(%)82.1%，超敏，超敏CRP44.70mg/L。血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌发热待查发热待查-明确感染部位？明确致病菌？明确感染部位？明确致病菌？痰培养痰培养:鲍曼不动杆菌，鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌单胞菌腹腔多次培养：腹腔多次培养：鲍曼不动杆菌，肺炎克雷鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药伯杆菌，泛耐药血培养：血培养：洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌选择有效的抗选择有效的抗菌药物治疗！菌药物治疗！2012.7.17 肺部肺部CT2012.6.21肺部肺部CTCTCT示：示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变前片肺内病变有所吸收有所吸收，左侧胸腔积液增多，左侧胸腔积液增多腹水常规及腹部腹水常规及腹部CT结果结果u腹水常规检查示：腹水常规检查示：2012.6.212012.7.19u2012.7.17腹部腹部CT示：示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少气减少外观外观 黄色黄色清晰度清晰度 微混微混李凡他试验李凡他试验 弱阳性弱阳性有核细胞有核细胞 3-4/ul3-4/ul红细胞红细胞 +/ul+/ul外观外观 黄色黄色清晰度清晰度 混浊混浊 脓细胞脓细胞 +红细胞红细胞 1-2/ul1-2/ul体温曲线体温曲线07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除导管、拔除导管2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃天后停用斯沃08-01CRP1.00mg/LWBC4.610E9/L，N(%)67.0%体温曲线体温曲线08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-083836马斯平马斯平1.0ivq6h+安灭菌安灭菌1.2ivq6hCRP变化曲线变化曲线外科术后感染外科术后感染 6月月8日髌骨骨折（白细胞日髌骨骨折（白细胞8.9，N65.1%）6月月10日手术，日手术，14日（白细胞日（白细胞7.2，61.1%）6月月20日发热，白细胞日发热，白细胞8.4，73.7%，膝关节红肿，膝关节红肿（拉氧头孢（拉氧头孢+左克）左克）6月月24日仍发热，白细胞日仍发热，白细胞8.3，67.9%，CRP99.1，改斯沃，改斯沃7月月1日体温正常，白细胞日体温正常，白细胞6.2，64.6%，CRP77.77月月18日体温正常，白细胞日体温正常，白细胞5.2，42%，血小板，血小板10万，改万古 7月月24日体温正常，白细胞日体温正常，白细胞8.3，66%，CRP6.9 7月月24日体温正常，白细胞日体温正常，白细胞7.3，66%，CRP9.2膝关节红肿不明显，肺膝关节红肿不明显，肺CT正常，没有深静脉置管正常，没有深静脉置管近近4天体温又在天体温又在38度左右：度左右：你会如何处理？你会如何处理？我的处理我的处理 1、抗菌药物改为：抗菌药物改为：SMZco2片，每日三次片，每日三次2、监测血常规，、监测血常规，CRP3、必要时膝关节、必要时膝关节CT（有内固定）（有内固定）诊断：髌骨手术后发热诊断：髌骨手术后发热1、药物热、药物热2、膝关节腔感染、膝关节腔感染宫颈癌术后病人宫颈癌术后病人病人，病人，30岁，宫颈癌术后岁，宫颈癌术后10余天余天术后诊断宫颈癌早期术后诊断宫颈癌早期每天体温每天体温39度以上度以上外周血白细胞外周血白细胞2.310E9/L，CRP：65mg/L没有手术部位积液没有手术部位积液没有置管没有置管诊断及治疗方案？诊断及治疗方案？谢谢！谢谢！