PICC穿刺血管通道选择课件

MC-PP-349BAS Confidential and Proprietary.For Internal Educational Purposes OnlyAn Overview of Vascular Access DevicesAnd Early Assessment血管通道器材概述血管通道器材概述An Overview of Vascular Access目录中国输液的现状和改革的必要性输液工具的分类目录中国输液的现状和改革的必要性被 动 静 脉 治 疗完成任务性质的、习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确的评估病人从使用外周通道器材，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗被 动 静 脉 治 疗完成任务性质的、习惯性的器材使用，不对被 动 静 脉 治 疗 的 结 果需要重复穿刺由于药物特性引发严重并发症可能最终丧失外周静脉穿刺机会给药有可能被延误治疗可能中断需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成被 动 静 脉 治 疗 的 结 果需要重复穿刺被 动 静 脉 治 疗 的 结 果被 动 静 脉 治 疗 的 结 果 静脉治疗新思路 静脉治疗新思路 从被动治疗到主动治疗主 动 静 脉 治 疗主 动 静 脉 治 疗药物的特性许多药物由于它的渗透压和许多药物由于它的渗透压和pHpH值对血管内膜具有值对血管内膜具有刺激性，在没有血液充分稀释的情况下，这些刺刺激性，在没有血液充分稀释的情况下，这些刺激性药物损伤内膜激性药物损伤内膜血管毒性药物则对内膜损伤巨大，并可能造成渗血管毒性药物则对内膜损伤巨大，并可能造成渗出坏死出坏死pH值:低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释渗透压:文献表明：600mOSM/L 必定引起静脉炎药物的特性许多药物由于它的渗透压和pH值对血管内膜具有刺激性 INS 建议为了将静脉治疗并发症降到最低对于PH值低于5或高于9，渗透压高于500MOSM/L，持续性输注发泡性药物（如长春新碱、阿霉素）需经中心静脉输注 INS 建议为了将静脉治疗并发症降到最静脉血管直径及血流量静脉血管直径及血流量头静脉 6mm40 ml/min贵要静脉 8mm95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min锁骨下静脉 19mm 800 ml/min无名静脉 19mm 800 ml/min上腔静脉 20-30mm 2000-2500 ml/min静脉血管直径及血流量头静脉 6mm40为什么使用中心静脉通道器材？为什么使用中心静脉通道器材？多数多数VADsVADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散血液迅速稀释和播散在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成进而造成静脉炎，血栓形成为什么使用中心静脉通道器材？多数VADs终止于上腔静脉，因而套套 管管 针针中中 线线 导导 管管急急 性性 期期CVCPICCPICC隧隧 道道 型型CVCPICC隧隧 道道 型型CVC输输 液液 港港 6 个个 月月4 周周 6 个个 月月3 天天 4 周周48-72小时小时根据治疗相关因素选用器材根据治疗相关因素选用器材-使用时间使用时间套 管 针中 线 导 管PICCPICC 6 个 月4 周目录中国输液的现状和改革的必要性输液工具的分类目录中国输液的现状和改革的必要性PICC穿刺血管通道选择课件器材选择原则器材选择原则:正确的输液工具意味着成功的开始正确的输液工具意味着成功的开始 治疗全程中最为有效的输注通路 保证所有治疗方案的需求 满足所有通路的要求 最少的侵入性治疗 保护外周静脉 满足风险/利益的评估 器材选择原则:正确的输液工具意味着成功的开始 VAD-血管通道血管通道 类型类型PIVPIV:外周静脉导管短期（天）中线导管中线导管大于PIV（周）外周插管的中心导管外周插管的中心导管：PICC（最长1年）中心插管的中心静脉导管中心插管的中心静脉导管：CVC 或者 CICC长期（年）：隧道式，套袖式短期（数日至数周）：无隧道，“短期”CVC，无套袖VAD-血管通道 类型PIV:外周静脉导管短期（天）中等长度导管中等长度导管尚无固定的留置时 最常见的留置时间为2-4周PICC尚未确定留置时间 INS推荐为1年CDC 2002美国疾控中心2002 PICC是首选的中心静脉导管，适用于短，中及长期的治疗AHRQ 2002 美国卫生研究及质量机构2002PICC相比其他中心静脉导管而言，能明显降低相关并发症VAD-血管通道血管通道 类型类型中等长度导管VAD-血管通道 类型外周短期静脉导管外周短期静脉导管-套管针套管针穿刺针外套导管短期治疗每96小时更换穿刺位置特氟隆,聚脲胺脂材质多种内径和长度单腔和双腔外周短期静脉导管-套管针穿刺针外套导管短期治疗外周短期静脉导管外周短期静脉导管-套管针套管针费用费用-价格低廉价格低廉方便方便 -操作步骤已被广泛接受操作步骤已被广泛接受通常为护士操作通常为护士操作优点：优点：外周短期静脉导管-套管针费用-价格低廉优点：外周短期静脉导管外周短期静脉导管-套管针套管针不能超过不能超过 96 96 小时小时堵塞率、脱出率高堵塞率、脱出率高静脉炎发生率高静脉炎发生率高药物可能过分刺激外周血管药物可能过分刺激外周血管病人最终可能没有可以穿刺病人最终可能没有可以穿刺的血管的血管缺点缺点:外周短期静脉导管-套管针不能超过 96 小时缺点:外周短期静脉导管外周短期静脉导管-套管针套管针Maki 1989Maki 1989关于静脉炎的研究：关于静脉炎的研究：1054例短期外周导管24-48 hr.内静脉炎发生率明显较高30%的并发症发生于置管后 24-48 hr.内48-72 hr 后，39-50%套管针不得不被拔除。第5天 70%失去通路，其中41.8%发生静脉炎，27%发生药物外渗、堵塞或漏液外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎外周短期静脉导管-套管针Maki 1989关于静脉炎的研究外周短期静脉导管外周短期静脉导管-套管针套管针结论：结论：静脉治疗护理标准静脉治疗护理标准(INS)INS)推荐推荐：应于应于 7272 小时内为病人更换常规的外周静脉小时内为病人更换常规的外周静脉导管导管,不能超过不能超过 9696 小时小时.外周短期静脉导管-套管针结论：外周短期静脉导管外周短期静脉导管-套管针套管针意味着意味着.外周静脉导管并非在所有情况下节省费用外周静脉导管并非在所有情况下节省费用费用的增加：护理的次数、时间及器材费用的增加：护理的次数、时间及器材较差的临床结果和病人舒适度较差的临床结果和病人舒适度由于外周静脉的损害造成静脉治疗的困难由于外周静脉的损害造成静脉治疗的困难外周短期静脉导管-套管针意味着.外周静脉导管：效果差外周静脉导管：效果差外周静脉导管：效果差外周静脉导管的并发症外周静脉导管的并发症出血 静脉损伤神经损伤渗液静脉炎血栓形成感染外周静脉导管的并发症出血 中线导管中线导管插管前臂上臂肘窝无需进行胸片检查确认头端中线导管概要概要置于上臂或肘窝头端位于外周静脉，一般为腋静脉而不可使其进入中心血管不是中心静脉导管中线导管中线导管概要中线导管中线导管中线导管优势优势留置时间长于外周静脉导管无需进行胸片检查并发症并发症导管堵塞静脉炎深静脉血栓形成可能延迟的并发症诊断 常被误用作中心静脉导管血液稀释作用轻微，不适用于极端pH值和高渗的静脉输液中线导管优势CVCs中心静脉导管中心静脉导管概要概要由医生经皮插管，可能未来由RN执行可放置在颈内静脉、锁骨下或股静脉适用于短期使用（7-10 天）在所有VAD中的CRBSI 率最高多用于ICU/CCU中病情危重患者 可急性放置CVCs中心静脉导管概要并发症并发症植入相关植入相关：气胸误穿动脉神经损伤 植入后相关：植入后相关：感染意外脱出出血 血栓中心静脉损伤CVCsCVCs中心静脉导管中心静脉导管并发症CVCs中心静脉导管 隧道型隧道型CVCs中心静脉导管中心静脉导管在手术室或导管室留置中期到长期使用末端到达上腔静脉末端开口式或三向瓣膜式导管硅胶或聚脲胺脂材质单腔、双腔、三腔，儿童至成人规格Cuff（套袖）导管外壁上的抗感染材料的“套袖”导管外壁上促进周围组织长入、包裹导管的涤纶织物制成的“套袖”，加强导管固定 隧道型CVCs中心静脉导管在手术室或导管室留置PICC导管导管PICC：由外周置入的中心静脉导管属于中心静脉导管属于中心静脉导管能够用于输送任何药物，包括那些需经中心静脉输送的药物不相容的药物极端pH值的药物高渗性的药物发泡剂及刺激性的药物可靠的采血方法可由护士在床旁放置PICC导管PICC：由外周置入的中心静脉导管PICC的优点的优点相对外周留置针相对外周留置针:减少治疗中断保护静脉系统提供可依赖的通路相比中心静脉导管相比中心静脉导管:减少CVC置管并发症降低费用减少病人外伤的发生减少导管相关性感染增加病人满意度增加病人满意度PICC的优点相对外周留置针:PICC导管导管局限性局限性:须有可穿刺的静脉须有可穿刺的静脉须有可穿刺的静脉须有可穿刺的静脉创创举举PICC导管局限性:创举PICC导管导管视锐视锐5 超声导引系统，超声导引系统，微插管鞘微插管鞘思乐扣-PICC导管固定装置PICC导管视锐5 超声导引系统，微插管鞘思乐扣-PICC探 头探头支架中心标记影像冻结键功能键一体式手柄电源状态导管尺寸示意图血管深度影像对比度存储显示打印显示探 头探头支架中心标记影像冻结键功能键一体式手柄电源状态导管导针器原理导针器原理确定静脉深度根据静脉深度以及穿刺针尺寸选择合适的导针器2cm导针器原理确定静脉深度2cm超声定位穿刺超声定位穿刺超声定位穿刺PICC适应症适应症 不考虑治疗时间，治疗需要CVC静脉治疗大于6天，小于1年多种药物联合静脉治疗应用刺激性或发疱性药物药物PH小于5大于9渗透压大于600PICC适应症 不考虑治疗时间，治疗需要CVCPICC适应症适应症血样采集和输血 预期的连续加强X光照相研究血液动力学监测住院患者和门诊患者PICC适应症血样采集和输血 不适于不适于PICC应用疾病应用疾病肾疾病前期/透析病人肌酐大于3肢端影响感染/皮肤缺损静脉回流肌无力乳房切除术伴淋巴结清除远端深静脉血栓动静脉瘘不适于PICC应用疾病肾疾病前期/透析病人肌酐大于3其他因素其他因素 深静脉血栓历史 曾经先植入过CVC臂部活动降低凝血功能挛缩拄拐其他因素 深静脉血栓历史 PICC导管类型导管类型末段封闭，有瓣膜末段封闭，有瓣膜:适于带管回家只需生理盐水冲管无需肝素不能监测中心静脉压PICC导管类型末段封闭，有瓣膜:PICC导管类型导管类型前段开口无瓣膜前段开口无瓣膜可修剪可通过导丝递送可测量中心静脉压可以进行高压注射需要肝素或末端正压连接注射帽如果注射帽偶然脱落则系统开放状态不能用于带管回家PICC导管类型前段开口无瓣膜最新上市最新上市-PowerPICC*导管特点导管特点专利的分叉结构设计专利的分叉结构设计最大最大5ml/5ml/秒的输注速度秒的输注速度“随时检查回血和延长管随时检查回血和延长管是否注满是否注满”紫色连接处紫色连接处“耐高压注射耐高压注射”标识标识最新上市-PowerPICC*导管特点专利的分叉结构设PowerPICC导管对于患者的益处导管对于患者的益处更少的针刺次数更少的针刺次数实施CT检查时患者不需要额外放置其他的血管通道器材更快的输注更快的输注5ml/秒意味着更快的对比剂输注速度获得CT扫描需要的理想输注速度PowerPICC导管对于患者的益处更少的针刺次数PICC导管材质导管材质硅胶的优点硅胶的优点柔软，柔韧生物相容性好对化学药物和潮湿有很好抵抗力表面光滑降低表面面积缺点缺点需要导丝递送导管和再定位抗压力差不能承受大于40PSIPICC导管材质硅胶的优点PICC导管材质导管材质聚氨酯聚氨酯好的生物相容性抗张力强度抗磨损性进入机体内变得柔软耐受化学药物薄壁缺点不能耐受丙酮PICC导管材质聚氨酯植入式中心静脉导管植入式中心静脉导管PORTs目标科室目标科室 外科放射介入科植入式输液输液港植入式输液输液港 耐高压注射型 非耐高压注射型M.R.I.*device:Dual-Lumen,Hard-Base,Low-Profile,Ultra SlimPort*devicePeritoneal(Titanium)SlimPort*device Dual-Lumen Rosenblatt*CatheterTitanium:Dome*,Low-Profile,SlimPort*X-Port*device:duo*Dual-Lumen,inline*Dual-Lumen,isp*device多种选择：Groshong导管或ChronoFlex聚氨酯材质导管或者普通的硅胶导管植入式中心静脉导管PORTs目标科室植入式中心静脉导管植入式中心静脉导管PORTs概要概要完全植入体内的静脉输液器材在手术室或介入放射工作室放置最常置于肿瘤患者体内优势优势在所有VAD中的感染风险最低方便患者（洗浴等）使用时间长并发症并发症导管夹闭综合症阻塞，深静脉血栓形成植入式中心静脉导管PORTs概要即将上市的高压注射即将上市的高压注射PORT扫描速度扫描速度特异性扫描需要较快速度肺栓塞检查 4毫升/秒PSI 以及毫升/秒都是重要影响因素一致性一致性标准最大速度没有额外步骤容易辨认容易辨认使用维护CT提供全线产品提供全线产品IR和护理套装多种管腔型号多种冲洗选择即将上市的高压注射PORT扫描速度成功的关键成功的关键倡导选择恰当的通道器材倡导选择恰当的通道器材成功的关键倡导选择恰当的通道器材