呼吸衰竭课件

呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸中枢和呼吸中枢和呼吸中枢和呼吸中枢和(或或或或)呼吸器官的病变呼吸器官的病变呼吸器官的病变呼吸器官的病变通气和通气和通气和通气和(或或或或)换气功能障碍换气功能障碍换气功能障碍换气功能障碍缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留一系列相应临床表现一系列相应临床表现一系列相应临床表现一系列相应临床表现呼吸衰竭呼吸中枢和(或)呼吸器官的病变1呼呼 衰衰 病病 理理 生生 理理气体弥散障碍气体弥散障碍肺部炎症、肺实变、肺不张肺部炎症、肺实变、肺不张肺部炎症、肺实变、肺不张肺部炎症、肺实变、肺不张肺水肿、肺间质纤维化，低氧血症肺水肿、肺间质纤维化，低氧血症肺水肿、肺间质纤维化，低氧血症肺水肿、肺间质纤维化，低氧血症 通气障碍通气障碍呼吸道梗阻，死腔增加呼吸道梗阻，死腔增加呼吸道梗阻，死腔增加呼吸道梗阻，死腔增加通气量减少，二氧化碳滞留通气量减少，二氧化碳滞留通气量减少，二氧化碳滞留通气量减少，二氧化碳滞留“泵泵”衰竭衰竭呼吸肌运动或控制障碍呼吸肌运动或控制障碍呼吸肌运动或控制障碍呼吸肌运动或控制障碍 呼 衰 病 理 生 理气体弥散障碍2呼呼 衰衰 病病 理理 生生 理理通气血流比例失调通气血流比例失调生理死腔增高：肺气肿，肺血管痉挛生理死腔增高：肺气肿，肺血管痉挛生理死腔增高：肺气肿，肺血管痉挛生理死腔增高：肺气肿，肺血管痉挛无效分流增加：肺血增多，肺泡萎陷无效分流增加：肺血增多，肺泡萎陷无效分流增加：肺血增多，肺泡萎陷无效分流增加：肺血增多，肺泡萎陷动静脉短路开放动静脉短路开放动静脉短路开放动静脉短路开放血气变化血气变化Pa02 60 mmHgPa02 60 mmHgPa02 60 mmHgPa02 50 mmHgPaC02 50 mmHgPaC02 50 mmHgPaC02 50 mmHg呼 衰 病 理 生 理通气血流比例失调3呼吸衰竭酸碱平衡呼吸衰竭酸碱平衡呼吸衰竭酸碱平衡4呼吸支持治疗呼吸支持治疗传统综合治疗传统综合治疗传统综合治疗传统综合治疗呼吸道护理呼吸道护理呼吸道护理呼吸道护理一般氧疗一般氧疗一般氧疗一般氧疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗其它治疗（营养，护理）其它治疗（营养，护理）其它治疗（营养，护理）其它治疗（营养，护理）特殊治疗：特殊治疗：特殊治疗：特殊治疗：呼吸支持及策略呼吸支持及策略呼吸支持及策略呼吸支持及策略呼吸支持治疗传统综合治疗5呼吸道护理呼吸道护理目的：目的：保持气流输送通畅保持气流输送通畅保持气流输送通畅保持气流输送通畅 清除分泌物，防止结痂清除分泌物，防止结痂清除分泌物，防止结痂清除分泌物，防止结痂方法：方法：气道雾化后吸痰：气道雾化后吸痰：气道雾化后吸痰：气道雾化后吸痰：2 62 6次次次次/d/d 改变体位，翻身拍背：改变体位，翻身拍背：改变体位，翻身拍背：改变体位，翻身拍背：2 62 6次次次次/d/d 气管插管与气管切开护理气管插管与气管切开护理气管插管与气管切开护理气管插管与气管切开护理 定期气道培养：定期气道培养：定期气道培养：定期气道培养：1 21 2周一次周一次周一次周一次呼吸道护理目的：保持气流输送通畅6气道湿化方法气道湿化方法一般病人：一般病人：超声雾化超声雾化超声雾化超声雾化 NS 20ml/NS 20ml/次次次次 庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 5mg/5mg/次次次次气管插管或气管切开：气管插管或气管切开：气管内滴入：气管内滴入：气管内滴入：气管内滴入：NS 0.5 1 ml/NS 0.5 1 ml/次次次次呼吸机加温湿化：呼吸机加温湿化：呼吸机加温湿化：呼吸机加温湿化：32323636气道湿化方法一般病人：7药物治疗药物治疗 化痰：沐舒坦化痰：沐舒坦化痰：沐舒坦化痰：沐舒坦 1530mg ivgtt qd 1530mg ivgtt qd 镇静剂（机械通气）镇静剂（机械通气）镇静剂（机械通气）镇静剂（机械通气）氯硝基安定，鲁米那，芬太尼氯硝基安定，鲁米那，芬太尼氯硝基安定，鲁米那，芬太尼氯硝基安定，鲁米那，芬太尼 碳酸氢钠（单纯呼酸不用）碳酸氢钠（单纯呼酸不用）碳酸氢钠（单纯呼酸不用）碳酸氢钠（单纯呼酸不用）补液：补液：补液：补液：5070 ml/kg/d5070 ml/kg/d，1/31/51/31/5张张张张 控制感染，抗心衰，降颅压，抗惊厥控制感染，抗心衰，降颅压，抗惊厥控制感染，抗心衰，降颅压，抗惊厥控制感染，抗心衰，降颅压，抗惊厥 皮质激素：大剂量，皮质激素：大剂量，皮质激素：大剂量，皮质激素：大剂量，3 53 5天天天天药物治疗化痰：沐舒坦 1530mg ivgtt qd8氧氧 疗疗l l重要性：重要性：重要性：重要性：产能的必须物质产能的必须物质产能的必须物质产能的必须物质 机体氧储备很少机体氧储备很少机体氧储备很少机体氧储备很少 脑停氧脑停氧脑停氧脑停氧 5 6 min 5 6 min 不可逆损害不可逆损害不可逆损害不可逆损害l l氧疗的双重性：氧疗的双重性：氧疗的双重性：氧疗的双重性：纠正机体缺氧纠正机体缺氧纠正机体缺氧纠正机体缺氧 氧中毒，氧依赖氧中毒，氧依赖氧中毒，氧依赖氧中毒，氧依赖l l正确与合理应用氧疗：正确与合理应用氧疗：正确与合理应用氧疗：正确与合理应用氧疗：适当氧浓度，给氧时间，氧合情况适当氧浓度，给氧时间，氧合情况适当氧浓度，给氧时间，氧合情况适当氧浓度，给氧时间，氧合情况氧 疗重要性：产能的必须物质9影响氧利用的因素影响氧利用的因素 大气性缺氧大气性缺氧大气性缺氧大气性缺氧 呼吸功能障碍：呼吸功能障碍：呼吸功能障碍：呼吸功能障碍：VEVE，V/Q V/Q 失调，分流失调，分流失调，分流失调，分流 循环障碍：循环障碍：循环障碍：循环障碍：心衰，休克心衰，休克心衰，休克心衰，休克 血红蛋白异常：血红蛋白异常：血红蛋白异常：血红蛋白异常：贫血，贫血，贫血，贫血，MetHbMetHb(1g Hb(1g Hb 携携携携 1.34 ml O 1.34 ml O2 2，氧溶解度氧溶解度氧溶解度氧溶解度 0.003 ml/mmHg/dl)0.003 ml/mmHg/dl)代谢障碍：代谢障碍：代谢障碍：代谢障碍：氧离曲线，内窒息氧离曲线，内窒息氧离曲线，内窒息氧离曲线，内窒息影响氧利用的因素大气性缺氧10给氧方法给氧方法 鼻导管：鼻导管：鼻导管：鼻导管：FiOFiO2 2 可达可达可达可达 30 30 单纯面罩：单纯面罩：单纯面罩：单纯面罩：FiOFiO2 2 4060 4060 头罩：头罩：头罩：头罩：FiOFiO2 2 在在在在 4070 4070左右左右左右左右 CPAPCPAP：鼻塞法鼻塞法鼻塞法鼻塞法,面罩法面罩法面罩法面罩法 机械通气：机械通气：机械通气：机械通气：FiO FiO2 2 21 21100100 高压氧舱：高压氧舱：高压氧舱：高压氧舱：3 3倍大气压倍大气压倍大气压倍大气压给氧方法鼻导管：FiO2 可达 30 11氧疗并发症氧疗并发症抑制呼吸中枢，加重抑制呼吸中枢，加重CO2 2滁留滁留失氮性肺泡萎陷失氮性肺泡萎陷氧中毒：肺损伤，眼损伤氧中毒：肺损伤，眼损伤氧疗并发症抑制呼吸中枢，加重CO2滁留12CPAP 为一种非指令通气的呼吸支持为一种非指令通气的呼吸支持为一种非指令通气的呼吸支持为一种非指令通气的呼吸支持 能有效防止肺萎陷，提高平均气道压能有效防止肺萎陷，提高平均气道压能有效防止肺萎陷，提高平均气道压能有效防止肺萎陷，提高平均气道压 分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法 对循环系统和自主呼吸影响较小对循环系统和自主呼吸影响较小对循环系统和自主呼吸影响较小对循环系统和自主呼吸影响较小 缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用 仅适用于轻度低氧性呼衰患儿仅适用于轻度低氧性呼衰患儿仅适用于轻度低氧性呼衰患儿仅适用于轻度低氧性呼衰患儿CPAP为一种非指令通气的呼吸支持13CPAP治疗适应症治疗适应症 轻度低氧性呼吸衰竭轻度低氧性呼吸衰竭轻度低氧性呼吸衰竭轻度低氧性呼吸衰竭 ARDS,ARDS,肺泡萎陷性疾病肺泡萎陷性疾病肺泡萎陷性疾病肺泡萎陷性疾病 新生儿新生儿新生儿新生儿HMDHMD，MASMAS 上呼吸道梗阻：肥胖窒息综合症上呼吸道梗阻：肥胖窒息综合症上呼吸道梗阻：肥胖窒息综合症上呼吸道梗阻：肥胖窒息综合症 睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症CPAP治疗适应症轻度低氧性呼吸衰竭14呼吸支持方法呼吸支持方法呼呼吸吸支支持持换换气气通通气气ECMO体内氧合体内氧合膈肌起搏器膈肌起搏器无创通气无创通气体内体内体外体外 硅胶膜，中空纤维硅胶膜，中空纤维静脉内氧合器静脉内氧合器桶式桶式胸甲式胸甲式肺内正压通气肺内正压通气NO，PS 高频通气高频通气液体通气液体通气机械通气机械通气呼吸支持方法呼换通ECMO体内氧合膈肌起搏器无创通气体内体外15机械通气适应症机械通气适应症各种原因呼衰各种原因呼衰各种原因呼衰各种原因呼衰:肺肺肺肺,神经肌肉神经肌肉神经肌肉神经肌肉,心血管心血管心血管心血管严重疾病严重疾病严重疾病严重疾病:MOSF,:MOSF,心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏其他疾病其他疾病其他疾病其他疾病:重度喉梗阻，颅内高压症重度喉梗阻，颅内高压症重度喉梗阻，颅内高压症重度喉梗阻，颅内高压症 胸部手术或外伤胸部手术或外伤胸部手术或外伤胸部手术或外伤血气分析符合呼衰标准血气分析符合呼衰标准血气分析符合呼衰标准血气分析符合呼衰标准 相对禁忌：相对禁忌：相对禁忌：相对禁忌：气道异物，肺气漏气道异物，肺气漏气道异物，肺气漏气道异物，肺气漏机械通气适应症各种原因呼衰:肺,神经肌肉,心血管16（一）传统机械通气方法（一）传统机械通气方法 为一类传统和最常用的通气方法为一类传统和最常用的通气方法为一类传统和最常用的通气方法为一类传统和最常用的通气方法 需气管插管或切开需气管插管或切开需气管插管或切开需气管插管或切开 通气模式：通气模式：通气模式：通气模式：CMVCMV，IMVIMV，PTV PTV，更新更新更新更新 通气参数：结合年龄和疾病特点通气参数：结合年龄和疾病特点通气参数：结合年龄和疾病特点通气参数：结合年龄和疾病特点 呼吸管理：镇静，气道护理呼吸管理：镇静，气道护理呼吸管理：镇静，气道护理呼吸管理：镇静，气道护理 理想目标：自主呼吸适中，人机合拍理想目标：自主呼吸适中，人机合拍理想目标：自主呼吸适中，人机合拍理想目标：自主呼吸适中，人机合拍 氧合良好，血气分析正常氧合良好，血气分析正常氧合良好，血气分析正常氧合良好，血气分析正常 机械呼吸的治疗作用和副作用机械呼吸的治疗作用和副作用机械呼吸的治疗作用和副作用机械呼吸的治疗作用和副作用（一）传统机械通气方法为一类传统和最常用的通气方法17机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响18通气方式的切换原理通气方式的切换原理P P1 1P2P2P P3 3PCVPCVVCVVCV通气方式的切换原理P1P2P3PCVVCV19VCV时压力、流量变化时压力、流量变化t tt tP PF FPausePausePIPPIPPEEPPEEPITITV VT TFITFITVCV时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITV20定压通气时压力、流量变化定压通气时压力、流量变化t tt tP PF FV VT TPIPPIPPEEPPEEP定压通气时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEP21PTV-patient trigger ventilationpatient trigger ventilation 病人自主呼吸触发同步通气病人自主呼吸触发同步通气病人自主呼吸触发同步通气病人自主呼吸触发同步通气 通气效率提高：通气效率提高：通气效率提高：通气效率提高：PIPPIPPIPPIP，气道内气体紊流气道内气体紊流气道内气体紊流气道内气体紊流，V V V VT T T T 呼吸功降低呼吸功降低呼吸功降低呼吸功降低 临床情况便于观察临床情况便于观察临床情况便于观察临床情况便于观察 不良反应下降：循环障碍，气漏，慢性肺病不良反应下降：循环障碍，气漏，慢性肺病不良反应下降：循环障碍，气漏，慢性肺病不良反应下降：循环障碍，气漏，慢性肺病 减少药物应用：镇静剂，肌松剂减少药物应用：镇静剂，肌松剂减少药物应用：镇静剂，肌松剂减少药物应用：镇静剂，肌松剂 前提：同步通气反应时间短，自主呼吸节律及力量前提：同步通气反应时间短，自主呼吸节律及力量前提：同步通气反应时间短，自主呼吸节律及力量前提：同步通气反应时间短，自主呼吸节律及力量 注意：同步呼吸触发灵敏度注意：同步呼吸触发灵敏度注意：同步呼吸触发灵敏度注意：同步呼吸触发灵敏度PTV-patient trigger ventilati22ASV-adaptive support ventadaptive support vent 预设每分通气量预设每分通气量预设每分通气量预设每分通气量(V(VE E)结合自主呼吸给予指令通气，完成结合自主呼吸给予指令通气，完成结合自主呼吸给予指令通气，完成结合自主呼吸给予指令通气，完成V VE E 避免通气频率过快或避免通气频率过快或避免通气频率过快或避免通气频率过快或 PEEPi PEEPi 避免死腔通气过大避免死腔通气过大避免死腔通气过大避免死腔通气过大 通气状态可以调节，可以设定压力限制通气状态可以调节，可以设定压力限制通气状态可以调节，可以设定压力限制通气状态可以调节，可以设定压力限制 预调参数：体重，通气量比率，压力限制预调参数：体重，通气量比率，压力限制预调参数：体重，通气量比率，压力限制预调参数：体重，通气量比率，压力限制ASV-adaptive support vent预设每分23ASVRRRRV Vt tV VT Tf fR RV VE E=V=VT TffR RASV工作窗工作窗BWVE%FiO2PEEPASVRRVtVTfRVE=VTfRASV工作窗BW24CPAPCPAP自主呼吸下周期性压力释放自主呼吸下周期性压力释放自主呼吸下周期性压力释放自主呼吸下周期性压力释放改善病变肺的气体交换改善病变肺的气体交换改善病变肺的气体交换改善病变肺的气体交换协助正常肺泡气体排空协助正常肺泡气体排空协助正常肺泡气体排空协助正常肺泡气体排空肺容量变化小肺容量变化小肺容量变化小肺容量变化小APRV(Airway Pressure Release Ventilation)(Airway Pressure Release Ventilation)CPAP自主呼吸下周期性压力释放APRV(Airway P25（二）肺保护通气（二）肺保护通气(LPV)策略策略应用背景：应用背景：应用背景：应用背景：ARDSARDS，难治性呼衰，高通气参数，难治性呼衰，高通气参数，难治性呼衰，高通气参数，难治性呼衰，高通气参数呼吸相关肺损伤：加重病情呼吸相关肺损伤：加重病情呼吸相关肺损伤：加重病情呼吸相关肺损伤：加重病情增加病死率？永久性肺损害？增加病死率？永久性肺损害？增加病死率？永久性肺损害？增加病死率？永久性肺损害？（二）肺保护通气(LPV)策略应用背景：26LPV 设置设置 低吸气峰压低吸气峰压低吸气峰压低吸气峰压(防止肺泡过膨防止肺泡过膨防止肺泡过膨防止肺泡过膨)：20 203030 cmH cmH2 2OO 病人触发通气（病人触发通气（病人触发通气（病人触发通气（PTVPTV）：）：）：）：流量，压力流量，压力流量，压力流量，压力 小潮气量小潮气量小潮气量小潮气量 6 68 8 ml/kgml/kg 允许性高碳酸血症（允许性高碳酸血症（允许性高碳酸血症（允许性高碳酸血症（PHCPHC）7080 7080 mmHg mmHg 适当适当适当适当PEEPPEEP：维持肺泡开放：维持肺泡开放：维持肺泡开放：维持肺泡开放 520 520 cmH cmH2 2OOLPV 设置低吸气峰压(防止肺泡过膨)：2030 27同步触发方式同步触发方式方式方式 探头放置探头放置 触发范围触发范围 反应时间反应时间(ms)(ms)压力压力 气道近端气道近端 0 0 -5 cmH2O 40 -5 cmH2O 40 100100气流气流 通气管道通气管道 0.2 L/min 5 0.2 L/min 5 100 100腹动腹动 腹壁表面腹壁表面 40 40 60 60胸阻抗胸阻抗 前胸壁前胸壁 40 40 100 100NOVA NOVA 食道食道 膈神经电位膈神经电位 即刻即刻同步触发方式方式 探头放置 触发范围 反应28ARDS的最佳的最佳PEEP选取选取VPP1PEEPFRCCpARDS+PEEPCpCp ARDSARDS的最佳PEEP选取VPP1PEEPFRCCpCpCp29无创通气无创通气利用面罩、鼻罩、鼻塞进行通气利用面罩、鼻罩、鼻塞进行通气通气特点：简便，不需气管插管或切开通气特点：简便，不需气管插管或切开改善通气和换气改善通气和换气治疗护理成本低，并发症少，可家庭使用治疗护理成本低，并发症少，可家庭使用对危重病人具有一定风险，病情观察要求高对危重病人具有一定风险，病情观察要求高治疗定位：轻至中度呼衰病人治疗定位：轻至中度呼衰病人通气模式：通气模式：NCPAP,BIPAP,NPPV无创通气利用面罩、鼻罩、鼻塞进行通气30适用范围适用范围 适应症同有创机械通气（病情早期为佳）适应症同有创机械通气（病情早期为佳）适应症同有创机械通气（病情早期为佳）适应症同有创机械通气（病情早期为佳）早期呼吸衰竭早期呼吸衰竭早期呼吸衰竭早期呼吸衰竭 急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤 新生儿呼吸支持新生儿呼吸支持新生儿呼吸支持新生儿呼吸支持 (CPAP)(CPAP)适用范围适应症同有创机械通气（病情早期为佳）31非适应症及注意点非适应症及注意点 不适于：极危重病人，心跳不适于：极危重病人，心跳不适于：极危重病人，心跳不适于：极危重病人，心跳/循环不稳定，循环不稳定，循环不稳定，循环不稳定，MODSMODS 昏迷，无自主呼吸，神经源性呼衰昏迷，无自主呼吸，神经源性呼衰昏迷，无自主呼吸，神经源性呼衰昏迷，无自主呼吸，神经源性呼衰 呼吸道畸形，颌面外伤，上气道梗阻呼吸道畸形，颌面外伤，上气道梗阻呼吸道畸形，颌面外伤，上气道梗阻呼吸道畸形，颌面外伤，上气道梗阻 需气道保护者，如呕吐，需气道保护者，如呕吐，需气道保护者，如呕吐，需气道保护者，如呕吐，GERGER，吞咽障碍，吞咽障碍，吞咽障碍，吞咽障碍 其他：已气切，哮喘持续状态，大手术其他：已气切，哮喘持续状态，大手术其他：已气切，哮喘持续状态，大手术其他：已气切，哮喘持续状态，大手术 慎用：慎用：慎用：慎用：婴幼儿，不能配合的儿童婴幼儿，不能配合的儿童婴幼儿，不能配合的儿童婴幼儿，不能配合的儿童 气道分泌物多气道分泌物多气道分泌物多气道分泌物多 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征非适应症及注意点不适于：极危重病人，心跳/循环不稳定，MOD32高频通气高频通气 一种特殊的机械通气一种特殊的机械通气一种特殊的机械通气一种特殊的机械通气 19151915年年年年 提出：提出：提出：提出：Henderson Henderson，ChillingwrothChillingwroth 19521952年年年年 首次应用：首次应用：首次应用：首次应用：Emerson J Emerson J 通气频率通气频率通气频率通气频率 生理呼吸的生理呼吸的生理呼吸的生理呼吸的2 22525倍倍倍倍 (120Hz)(120Hz)潮气量很小，甚至低于解剖死腔潮气量很小，甚至低于解剖死腔潮气量很小，甚至低于解剖死腔潮气量很小，甚至低于解剖死腔(15ml/kg)(15ml/kg)纠正低氧性呼衰效果较好纠正低氧性呼衰效果较好纠正低氧性呼衰效果较好纠正低氧性呼衰效果较好 儿科应用较多，可与儿科应用较多，可与儿科应用较多，可与儿科应用较多，可与LMVLMV、NONO、PLVPLV联合应用联合应用联合应用联合应用高频通气一种特殊的机械通气33高频通气高频通气(HFOV)通气作用原理尚不十分明确通气作用原理尚不十分明确通气作用原理尚不十分明确通气作用原理尚不十分明确 通气量通气量通气量通气量 V VE E f (Vt)f (Vt)2 2 肺内氧合与肺内氧合与肺内氧合与肺内氧合与 MAP MAP 正相关正相关正相关正相关 潮气量小，潮气量小，潮气量小，潮气量小，维持肺开放状态，呼气主动维持肺开放状态，呼气主动维持肺开放状态，呼气主动维持肺开放状态，呼气主动 远端气道压较低远端气道压较低远端气道压较低远端气道压较低,对心血管系统影响小对心血管系统影响小对心血管系统影响小对心血管系统影响小 用于儿科一般呼衰或严重呼衰用于儿科一般呼衰或严重呼衰用于儿科一般呼衰或严重呼衰用于儿科一般呼衰或严重呼衰高频通气(HFOV)通气作用原理尚不十分明确34高频通气原理高频通气原理 肺泡直接通气（肺泡直接通气（肺泡直接通气（肺泡直接通气（direct alveolar ventdirect alveolar vent）或容积气流通气（或容积气流通气（或容积气流通气（或容积气流通气（bulk gas flowbulk gas flow）蜂音弥散效应（蜂音弥散效应（蜂音弥散效应（蜂音弥散效应（buzz wordbuzz word）：）：）：）：高频脉冲或振荡高频脉冲或振荡高频脉冲或振荡高频脉冲或振荡 TaylorTaylor气体扩散理论：层流和紊流气体扩散理论：层流和紊流气体扩散理论：层流和紊流气体扩散理论：层流和紊流 不均匀速度平面：不均匀速度平面：不均匀速度平面：不均匀速度平面：Hundersons spikeHundersons spike 肺泡高频振荡肺泡高频振荡肺泡高频振荡肺泡高频振荡 ：摆动效应（摆动效应（摆动效应（摆动效应（pendelluft effectpendelluft effect）KohnKohn孔孔孔孔 和和和和 Lambert Lambert管：气体交换管：气体交换管：气体交换管：气体交换 高频通气原理肺泡直接通气（direct alveolar v35高频通气种类高频通气种类 HFOV (高频振荡高频振荡)High-Frequency Oscillatory Ventilation HFJV (高频喷射高频喷射)High-Frequency Jet Ventilation HFPPV (高频正压高频正压)High-Frequency Positive Pressure Ventilation高频通气种类 HFOV (高频振荡)36高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）气流气流发生器发生器旋转开关旋转开关病人病人高频振荡通气（HFOV）气流旋转开关病人37高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）病人病人病人病人偏流偏流偏流偏流呼气阀呼气阀呼气阀呼气阀高频振荡通气（HFOV）病人偏流呼气阀38高频通气分类及特点高频通气分类及特点高频通气分类及特点39高频通气的临床应用高频通气的临床应用 ARDS/ALIARDS/ALI 急性肺水肿（非心原性）：急性肺水肿（非心原性）：急性肺水肿（非心原性）：急性肺水肿（非心原性）：神经源性神经源性神经源性神经源性 重症感染性肺炎重症感染性肺炎重症感染性肺炎重症感染性肺炎 脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症 限制性肺病：限制性肺病：限制性肺病：限制性肺病：大量腹水，腹创伤大量腹水，腹创伤大量腹水，腹创伤大量腹水，腹创伤 肺保护通气策略肺保护通气策略肺保护通气策略肺保护通气策略Pediatr Cirt Care Med 2000Pediatr Cirt Care Med 2000高频通气的临床应用ARDS/ALIPediatr Cir40HFV HFOVHFOV治疗呼衰治疗呼衰治疗呼衰治疗呼衰 Derdak S Derdak S等等等等 (2019 RCT(2019 RCT，n=148)n=148)ARDS ARDS 疗效肯定，但死亡率无下降疗效肯定，但死亡率无下降疗效肯定，但死亡率无下降疗效肯定，但死亡率无下降 HIFI HIFI 治疗治疗治疗治疗 HMDHMD报道报道报道报道 (1989):(1989):与与与与 CMV CMV 比较疗效相似，无显著差异比较疗效相似，无显著差异比较疗效相似，无显著差异比较疗效相似，无显著差异 HFJVHFJV治疗治疗治疗治疗呼衰呼衰呼衰呼衰 Carlon GC(1983):309 Carlon GC(1983):309 例呼衰，疗效无差异例呼衰，疗效无差异例呼衰，疗效无差异例呼衰，疗效无差异Hurst JM(1990):113 ARDS Hurst JM(1990):113 ARDS，预后与，预后与，预后与，预后与 CMV CMV相似相似相似相似 早期应用早期应用早期应用早期应用 HFOV HFOV 的疗效的疗效的疗效的疗效？早产儿，新生儿早产儿，新生儿早产儿，新生儿早产儿，新生儿HFVHFOV治疗呼衰 Derdak S等 (20141 动物实验（动物实验（动物实验（动物实验（PSPS缺乏）缺乏）缺乏）缺乏）HFOV(HFOV(试验试验试验试验)与与与与 IMV(IMV(对照对照对照对照)分析指标分析指标分析指标分析指标 氧合，肺炎症指标氧合，肺炎症指标氧合，肺炎症指标氧合，肺炎症指标 HFOV HFOV 与与与与 IMV IMV比较比较比较比较PaO2:PaO2:2527325273 vs.vs.688.4688.4 mm Hg;mm Hg;p 0.001 p 0.001 MPAP:MPAP:222.3222.3 vs.vs.342.5342.5 mm Hg;mm Hg;p 0.01p 33W,2kg33W,2kg）严重心肺功能衰竭，经全力支持治疗无效严重心肺功能衰竭，经全力支持治疗无效严重心肺功能衰竭，经全力支持治疗无效严重心肺功能衰竭，经全力支持治疗无效 氧合指标：氧合指标：氧合指标：氧合指标：OI25OI25OI25OI25 40,P/F150,PA-aO40,P/F150,PA-aO40,P/F150,PA-aO40,P/F500500500500 气漏综合征，肺出血气漏综合征，肺出血气漏综合征，肺出血气漏综合征，肺出血 PIPPIPPIPPIP持续持续持续持续3535353540cmH40cmH40cmH40cmH2 2 2 2O O O O 或或或或 MAP20cmH MAP20cmH MAP20cmH MAP20cmH2 2 2 2O O O O 气道肺手术前生命支持气道肺手术前生命支持气道肺手术前生命支持气道肺手术前生命支持儿科病人入选条件年龄儿科各种年龄（新生儿胎龄33W,262相对禁忌症相对禁忌症 不可逆严重不可逆严重不可逆严重不可逆严重CNSCNS疾病疾病疾病疾病 新生儿颅内出血新生儿颅内出血新生儿颅内出血新生儿颅内出血 II II 级级级级 严重慢性器质性心肺疾病严重慢性器质性心肺疾病严重慢性器质性心肺疾病严重慢性器质性心肺疾病 恶性肿瘤终末期恶性肿瘤终末期恶性肿瘤终末期恶性肿瘤终末期 免疫耐受，骨髓移植免疫耐受，骨髓移植免疫耐受，骨髓移植免疫耐受，骨髓移植 已进行机械通气治疗已进行机械通气治疗已进行机械通气治疗已进行机械通气治疗 710 d 710 d 顽固性休克顽固性休克顽固性休克顽固性休克6h6h，ECMOECMO前需心肺复苏前需心肺复苏前需心肺复苏前需心肺复苏 抗凝禁忌症抗凝禁忌症抗凝禁忌症抗凝禁忌症 近期大手术或创伤近期大手术或创伤近期大手术或创伤近期大手术或创伤 血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐3mmol/L3mmol/L相对禁忌症不可逆严重CNS疾病63ECMO常见问题及并发症常见问题及并发症 流量不足：血容量，引流血管及导管口径流量不足：血容量，引流血管及导管口径流量不足：血容量，引流血管及导管口径流量不足：血容量，引流血管及导管口径 液体过载：水肿液体过载：水肿液体过载：水肿液体过载：水肿 氧合不足：体外流量不足，氧合器老化氧合不足：体外流量不足，氧合器老化氧合不足：体外流量不足，氧合器老化氧合不足：体外流量不足，氧合器老化 COCO2 2滞留：氧合器老化，滞留：氧合器老化，滞留：氧合器老化，滞留：氧合器老化，COCO2 2生成增加生成增加生成增加生成增加 机械：管道破裂，加热故障，管道易位机械：管道破裂，加热故障，管道易位机械：管道破裂，加热故障，管道易位机械：管道破裂，加热故障，管道易位 创面出血：肝素化过度创面出血：肝素化过度创面出血：肝素化过度创面出血：肝素化过度 颅内出血：血压波动，高血压颅内出血：血压波动，高血压颅内出血：血压波动，高血压颅内出血：血压波动，高血压 血行感染血行感染血行感染血行感染ECMO常见问题及并发症流量不足：血容量，引流血管及导管口径64总总 结结方法学总体评价方法学总体评价 尚无完美的方式尚无完美的方式 能达到基本目标能达到基本目标呼吸支持目标：呼吸支持目标：气体交换气体交换氧输送氧输送呼吸支持方法：呼吸支持方法：无创无创有创有创 利用肺利用肺不利用肺不利用肺 经典经典新模式新模式呼吸支持并发症呼吸支持并发症 一般一般致命性致命性总 结方法学总体评价 尚无完美的方式 能达到基本目标65思考题思考题为什么为什么为什么为什么ARDSARDS的最佳的最佳的最佳的最佳PEEPPEEP个体差异很大？个体差异很大？个体差异很大？个体差异很大？如何设定？如何设定？如何设定？如何设定？怎样合理选择呼吸支持方式？怎样合理选择呼吸支持方式？怎样合理选择呼吸支持方式？怎样合理选择呼吸支持方式？思考题为什么ARDS的最佳PEEP个体差异很大？66谢谢！谢谢！67