麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件

目标要求n1 1掌握局部麻醉药的分类、作用原理、掌握局部麻醉药的分类、作用原理、影响局麻药的因素、毒性反应的防治，影响局麻药的因素、毒性反应的防治，常用局麻药（普鲁卡因、丁卡因、利多常用局麻药（普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因）的特点。卡因、布比卡因）的特点。n2 2 了解局麻药的概念、药代动力学特点、了解局麻药的概念、药代动力学特点、其他不良反应，构效关系，常用的局部其他不良反应，构效关系，常用的局部麻醉方法。麻醉方法。目标要求1 主要内容主要内容一、概述一、概述 1.1.局麻药的分类和构效关系局麻药的分类和构效关系 2.2.药理作用和作用机制药理作用和作用机制 3.3.影响局麻药作用因素影响局麻药作用因素 4.4.局麻药不良反应局麻药不良反应二、酯类局麻药二、酯类局麻药 普鲁卡因，氯普卡因，丁卡因。普鲁卡因，氯普卡因，丁卡因。三、酰胺类局麻药三、酰胺类局麻药 利多卡因，布比卡因，依替卡因利多卡因，布比卡因，依替卡因四、常用的局麻方法四、常用的局麻方法 表面麻醉，浸润麻醉，传导麻醉，表面麻醉，浸润麻醉，传导麻醉，蛛网膜下腔麻醉，蛛网膜下腔麻醉，硬膜外麻醉硬膜外麻醉 2 一：局部麻醉药一：局部麻醉药(局麻药局麻药)概念概念：是一类能是一类能可逆可逆地地阻滞阻滞神经神经冲动的发生和传导，在冲动的发生和传导，在意识清醒意识清醒的条件下，使有关神经支配的部的条件下，使有关神经支配的部位出现位出现暂时暂时性性感觉丧失感觉丧失的药物。的药物。3二：局部麻醉方法有五种二：局部麻醉方法有五种：1.1.表面麻醉：又称黏膜麻醉表面麻醉：又称黏膜麻醉2.2.浸润麻醉：浸润麻醉：3.3.传导麻醉：传导麻醉：4.4.硬膜外麻醉：硬膜外麻醉：5.5.蛛网膜下腔阻滞麻醉：蛛网膜下腔阻滞麻醉：（蛛网膜下隙麻醉、腰麻）（蛛网膜下隙麻醉、腰麻）二：局部麻醉方法有五种：4麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件5二二:局部麻醉方法局部麻醉方法：n1.1.表面麻醉表面麻醉:又称黏膜麻醉又称黏膜麻醉,是将是将穿透力穿透力强强的局麻药滴、喷或涂布的局麻药滴、喷或涂布于黏膜表面，使黏膜下的神经末于黏膜表面，使黏膜下的神经末梢麻醉。梢麻醉。n常用于常用于眼、鼻、咽喉、气道、尿眼、鼻、咽喉、气道、尿道等部位的手术。道等部位的手术。二:局部麻醉方法：62.2.浸润麻醉浸润麻醉：是将局麻药液注入：是将局麻药液注入皮下或手术野附近，使局部神经皮下或手术野附近，使局部神经末梢麻醉。常用于浅表小手术。末梢麻醉。常用于浅表小手术。3.3.传导麻醉传导麻醉：(传导阻滞麻醉传导阻滞麻醉)是将局麻药液注射到神经是将局麻药液注射到神经干周围，阻断神经冲动传导。常干周围，阻断神经冲动传导。常用于四肢、面部、口腔等手术。用于四肢、面部、口腔等手术。2.浸润麻醉：是将局麻药液注入皮下或手术野附近，使局部神经末7麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件8麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件9麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件10麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件114.4.硬膜外麻醉硬膜外麻醉:是将局麻药液注入硬是将局麻药液注入硬膜外隙膜外隙,麻醉通过此隙穿出的神经根麻醉通过此隙穿出的神经根.麻醉范围广麻醉范围广,常用于胸、腹部手术。常用于胸、腹部手术。5.5.蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉：（蛛网膜下隙麻醉、腰麻蛛网膜下隙麻醉、腰麻）是将局麻药液经腰椎间隙注是将局麻药液经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神入蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神经根。常用于下腹部和下肢手术。经根。常用于下腹部和下肢手术。椎管内椎管内麻醉麻醉4.硬膜外麻醉:是将局麻药液注入硬膜外隙,麻醉通过此隙穿出的12麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件13麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件14麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件15麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件16麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件17麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件18麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件19麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件20麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件21麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件22麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件23麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件24麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件25麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件26 局部麻醉药局部麻醉药(局麻药局麻药)概念概念：（local anesthetics）简称局麻药）简称局麻药 是一类能是一类能可逆可逆地地阻滞阻滞神经冲神经冲动的发生和传导，在动的发生和传导，在意识清醒意识清醒的的条件下，使有关神经支配的部位条件下，使有关神经支配的部位出现出现暂时暂时性性感觉丧失感觉丧失的药物。的药物。局部麻醉药(局麻药)概念：（local anest27 局麻药局麻药在临床上应用极为广泛。在临床上应用极为广泛。可卡因在可卡因在1884年首次应用于眼科手术年首次应用于眼科手术麻醉，以后又相继合成了普鲁卡因（麻醉，以后又相继合成了普鲁卡因（1905年）年）、利多卡因（、利多卡因（1943年）、布比卡因（年）、布比卡因（1963年）年）、依替卡因（、依替卡因（1972年）、罗哌卡因（年）、罗哌卡因（1976年）年）等一大批局麻药，使局麻药及镇痛治疗的疗等一大批局麻药，使局麻药及镇痛治疗的疗效大为提高，局部麻醉药在麻醉学上占有一效大为提高，局部麻醉药在麻醉学上占有一定地位。定地位。28 理想的局麻药应具备的条件理想的局麻药应具备的条件1.阻滞神经冲动传导效应显著，即感觉神经纤维的阻滞神经冲动传导效应显著，即感觉神经纤维的 阻滞比运动神经纤维明显。阻滞比运动神经纤维明显。2.无刺激性，不损伤细胞组织；毒性小。无刺激性，不损伤细胞组织；毒性小。3.性质稳定，性质稳定，经高压蒸汽消毒不分解。经高压蒸汽消毒不分解。5.穿透力强，作用快，维持时间长。穿透力强，作用快，维持时间长。目前临床上常用的局麻药并非尽善尽美目前临床上常用的局麻药并非尽善尽美，但基本上可满足需要。，但基本上可满足需要。理想的局麻药应具备的条件1.阻滞神经冲动传导29 第一节第一节 概述概述 一、局麻药的分类和构效关系一、局麻药的分类和构效关系（一）局麻药化学结构（一）局麻药化学结构 局麻药均属于芳香基局麻药均属于芳香基中间链中间链氨基结构的化氨基结构的化 合物，由三部分组成：合物，由三部分组成：000000N中间链中间链芳香环芳香环 亲水基（亲水基（R）叔胺叔胺（R）亲脂性亲脂性 芳香基团芳香基团是局麻药亲脂疏水性的主要结构；是局麻药亲脂疏水性的主要结构；氨氨基基主要影响亲水疏脂性；主要影响亲水疏脂性；中间链中间链可分为酯链和酰胺可分为酯链和酰胺链，影响作用的强弱。链，影响作用的强弱。氨基氨基 第一节 30 （二）分类：（二）分类：根据中间链的不同，局麻药可分为两类：根据中间链的不同，局麻药可分为两类：1.酯类局麻药酯类局麻药 药物：药物：普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因，可卡因普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因，可卡因 特点特点：（1）在血浆内被水解或被胆碱酯酶分解。在血浆内被水解或被胆碱酯酶分解。（2）可形成半抗原，可引起过敏反应。）可形成半抗原，可引起过敏反应。2.酰胺类局麻药酰胺类局麻药 药物：药物：利多卡因，甲哌卡因，布比卡因，丙胺利多卡因，甲哌卡因，布比卡因，丙胺 卡因，依替卡因卡因，依替卡因 特点：特点：（1）在肝内被酰胺酶水解）在肝内被酰胺酶水解 （2）不形成半抗原，引起过敏反应罕见）不形成半抗原，引起过敏反应罕见 （二）分类：31 此此外外，根根据据临临床床上上局局麻麻药药作作用用时时效效的的长短又分为三类长短又分为三类 1.短效局麻药短效局麻药 普鲁卡因，氯普鲁卡因普鲁卡因，氯普鲁卡因 2.中效局麻药中效局麻药 利多卡因，甲哌卡因，丙胺卡因利多卡因，甲哌卡因，丙胺卡因 3.长效局麻药长效局麻药 丁卡因，布比卡因，依替卡因丁卡因，布比卡因，依替卡因 此外，根据临床上局麻药作用时效的长短又分为32（三）局麻药结构与理化性质、作用的关系（三）局麻药结构与理化性质、作用的关系 1.将丁基加到普鲁卡因生成丁卡因将丁基加到普鲁卡因生成丁卡因H2NC00CH2CH2NC2H5C2H5H9C4H NCOOCH2CH2NCH3CH3特点：特点：（1）脂溶性增高脂溶性增高100多倍多倍 （2）蛋白结合率增高蛋白结合率增高10多倍多倍 （3）麻醉强度增强麻醉强度增强 （4）麻醉时间延长麻醉时间延长普鲁卡因普鲁卡因丁卡因丁卡因（三）局麻药结构与理化性质、作用的关系H2NC00CH2CH33 2.依替卡因中间链比利多卡因多一个依替卡因中间链比利多卡因多一个C2H5 侧侧 链，并以丙基取代利多卡因氨基上的乙基链，并以丙基取代利多卡因氨基上的乙基CH3NHCOCHNC2H5C3H7CH3C2H5CH3CH3NHCOCH2NC2H5C2H5依替卡因依替卡因利多卡因利多卡因特点：特点：（1）脂溶性依替卡因高于利多卡因）脂溶性依替卡因高于利多卡因 （2）局麻强度明显高于利多卡因）局麻强度明显高于利多卡因 2.依替卡因中间链比利多卡因多一个C2H34 3.甲哌卡因氨基上的甲基改为丁基，生成布比甲哌卡因氨基上的甲基改为丁基，生成布比 卡因卡因CH3CH3NHCONCH3甲哌卡因甲哌卡因CH3CH3NHCONC4H9布比卡因布比卡因特点：特点：（1）脂溶性和蛋白结合率布比卡因明显增强）脂溶性和蛋白结合率布比卡因明显增强 （2）局麻作用布比卡因比甲哌卡因强，局麻）局麻作用布比卡因比甲哌卡因强，局麻 作用时间延长作用时间延长 3.甲哌卡因氨基上的甲基改为丁基，生成35 4.脂溶性与局麻作用的关系脂溶性与局麻作用的关系 （1）神经膜含有丰富的脂质，因此局麻药脂溶）神经膜含有丰富的脂质，因此局麻药脂溶 性可作为衡量与神经亲和力的尺度。性可作为衡量与神经亲和力的尺度。（2）长效局麻药（丁卡因、）长效局麻药（丁卡因、布比卡因、依替卡布比卡因、依替卡 因）比短、中效的利多卡因、甲哌卡因更因）比短、中效的利多卡因、甲哌卡因更 具脂溶性。具脂溶性。（3）在酰胺类中甲哌卡因、丙胺卡因脂溶性最）在酰胺类中甲哌卡因、丙胺卡因脂溶性最低，局麻作用也最弱，依替卡因与此相反。低，局麻作用也最弱，依替卡因与此相反。5.血浆蛋白结合率与局麻时间的关系血浆蛋白结合率与局麻时间的关系 结合的特点？结合的特点？问题：问题：为什么低蛋白血症病人易发生局麻药中毒为什么低蛋白血症病人易发生局麻药中毒？4.脂溶性与局麻作用的关系 （2）36 二、局麻药作用机制二、局麻药作用机制（一）正常神经冲动传导功能（一）正常神经冲动传导功能 神经细胞传导功能的关键是动作电位的神经细胞传导功能的关键是动作电位的产生和传递，动作电位的产生是神经细胞传递产生和传递，动作电位的产生是神经细胞传递信息的基础。信息的基础。1.1.静息膜电位静息膜电位 2.2.动作电位动作电位 当神经细胞受到适宜的刺激，膜的通透性发生当神经细胞受到适宜的刺激，膜的通透性发生了短暂而可逆性改变，了短暂而可逆性改变，NaNa+迅速内流，使膜内电位迅速内流，使膜内电位迅速增高，由原来的内负外正变为内正外负（去极迅速增高，由原来的内负外正变为内正外负（去极化），即动作电位形成，神经冲动得以传递。化），即动作电位形成，神经冲动得以传递。二、局麻药作用机制 37（二）作用机制（二）作用机制 主要学说：主要学说：是阻滞是阻滞Na+通道，使传导阻滞，通道，使传导阻滞，产生局麻作用。产生局麻作用。R NR NRNH+神经鞘神经鞘钠通道钠通道RNH+RNH+神经膜神经膜 R NRNH+R NRNH+外侧外侧内侧内侧（二）作用机制 R NR NRNH+神经鞘钠通道RNH+RN38 局局麻麻药药分分子子在在体体液液中中存存在在两两种种形形式式。未未解解离离的的碱碱基基和和解解离离的的阳阳离离子子。碱碱基基具具有有亲亲脂脂性性（脂脂溶溶性性），可可穿穿透透细细胞胞膜膜，进进入入细细胞胞内内，细细胞胞内内pH比比膜膜外外低低，部部分分碱碱基基解解离离为为阳阳离离子子，阳阳离离子子可可与与膜膜内内受受体体结结合合，使使钠钠离离子子通通道道关关闭闭，阻阻滞滞Na+内内流流，达达到到阻阻滞滞神神经经冲冲动动传传递递功功能能，产产生生局局麻麻作作用。用。局麻药分子在体液中存在两种形式。未解离的39 小结小结 局局麻麻药药作作用用机机制制是是通通过过阻阻Na+内内流流产产生生局局麻麻作作用用，即即通通过过碱碱基基（脂脂溶溶性性）进进入入细细胞胞内内，又又通通过过在在细细胞胞内内解解离离形形成成的的阳阳离离子子与与膜膜内内受受体体结结合合，使使Na+通通道道关关闭闭，阻阻滞滞Na+内内流流产产生生局局麻麻作作用。用。1.局麻药中阳离子（局麻药中阳离子（RNH+）是结合钠）是结合钠通道受体所必须的。通道受体所必须的。2.RN（非离子化形式）是药物到达细（非离子化形式）是药物到达细胞内作用部位所必须的。胞内作用部位所必须的。40三、局麻药的药理作用三、局麻药的药理作用（一）局部麻醉作用（一）局部麻醉作用 局麻药阻滞神经冲动的产生和传局麻药阻滞神经冲动的产生和传递产生局麻作用。递产生局麻作用。三、局麻药的药理作用41 局麻药应具备的三个条件局麻药应具备的三个条件 1.足够的浓度。足够的浓度。2.充分的时间，局麻药应达到神经膜充分的时间，局麻药应达到神经膜上的受体。上的受体。3.有足够的神经长轴与局麻药直接接有足够的神经长轴与局麻药直接接触。触。至少接触至少接触 1cm 神经（因为有鞘神经纤维神经（因为有鞘神经纤维的冲动能跳越的冲动能跳越 23个个 Ranvier结）。结）。局麻药应具备的三个条件 42n局麻药阻滞神经的程度与局麻药的剂局麻药阻滞神经的程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别等因素有关。量、浓度、神经纤维的类别等因素有关。1 1）.浓度从低到高：浓度从低到高：痛痛觉最先消失；觉最先消失；依次为温觉、触觉依次为温觉、触觉和深部感觉，最后运动功能消失。和深部感觉，最后运动功能消失。局麻药阻滞神经的程度与局麻药的剂432 2）.细细的的神经纤维局麻作用神经纤维局麻作用快快，粗粗的神经纤维局麻作用的神经纤维局麻作用慢慢，感觉神经感觉神经纤维比纤维比运动运动神经纤维神经纤维细，所以细，所以感觉神经纤维感觉神经纤维先受局麻药先受局麻药的影响。的影响。3 3）.神经纤维神经纤维鞘膜鞘膜的有无：的有无：无无神经纤维鞘膜的神经纤维鞘膜的易受易受局麻药的局麻药的影响影响；有有神经纤维鞘膜的神经纤维鞘膜的不不易受局麻药的影响。易受局麻药的影响。2）.细的神经纤维局麻作用快，44（二）吸收作用：（二）吸收作用：主主要要表表现现为为中中枢枢神神经经和和心心血血管管系系统统，实实际际上就是毒性反应。上就是毒性反应。2.心血管系统心血管系统 小剂量局麻药表现为抑制作用，中毒剂量小剂量局麻药表现为抑制作用，中毒剂量可出现窦性心动过缓或停博。可出现窦性心动过缓或停博。1.中枢神经系统中枢神经系统 通常表现为通常表现为抑制抑制作用，因中枢作用，因中枢抑制性抑制性神经元神经元比兴奋性比兴奋性神经元神经元对对局麻药局麻药更敏感更敏感。*但中毒时多表现为先兴奋后抑制。但中毒时多表现为先兴奋后抑制。当局麻药血药浓度迅速增当局麻药血药浓度迅速增高高，如误入血管等，如误入血管等，可能无明显前驱症状，立即出现可能无明显前驱症状，立即出现惊厥惊厥。（二）吸收作用：2.心血管系统 145 四、影响局麻药作用的因素四、影响局麻药作用的因素（一）局麻药的剂量：剂量主要影响（一）局麻药的剂量：剂量主要影响？（二）加入血管收缩药物（二）加入血管收缩药物 常用药物常用药物？通过激动血管平滑肌上通过激动血管平滑肌上？受体引起血管受体引起血管收缩。目的收缩。目的？四、影响局麻药作用的因素46 用药注意：用药注意：1.一一般般局局麻麻药药中中肾肾上上腺腺素素浓浓度度为为1：200000，每每毫毫升升5 g，剂剂量量过过大大可可引引起起出出汗、心动过速等汗、心动过速等？目的：目的：1.延长局麻药作用时间延长局麻药作用时间 2.延缓吸收，减少不良反应延缓吸收，减少不良反应 用药注意：目的：472.有些病人及某些手术部位不宜加肾上腺素有些病人及某些手术部位不宜加肾上腺素 （1）心血管心血管疾病或疾病或甲亢甲亢病人。病人。（2）手手指指、足足趾趾、阴阴茎茎等等部部位位局局部部麻麻醉醉时时：因因手手指指、足足趾趾、阴阴茎茎部部位位手手术术用用局局麻麻药药，可可引引起起注注射区域组织肿胀而压迫血管。射区域组织肿胀而压迫血管。由由于于局局麻麻药药均均有有血血管管扩扩张张作作用用，可可代代偿偿性性增加血流量，使麻醉区域不产生明显缺血现象。增加血流量，使麻醉区域不产生明显缺血现象。如如：加加用用肾肾上上腺腺素素可可引引起起血血管管收收缩缩，加加上上组组织织肿肿胀胀，明明显显压压迫迫血血管管，加加上上末末梢梢部部位位循循环环较较差差，可可造造成成手手指指、足足趾趾等等 因因较较长长时时间间缺缺血血，影影响响术术后伤口愈合。后伤口愈合。2.有些病人及某些手术部位不宜加肾上腺素 48（三）局部组织的（三）局部组织的pH 1.多数局麻药为弱碱性叔胺或仲胺，不溶于水。多数局麻药为弱碱性叔胺或仲胺，不溶于水。临床上常用其盐（溶解于水）。临床上常用其盐（溶解于水）。RN +HCIRNH+CI-（三）局部组织的pHRN +HCIRNH+49 2.局局 麻麻 药药 在在 体体 内内 以以 解解 离离 型型 和和 非非 解解 离离 型型 存存 在在 解离型：解离型：RNH+带阳电荷带阳电荷 非解离型：非解离型：RN 不带电荷不带电荷(脂溶性高脂溶性高)3.根据质量作用定律可知根据质量作用定律可知Ka（解离常数）（解离常数）=RNH+RNH+=H+碱基碱基阳离子阳离子 2.局麻药在体内以解离型和非解离型存在 50 pKa pKa 解离常数解离常数KaKa的负对数值的负对数值 H+负对数为负对数为pH 故故 pKa =pH-log碱基碱基阳离子阳离子 由由上上式式可可知知，pKa值值的的大大小小取取决决于于碱碱基基与与阳阳离离子子之之比比与与体体内内pH，因因局局麻麻药药的的pKa是是固固定定的的，所所以以体体液液pH值值的的变变化化可可影影响响碱碱基基和和阳阳离离子子的的比比值值，即即影响局麻药解离型和非解离型的比值。影响局麻药解离型和非解离型的比值。pKa 解离常数Ka的负对数值 51将上式改为将上式改为10pKa-pH阳离子阳离子碱基碱基=离子型离子型非离子型非离子型=大多数的局麻药的大多数的局麻药的pKa为为7.59.0之间，故体液之间，故体液pH变化可影响局麻药作用：变化可影响局麻药作用：因非解离型（碱基）易通过神经膜，局麻作用强；因非解离型（碱基）易通过神经膜，局麻作用强；而阳离子（解离型）不易透过神经膜。而阳离子（解离型）不易透过神经膜。只有局麻药透入神经膜阳离子才能发挥作用（与受体只有局麻药透入神经膜阳离子才能发挥作用（与受体结合达到阻滞神经冲动的传递）。结合达到阻滞神经冲动的传递）。将上式改为10pKa-pH阳离子碱基=离子型52 4.临床用药注意临床用药注意 （1）在炎症组织及坏死组织作局部麻醉）在炎症组织及坏死组织作局部麻醉时，局麻药应该注射在什么部位时，局麻药应该注射在什么部位？炎炎症症组组织织和和坏坏死死组组织织均均呈呈酸酸性性，影影响响局局麻麻药药作作用用，所所以以在在脓脓肿肿切切开开引引流流时时，该在脓肿周围作环行局部麻醉。该在脓肿周围作环行局部麻醉。（2）在在临临床床上上作作局局麻麻时时，如如局局部部组组织织pH降低时，局麻作用减弱，应予注意。降低时，局麻作用减弱，应予注意。4.临床用药注意 炎症组织和坏死组织均呈酸53（四）（四）神经纤维的粗细和神经鞘膜神经纤维的粗细和神经鞘膜 1.1.细的神经纤维局麻作用快，粗的神经细的神经纤维局麻作用快，粗的神经纤维局麻作用慢：纤维局麻作用慢：感觉神经纤维比运动神经纤维细，所以感感觉神经纤维比运动神经纤维细，所以感觉神经纤维先受局麻药的影响。觉神经纤维先受局麻药的影响。2.2.神经鞘膜的有无神经鞘膜的有无 无髓鞘的神经易受局麻药影响，因髓鞘可无髓鞘的神经易受局麻药影响，因髓鞘可阻止局麻药进入。阻止局麻药进入。（四）神经纤维的粗细和神经鞘膜54（五）局麻药混合应用（五）局麻药混合应用 目的：目的：取长补短取长补短 例如：作用快局麻药例如：作用快局麻药 +维持时间长局麻药维持时间长局麻药 利多卡因利多卡因 丁卡因丁卡因（五）局麻药混合应用55 五、不良反应五、不良反应1.1.毒性反应毒性反应 临床主要表现为中枢神经系统和心血临床主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性。管系统毒性。发生原因：发生原因：误入血管内或剂量过大误入血管内或剂量过大 预防措施：预防措施：（1）控制剂量（安全剂量）。）控制剂量（安全剂量）。（2）适当加入血管收缩药，延缓吸收。）适当加入血管收缩药，延缓吸收。（3）注射药时避免注入血管内。）注射药时避免注入血管内。五、不良反应 预防措施：56预防措施：预防措施：（4）注意观察中毒先兆症状：）注意观察中毒先兆症状：突然入睡，多语，惊恐，肌肉抽搐突然入睡，多语，惊恐，肌肉抽搐等。等。（5）麻醉前尽量纠正病人病理状态：）麻醉前尽量纠正病人病理状态：发烧，低血容量，心衰，贫血，术发烧，低血容量，心衰，贫血，术中避免缺氧等。中避免缺氧等。预防措施：57治疗：治疗：（1）停止给药，保持呼吸道通畅，给氧。）停止给药，保持呼吸道通畅，给氧。（2）病人紧张、烦躁：可静注地西泮。）病人紧张、烦躁：可静注地西泮。（3）惊厥：）惊厥：吸氧，短效肌松药，气管内插吸氧，短效肌松药，气管内插管，人工呼吸等。管，人工呼吸等。（4）注意病人体温、血压变化，及时发现）注意病人体温、血压变化，及时发现 及时解决。及时解决。治疗：582.2.高敏反应：高敏反应：不足正常用量的不足正常用量的1/2 2/3，突然出现晕，突然出现晕厥，呼吸抑制，甚至循环衰竭等。厥，呼吸抑制，甚至循环衰竭等。原因：原因：个体差异个体差异 2.高敏反应：593.特异质反应特异质反应 概概念念：是是一一种种性性质质异异常常的的药药物物反反应应，通通常常是是有有害害的的，甚甚至至是是致致命命的的。常常与与剂剂量量无无关关，这这种种反反应应只只在在极极少少数数人人中中出出现现，通通常常与与遗遗传传变异有关。变异有关。例例 1 1：氯氯 霉霉 素素 导导 致致 再再 障障，发发 生生 率率 为为1/500001/50000 例例2 2：伯伯氨氨喹喹，阿阿霉霉素素，磺磺胺胺类类药药物物，新新鲜蚕豆等在极少数人可引起溶血性贫血。鲜蚕豆等在极少数人可引起溶血性贫血。原因：原因：G-6-PDG-6-PD缺乏。缺乏。3.特异质反应 60 4.变态反应变态反应 表现：表现：荨麻疹、皮疹、支气管痉挛、血荨麻疹、皮疹、支气管痉挛、血压下降、压下降、心动过速和心律失常等。心动过速和心律失常等。防治防治：（1）询问过敏史和家族史）询问过敏史和家族史 （2）过敏反应实验）过敏反应实验 皮试阳性率为皮试阳性率为40%4.变态反应61 （3）治疗：）治疗：A.A.停药停药 B.B.吸氧吸氧 C.C.补充液体补充液体 D.D.抗过敏药：糖皮质激素类药抗过敏药：糖皮质激素类药物，抗组胺药物，抗组胺药 E.E.肾上腺素肾上腺素 （3）治疗：625.局部毒性局部毒性 正正常常情情况况下下，局局麻麻药药临临床床常常用用量量对对神神经经组组织织几几乎乎没没有有刺刺激激性性和和毒毒性性。但但是是如如果果在在神神经经或或神神经经束束内内注注射射局局麻麻药药，由由于于浓浓度度过过高高或或与与神神经经接接触触时时间间过过长长，可引起神经功能和结构的改变。可引起神经功能和结构的改变。5.局部毒性63 第二节第二节 酯类局麻药酯类局麻药 普鲁卡因（普鲁卡因（ProcaineProcaine）一、作用特点一、作用特点 1.毒性小。毒性小。2.穿穿透透力力差差，不不适适于于表表面面麻麻醉醉，这这是是因因为为pKa高高，在在生生理理pH范范围围呈呈高高度度解解离离状状态态，不不易易透过细胞膜。透过细胞膜。3.维持时间短，维持时间短，4560 min（短效局麻药）（短效局麻药）4.扩张血管，加速吸收，应引起重视。扩张血管，加速吸收，应引起重视。二、体内过程二、体内过程 在体内被胆碱酯酶水解，代谢快，半衰期在体内被胆碱酯酶水解，代谢快，半衰期短。短。第二节 酯类局麻药二64三、三、应用应用 1.浸润、传导、蛛网膜下腔麻醉。浸润、传导、蛛网膜下腔麻醉。2.全身麻醉和急性疼痛的镇痛。全身麻醉和急性疼痛的镇痛。3.复复合合麻麻醉醉与与静静脉脉麻麻醉醉药药，吸吸入入麻麻醉醉药药或或镇痛药合用，施行普鲁卡因复合麻醉。镇痛药合用，施行普鲁卡因复合麻醉。4.损伤部位局部封闭损伤部位局部封闭 （1）扩张血管，改善局部血液循环。）扩张血管，改善局部血液循环。（2）阻断恶性刺激传入中枢。）阻断恶性刺激传入中枢。5.10%水溶液口服，可缓解胃痛，恶心。水溶液口服，可缓解胃痛，恶心。三、应用 65三、应用注意三、应用注意 1.避光保存（与光易氧化）避光保存（与光易氧化）2.不与磺胺类药物合用不与磺胺类药物合用 不与抗胆碱酯酶药合用不与抗胆碱酯酶药合用 3.过量可引起中枢神经和心血管毒性。过量可引起中枢神经和心血管毒性。4.偶偶见见过过敏敏反反应应，注注意意皮皮试试，阴阴性性者者仍仍可可发发生过敏反应。生过敏反应。过敏者可改用利多卡因。过敏者可改用利多卡因。三、应用注意 3.过量可引起中枢神经和心血管毒性。66 氯普氯卡因（氯普氯卡因（Chloroprocaine）1.作用与普鲁卡因相似：作用与普鲁卡因相似：612 min起效，维持起效，维持3060 min 2.毒性低，因在血中水解快（比普鲁卡因毒性低，因在血中水解快（比普鲁卡因快快4倍）倍）3.常用于浸润麻醉，神经阻滞和硬膜外麻常用于浸润麻醉，神经阻滞和硬膜外麻醉。醉。4.注意：不可误注入蛛网膜下腔，可引起注意：不可误注入蛛网膜下腔，可引起严重并发症。严重并发症。氯普氯卡因（Chlorop67 苯佐卡因（苯佐卡因（Benzocaine）1.局麻作用弱而持久。局麻作用弱而持久。2.毒性低，因不溶于水，很难吸收。毒性低，因不溶于水，很难吸收。3.常用于常用于（1）晒伤、瘙痒和轻度烧伤）晒伤、瘙痒和轻度烧伤止痛（软膏）。止痛（软膏）。（2）痔疮止痛（栓剂）。）痔疮止痛（栓剂）。苯佐卡因（Benzocaine）68 丁卡因（丁卡因（tetracainetetracaine）1.局麻作用强（为普鲁卡因的局麻作用强（为普鲁卡因的12倍）。倍）。2.毒性大（为普鲁卡因毒性大（为普鲁卡因1012倍）。倍）。3.穿透力强（脂溶性高）。穿透力强（脂溶性高）。3.维持时间长，可维持维持时间长，可维持3小时以上。小时以上。4.主要用于：主要用于：（1）表面麻醉（）表面麻醉（0.51%滴眼）。滴眼）。（2）传导麻醉，腰麻和硬膜外麻醉。）传导麻醉，腰麻和硬膜外麻醉。5.注意：一般不用于浸润麻醉。注意：一般不用于浸润麻醉。丁卡因（tetracaine）69 可卡因（可卡因（cocaine）毒性大，可产生依赖性，目前不用于麻醉毒性大，可产生依赖性，目前不用于麻醉 1.是是从从古古柯柯树树中中提提取取的的一一种种局局麻麻药药，可可产产生生欣欣快快，过过度度健健谈谈，烦烦躁躁，失失眠眠，体体重重减减轻轻，可产生幻觉，特别容易招灾惹祸。可产生幻觉，特别容易招灾惹祸。2.给药方式之一是鼻烟吸入粉末，可引起给药方式之一是鼻烟吸入粉末，可引起鼻炎，强大血管收缩作用可引起鼻中隔坏死、鼻炎，强大血管收缩作用可引起鼻中隔坏死、穿孔。穿孔。可卡因（cocain70 第三节第三节 酰胺类局麻药酰胺类局麻药 利多卡因（利多卡因（lidocaine）一、特点一、特点 1.起效快，穿透力强，安全范围广起效快，穿透力强，安全范围广 2.无明显血管扩张作用无明显血管扩张作用 3.对组织几乎无刺激性对组织几乎无刺激性二、二、应用应用 1.全能麻醉药：全能麻醉药：表面麻醉，传导麻醉，硬膜外表面麻醉，传导麻醉，硬膜外麻醉及浸润麻醉。麻醉及浸润麻醉。2.抗室性心律失常。抗室性心律失常。三、不良反应三、不良反应 毒性大小与所用药物浓度有关，浓度增加，毒性大小与所用药物浓度有关，浓度增加，毒性相应增加，可出现烦躁不安，惊厥等。毒性相应增加，可出现烦躁不安，惊厥等。第三节 酰胺类局麻药二、应用三、71 布比卡因（布比卡因（bupivacainebupivacaine）1.麻麻醉醉作作用用快快而而强强（比比利利多多卡卡因因强强34倍倍）；维维持持时时间间长长，为为长长效效麻麻醉醉药药（与与丁丁卡卡因因相相似似）。2.2.毒性与丁卡因相似，特别注意心脏毒性毒性与丁卡因相似，特别注意心脏毒性3.3.主要用于主要用于4.（1）传导麻醉，硬膜外麻醉。）传导麻醉，硬膜外麻醉。（2）常常与与利利多多卡卡因因混混合合成成较较低低浓浓度度注注射射液液，进行神经阻滞或硬膜外麻醉。进行神经阻滞或硬膜外麻醉。布比卡因（bupiva72 甲哌卡因（甲哌卡因（mepivacainemepivacaine）1.1.作用和毒性与利多卡因相似，维持时作用和毒性与利多卡因相似，维持时间较长。间较长。2.2.母体内浓度较高，可影响胎儿，不用母体内浓度较高，可影响胎儿，不用于产科麻醉。于产科麻醉。3.3.主要用于：浸润麻醉，传导麻醉，硬主要用于：浸润麻醉，传导麻醉，硬膜外麻醉。膜外麻醉。甲哌卡因（mepiv73 依替卡因（依替卡因（etidocaine)1.作作用用快快，强强（为为利利多多卡卡因因23倍倍），作用持久（长效麻醉药）。作用持久（长效麻醉药）。2.2.毒性大（为利多卡因毒性大（为利多卡因 24 倍）倍）3.3.主要用于：主要用于：（1）传导麻醉，硬膜外麻醉。）传导麻醉，硬膜外麻醉。1.（2）对运动神经和感觉神经阻滞较）对运动神经和感觉神经阻滞较好，所以常用于需肌松的手术麻醉。好，所以常用于需肌松的手术麻醉。依替卡因（etidocaine)74 第四节第四节 局麻药的一般原则局麻药的一般原则 1.主要用于各种小手术，或因病人病情不宜主要用于各种小手术，或因病人病情不宜用其他麻醉。用其他麻醉。2.作为全麻的辅助手段，减少麻醉药用量。作为全麻的辅助手段，减少麻醉药用量。3.对小儿，精神病人，神志不清者不宜单独对小儿，精神病人，神志不清者不宜单独用局部麻醉。用局部麻醉。4.麻醉前应禁食、禁饮。麻醉前应禁食、禁饮。5.局麻时需要病人充分合作，术前应向病人局麻时需要病人充分合作，术前应向病人作充分解释。作充分解释。6.询问有无过敏反应。询问有无过敏反应。第四节 局麻药的一般原则75 第五节第五节 常用的局麻方法常用的局麻方法 一、表面麻醉一、表面麻醉（一）概念（一）概念 1.将局麻药直接与黏膜接触，使黏膜下神将局麻药直接与黏膜接触，使黏膜下神经末梢麻醉。经末梢麻醉。2.因人体感觉的各种信号是通过感受器而因人体感觉的各种信号是通过感受器而传入的，在皮肤和黏膜的游离神经末梢部分有传入的，在皮肤和黏膜的游离神经末梢部分有疼痛感受器。因此，只有当局麻药到达感受器疼痛感受器。因此，只有当局麻药到达感受器时，才能时，才能 产生阻滞作用。产生阻滞作用。（二）常用药物：丁卡因，利多卡因（二）常用药物：丁卡因，利多卡因 第五节 常用的局麻方法 76（三）注意事项（三）注意事项 1.应选用穿透力强的局麻药应选用穿透力强的局麻药 不同部位麻醉选用不同药物浓度。不同部位麻醉选用不同药物浓度。2.严格控制剂量严格控制剂量 因黏膜对局麻药吸收速度快，血浆药物浓因黏膜对局麻药吸收速度快，血浆药物浓度较高，反复用药易发生中毒。度较高，反复用药易发生中毒。3.确保局麻药能与黏膜充分接触，药液不被确保局麻药能与黏膜充分接触，药液不被分泌物稀释。分泌物稀释。（三）注意事项77 二、局部浸润麻醉二、局部浸润麻醉（一）概念：是将局麻药沿手术切口分层注（一）概念：是将局麻药沿手术切口分层注入手术区域内，阻滞其内神经末梢而达到麻入手术区域内，阻滞其内神经末梢而达到麻醉的方法。醉的方法。二、局部浸润麻醉78二、二、常用药物：常用药物：三、三、注意事项：注意事项：1.每次注药前应抽吸；每次注药前应抽吸；2.由于药物容量较大，应根据手术需要选由于药物容量较大，应根据手术需要选用低浓度局麻药，严格控制剂量，以免用药用低浓度局麻药，严格控制剂量，以免用药过量。过量。3.对于手术部位有感染或恶性肿瘤者不宜对于手术部位有感染或恶性肿瘤者不宜作浸润麻醉，以免感染或肿瘤扩散。作浸润麻醉，以免感染或肿瘤扩散。4.缺点是用量大，麻醉区域较小，在做较缺点是用量大，麻醉区域较小，在做较大手术时易发生中毒。大手术时易发生中毒。普鲁卡因：普鲁卡因：0.251%利多卡因：利多卡因：0.25 0.5%二、常用药物：三、注意事项：普鲁卡因：0.251%79 三、传导麻醉三、传导麻醉1.概念概念 将局麻药注射到神经干附近，阻断神经冲将局麻药注射到神经干附近，阻断神经冲动传递，使该神经所支配的区域麻醉。动传递，使该神经所支配的区域麻醉。2.常用药物：利多卡因，普鲁卡因，布比卡因。常用药物：利多卡因，普鲁卡因，布比卡因。3.注意事项注意事项 （1）对穿刺部位有感染，恶性肿瘤或难以对穿刺部位有感染，恶性肿瘤或难以定位者不用。定位者不用。（2）必须熟悉解剖部位和体表标志必须熟悉解剖部位和体表标志 （3）定位准确，轻巧，避免损伤周围血管定位准确，轻巧，避免损伤周围血管或其他器官。或其他器官。三、传导麻醉2.常用药80 四、蛛网膜下腔麻醉四、蛛网膜下腔麻醉1.概念概念 又称腰麻，将局麻药注入蛛网膜下腔，又称腰麻，将局麻药注入蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神经根，常用于下腹部和麻醉该部位的脊神经根，常用于下腹部和下肢手术。下肢手术。2.常用药物：常用药物：普鲁卡因，利多卡因，丁卡因。普鲁卡因，利多卡因，丁卡因。3.注意事项：注意事项：（1）特别注意病人血压，呼吸。）特别注意病人血压，呼吸。主要主要危险是呼危险是呼 吸麻痹和血压下降。吸麻痹和血压下降。（2）利用重比重液利用重比重液“下沉下沉”和轻比重和轻比重液液“上浮上浮”的特性，配合体位调节，以控的特性，配合体位调节，以控制麻醉范围。制麻醉范围。四、蛛网膜下腔麻醉2.常用81麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件82 五、硬膜外麻醉五、硬膜外麻醉 1.概念：概念：将局麻药注入硬膜外腔，麻醉药沿神经鞘扩将局麻药注入硬膜外腔，麻醉药沿神经鞘扩散，穿过椎间孔阻断神经根。散，穿过椎间孔阻断神经根。2.常用药物常用药物 普鲁卡因：普鲁卡因：24%（少用）（少用）利多卡因：利多卡因：12%（常用）（常用）丁卡因丁卡因 ：0.250.33%（疗效确切）（疗效确切）布比卡因：布比卡因：0.250.75%（注意不良反应）（注意不良反应）3.注意事项注意事项 用药量比腰麻大用药量比腰麻大510倍，切不可误入蛛网倍，切不可误入蛛网膜下腔膜下腔 五、硬膜83麻醉药理学-第六章-局部麻醉药课件84 第六节第六节 局麻药的评价与展望局麻药的评价与展望 一、评价一、评价 普鲁卡因普鲁卡因 1.优点：毒性小优点：毒性小 2.缺点：强度弱，起效慢，时效短，过敏。缺点：强度弱，起效慢，时效短，过敏。丁卡因丁卡因 1.优点：强度较大，时效长。优点：强度较大，时效长。2.缺点：毒性大，起效慢。缺点：毒性大，起效慢。3.注意：丁卡因长和利多卡因合用，取长补短。注意：丁卡因长和利多卡因合用，取长补短。单独单独 应用是表面麻醉和腰麻的首选药应用是表面麻醉和腰麻的首选药 第六节 局麻药的评价与展望 85 可卡因可卡因 因毒性大，少用。因毒性大，少用。酯类局麻药在临床上可供选用的有限，目前临酯类局麻药在临床上可供选用的有限，目前临床上使用的局麻药以酰胺类较多，尤其是利多卡因。床上使用的局麻药以酰胺类较多，尤其是利多卡因。利多卡因利多卡因1.优点：毒性低，强度中等，起效较快，优点：毒性低，强度中等，起效较快，2.缺点：时效较短，缺点：时效较短，3.注意：可与长效局麻药合用，取长补短。注意：可与长效局麻药合用，取长补短。86 布比卡因布比卡因 1.优优点点：作作用用强强，时时效效长长，尤尤其其使使用用于于外周神经阻滞、椎管内麻醉和术后镇痛。外周神经阻滞、椎管内麻醉和术后镇痛。2.缺点：心血管毒性反应。缺点：心血管毒性反应。罗哌卡因罗哌卡因 与布比卡因相似与布比卡因相似 1.心血管毒性低心血管毒性低 2.术后镇痛效果好术后镇痛效果好 布比卡因 87 二、展望二、展望 1.1.局部麻醉是常用的麻醉方法之一。局部麻醉是常用的麻醉方法之一。2.2.局局部部麻麻醉醉药药和和全全身身麻麻醉醉药药合合用用是是现现代代麻醉的发展方向。麻醉的发展方向。3.3.新一代酰胺类局麻药罗哌卡因在临床上已新一代酰胺类局麻药罗哌卡因在临床上已广广泛泛应应用用，最最近近一一种种新新型型酰酰胺胺类类局局麻麻药药左左旋旋布布比比卡卡因因问问世世，克克服服了了布布比比卡卡因因对对心心脏脏的的毒毒性性，由由此此可可见见，更更新新一一代代局局麻麻药药研研 制制，将更接近理想的局麻药。将更接近理想的局麻药。二、展望88掌握要点掌握要点1.1.局部麻醉药的概念局部麻醉药的概念2.2.简述局麻药的作用机制简述局麻药的作用机制3.3.影响局麻药的因素有哪些？影响局麻药的因素有哪些？4.4.局麻药在炎症组织中作用如何？为什么？局麻药在炎症组织中作用如何？为什么？5.5.局部麻醉药分为哪两类？哪类局麻药易引局部麻醉药分为哪两类？哪类局麻药易引 起过敏反应？起过敏反应？6.6.简述蛛网膜下腔麻醉和浸润麻醉的概念简述蛛网膜下腔麻醉和浸润麻醉的概念7.7.局部麻醉药吸收后主要不良反应是什么？局部麻醉药吸收后主要不良反应是什么？有哪些主要表现？有哪些主要表现？掌握要点89 8.8.哪哪些些部部位位手手术术局局部部麻麻醉醉药药中中不不加加肾肾上上腺腺素素？为什么？为什么？9.9.简简述述利利多多卡卡因因、普普鲁鲁卡卡因因、丁丁卡卡因因作作用用特特点，主要应用。点，主要应用。10.10.普鲁卡因不能用于哪种麻醉普鲁卡因不能用于哪种麻醉 A.A.传导麻醉传导麻醉 B.B.硬膜外麻醉硬膜外麻醉 C.C.表面麻醉表面麻醉 D.D.蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 E.E.浸润麻醉浸润麻醉11.11.丁卡因的作用特点不包括丁卡因的作用特点不包括 A.A.作用比普鲁卡因强作用比普鲁卡因强 B.B.不宜作浸润麻醉不宜作浸润麻醉 C.C.毒性小，安全范围大毒性小，安全范围大 D.D.穿透力强穿透力强 E.E.作用持久作用持久 8.哪些部位手术局部麻醉药中不加肾上腺素？为什么？90