常老师轮状病毒肠教学课件

常老师轮状病毒肠课件常老师轮状病毒肠课件6、法律的基础有两个，而且只有两个公平和实用。伯克7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。亚里士多德9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。查科尔顿10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。德谟耶克斯（二）、季节性分布 多数国家全年均可检出，但仍有明显的季节高峰，于每年较寒冷的月份出现，基本上均发生在秋末、冬季或初春。（三）、年龄分布 不同年龄感染率不尽相同。主要感染6个月2岁的婴幼儿、免疫力低下的大龄儿童和老年人，6个月的小婴儿由于受到来自母体的抗体保护而发病较少。因轮状病毒保护性抗体有血清型特异性，故有的患儿可反复感染。6二、病毒的特征、血清型和抗原转变 轮状病毒由三层结构（外壳、内壳及核心颗粒），包绕着含有11个片段的双链RNA基因组。根据衣壳蛋白VP4和VP7的抗原性不同，将病毒分为不同的血清型。目前，各国的研究中均出现一些无法分型的血清型，且不断有新的血清型出现。其原因多为不同种属的病毒同时感染后导致基因片段的重组。有研究认为病毒通过漂移和转移的方式改变表面蛋白，故而有新的血清型出现。7三、发病机制及病理生理1.感染：病毒感染后累及的病变主要见于十二指肠和空肠，少数累及胃、回肠和盲肠。病变主要侵犯小肠绒毛上的柱状上皮细胞。近年来，轮状病毒导致肠道外器官感染的临床报道越来越多，推测毒血症为重要机制，而免疫缺陷和营养不良可能是重要的影响因素。82.腹泻：a.病毒导致肠微绒毛变短和消失，细胞坏死 脱落，小肠吸收面积减少，水分和电解质吸收障碍b.替代微绒毛的立方上皮细胞不成熟，双糖酶尤其乳糖酶的活性低，使肠道内双糖分解吸收障碍，双糖被细菌分解为有机酸，增加了肠道渗透压，导致水、电解质机一部丢失，引起严重水样泻93.好转：a.小肠蠕动增加可促进病毒的排出。b.成熟上皮绒毛细胞的减少可减少轮状病毒感染及生长的可能。c.干扰素可能是由于这些受感染的上皮细胞或其内的淋巴细胞产生。d.轮状病毒自然感染第一周内，在十二指肠及血清中产生轮状病毒抗体IgM，之后14个月产生特异性IgG、IgA，且感染一年后仍可被检出。10病毒侵入小肠绒毛上皮细胞病毒侵入小肠绒毛上皮细胞 细胞毁坏细胞毁坏 载体减少载体减少 绒毛脱落绒毛脱落 双糖酶不足双糖酶不足 葡萄糖与钠葡萄糖与钠 偶联转运偶联转运 细胞裸露细胞裸露 乳糖积滞乳糖积滞 功能障碍功能障碍 水电解质水电解质 短链有机酸短链有机酸 渗渗 漏漏 肠腔渗透压肠腔渗透压 腹泻水样便腹泻水样便 （渗透性腹泻）111-感染的吸收性肠上皮感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛上皮细胞破坏及绒毛变短变短 2-被破坏的吸收性上被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代隐窝的细胞所替代 由不成熟的非吸收性由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：的微绒毛的性质：-无刷状缘无刷状缘 -无刷状缘产生的酶无刷状缘产生的酶 1 12 2 1 112四、轮状病毒NSP4与轮状病毒腹泻的相关研究 传统的发病机制认为RV感染后破坏小肠绒毛结构，从而引发渗透性腹泻和水、盐分泌及吸收失调性腹泻。然而，腹泻可发生在绒毛脱落之前，这提示早期腹泻与其他因素有关。1996年Ball等首次提出RV非结构蛋白4（NSP4）可能是一种肠毒素，在RV致病机制中的作用越来越受到重视。13可能机制如下：a.通过一个信号传导系统调节钙离子转运，从而改变钙离子依赖的上皮细胞的膜通透性，引起细胞内钙浓度增高，氯离子分泌增加，引发腹泻。b.对上皮细胞的作用改变上皮组织的完整性及膜通透性，引发腹泻。c.对钠离子和右旋葡萄糖同向转运起抑制作用，导致水重吸收障碍。14另一可能机制肠道神经系统（ENS)可能是在病原体感染肠道后被继发激活，通过增强肠道液体分泌效应而参与腹泻的发生。目前研究已发现了两种作用机制：一是通过肠壁内的神经反射作用。另一是刺激外来感觉神经的轴突反射。两者均可促进肠道液体分泌。15五、临床特点1.一般表现：a.潜伏期13天b.早期有低热和上感症状，多数患儿病初即发生呕吐，后腹泻，大便次数增多，每天10余次，有的达数十次，量多。大便呈黄色或淡黄色，有时为白色水样便或者蛋花汤样便，粘液少，无腥臭味。c.病程一般37天，少数患儿可发展为迁延性或者慢性腹泻162.胃肠道外表现：a.轮状病毒脑炎：以反复顽固的无热惊厥为主，脑电图呈广泛慢波增多，头颅CT示广泛脑水肿。脑炎症状和体征一般随胃肠炎治愈而消失。也有报道发现有婴儿痉挛症及精神运动发育迟滞的后遗症。b.心肌炎、静息状态下心动过速、心肌酶的CK、LDH、AST的升高等非特异性心脏损害表现。c.胰腺水肿、胰腺炎。17六、实验室检测放射免疫电泳法RIARNA-聚丙烯酰胺凝胶电泳法（RNA-PAGE)酶免疫测定（EIA)乳胶凝集试验自动胶体光度免疫测定系统（LPIA)18七、诊断临床表现实验室检查1.便常规2.补体结合、ELISA检查粪便中的病毒抗原3.血清钠、钾、钙、氯等电解质测定，血气分析HCO3-19八、治疗 本病以对症支持治疗为主，提倡饮食治疗和液体疗法，不需要应用抗生素。1.饮食治疗：急性期提倡照常进食，怀疑有乳糖酶缺乏时改用去乳糖奶粉。2.液体疗法（见后）3.对症治疗：微生态制剂、蒙脱石粉等。纠正水、电解质紊乱等。20RV腹泻药物治疗的前景1.前列腺素：对RV的复制具有抑制作用。不仅抑制了VP4与VP7的合成，同时有选择地减少了与NSP4肠毒素功能区结合的葡萄糖胺。2.钙通道拮抗剂:可选择性地阻滞钙离子内流，使平滑肌兴奋-收缩偶联障碍，血管及胃肠道平滑肌松弛，肠蠕动减慢，小肠上皮粘膜细胞对钠离子、氯离子及水吸收增加。21 肠道液体的分泌和吸收受肠神经系统（ENS）的调控，该机制参与感染性腹泻的病理生理过程。消旋卡多曲正是通过作用于ENS起止泻作用。该药是脑啡呔酶抑制剂，通过抑制肠道内水、电解质过度分泌而起作用。服用后被肠道内组织酯酶代谢为活性成份，进而保护内源性脑啡呔不受降解。脑啡呔是神经递质，可通过ENS促进肠道吸收，减轻腹泻。22九、预后 本病为自限性疾病，预后良好，少数患儿因营养不良、乳糖酶缺乏等原因发展为迁延性或慢性腹泻，个别患儿因营养不良、免疫缺陷在急性期出现严重并发症，可导致死亡。因轮状病毒的保护性抗体有血清型特异性，故有的患儿可出现反复感染。23十、预防和疫苗的研究 1999年中国生物制剂研究所成功研制出口服RV活疫苗，并于2001年获得国家食品和药品监督管理局及WHO的批准应用于临床。接种顺序2个月3岁，每年口服1次；35岁口服1次即可，保护期1.5年。24小儿液体疗法25 脱脱 水水 脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有电解质的丢失。1，脱水程度：轻度脱水 中度脱水 重度脱水2，脱水性质：等渗性脱水 常见 低渗性脱水 高渗性脱水 少见26 脱 水 程 度 轻 度 中 度 重 度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg（占体重）(5%)(510%)（10%以上）精神状态 稍差或不安 萎靡或烦躁 极度萎靡，表情淡漠，昏睡昏迷 皮 肤 稍干燥，苍白、干燥、弹性差，发灰、有花纹，弹性 弹性稍差 捏起展开慢性 极差，干燥 捏起皮肤不易展开 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼 窝 稍凹陷 明显凹陷，泪少 深陷,哭无泪,露睛 前 囟 稍凹陷 明显凹陷 深陷 尿 量 稍减 明显减少 尿极少或无尿 (婴幼儿少尿 200ml/d;无尿30-50ml/d)周围循环 无 末梢循环稍差 血容量明显下降，障 碍 四肢稍凉 出现休克表现：皮肤花纹、脉细数、血压下降、尿闭 四肢厥冷 27脱脱 水水 性性 质质 等渗脱水等渗脱水 低渗脱水低渗脱水 高渗脱水高渗脱水 血钠浓度 130150 150 （mmol/L)钠水丢失：成比例 失钠失水 失水失钠 体液丢失 细胞外液丢失 细胞外液明显 细胞内液明显 特 点 为主（图）减少（图）减少（图）脱 水 征 一般 严重 较轻（失水量相同）周围循环 重者出现 易出现，且 不易出现 障 碍 症状严重 严重者亦出现 神经精神 少见 嗜睡、昏迷 烦躁、谵妄、高热 症 状 抽风 抽风、昏迷、脑出血 口渴感 一般 不明显 烦渴多饮 尿比重 正常 尿量少，比重低 尿少，比重高 发生率 4080 2050 10 （接下页）28等渗性脱水体液变化（图）返回29低渗性脱水体液变化（图）返回返回30高渗性脱水体液变化（图）返回31 低钾血症低钾血症定义：血清钾低于血清钾低于 3.5 mmol/L.原因：1，钾摄入不足；，钾摄入不足；2，钾丢失过多：，钾丢失过多：1）消化道失钾过多；2）肾脏排钾过多；3）其他：烧伤、透析 3，钾异常分布，钾异常分布：碱中毒、周期性麻痹等。32 低钾血症低钾血症临床表现：临床表现：1，神经肌肉兴奋性降低：，神经肌肉兴奋性降低：肌无力、腱反射减弱或消失、甚至弛缓性麻痹，呼吸肌受累、平滑肌受累。2，心肌兴奋性增高，心肌兴奋性增高：心率快、早搏或传导阻滞；心肌退性行变，心音低钝；心电图出现u波、T波倒置等。3，肾功能减退：，肾功能减退：低钾低氯碱中毒伴反常性酸性尿。33 低钾血症低钾血症治疗：治疗：1.1.去除病因 2.见尿补钾 3.补充钾盐量：轻度3-4mmol/kg,重度4-6mmol/kg 4.浓度27mmol/L（0.2%）不超过40 mmol/L（0.3%）5.时间应均匀分配全日静滴，不少于8小时 6.持续4-6天34 代谢性酸中毒代谢性酸中毒原因：1，碱性物质丢失过多：，碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘻、腹泻、肠瘻、肾小管酸肾小管酸 中毒等中毒等。2，酸性物质产生过多或排出障碍：，酸性物质产生过多或排出障碍：酮症酸中毒、酮症酸中毒、乳酸血症、乳酸血症、肾功能衰竭。肾功能衰竭。3，酸性物质摄入过多：，酸性物质摄入过多：长期服用氯长期服用氯 化钙、化钙、水杨酸中毒。水杨酸中毒。分度：分度：根据根据CO2-CP 或或 血浆血浆HCO3-分为分为3度：度：轻度：轻度：4030Vo%1813mmol/L 中度：中度：3020Vo%13 9mmol/L 重度：重度：小于小于20Vo%小于小于9mmol/L35代谢性酸中毒代谢性酸中毒临床表现：轻度酸中毒轻度酸中毒：症状不明显。仅呼吸稍快。中重度酸中毒：中重度酸中毒：呼吸深大、精神萎靡、烦躁、嗜睡、口唇樱红色、恶心呕吐等；须注意：新生儿及小婴儿仅有拒奶、苍白、须注意：新生儿及小婴儿仅有拒奶、苍白、萎靡等不典型症状。萎靡等不典型症状。36代谢性酸中毒代谢性酸中毒治 疗：1，去除病因，去除病因 2，补充碱性物质：，补充碱性物质：PH7.3 1）无条件检测血气，可暂按提高血浆HCO3-5mmol/L计算（1.4%NaHCO3或1.87%乳酸钠3ml/kg或5%NaHCO3 1ml/kg可提高约HCO3-1mmol/L)，必要时24小时可重复。2)（22-测得的CO2-CP 值）值）mmol/L0.6体重（kg)=所需碱性液mmol数。3）碱性液mmol数=（-BE）0.3体重（kg)4）一般用等张含钠液(5%碳酸氢钠稀释3.5倍，11.2%乳酸钠稀释6倍）5）首次补给1/2 6）补钾补钙注：5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol37常用混合液组成成分 种种 类类 510%GS N.S 1.4%SB或或 最终张力最终张力 适应症适应症 1.87%乳酸钠乳酸钠 （张）（张）2:1液液 2 1 1 扩容用扩容用 3:4:2液液 3 4 2 2/3 低渗性脱水低渗性脱水 3:2:1液液 3 2 1 1/2 等渗性脱水等渗性脱水 6:2:1液液 6 2 1 1/3 高渗性脱水高渗性脱水 9:2:1液液 9 2 1 1/4 或生理需要或生理需要 12:2:1液液 12 2 1 1/5 同上同上 1:1液液 1 1 1/2 等渗性脱水等渗性脱水 1:2液液 2 1 1/3 高渗性脱水高渗性脱水38 液体疗法液体疗法 液体疗法的基本原则液体疗法的基本原则 1，正确分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质和程度，正确分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质和程度 病史、体检、实验室检查等。病史、体检、实验室检查等。2，充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等，充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等 3，制定简便、有效的补液方案，制定简便、有效的补液方案 “三段补液三段补液”（累积损失、继续损失、生理需要）（累积损失、继续损失、生理需要）“三定三定”（定量、定性、定速度）（定量、定性、定速度）4，补液一般原则：，补液一般原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾、酌情补钙、宁少勿多见尿补钾、酌情补钙、宁少勿多 5，密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差，密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差39婴幼儿腹泻的液体疗法婴幼儿腹泻的液体疗法 （一）口服补液：（一）口服补液：原理原理 配方配方 适应症适应症 相对禁忌症相对禁忌症 补液方法补液方法 注意问题注意问题 （二）静脉补液：（二）静脉补液：累积损失累积损失 定量定量 继续损失继续损失 定性定性 生理需要生理需要 定速度定速度 纠酸、补钾、补钙与鎂纠酸、补钾、补钙与鎂40（一）（一）口服补液口服补液1，原理：，原理：肠道肠道Na-GS偶联转运偶联转运机制机制 葡萄糖在小肠内主动吸收时，需同Na一起与小肠微绒毛上皮细胞膜上的Na-GS共同载体结合，才能被吸收入血。Na则以主动吸收方式入血，同时伴随Cl和水的被动吸收。2，配方：(WHO)氯 化 钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 氯 化 钾 1.5g 葡 萄 糖 20g 加水至1000ml (2/3张）41（一）（一）口服补液口服补液3，适应症：，适应症：1 1）轻中度脱水，呕吐不剧者；）轻中度脱水，呕吐不剧者；2 2）用于补充累积损失、继续损失；）用于补充累积损失、继续损失；3 3）可用于预防腹泻引起的脱水。）可用于预防腹泻引起的脱水。4，相对禁忌症：，相对禁忌症：1 1）中重度脱水或呕吐剧烈者；）中重度脱水或呕吐剧烈者；2 2）伴有休克、心肾功能不全者；）伴有休克、心肾功能不全者；3 3）新生儿。）新生儿。42口服补液口服补液5 5，补液方法，补液方法：1）累积损失：轻度：）累积损失：轻度：5080ml/kg 中度：中度：80100ml/kg 分次服用，一般分次服用，一般812小时内服完。小时内服完。2）继续损失：视情况补充。）继续损失：视情况补充。ORS稀释一倍或稀释一倍或2：1 轮替。轮替。6 6，注意问题，注意问题：1）钠：）钠：2）碳酸氢钠：）碳酸氢钠：3）GS:43（二）（二）静脉补液静脉补液第一个第一个2424小时补液方案：小时补液方案：1,累计损失：累计损失：定量 定性 定速度 纠酸 补钾/补钙 2,继续损失：继续损失：3,生理需要：生理需要：441，累积损失的补充，累积损失的补充(812h)1)定量（补多少？）：定量（补多少？）：根据脱水程度确定补液量根据脱水程度确定补液量 轻度：50 ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg2)定性（补什么？定性（补什么？)：根据脱水性质确定补液张力根据脱水性质确定补液张力 低渗脱水：1张、2/3张 等渗脱水：1/2张 高渗脱水：1/31/5张45累积损失的补充（累积损失的补充（812h）3）定速度（补多快？）定速度（补多快？）先快后慢先快后慢 (1)扩容：中重度脱水伴循环障碍者。扩容：中重度脱水伴循环障碍者。2：1等张液等张液 20ml/kg(总量总量300ml)于于3060分钟内快速静脉推入或滴入分钟内快速静脉推入或滴入 2040 ml/kg/h 注意：高渗性脱水时补液速度不宜过快！注意：高渗性脱水时补液速度不宜过快！*(2)补充剩余累积损失量：补充剩余累积损失量：扣除扩容量（不扣张力），将剩余液扣除扩容量（不扣张力），将剩余液 体于体于812内补完。内补完。810 ml/kg/h46累积损失的补充（累积损失的补充（812h）4)纠正酸中毒：纠正酸中毒：轻、重度酸中毒一般无须另行纠正，重度酸中毒（CO2-CP20Vo%)需另补碱 直接计算法：直接计算法：5 SB 5ml/Kg 提高提高CO2-CP 10 Vo%11.2%乳酸钠乳酸钠 3ml/Kg 提高提高CO2-CP 10 Vo%一般提高一般提高COCO2 2-CP-CP至至303040Vo%40Vo%即可即可 经验公式：经验公式：（50测得的测得的CO2-CPVo%）2.240.6 Kg碱性液碱性液(mmol)8.4%SB/11.2%乳酸钠1ml=1mmol 先补1/2量 5%SB 1ml=0.6mmol 以后酌情再补1.4%SB 6ml=1mmol47累积损失的补充（累积损失的补充（812h）补钾补钾：轻度34mmol/L(200300mg/Kg.d)重度46mmol/L(300450mg/Kg.d)原则原则：1）见尿补钾（或治疗前）见尿补钾（或治疗前6h排过尿者）；排过尿者）；2）KCl静滴浓度静滴浓度68h;4）补钾疗程一般）补钾疗程一般46天，重者大天，重者大10余天余天 方法方法：轻度：10KCl溶液口服。重度：静脉补钾，或同时口服补钾48累积损失的补充（累积损失的补充（812h）补钙、补镁：补钙、补镁：补液过程中出现惊厥时 补钙补钙10%葡萄糖酸钙510m 稀释后，缓慢静脉注射 补镁补镁补钙无效时，应考虑低镁 25硫酸镁0.10.2ml/Kg.次 深部肌肉注射492，继续损失的补充，继续损失的补充定量：定量：“丢多少，补多少”1，根据大便次数及大便量估计，一般按每日1040ml/Kg(30ml/Kg)计算 2，根据脱水恢复情况重新评估。定性：定性：1/31/31/21/2张含钠液张含钠液 呕吐剧烈者，丢钾较多 补钾定速度：定速度：5ml/Kg.h 一般与生理需要一起，在累积损失补完后，在1216h内均匀补入。轻症或无呕吐者，可口服补液 503，生理需要的补充，生理需要的补充定量定量：6080ml/Kg.d 即供应基础代谢(50kcal/kg.d)所需的水分。一般水的需要量 120150ml/100kcal定性定性：1/31/5张含钠液张含钠液 可用生理维持液：10GS 800ml N S 200ml （不含钾1/5张）10%KCl 15ml (含钾1/3张）定速度定速度：5ml/Kg.h；1216h内补入 生理需要应尽量口服，不足部分静脉补充生理需要应尽量口服，不足部分静脉补充51第二天以后的补液原则第二天以后的补液原则包括：1，继续损失：30ml/Kg.d;1/2张 2，生理需要：6080ml/Kg.d;1/31/5张 在1216小时内均匀补入。应尽量口服 注意补钾、钙、镁52 第一个第一个24小时补液方案（表）小时补液方案（表）累累 积积 损损 失失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 （812h）（1216h)定 轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg 30ml/kg/d.60-80ml/kg/d.量 重度脱水 100-120ml/kg 定 低渗脱水 1张，2/3张 等渗脱水 1/2张 1/2-1/3张 1/3-1/5张 性 高渗脱水 1/3-1/5张 定 扩容：剩余累积：速 20-40ml/kg/h 8-10ml/kg/h 5ml/kg/h 5ml/kg/h 度 53谢谢谢谢54n36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。西班牙n37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。拉罗什福科n38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。亚伯拉罕林肯n39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。美华纳n40、学而不思则罔，思而不学则殆。孔子xiexie!xiexie!谢谢！谢谢！