常见心律失常--课件

常见心律失常的分类与治疗常见心律失常的分类与治疗常见心律失常的分类与治疗常见心律失常的分类与治疗一、心律失常结合心电生理学机制的分类一、心律失常结合心电生理学机制的分类一、心律失常结合心电生理学机制的分类一、心律失常结合心电生理学机制的分类（一）冲动形成异常（一）冲动形成异常（一）冲动形成异常（一）冲动形成异常1 1、慢纤维自律性改变、慢纤维自律性改变、慢纤维自律性改变、慢纤维自律性改变1 1）增强的自律性）增强的自律性）增强的自律性）增强的自律性2 2）降低的自律性）降低的自律性）降低的自律性）降低的自律性2 2、快纤维自律性改变、快纤维自律性改变、快纤维自律性改变、快纤维自律性改变1 1）快纤维自律性的增减）快纤维自律性的增减）快纤维自律性的增减）快纤维自律性的增减2 2）在病理情况下快纤维转变为慢纤维特征）在病理情况下快纤维转变为慢纤维特征）在病理情况下快纤维转变为慢纤维特征）在病理情况下快纤维转变为慢纤维特征3 3、触发的自律性、触发的自律性、触发的自律性、触发的自律性1 1）早期后除极（）早期后除极（）早期后除极（）早期后除极（EADEAD）2 2）延迟后除极（延迟后除极（延迟后除极（延迟后除极（DADDAD）（二）冲动传导异常二）冲动传导异常二）冲动传导异常二）冲动传导异常二）冲动传导异常二）冲动传导异常1 1 1、折返激动折返激动及环形运动性心动过速、折返激动折返激动及环形运动性心动过速、折返激动折返激动及环形运动性心动过速、折返激动折返激动及环形运动性心动过速、折返激动折返激动及环形运动性心动过速、折返激动折返激动及环形运动性心动过速1 1 1）窦房结区域折返性心动过速）窦房结区域折返性心动过速）窦房结区域折返性心动过速）窦房结区域折返性心动过速）窦房结区域折返性心动过速）窦房结区域折返性心动过速2 2 2）心房内折返性心动过速）心房内折返性心动过速）心房内折返性心动过速）心房内折返性心动过速）心房内折返性心动过速）心房内折返性心动过速3 3 3）房室交界区折返性心动过速慢快型、）房室交界区折返性心动过速慢快型、）房室交界区折返性心动过速慢快型、）房室交界区折返性心动过速慢快型、）房室交界区折返性心动过速慢快型、）房室交界区折返性心动过速慢快型、快慢型、慢慢型快慢型、慢慢型快慢型、慢慢型快慢型、慢慢型快慢型、慢慢型快慢型、慢慢型4 4 4）房室折返性心动过速顺传型、逆传型）房室折返性心动过速顺传型、逆传型）房室折返性心动过速顺传型、逆传型）房室折返性心动过速顺传型、逆传型）房室折返性心动过速顺传型、逆传型）房室折返性心动过速顺传型、逆传型5 5 5）心室内折返性心动过速）心室内折返性心动过速）心室内折返性心动过速）心室内折返性心动过速）心室内折返性心动过速）心室内折返性心动过速6 6 6）扑动和颤动（心房、心室）扑动和颤动（心房、心室）扑动和颤动（心房、心室）扑动和颤动（心房、心室）扑动和颤动（心房、心室）扑动和颤动（心房、心室）2 2、传导障碍、传导障碍、传导障碍、传导障碍1 1）传导延迟和传导阻滞传导延迟和传导阻滞传导延迟和传导阻滞传导延迟和传导阻滞2 2）3 3相阻滞和相阻滞和相阻滞和相阻滞和4 4相阻滞相阻滞相阻滞相阻滞3 3）递减性传导）递减性传导）递减性传导）递减性传导4 4）不均匀传导）不均匀传导）不均匀传导）不均匀传导5 5）单向传导）单向传导）单向传导）单向传导6 6）纵向分离）纵向分离）纵向分离）纵向分离7 7）多层阻滞）多层阻滞）多层阻滞）多层阻滞8 8）文氏现象）文氏现象）文氏现象）文氏现象9 9）差异性传导）差异性传导）差异性传导）差异性传导3 3、超常传导及伪超常传导、超常传导及伪超常传导、超常传导及伪超常传导、超常传导及伪超常传导4 4、裂隙现象、裂隙现象、裂隙现象、裂隙现象5 5、干扰与脱节、干扰与脱节、干扰与脱节、干扰与脱节6 6、隐匿性传导、隐匿性传导、隐匿性传导、隐匿性传导（三）冲动的形成异常和传导异常并存三）冲动的形成异常和传导异常并存三）冲动的形成异常和传导异常并存三）冲动的形成异常和传导异常并存1 1、并行心律、并行心律、并行心律、并行心律2 2、异位心律伴外出阻滞、异位心律伴外出阻滞、异位心律伴外出阻滞、异位心律伴外出阻滞二、临床常见心律失常的分类二、临床常见心律失常的分类二、临床常见心律失常的分类二、临床常见心律失常的分类（一）缓慢性心律失常（一）缓慢性心律失常（一）缓慢性心律失常（一）缓慢性心律失常（二）快速性心律失常（二）快速性心律失常（二）快速性心律失常（二）快速性心律失常（一）缓慢性心律失常一）缓慢性心律失常一）缓慢性心律失常一）缓慢性心律失常1 1、病窦综合征、病窦综合征、病窦综合征、病窦综合征2 2、房内传导阻滞、房内传导阻滞、房内传导阻滞、房内传导阻滞3 3、房室阻滞、房室阻滞、房室阻滞、房室阻滞(AVB)AVB)：一度、二度一度、二度一度、二度一度、二度(I I、IIII型型型型)、三度三度三度三度4 4、室内阻滞：、室内阻滞：、室内阻滞：、室内阻滞：RBBBRBBB、LBBBLBBB、分支阻滞、分支阻滞、分支阻滞、分支阻滞、双侧束支阻滞、三分支阻滞、双侧束支阻滞、三分支阻滞、双侧束支阻滞、三分支阻滞、双侧束支阻滞、三分支阻滞、室内阻滞室内阻滞室内阻滞室内阻滞（二）快速性心律失常二）快速性心律失常二）快速性心律失常二）快速性心律失常1 1、窦性心动过速、窦性心动过速、窦性心动过速、窦性心动过速2 2、室上性心律失常、室上性心律失常、室上性心律失常、室上性心律失常1 1）房性心律失常）房性心律失常）房性心律失常）房性心律失常a.a.房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩b.b.房性快速心律失常（房速、房扑、房颤）房性快速心律失常（房速、房扑、房颤）房性快速心律失常（房速、房扑、房颤）房性快速心律失常（房速、房扑、房颤）2 2）房室结折返性心动过速）房室结折返性心动过速）房室结折返性心动过速）房室结折返性心动过速3 3）房室旁路及其介导的心动过速）房室旁路及其介导的心动过速）房室旁路及其介导的心动过速）房室旁路及其介导的心动过速3 3、室性心律失常、室性心律失常、室性心律失常、室性心律失常1 1）室性期前收缩）室性期前收缩）室性期前收缩）室性期前收缩2 2）室性心动过速）室性心动过速）室性心动过速）室性心动过速3 3）特殊类型的室速（长）特殊类型的室速（长）特殊类型的室速（长）特殊类型的室速（长QQT T综合征、综合征、综合征、综合征、BrugadaBrugada综合征等）综合征等）综合征等）综合征等）4 4）心室扑动、心室颤动）心室扑动、心室颤动）心室扑动、心室颤动）心室扑动、心室颤动三、心律失常的治疗三、心律失常的治疗三、心律失常的治疗三、心律失常的治疗药物药物药物药物（一）缓慢性心律失常（一）缓慢性心律失常（一）缓慢性心律失常（一）缓慢性心律失常非药物起搏治疗非药物起搏治疗非药物起搏治疗非药物起搏治疗（二）快速性心律失常（二）快速性心律失常药物治疗药物治疗历史与现状历史与现状1.1.奎尼丁用于房颤治疗已近百年奎尼丁用于房颤治疗已近百年2.2.普酰胺用于室律不齐也已近普酰胺用于室律不齐也已近5050年年3.603.60年年CCUCCU建立，利多卡因得到广泛应用建立，利多卡因得到广泛应用4.704.70年年I I类药物发展到了顶峰类药物发展到了顶峰,类药物开始应用类药物开始应用5.805.80年代末年代末CASTCAST结果，影响了结果，影响了I I类药物的发展，重视类药物的发展，重视IIIIII类药类药 物的开发物的开发6.6.目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类类别别 作作用用通通道道和和受受体体 APDAPD或或QTQT间间期期 代代表表药物药物I IA A 阻阻滞滞I INaNa +延延长长 +奎尼丁、丙吡胺奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺普鲁卡因胺I IB B 阻阻滞滞I INaNa +缩缩短短 +利多卡因、苯妥英利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼美西律、妥卡尼I IC C 阻阻滞滞I INaNa +不不变变 氟卡尼、普鲁帕酮氟卡尼、普鲁帕酮I IB B/I/IC C 阻阻滞滞I INaNa +缩缩短短 +莫雷西嗪莫雷西嗪II II 阻阻滞滞1 1 不不变变 醋丁洛尔、阿替洛尔醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔美托洛尔、艾司洛尔 阻阻滞滞1 12 2 不不变变 纳纳多多洛洛尔尔、普萘洛尔普萘洛尔 索它洛尔索它洛尔类别类别 作用通道和受体作用通道和受体 APDAPD或或QTQT间期间期 代表药物代表药物 阻滞阻滞I Ikrkr 延长延长+奎尼丁、多非利奎尼丁、多非利特特 索它洛尔、司美索它洛尔、司美利特利特 阿莫兰特阿莫兰特 阻滞阻滞I Ikrkr I Itoto 延长延长+替地沙米替地沙米、氨巴氨巴利特利特 阻滞阻滞I Ikrkr 激活激活I INaNa-S-S 延长延长+伊布利特伊布利特 阻滞阻滞I Ikrkr I Iksks 延长延长+胺碘酮、胺碘酮、AzimilideAzimilide 阻滞阻滞I IK K 交感末梢排空交感末梢排空 延长延长+溴苄胺溴苄胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 阻滞阻滞I ICaCa-L-L 不变不变 维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓其他其他 开放开放I IK K 缩短缩短+腺苷腺苷 阻滞阻滞M M2 2 缩短缩短+阿托品阿托品 阻滞阻滞Na/KNa/K泵泵 缩短缩短+地高辛地高辛抗心律失常药物作用抗心律失常药物作用钠钠 通通 道道 阻阻 滞滞 剂剂（I I类类）(1).(1).VmaxVmax下下降降，减减慢慢传传导导，阻阻断断折折返返a.a.钠钠通通道道受受阻阻后后达达到到相相同同的的 VmaxVmax需需 更更 低低 的的 膜膜 电电 位位b.b.在在相相同同的的膜膜电电位位在在钠钠阻阻滞后滞后VmaxVmax远低于对照状态远低于对照状态(2(2)不应期延长不应期延长 在钠通道阻滞在钠通道阻滞下延迟从失活状态恢复，下延迟从失活状态恢复，使激活电压依赖偏向于使激活电压依赖偏向于更负的水平，由此在更负的水平，由此在APDAPD不变的条件下不变的条件下ERPERP延延长长IIIIII类药物作用类药物作用:a.a.延长延长APDAPD，延延 长长ERPERP b.b.减少复极离散减少复极离散IIIIII类药物优点类药物优点:a.a.抗颤，防治房颤、室抗颤，防治房颤、室颤颤 b.b.不影响心室内传导不影响心室内传导 c.c.不带负性肌力作用不带负性肌力作用 d.d.提高致颤阈值，不影提高致颤阈值，不影响除颤阈值响除颤阈值 ERP ERP prolongationprolongation非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗 1 1）手）手）手）手法法法法法法刺激迷走神经刺激迷走神经刺激迷走神经刺激迷走神经2 2）心脏电复律）心脏电复律）心脏电复律）心脏电复律3 3）起搏治疗（）起搏治疗（）起搏治疗（）起搏治疗（ICDICD）4 4）导管消融导管消融导管消融导管消融5 5）外科手术）外科手术）外科手术）外科手术四、四、四、四、窄窄窄窄QRSQRSQRSQRS波心动过速波心动过速波心动过速波心动过速1.1.分类：分类：分类：分类：1 1）PSVTPSVT（AVNRTAVNRT、AVRTAVRT、ATAT、AFLAFL、)2 2）某些某些某些某些IVTIVT2.2.病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗3.3.诱因治疗和改善基础状态诱因治疗和改善基础状态诱因治疗和改善基础状态诱因治疗和改善基础状态升压、补液、纠正电解质紊乱、镇静等升压、补液、纠正电解质紊乱、镇静等升压、补液、纠正电解质紊乱、镇静等升压、补液、纠正电解质紊乱、镇静等4.4.抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物AA、静脉用药：静脉用药：静脉用药：静脉用药：11）ATPATP或腺苷或腺苷或腺苷或腺苷ATP10mgiv,2SATP10mgiv,2S；2 2分钟分钟分钟分钟不终止，不终止，不终止，不终止，1515mgivmgiv。副作用：颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、副作用：颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、副作用：颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、副作用：颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、胸闷、窦性停搏、胸闷、窦性停搏、胸闷、窦性停搏、胸闷、窦性停搏、AVBAVB。2 2）洋地黄类制剂：洋地黄类制剂：洋地黄类制剂：洋地黄类制剂：西地兰西地兰西地兰西地兰0.4-0.80.4-0.8mgmg稀释后稀释后稀释后稀释后iviv2424小时小时小时小时1.21.2mgmg。作用慢（作用慢（作用慢（作用慢（30306060minmin），），），），适用于有心衰者。适用于有心衰者。适用于有心衰者。适用于有心衰者。3 3）维拉帕米（异搏定）维拉帕米（异搏定）维拉帕米（异搏定）维拉帕米（异搏定）5-105-10mg/5-10min(iv),1-5minmg/5-10min(iv),1-5min终止终止终止终止PSVTPSVT。注意低血压，心率注意低血压，心率注意低血压，心率注意低血压，心率，诱发心衰等。，诱发心衰等。，诱发心衰等。，诱发心衰等。4 4）普罗帕酮）普罗帕酮）普罗帕酮）普罗帕酮1 12 2mg/kgmg/kg静注，速度静注，速度静注，速度静注，速度1010mg/minmg/min，单次单次单次单次最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量140140mgmg。有心肌缺血、心衰和室有心肌缺血、心衰和室有心肌缺血、心衰和室有心肌缺血、心衰和室内传导障碍者慎用。内传导障碍者慎用。内传导障碍者慎用。内传导障碍者慎用。5 5）阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂美多心安美多心安美多心安美多心安3 35 5mgivmgiv，注意可致注意可致注意可致注意可致窦缓窦缓，AVBAVB，低血低血低血低血压压，心衰及，心衰及，心衰及，心衰及诱发诱发哮喘。哮喘。哮喘。哮喘。艾司洛艾司洛艾司洛艾司洛尔尔尔尔：负负荷量荷量荷量荷量0.50.5mg/kgmg/kg，1min1min内静注。内静注。内静注。内静注。继继之以之以之以之以0.050.05mg/kg/minmg/kg/min静滴静滴静滴静滴4 4minmin，在在在在5 5minmin末末末末未未未未获获得有效反得有效反得有效反得有效反应应,重复上述重复上述重复上述重复上述负负荷量荷量荷量荷量继继以以以以0.10.1mg/kg/mg/kg/minmin滴滴滴滴注注注注4 4minmin。6 6）胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮150150mgmg10miniv10miniv，101015min15min后重复一次，后重复一次，后重复一次，后重复一次，随后随后随后随后1-1.51-1.5mg/minmg/min静滴静滴静滴静滴6 6小小小小时时，2424h h一般一般一般一般1.21.2g g。副作用：低血副作用：低血副作用：低血副作用：低血压压、心、心、心、心动过缓动过缓。B.B.口服药口服药口服药口服药 原则：原则：原则：原则：1 1）减少发作或使发作时心室率不致过快。）减少发作或使发作时心室率不致过快。）减少发作或使发作时心室率不致过快。）减少发作或使发作时心室率不致过快。2 2）选用副作用少的药物。）选用副作用少的药物。）选用副作用少的药物。）选用副作用少的药物。3 3）不建议长期用药（因为）不建议长期用药（因为）不建议长期用药（因为）不建议长期用药（因为PSVTPSVT的的的的RFCARFCA成成成成 功率高）功率高）功率高）功率高）4 4）伴有不同疾病用药：）伴有不同疾病用药：）伴有不同疾病用药：）伴有不同疾病用药：冠冠冠冠心心心心病病病病 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂、胺碘、胺碘、胺碘、胺碘酮酮或或或或sotalolsotalol心心心心衰胺碘衰胺碘衰胺碘衰胺碘酮酮SSSSSS或或或或AVBAVB起搏器起搏器起搏器起搏器药药物物物物5.5.刺激迷走神经方法刺激迷走神经方法刺激迷走神经方法刺激迷走神经方法1 1）.刺激咽喉部、压舌刺激咽喉部、压舌刺激咽喉部、压舌刺激咽喉部、压舌2 2）、深吸气）、深吸气）、深吸气）、深吸气3 3）、压迫眼球）、压迫眼球）、压迫眼球）、压迫眼球4 4）、按摩一侧颈动脉窦）、按摩一侧颈动脉窦）、按摩一侧颈动脉窦）、按摩一侧颈动脉窦6.6.同步电复律：有血流动力学障碍者同步电复律：有血流动力学障碍者同步电复律：有血流动力学障碍者同步电复律：有血流动力学障碍者（心衰；休克；心绞痛）（心衰；休克；心绞痛）（心衰；休克；心绞痛）（心衰；休克；心绞痛）7.7.射射射射射射频频频消融根治消融根治消融根治消融根治消融根治消融根治术术术：药药药物治物治物治物治物治物治疗疗疗无效，无效，无效，无效，无效，无效，应应应选择选择选择选择选择选择RFCA,RFCA,RFCA,成功率成功率成功率成功率成功率成功率989898五五、心房颤动、心房颤动房颤治疗房颤治疗 纠正病因和诱因纠正病因和诱因 复律及维持窦律复律及维持窦律 满意控制心室率满意控制心室率 预防血栓栓塞并发症预防血栓栓塞并发症 外科或介入治疗？外科或介入治疗？房颤病因和诱因的纠正房颤病因和诱因的纠正 老年人房颤老年人房颤 注意甲亢注意甲亢 不误判冠心病不误判冠心病 高血压高血压 房颤的常见原因房颤的常见原因 合理和满意控制血压可预防发合理和满意控制血压可预防发作作心律的控制心律的控制保持窦律益处：保持窦律益处：保持窦律益处：保持窦律益处：1）消除症状）消除症状2）减少血栓栓塞事件）减少血栓栓塞事件3）改善血流动力学，防治心衰）改善血流动力学，防治心衰4）消除或减轻心房电重构；防止）消除或减轻心房电重构；防止心动过速性心肌病心动过速性心肌病不利作用：不利作用：不利作用：不利作用：1）药物致心律失常）药物致心律失常2）反复电转复并发症）反复电转复并发症 适适应应证证:小小于于1-31-3年年;无无巨巨大大左左房房及及血血栓栓,心心功功IIII级级以以内内 相对禁忌证相对禁忌证:大于大于3 3年年;大左房大左房;心功差心功差;药物耐受药物耐受 禁忌证禁忌证:心房血栓心房血栓,低血钾低血钾,洋地黄中毒洋地黄中毒 复律指征复律指征房房房房颤：急性期转复颤：急性期转复颤：急性期转复颤：急性期转复70708080的急性房颤病人可自发的转复成窦律的急性房颤病人可自发的转复成窦律的急性房颤病人可自发的转复成窦律的急性房颤病人可自发的转复成窦律4848小时以内的房颤，药物转复可使小时以内的房颤，药物转复可使小时以内的房颤，药物转复可使小时以内的房颤，药物转复可使60609090的的的的病人转为窦律病人转为窦律病人转为窦律病人转为窦律房颤持续房颤持续房颤持续房颤持续4848小时以上，药物只能使小时以上，药物只能使小时以上，药物只能使小时以上，药物只能使15153030的的的的病人转为窦律，病人转为窦律，病人转为窦律，病人转为窦律，转复前：转复前：食管超声心动图（食管超声心动图（食管超声心动图（食管超声心动图（TEETEE）*房房颤转颤转复复紧急转复：房颤所致急性心衰、低血压或心绞痛紧急转复：房颤所致急性心衰、低血压或心绞痛恶化。恶化。转转复方法复方法药物转复药物转复电转复电转复复律的抗凝复律的抗凝房房颤颤持续时间不明或持续时间不明或48h华华法令法令(INR2.0-3.0)食管超声食管超声（3W）心房无血栓心房无血栓药物转复为窦律后药物转复为窦律后静注肝素静注肝素华华法令（法令（4W）药物转复为窦律后药物转复为窦律后肝素或华肝素或华法令直到法令直到INR为为2.0表表4房颤复律药物推荐用药方法房颤复律药物推荐用药方法胺胺碘碘酮酮多非利特多非利特氟卡尼氟卡尼#依布利特依布利特普罗帕酮普罗帕酮奎尼丁奎尼丁口服口服静脉静脉口服口服口服口服静脉静脉静脉静脉口服口服静脉静脉口服口服0.2每天每天3次次,5-7天天,部分患者可转复部分患者可转复,然后然后0.2每天每天2次次,5-7天天,以后每天以后每天0.2维持维持5-7mg/kg,持续持续30-60min,然后然后15mg/kg,1天内天内静脉滴注静脉滴注根据肌酐清除率根据肌酐清除率(mL/min)给药给药,高于高于60,0.5mg,每天每天2次次;40-60,0.25mg,每天每天2次次;20-40,0.125mg,每天每天2次次;低于低于20时禁用时禁用200-300mg1.5-3.0mg/kg,持续持续10-20min1mg静脉推注静脉推注,持续时间持续时间10min以上以上,必要时再给必要时再给1mg450-600mg(10mg/kg),首次给半量首次给半量,1h后再给半量的后再给半量的,以后每天以后每天10mg/kg分分3次次服用服用,共共4天天1.5-2.0mg/kg,10min静脉推注静脉推注,继之继之0.007mg.kg-1静脉静脉滴注滴注,不超过不超过2h0.1试验试验,2h后无不良反应者后无不良反应者,再给再给0.4口服口服,未转复者，未转复者，2h后再给后再给0.2,以后以后0.2每每8h一次一次,共共2天天低低血压、心动过缓、血压、心动过缓、QT延长尖端扭转型室速延长尖端扭转型室速(少少见见)、胃肠道不适、便秘、胃肠道不适、便秘、静脉炎（静脉用药时）静脉炎（静脉用药时）QT延长、尖端扭转型室速，延长、尖端扭转型室速，需依照肾功能、体表面积大需依照肾功能、体表面积大小以及年龄调整用量小以及年龄调整用量低血压、快速传导性房扑低血压、快速传导性房扑QT延长、尖端扭转型室速延长、尖端扭转型室速低血压、快速传导性房扑、低血压、快速传导性房扑、不能用于窦房、房室、室内不能用于窦房、房室、室内传导阻滞者，心功能不全者传导阻滞者，心功能不全者慎用慎用QT延长、尖端扭转型室速、延长、尖端扭转型室速、胃肠道不适、低血压胃肠道不适、低血压表表4房颤复律药物推荐用药方法房颤复律药物推荐用药方法表表药物药物给药途径给药途径用药方法、剂量用药方法、剂量潜在的副作潜在的副作用用 根据不同病例特点选用根据不同病例特点选用 1.1.无器质性心脏病无器质性心脏病,心功能正常心功能正常:普罗帕酮普罗帕酮.胺碘酮胺碘酮.索他洛尔索他洛尔2.2.心功能差心功能差:胺碘酮胺碘酮.3.3.缺血性心脏病缺血性心脏病:胺碘酮胺碘酮.索他洛尔索他洛尔.复律后维持窦律的药物选用复律后维持窦律的药物选用房颤的复律和预防复发房颤的复律和预防复发表表维持窦性节律药物的常规用法维持窦性节律药物的常规用法药物药物每天用量每天用量可能存在的不良反应可能存在的不良反应胺磺酮胺磺酮100-200mg光敏感性、肺毒性、多发性神经病变、胃扬道不适、心动过缓、光敏感性、肺毒性、多发性神经病变、胃扬道不适、心动过缓、尖端扭转型室速（罕见）、肝毒性、甲状腺功能障碍尖端扭转型室速（罕见）、肝毒性、甲状腺功能障碍双异丙吡胺双异丙吡胺400-750mg尖端扭转型室速、心力衰竭、青光眼、尿潴留、口干尖端扭转型室速、心力衰竭、青光眼、尿潴留、口干多非利特多非利特根据肌酐清除根据肌酐清除尖端扭转型室速尖端扭转型室速率给药，率给药，0.250-1.000mg氟卡尼氟卡尼200-300mg室速、充血性心力衰竭、房室结传导加快（转变成房扑）室速、充血性心力衰竭、房室结传导加快（转变成房扑）普鲁卡因胺普鲁卡因胺1000-4000mg尖端扭转型室速、狼疮样综合征、胃肠道症状尖端扭转型室速、狼疮样综合征、胃肠道症状普罗帕酮普罗帕酮成人每天成人每天10mg室速、充血性心力衰竭、房室结传导加快（转变成房扑）室速、充血性心力衰竭、房室结传导加快（转变成房扑）/kg,分分3次服用；次服用；老年人不超过老年人不超过450mg/天天奎尼丁奎尼丁0.2，每，每8h1次次尖端扭转型室速、胃肠道不适、房室结传导加快尖端扭转型室速、胃肠道不适、房室结传导加快索他洛尔索他洛尔每天每天3-5mg/kg,尖端扭转型室速、充血性心力衰竭、心动过缓、慢性阻塞性肺尖端扭转型室速、充血性心力衰竭、心动过缓、慢性阻塞性肺分分2次服用次服用病或支气管痉挛性肺病加重病或支气管痉挛性肺病加重非药物疗法预防房颤的复发：非药物疗法预防房颤的复发：心脏起搏心脏起搏植入型心房除颤器（植入型心房除颤器（IAD）：）：反复发作、药物治疗无效而症状明显的房颤。反复发作、药物治疗无效而症状明显的房颤。同步放电、能量同步放电、能量6J。价格昂贵，需同时服用抗心律失常药物。价格昂贵，需同时服用抗心律失常药物。消除心脏传导性在时间及空间上的离散性去除长短周期超速抑制异位自律性兴奋灶保持AV 顺序及良好的血液动力学提高机体对抗心律失常药物的耐受性防止电重构，防止“房颤生房颤”，(AF begets AF)起起 搏搏 预预 防防 房房 颤颤 的的 目目 的的心房心房迷宫迷宫术术房颤的外科手术治疗房颤的外科手术治疗切割线路术前术前术前术前术后术后术后术后心房颤动的导管消融治疗心房颤动的导管消融治疗线性消融（线性消融（Swartz1994年）年）单点消融局灶性房颤（单点消融局灶性房颤（Haissaguerre1994年）年）肺静脉隔离术（肺静脉隔离术（1998年）年）导管消融治疗阵发性房颤房颤的机制房颤的机制 FromMaze-likeproceduretoPVsRightandLeftAtrialRadiofrequencycathetertherapyofParoxysmalAtrialFibrillationHaissaguerreMetal,J Cardiovasc Electrophysiol 1996;7:1132导管消融治疗阵发性房颤房颤的机制房颤的机制 FromMaze-likeproceduretoPVsThefirstmentiontoPVFociHaissaguerreMetal,JCardiovascElectrophysiol1996;7:1132In contrast to previous studies weencountered a significant incidenceof arrhythmogenic foci thesefoci acted as prominent triggers ofAF paroxysms.But such dischargesduring AF may also contribute to the maintenance of fibrillation.They required organization of the atrial activity by ablation lines to be recognized and mapped.And most originated from the superiorpulmonary veinsKeithA,flackM.AnatPhysiol1907;41:172-189导管消融治疗阵发性房颤房颤的机制房颤的机制PVstory-LAMyocardialextensionsNathan H et al.Circulation 1966;34:412-422导管消融治疗阵发性房颤房颤的机制房颤的机制PVstory-LAMyocardialextensions导管消融治疗阵发性房颤房颤的机制房颤的机制ThekeyreportonthePVstoryHaissaguerreMetal.NEnglJMed1998;339:659-666SPONTANEOUSINITIATIONOFATRIALFIBRILLATIONBYECTOPICBEATSORIGINATIONINTHEPULMONARYVEINS导管消融治疗阵发性房颤房颤的消融房颤的消融ThePVstory-RFAExtensionsPapponeetal,Circulation2000;102:2619导管消融治疗阵发性房颤房颤的消融房颤的消融ThePVstory-RFAExtensions导管消融治疗阵发性房颤房颤的消融房颤的消融ThePVstory-RFAExtensions 抗凝治疗国内现状抗凝治疗国内现状 国内认识不足国内认识不足 大多用小剂量阿司匹林大多用小剂量阿司匹林 华法林使用少，华法林使用少，INRINR未普及未普及 正规抗凝治疗正规抗凝治疗 血栓栓塞的发生率减少血栓栓塞的发生率减少30-68%30-68%包括复律前后的抗凝和高危人群的预防性抗凝包括复律前后的抗凝和高危人群的预防性抗凝 INRINR维持在维持在2-32-3，目标值，目标值2.5(2.5(是否适合国人是否适合国人?)?)高栓塞危险性：首发房颤，房颤第一年，复律后高栓塞危险性：首发房颤，房颤第一年，复律后早期早期 房颤病人血栓栓塞预防房颤病人血栓栓塞预防02468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%-68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke Incidence(%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 0.001Controls Warfarin华法林抗凝作用:AF 荟萃研究:Meta-analysis p缺血性脑卒中发生率缺血性脑卒中发生率-68%68%（女性女性84，男性，男性60）p病死率病死率 -33%33%p复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）-48%48%p阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率-36%36%5 5个临床试验的荟萃分析结果：个临床试验的荟萃分析结果：华华法法林林表表NVAF缺血性栓塞的临床高危因素（引自缺血性栓塞的临床高危因素（引自Chest2001)高危因素高危因素年栓塞率年栓塞率1血栓栓塞史或一过性脑缺血史（血栓栓塞史或一过性脑缺血史（TIA）12%2高血压，收缩压高血压，收缩压160mmHg6%-7%3左室功能低下（左室功能低下（LVFS25%，LVEF0.40）11%-12%4高龄（高龄（75岁），尤其女性岁），尤其女性5瓣膜病或人工瓣膜瓣膜病或人工瓣膜中危因素中危因素1糖尿病糖尿病8%-9%265-75岁岁3冠心病，心功能代偿冠心病，心功能代偿注：注：LVFS=左室短轴缩短率；左室短轴缩短率；LVEF=左室射血分数左室射血分数 血栓栓塞的预防血栓栓塞的预防血栓栓塞的预防血栓栓塞的预防三类心房颤动的对策相同三类心房颤动的对策相同三类心房颤动的对策相同三类心房颤动的对策相同危险因素危险因素危险因素危险因素抗凝对象抗凝对象抗凝对象抗凝对象存在存在存在存在华法林（华法林（华法林（华法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）目标值目标值目标值目标值2.52.5不存在不存在不存在不存在年龄年龄年龄年龄6060岁岁岁岁阿司匹林或不治疗阿司匹林或不治疗阿司匹林或不治疗阿司匹林或不治疗60-7460-74岁岁岁岁阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林7575岁岁岁岁华法林（华法林（华法林（华法林（INR1.5-2.5INR1.5-2.5）目标值目标值目标值目标值2.02.0房颤抗凝治疗的建议（房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC）临床背景：临床背景：风湿性心脏病风湿性心脏病高危因素高危因素,年龄年龄 75 75 75 岁岁年龄年龄 60 60岁的孤立性房颤岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者华法林治疗有禁忌症的患者治疗：治疗：华华法法林林 (INR INR 2.0 2.0-3.0)3.0)华华 法法 林林(INR INR 2.0 2.0-3.0)3.0)华华法法林林 (INR INR 1.5 1.5-2.6)2.6)阿司匹林阿司匹林 325 325 mg/daymg/day阿司匹林阿司匹林 325 325 mg/daymg/day控制心室率：控制心室率：1.药物治疗药物治疗2.射频消融房室结交界区射频消融房室结交界区+永久性人工心脏起搏永久性人工心脏起搏优点：优点：1）仅采用控制心室率一项治疗措施，显著减轻）仅采用控制心室率一项治疗措施，显著减轻或消除症状；或消除症状；2）与心律转复相比，控制心室率较易达到；）与心律转复相比，控制心室率较易达到；3）致室性心律失常作用少或无；）致室性心律失常作用少或无；缺点：缺点：1）心室率仍不规则，仍有症状；）心室率仍不规则，仍有症状；2）血流动力学有改善，但仍不完全；）血流动力学有改善，但仍不完全；3）药物引起心室率慢，需起搏器；）药物引起心室率慢，需起搏器；4）仍房颤，高危患者需抗凝。）仍房颤，高危患者需抗凝。控制心室率适应于以下控制心室率适应于以下3 3种情况种情况 急性房颤或阵发性房颤急性发作急性房颤或阵发性房颤急性发作(持续时间持续时间484848小时小时,药物或电转律前或需要控制心衰药物或电转律前或需要控制心衰 永久性房颤或权衡利弊后决定不转律者永久性房颤或权衡利弊后决定不转律者,伴快心室率伴快心室率 控制心室率的药物应用控制心室率的药物应用快而快而不规则的心室率影响左室功能不规则的心室率影响左室功能和结构和结构-心律失常心肌病心律失常心肌病缓慢而均匀的心室率血栓机会减少缓慢而均匀的心室率血栓机会减少心室率的影响因素心室率的影响因素房室结的结构与电生理特性房室结的结构与电生理特性隐匿性传导隐匿性传导 交感与副交感神经张力交感与副交感神经张力前向旁路传导前向旁路传导评价方法评价方法动态心电图动态心电图运动试验运动试验控制心率的目标控制心率的目标A.A.休息时：休息时：60-8060-80次次/分分B.B.中度活动：中度活动：90-11590-115次次/分分 控制心室率的药物应用控制心室率的药物应用 洋地黄制剂洋地黄制剂(非一线药）非一线药）适用于心衰病人适用于心衰病人 通过兴奋迷走神经起作用性，伴心衰时可首选用通过兴奋迷走神经起作用性，伴心衰时可首选用 可控制静息时心室率可控制静息时心室率,活动时心室律控制不满意活动时心室律控制不满意 对重症、交感兴奋病人疗效差对重症、交感兴奋病人疗效差 控制心室率的药物应用控制心室率的药物应用 阻滞剂阻滞剂:控制活动时心室率控制活动时心室率.主要与地高辛合用主要与地高辛合用.冠心病病人首选，心衰病人选用冠心病病人首选，心衰病人选用 美托洛尔美托洛尔5 5mgmg静注静注;倍他乐克倍他乐克25-5025-50mg Bidmg Bid口服口服;阿替洛尔阿替洛尔12.5-2512.5-25mgBidmgBid;比索洛尔比索洛尔(高选择性高选择性 1 1阻滞阻滞剂）剂）2.5-52.5-5mg/mg/日日 钙拮抗剂钙拮抗剂:维拉帕米维拉帕米.地尔硫唑，口服或静脉地尔硫唑，口服或静脉 COPDCOPD、肺心病病人首选肺心病病人首选 高血压合并房颤高血压合并房颤 静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效 控制心室率的药物应用控制心室率的药物应用AFFIRMAFFIRM试验试验试验试验（TheTheAtrialAtrialFibrillationFollow-upFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)InvestigationofRhythmManagement)入选条件：入选条件：入选条件：入选条件：年龄年龄年龄年龄6565岁或岁或岁或岁或6565岁，但至少伴有岁，但至少伴有岁，但至少伴有岁，但至少伴有1 1项项项项脑卒危险因素者，后者包括高血压、糖尿病、既往中风脑卒危险因素者，后者包括高血压、糖尿病、既往中风脑卒危险因素者，后者包括高血压、糖尿病、既往中风脑卒危险因素者，后者包括高血压、糖尿病、既往中风史及心功能不全。全部患者均有入院前史及心功能不全。全部患者均有入院前史及心功能不全。全部患者均有入院前史及心功能不全。全部患者均有入院前1212周之内心电图周之内心电图周之内心电图周之内心电图证实的房颤发作至少持续证实的房颤发作至少持续证实的房颤发作至少持续证实的房颤发作至少持续6 6小时，并均可接受抗凝治疗小时，并均可接受抗凝治疗小时，并均可接受抗凝治疗小时，并均可接受抗凝治疗。入选病例（入选病例（入选病例（入选病例（1995-19991995-1999）：40604060例，平均年龄例，平均年龄例，平均年龄例，平均年龄7070岁，岁，岁，岁，男男男男/女女女女=61%/39%=61%/39%，美国及加拿大，美国及加拿大，美国及加拿大，美国及加拿大213213家医院家医院家医院家医院高血压高血压高血压高血压-71%-71%CAD38%CAD38%，既往心衰史既往心衰史既往心衰史既往心衰史23%23%脑卒中史脑卒中史脑卒中史脑卒中史13%13%糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病20%,20%,瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病13%13%超声证实心功能下降超声证实心功能下降超声证实心功能下降超声证实心功能下降33%33%随机分为二组：随机分为二组：随机分为二组：随机分为二组：1 1、控制心室率：地高辛、控制心室率：地高辛、控制心室率：地高辛、控制心室率：地高辛、阻滞剂或钙拮抗剂等。阻滞剂或钙拮抗剂等。阻滞剂或钙拮抗剂等。阻滞剂或钙拮抗剂等。华法林华法林华法林华法林85-95%85-95%22、电复律、电复律、电复律、电复律+维持窦律：药物：胺碘酮（维持窦律：药物：胺碘酮（维持窦律：药物：胺碘酮（维持窦律：药物：胺碘酮（39%39%），），），），SotalolSotalol(33%)(33%)，普罗帕酮（普罗帕酮（普罗帕酮（普罗帕酮（10%10%）结果：结果：结果：结果：死亡率（一级终点）：无差异（死亡率（一级终点）：无差异（死亡率（一级终点）：无差异（死亡率（一级终点）：无差异（306306VS356,P=0.06VS356,P=0.06）脑卒中发生率：脑卒中发生率：脑卒中发生率：脑卒中发生率：5.7%5.7%VS7.3%VS7.3%住院次数：住院次数：住院次数：住院次数：节律控制组多节律控制组多节律控制组多节律控制组多TdpTdp:2:2vsvs1313联合终点（包括死亡、致残脑卒中、缺血性脑病、联合终点（包括死亡、致残脑卒中、缺血性脑病、联合终点（包括死亡、致残脑卒中、缺血性脑病、联合终点（包括死亡、致残脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏及致命性出血心脏复苏及致命性出血心脏复苏及致命性出血心脏复苏及致命性出血):):两组无明显区别两组无明显区别两组无明显区别两组无明显区别提示：提示：提示：提示：1 1）老年老年老年老年或合并上述危险因素的房颤患者，在控制死或合并上述危险因素的房颤患者，在控制死或合并上述危险因素的房颤患者，在控制死或合并上述危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面，控制心室率与节律控制一样有效。亡率方面，控制心室率与节律控制一样有效。亡率方面，控制心室率与节律控制一样有效。亡率方面，控制心室率与节律控制一样有效。22）死亡人数与住院次数，控制心室率可能优于节律）死亡人数与住院次数，控制心室率可能优于节律）死亡人数与住院次数，控制心室率可能优于节律）死亡人数与住院次数，控制心室率可能优于节律控制。控制。控制。控制。33）脑卒中主要发生于停服华法林或抗凝治疗不充分）脑卒中主要发生于停服华法林或抗凝治疗不充分）脑卒中主要发生于停服华法林或抗凝治疗不充分）脑卒中主要发生于停服华法林或抗凝治疗不充分（INRINR2.02.0）的患者，强烈提示无论房颤转复与否，的患者，强烈提示无论房颤转复与否，的患者，强烈提示无论房颤转复与否，的患者，强烈提示无论房颤转复与否，应标准强度抗凝治疗（应标准强度抗凝治疗（应标准强度抗凝治疗（应标准强度抗凝治疗（INR2-3INR2-3）。）。）。）。44）节律控制组死亡人数稍增多，部分原因为致心律节律控制组死亡人数稍增多，部分原因为致心律节律控制组死亡人数稍增多，部分原因为致心律节律控制组死亡人数稍增多，部分原因为致心律失常副作用。失常副作用。失常副作用。失常副作用。5)5)房颤的治疗应综合治疗房颤的治疗应综合治疗房颤的治疗应综合治疗房颤的治疗应综合治疗六、室性心律失常六、室性心律失常室速室速室速室速分类分类分类分类一、按发作时间一、按发作时间一、按发作时间一、按发作时间持续性（持续性（持续性（持续性（3030s s）非持续性（非持续性（非持续性（非持续性（3030s s）二、按发作形式二、按发作形式二、按发作形式二、按发作形式1 1、阵发性；突发突止、阵发性；突发突止、阵发性；突发突止、阵发性；突发突止2 2、非阵发性：、非阵发性：、非阵发性：、非阵发性：6060110110bpmbpm3 3、反复发作性：反复发作性：反复发作性：反复发作性：3 31515个个个个 VPBVPB，预后差预后差预后差预后差三、按与室早的关系三、按与室早的关系三、按与室早的关系三、按与室早的关系原发性原发性原发性原发性VTVT，并行心律性并行心律性并行心律性并行心律性VTVT四、按四、按四、按四、按QRSQRS波形波形波形波形1 1、单形、单形、单形、单形2 2、多形、多形、多形、多形3 3、TdPTdP4 4、双向性双向性双向性双向性五、按五、按五、按五、按QTQT间期：间期：间期：间期：LQTSLQTS正常正常正常正常QTQT六、按发生机理：折返性自律性触发活动六、按发生机理：折返性自律性触发活动六、按发生机理：折返性自律性触发活动六、按发生机理：折返性自律性触发活动七、按基础心脏病七、按基础心脏病七、按基础心脏病七、按基础心脏病1 1、特发性、特发性、特发性、特发性VTVT2 2、器质性心脏病性器质性心脏病性器质性心脏病性器质性心脏病性VTVT室性室性室性室性心律失常（心律失常（心律失常（心律失常（VAVA）分类分类分类分类:据据据据VAVA的预后意义和有无导致明显相关症状与血流的预后意义和有无导致明显相关症状与血流的预后意义和有无导致明显相关症状与血流的预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍来分类动力学障碍来分类动力学障碍来分类动力学障碍来分类:1 1、良性、良性、良性、良性VAVA2 2、有预后意义有预后意义有预后意义有预后意义VAVA3 3、恶性恶性恶性恶性VAVA1.1.良性良性良性良性VAVA：无器质性心脏病的室早或非持续性室速无器质性心脏病的室早或非持续性室速无器质性心脏病的室早或非持续性室速无器质性心脏病的室早或非持续性室速可供选择的治疗方法：可供选择的治疗方法：可供选择的治疗方法：可供选择的治疗方法：1 1）无症状者，不使用抗心律失常药物；）无症状者，不使用抗心律失常药物；）无症状者，不使用抗心律失常药物；）无症状者，不使用抗心律失常药物；2 2）解除心理紧张；）解除心理紧张；）解除心理紧张；）解除心理紧张；3 3）有）有）有）有VAVA相关症状，考虑用相关症状，考虑用相关症状，考虑用相关症状，考虑用 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂、普、普、普、普罗罗帕帕帕帕酮酮、美西律、莫雷西、美西律、莫雷西、美西律、莫雷西、美西律、莫雷西嗪嗪，一般不用奎尼丁、索他洛，一般不用奎尼丁、索他洛，一般不用奎尼丁、索他洛，一般不用奎尼丁、索他洛尔尔尔尔、胺碘、胺碘、胺碘、胺碘酮酮。室早适用的正是室早适用的正是室早适用的正是室早适用的正是“低低低低级级”药药物物物物.治疗室早：选择治疗室早：选择RFCA？射频导管消融治疗快速心律失常指南射频导管消融治疗快速心律失常指南射频导管消融治疗快速心律失常指南射频导管消融治疗快速心律失常指南（20022002）相对适应证中：频发室早，症状严重，影响相对适应证中：频发室早，症状严重，影响相对适应证中：频发室早，症状严重，影响相对适应证中：频发室早，症状严重，影响生活、工作或学习且药物治疗无效者。生活、工作或学习且药物治疗无效者。生活、工作或学习且药物治疗无效者。生活、工作或学习且药物治疗无效者。特发性室特发性室特发性室特发性室速（速（速（速（IVTIVT）一般无器质性心脏病（注意排除一般无器质性心脏病（注意排除一般无器质性心脏病（注意排除一般无器质性心脏病（注意排除ARVCARVC），），），），分为分为分为分为右室流出道和左室右室流出道和左室右室流出道和左室右室流出道和左室IVTIVT。药物（多数病人自愿服药）：药物（多数病人自愿服药）：药物（多数病人自愿服药）：药物（多数病人自愿服药）：左室左室左室左室IVTIVT维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米右室流出道右室流出道右室流出道右室流出道IVTIVT 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂、维维拉帕米、普拉帕米、普拉帕米、普拉帕米、普罗罗帕帕帕帕酮酮、胺碘、胺碘、胺碘、胺碘酮酮射射射射频频消融根治消融根治消融根治消融根治术术：药药物治物治物治物治疗疗无效，无效，无效，无效，应应立即考立即考立即考立即考虑虑！成功率成功率成功率成功率92922、有预后意义有预后意义VA指器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性指器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室速。室速。不可用不可用I类类AAD（CAST试验结果）试验结果）针对基础心脏病和纠正诱因进行治疗针对基础心脏病和纠正诱因进行治疗高危者，可考虑用高危者，可考虑用AAD。3、恶性恶性VA指有血流动力学后果的持续性室速和室颤。具体定义为：指有血流动力学后果的持续性室速和室颤。具体定义为：1）频率在）频率在230次次/min以上的单形性室速。以上的单形性室速。2）心室率逐渐加快的室速，有发展成心室扑动或）心室率逐渐加快的室速，有发展成心室扑动或/和心室和心室颤动的趋势。颤动的趋势。3）室速血流动力学障碍，出现休克或左心衰竭。）室速血流动力学障碍，出现休克或左心衰竭。4）多形性室速，发作时伴晕厥。）多形性室速，发作时伴晕厥。5）特发性心室扑动或）特发性心室扑动或/和心室颤动。这些病人大多数有明确和心室颤动。这些病人大多数有明确的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）。的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）。恶性室性心律失常药物治疗恶性室性心律失常药物治疗根据根据QRSQRS波形态和血流动力学状况分三种临床类型波形态和血流动力学状况分三种临床类型1.1.血流动力学稳定的持续性单形性血流动力学稳定的持续性单形性VTVT2.2.多型性多型性VTVT：QTQT间期正常多形性间期正常多形性VTVT QT QT间期延长多形性间期延长多形性VTVT（TdPTdP）3.VF/3.VF/无脉无脉VTVT单形性室速单形性室速血流动力学血流动力学不稳定不稳定血流动力学稳定血流动力学稳定DC-CV心功能正常心功能正常Pro.aLidobSoto.aBbAmi.bDC-CV心功能异常心功能异常LVEF40%或或CHFAmi.bLidob或不确定或不确定DC-CVDC-CV旧指南：旧指南：LidoProBretyDC-CVAmi.150mg（5mg/kg）IV.10min150mgIV1015min，1mg/minIV6h0.5mg/minIV18h23g/24hLido.0.50.75mg/kgIV510min14mg/minIV3mg/kg1h多形性多形性VTVT改善心肌缺血改善心肌缺血纠正电解质异常纠正电解质异常阻滞剂阻滞剂 b bLido bLido bAmio Amio bbPro.Pro.bbSotaSota.b b 停用延长停用延长Q-TQ-T间期的药物间期的药物 纠正电解质异常纠正电解质异常 其他诱发因素其他诱发因素硫酸镁硫酸镁(不确定不确定)异丙异丙(不确定不确定)Lido.(Lido.(不确定不确定)VerapmilVerapmil(不确定不确定)临时房室起搏临时房室起搏+.B(.B(不确定不确定)CVCVQT正常正常Q-T延长延长（Tdp）AmioAmio.Lido.Lido.CVCV心功能不全心功能不全VF/VF/无脉无脉VTVTCPRCPR气管插管气管插管 静脉通路静脉通路 CPR 200J CPR 200JCV3CV3，200J 300J 360J200J 300J 360J肾上腺素肾上腺素(不确定不确定)1.01.0mgIV 3-5min1mgIV 3-5min1 Vasopressin Vasopressin 40 40 ulul.lVlV.稳定灌注节律稳定灌注节律短暂恢复和无