医院内真菌感染的动向-王爱霞(北京协和医院)

医院内真菌感染的动向医院内真菌感染的动向北京协和医院北京协和医院 王爱霞王爱霞 近近年年来来院院内内感感染染中中真真菌菌感感染染有有逐逐渐渐增增加加的的趋趋势势，由由于于早早期期诊诊断断比比较较困困难难，而而晚晚期期又又缺缺乏乏强强有有力力的的抗抗真真菌菌药药物物，常常造造成成很很高高死死亡亡率率。院院内内真真菌菌感感染染的的败败血血症症发发病病率率比比院院外外明明显显增增高高，死死亡亡率率也也以以院院内内真真菌菌败败血血症症为为高高。从从我我院院四四个个不不同同年年代代败败血血症症培培养养的的结结果果来来看看94-9594-95年年真真菌菌败败血血症症的的发发生生率率高高达达8.1%8.1%。20002000年年真真菌菌败败血血症症的发生率达的发生率达6.7%6.7%。四次院内感染败血症的比较四次院内感染败血症的比较 82/4-83/3 88/7-89/6 94/7-95/6 2000.1-2000.12 G(+)HAI17.0%(8/47)24%(12/50)29.7%(22/74)34.3%(36/105)G(-)HAI59.6%(28/47)56%(28/50)36.5%(27/74)41.9%(44/105)复数菌复数菌23.4%(11/47)20%(10/50)25.7%(19/74)17.1%(18/105)真菌真菌008.1%(6/74)6.7%(7/105)败血症败血症发病率发病率-HAI 67.1%(47/70)67.6%(50/74)74.8%(74/99)92.9%(105/113)CAI 32.9%(23/70)32.4%(24/74)25.2%(25/99)7.1%(8/113)死亡率死亡率-HAI 51.1%(24/47)30.0%(15/50)44.6%(33/74)32.4%(34/105)CAI 13.0%(3/23)20.8%(5/24)20.0%(5/25)0注：*34例中27例死亡，7例已处于中末期自动出院HAI院内获得性感染CAI院外获得性感染表表表表2 2 2 2、从北京协和医院感染科病房自、从北京协和医院感染科病房自、从北京协和医院感染科病房自、从北京协和医院感染科病房自1980198019801980至至至至2000200020002000年真菌感染发生年真菌感染发生年真菌感染发生年真菌感染发生率的变化率的变化率的变化率的变化 年份年份年份年份 真菌感染的病例数真菌感染的病例数真菌感染的病例数真菌感染的病例数 1980-1982 4 1983-1985 2 1986-1988 1 1989-1991 3 1992-1995 3 1996-1998 11 1999-2000.10 22 19801980年年至至1995,1995,1515年年内内共共发发现现1313例例真真菌菌感感染染,但但19961996至至2000,2000,5 5年年内内却却发发现现了了3333例例各各种种真真菌菌感感染染.其其中中19951995年年前前只只发发现现2 2例例AIDS,AIDS,而而后后5 5年年却却有有1010例例AIDSAIDS占占30.3%(10/33),30.3%(10/33),真菌感染增加的原因有：真菌感染增加的原因有：1 1、广谱抗生素的普遍应用、广谱抗生素的普遍应用,剂量大时间长剂量大时间长.2 2、各种抗肿瘤化疗药物的联合应用、各种抗肿瘤化疗药物的联合应用,剂量大剂量大,患患 者周围白血球降低明显者周围白血球降低明显,容易感染真菌容易感染真菌.3 3、HIV/AIDSHIV/AIDS发病率较前明显增多发病率较前明显增多,从住院的真菌从住院的真菌 感染患者中发现感染患者中发现HIVHIV感染感染/AIDS./AIDS.4 4、其他免疫功能低下患者、其他免疫功能低下患者 5 5、实验室检测诊断真菌的技术较前有改进、实验室检测诊断真菌的技术较前有改进 因为大多数真菌感染经仃用广谱抗生素，加用口服或静注氟康唑后，很快好转，但一旦出现真菌败血症，如不及时处理死亡率将很高。现将我院15例真菌性败血症简述如下:性别性别性别性别 年年年年 龄龄龄龄 70 男男 1 1 3 2 4 0 女 0 0 0 3 0 1表表表表3.1 153.1 15例真菌性败血症性别及年龄简表例真菌性败血症性别及年龄简表例真菌性败血症性别及年龄简表例真菌性败血症性别及年龄简表 菌株菌株菌株菌株 数量数量数量数量 白色念珠菌 4株 热带假丝念珠菌 3 近平滑假丝念珠菌（C.Parapsilosis）3 清酒假丝酵母菌（C.Sake）1 白杰尔毛孢子菌（Tricho Beigelii）1 酵母样菌（Yeast like）3 表表表表3.3 3.3 实验室血培养所获真菌实验室血培养所获真菌实验室血培养所获真菌实验室血培养所获真菌 例数例数例数例数 疗程疗程疗程疗程 痊愈 4例 用抗真菌药3周至4月 显效 3 2-3周 进步 0 0 死亡 8 2例未用抗真菌药,6例只用了1-11天 (53.3%)表表表表3.43.4 转归转归转归转归1、近年来真菌感染的发病率不断增加,与广谱抗生素的广泛应用,激素和化疗联合攻击,HIV感染者的增加,其他免疫功能受损以及真菌检测技术的进步有关.2、真菌感染的死亡率,尤其是真菌性败血症高达53.3%,而院内感染细菌性败血症在1982-1983年,当时广谱抗生素还不如目前多，死亡率是52%；1988-1989,1994-1995败血症死亡率那么分别为32.6%和44.6%.3、真菌性败血症中别离到的真菌以念珠菌为最多，曲霉菌、组织胞浆菌等相对少。4、真菌败血症痊愈的百分数才26.6%,且与用药品种和时间有密切关系。讨讨 论论5、由于真菌感染率的增加，临床上应重视真菌感染，特别在ICU、血液病病房、烧伤病房和肿瘤病房，以下措施有助于真菌感染的防治：1)控制使用广谱抗生素，如用头孢他定、伊米配能、美洛配能用药5-7天,如无效 那么应换其他抗生素，否那么容易出现真菌感染或菌群失调,如有效亦不宜久用。2)有原发病者如AIDS病、结缔组织病、肿瘤化疗后白血球低者2000可用口服氟康唑作为预防。3)免疫功能受损者有发热，除考虑细菌性感染外要想到真菌感染。4)腹腔肠腔有感染也要考虑合并有真菌性感染。5)一旦明确有真菌感染，那么可将广谱抗生素改为窄谱。同时加上一种或二种抗真菌药。因为这些病人往往同时有细菌又有真菌感染。病例讨论病例讨论-1-1 李李XXXX，男男，7777岁岁，退退体体干干部部,病病历历号号C638428C638428，19991999年年6 6月月1717日日，因因发发热热并并咽咽喉喉痛痛一一周周，皮皮肤肤出出现现出出血血点点5 5天天，来来协协和和医医院门诊。院门诊。患患者者自自2 2月月份份以以来来感感觉觉疲疲劳劳并并食食欲欲减减退退，胸胸部部X X片片示示右右肺肺下下部部阴阴影影，钡钡餐餐检检查查发发现现胃胃部部一一肿肿物物行行纤纤维维胃胃镜镜检检查查，经经活活组组织织病病理理检检查查示示胃胃腺腺癌癌。19991999年年4 4月月2929日日手手术术发发现现一一个个96m296m2肿肿物物，行行胃胃大大局局部部切切除除术术。病病理理检检查查发发现现1313个个淋淋巴巴结结里里已已有有1010个个转转移移，术后恢复很好，术后恢复很好，19991999年年5 5月月1010日出院。日出院。三三周周后后进进行行化化疗疗联联合合用用三三种种药药，5-5-氟氟胞胞嘧嘧啶啶 25mg25mg、丝丝裂裂霉霉素素 6mg6mg、表表柔柔比比星星 40mg40mg静静脉脉注注射射 2 2次次/周周。第第三三次次化化疗疗注注后后，患患者者的的口口腔腔粘粘膜膜出出现现肿肿胀胀且且疼疼痛痛，并并伴伴有有咽喉痛，前胸咽喉痛，前胸出现出血点。1999年6月15日来我院门诊就诊，低热38，体检发现硬颚粘膜充血并有大量菌斑，被诊断为口腔念珠菌感染并立即予氟康唑150mg 2/d 口服。血常规细胞计数WBC：2600/mm3，予G-CSF 150ug H/d。1999年6月16日下午，患者高烧40，昏迷，大小便失禁。送 往 急 诊 室，实 验 室 检 查 WBC 900/mm3、Plt 25000/mm3，住监护病房治疗。入院后复查血细胞计数，WBC降至600/mm3，PLT 0/mm3。双下肢出现许多新出血点，病情危重。体格检查：体格检查：体格检查：体格检查：T:40T:40T:40T:40，P:P:P:P:120/min120/min120/min120/min，R:R:R:R:16/min16/min16/min16/min，BP:BP:BP:BP:130/70130/70130/70130/70。应应应应答答答答缓缓缓缓慢慢慢慢，合合合合作作作作。胸胸胸胸前前前前及及及及下下下下肢肢肢肢皮皮皮皮肤肤肤肤有有有有出出出出血血血血点点点点，未未未未触触触触及及及及肿肿肿肿大大大大淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结，面面面面色色色色苍苍苍苍白白白白但但但但没没没没有有有有黄黄黄黄疸疸疸疸，硬硬硬硬腭腭腭腭处处处处可可可可见见见见大大大大量量量量白白白白色色色色斑斑斑斑片片片片，颈颈颈颈无无无无抵抵抵抵抗抗抗抗，心心心心肺肺肺肺未未未未见见见见异异异异常常常常。腹腹腹腹软软软软，可可可可见见见见胃胃胃胃切切切切除后留下的瘢痕，肝、脾未及。除后留下的瘢痕，肝、脾未及。除后留下的瘢痕，肝、脾未及。除后留下的瘢痕，肝、脾未及。治疗：治疗：治疗：治疗：G-CSF G-CSF G-CSF G-CSF 150ug/d 150ug/d 150ug/d 150ug/d H,H,H,H,氟氟氟氟康康康康唑唑唑唑 200mg/d 200mg/d 200mg/d 200mg/d IV,IV,IV,IV,头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶 2g 2g 2g 2g Q12h Q12h Q12h Q12h IV,IV,IV,IV,r r r r 球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白20g 20g 20g 20g IV IV IV IV stststst、白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白10g/d 10g/d 10g/d 10g/d IV IV IV IV、Fresh Fresh Fresh Fresh blood blood blood blood 400ml 400ml 400ml 400ml IV IV IV IV stststst、及及及及三三三三个个个个单单单单位位位位血血血血小小小小板板板板。二二二二天天天天后后后后体体体体温温温温下下下下降降降降。继继继继续续续续上上上上述述述述治治治治疗疗疗疗5 5 5 5天天天天，血血血血培培培培养养养养阳阳阳阳性性性性，为为为为铜铜铜铜绿绿绿绿假假假假单单单单菌菌菌菌，对对对对环环环环丙丙丙丙沙沙沙沙星星星星(38s)(38s)(38s)(38s)、头头头头孢孢孢孢他他他他定定定定敏敏敏敏感感感感(27s)(27s)(27s)(27s)。改用环丙沙星。改用环丙沙星。改用环丙沙星。改用环丙沙星。1999年6月20日，患者病情减轻，口腔念珠菌病有好转，WBC从600/mm3(6月18日)增加到1200/mm3(6月19日)、1600/mm3(6月20日)和5800/mm3(6月22日)。血小板也从0/mm3(6月18日)到61000/mm3(6月19日)和37000/mm3(6月23日)。G-CSF在6月22日减量至75ug/d H，6月24日停药。头胞他啶用药5天后用环丙沙星5天。氟康唑200mg/d IV7天后，口服150mg/d10天。1999年6月29日出院。三周后门诊随诊，能够在家里自己活动，体温正常，食欲较好，WBC 5000/mm3、Plt 70000/mm3，体重没有增加但一般情况有进步。诊断：诊断：1、化疗后中性粒细胞减少症 2、口腔念珠菌感染 3、铜绿假单胞菌败血症 4、胃腺癌胃切除术后 5、右肺下部肺炎 病例讨论病例讨论-2-2王，男，37岁，公司职员，病例号C613855。主诉：发热、头痛4个月。1998年1月，患者突感发热，体温在39.7，伴有寒战、乏力，体温均在在黄昏升高，无有咳嗽和咽痛，无腰、腹部疼痛及小便不适感。患者主诉其发热病症与以前病症相同，5天以后体温降至正常。98-2-8，无任何诱因再次出现发热，3天后出现严重的头痛，体温高时感到恶心并且呕吐，但意识清楚，无抽搐。98-2-14，患者在市医院的急诊室就诊，出现颈强直，克氏征+，行腰穿，CSF压力230mmH2O，蛋白86.9mg/dl，糖56mg/dl，氯化物99mmol/L，脑脊液涂片找到隐球菌，确诊为隐球菌脑膜炎，给予氟康唑200mg IV drip 2/d，地塞米松5mg IV 1/d，甘露醇 250ml?/d剂量不清楚，头痛及发热都均有好转。98-3-10复查腰穿，CSF 中白细胞260/ul，中性72%，蛋白含量升高，氟康唑改为0.8g 1/d 口服，停甘露醇并给予强的松20mg 1/d 口服。患者再次发热，减少强的松的剂量，体温恢复正常。1998-4-12，患者出院，继续以上药物治疗，但仍有间歇性头痛。98-5-2，患者再次出现发热，并伴有严重头痛、恶心及呕吐，氟康唑改为200mg 2/d iv drip，98-5-21，复查腰穿，CSF涂片中发现大量隐球菌。98-6-5，为求进一步诊治，转入北京协和医院，在北京协和医院的的急诊室复查腰穿，压力为260mmH2O，白细胞 62/ul，单核 28/ul，蛋白质81mg/dl，糖38mg/dl，CSF涂片找到隐球菌，立即用二性霉素B iv drip和氟康唑。98-6-19，住入北京协和医院感染内科病房。过去史过去史过去史过去史:患者曾于1994年患血小板减少症，予强的松 和地塞米松治疗，并进行输血治疗，用过丙种 球蛋白。无吸烟喝酒史，否认肝炎及性病史个人史个人史个人史个人史:出生在北京，已婚，妻子和孩子身体健康，其父因尿毒症过世。体体体体格格格格检检检检查查查查：体温：38，P：102/min，R：20/min，血压：110/65mmHg，发育正常，轻度营养不良。神志清楚，查体合作，皮肤、粘膜无黄疸。瞳孔等大等圆，对光敏感。咽部正常，扁桃体无肿大。颈项强直。心、肺均正常。腹软，肝脾未及。腱反射亢进，克氏征(+)，布氏征(-)，巴氏征(-)。化验室检查：化验室检查：化验室检查：化验室检查：WBC:4300/mm3，N:66.7%，Hb:11.7g/dl，Plt:135000/mm3,ALT:13 U/L，AST:21U/L，TBIL:0.3mg/dl，DBIL:0.2mg/dl,ALP:133U/L，GGT:65U/L 入院后，患者予二性霉素B、口服氟康唑及甘露醇脱水治疗，其病症与体征比较有进步，晨起有轻微的头痛，体温根本正常，CSF也有进步。98-8-3,患者左侧枕骨的皮肤上出现带状疱疹，疱疹逐渐增多，疼痛明显，使患者十分的痛苦，后予无环鸟苷 0.5g iv Q8h6天，疼痛及疱疹都较好转。98-9-15，患者出现视力下降以致于他不能清楚的看清东西。自住院以来隐球菌脑膜炎有好转，视网膜炎的原因须考虑为巨细胞病毒引起。检查病人的实验室检查，发现病人没有进行抗-HIV检验，98-9-15进行抗-HIV的试验，试验结果为阳性，确诊患者所患为AIDS，而隐球菌脑膜炎、带状疱疹及视网膜炎均为AIDS的时机性感染。抗-HIV：IgG 1:32(+),IgM(-)。患者于1998-12-12日出院，在我院共住院5.5个月。共用二性霉素B3.8g，并且二性霉素B与氟康唑在出院后继续服用。98-12-7，复查腰穿，CSF WBC:4，M:4，蛋白(-)，蛋白:47mg%，糖:32mg%，氯化物:141mg%，涂片仍能找到隐球菌，CSF培养为(-)。98-12-2，CD4:5/ul，CD8:1200/ul。由本例患者身上我们可以获得经验教为训，那就是所有的隐球菌脑膜的患者都要进行抗-HIV的检查，不管这个患者是中国人还是外国人。我们过去几年的隐球菌脑膜炎患者2-3人/年的抗-HIV均为阴性，但现在情况的改变，我们必须面对HIV/AIDS出现在中国的具体情况。张，男性，46岁，山西人，业务员，病例号C668327，于2000年2月26日住入北京协和医院。主诉：发热5个月现病史：患者于99-8-28驾车时出现车祸，当时意识丧失，胸腹部皮肤挤压伤，呈现青紫色，在当地医院诊断胸骨、肋骨骨折，髋关节中心性脱位，颅底骨折，经抢救气管切开用呼吸机辅助，并行胸骨钢丝内固定，及右髋关节牵行。用过头孢曲松菌必治10多天，患者神志清可吸出大量白色粘痰拔除气管插管。99-9-24开始感腹痛无腹泻，伴发热T39，体温持续升高，无咳嗽，出现巩膜黄疸，尿色深如茶，胸片双 病例讨论病例讨论-3-3下肺点状和斑片状阴影。因腹痛黄疸临床考虑胆囊炎，用头孢哌酮先锋必素5天，体温更高，疑药物热。之后每隔3-4天发热一次，间歇期逐渐缩短，痰培养有绿脓杆菌、葡萄球菌和酵母菌。先后用过左旋氧氟沙星、头孢曲松来立信、菌必治、万古和亚胺培南泰能等，效果不明显。另外由于骨折固定较长期的卧床不活动。2000-2-4，出现排尿疼痛，并向后背放射，伴寒战高热，改用他唑仙加丁胺卡那，同时患者开始有反复胸痛、咳嗽，痰带血丝，又改用哌拉西林加琥珀酸氢考，亚胺培南及马斯平共7天，静脉滴注抗生素未用保存导管。2000-2-15，血培养为酵母菌。因治疗效果不好于2000-2-25转来我院住院。发病以来纳差，5个月消瘦25Kg。过去史：过去史：过去史：过去史：无肝炎史，无性病史，吸烟20支/日30年，嗜酒3两/日10年，已婚有二女，妻子有肺结核，母亲因乳癌病故，父健在。体体体体检检检检：体胖，发痛正常，皮肤无黄疸，无出血点或淤斑，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结不大，心脏在主动脉第二区可闻及-级吹风样收缩期杂音，心率96/分，双下肺呼吸音低，腹软肝未及，脾在肋下3cm。实验室检查：实验室检查：血血 常常 规规：Hb:11.9,Hb:11.9,WBC WBC 12.3109,12.3109,N N 75.6%,PLT 11.375.6%,PLT 11.3万万;ESR 56-106mmH2OESR 56-106mmH2O。生生 化化：ALT:65,A/G ALT:65,A/G 3.2,TBIL 3.2,TBIL 1.3mg%,DBIL 1.3mg%,DBIL 0.8mg%,ALP 0.8mg%,ALP 353,353,BUN BUN 11mg%,Cr 11mg%,Cr 0.7mg%,GLU 0.7mg%,GLU 132mg%132mg%胸部胸部X X光：两肺有多个斑片阴影和蜂窝状病变。光：两肺有多个斑片阴影和蜂窝状病变。腹部腹部B B超：脾大，右肾囊肿。超：脾大，右肾囊肿。痰培养：屡次为热带假丝念珠菌。痰培养：屡次为热带假丝念珠菌。住院后因心脏有杂音乃急作超声心动图：发现三尖瓣上有多个大的赘生物，肺动脉高压，诊断明确为SBE，病原菌可能为热带假丝念珠菌。2000-2-28开始用两性霉素B和大扶康联合治疗。血培养：2000-2-29报告，有热带假丝念珠菌。肺部的病变是由三尖瓣赘生物脱落在肺动脉内形成肺栓塞，然后发生继发感染，肺组织呈蜂窝状样病变。热带假丝念珠菌的菌血症的来源，是否由导管引起但患者未用静脉导管，因此可能是由于长期较大量的应用广谱抗生素造成肠道G+、G-和厌氧菌的杀灭，真菌繁殖导致真菌菌血症，在血流缓慢流过三尖瓣时，真菌停留在瓣膜上造成的可能性最大。住院后用两性霉素B和氟康唑联合治疗患者，仍有痰中带血丝和氧分压低的发作，考虑仍有肺动脉栓塞发生，如不去除赘生物随时会发生大肺动脉栓塞而死亡。乃请心外科会诊争取手术。2000-3-28在全麻下开胸手术。术中见三尖瓣前瓣边缘，前瓣与膈瓣的交界有赘生物，后瓣有大穿孔，孔内长满赘生物，并沿腱索达乳头肌。最大赘生物直径为32.32cm3，手术去除所有赘生物，修补穿孔，用腱索填补瓣膜缺损。术后恢复良好，一周后转回内科继续抗霉菌治疗。未再发生痰中带血丝，血氧分压正常。不发热，能在床边活动，先后用抗霉菌药物治6周，胸片肺部炎症有吸收好转，血气氧分压正常，超声心动图未见新的赘生物，血培养、痰培养(-)，乃于2000-6-20出院。下面是患者的胸片、超声心动图和手术剥离赘生物的病理切片镜下所见。超声心动图超声心动图2000-3-32000-3-3，显示三尖瓣上，显示三尖瓣上32.5232.52的赘生物的赘生物 胸片胸片，双肺散在浸润阴影，双肺散在浸润阴影CTCT，双肺有多发肺堵塞加感染双肺有多发肺堵塞加感染 手术切除赘生物中大量菌丝切片，手术切除赘生物中大量菌丝切片，PAS PAS 染色染色 500500切除赘生物银染色，可见大量黑色菌切除赘生物银染色，可见大量黑色菌丝丝 500 500病例讨论病例讨论 4 4刘刘 男男,60,60岁岁,C770898,C770898 于于20022002年年9 9月月2020日日住北京协和医院住北京协和医院主诉主诉:咳嗽、气短咳嗽、气短8 8月，全身多发包块月，全身多发包块6 6月。月。现病史：患者于现病史：患者于8 8月前月前2002/2/12002/2/1无明显诱无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，痰中带血丝，伴气短，因出现咳嗽、咳白痰，痰中带血丝，伴气短，当地诊断为肺结核，给予三联抗结核治疗，咳当地诊断为肺结核，给予三联抗结核治疗，咳嗽、咳痰减少，但气短无改善，于嗽、咳痰减少，但气短无改善，于2002/2/272002/2/27查体发现颈静脉充盈，经查体发现颈静脉充盈，经CTCT检查诊断为心包炎，检查诊断为心包炎，3 3月月5 5日行心包剥离术，同时停用抗结核药物，日行心包剥离术，同时停用抗结核药物，术后气短无改善。于术后气短无改善。于6 6月前在住院过程中患者月前在住院过程中患者出现双腭部、右肩背疼痛，疼痛处出现包块，出现双腭部、右肩背疼痛，疼痛处出现包块，开始约开始约11cm11cm大小，为硬性，局部淡红，有压大小，为硬性，局部淡红，有压痛，无畏寒、发热，给予对症处理并出院。痛，无畏寒、发热，给予对症处理并出院。出院后服用消炎药、利尿剂及地高辛治疗，上述疼痛无好转，包块逐步增大，于2002/4/2住入当地县医院，给予局部切开引流，包块消退，但伤口不愈合，出院。出院后肩背部包块增大，疼痛加重，右上肢活动受限，行胸部CT检查发现胸壁有“肿块，2002/4/27外院予切开引流并行引流液培养，未发现病原菌，用泰能治疗5天，效果不佳，行右胸壁清创引流，术后咳血明显减少，气短明显减轻。术后病理检查提示“肉芽肿性炎症、结核可能性大。曾查骨像疑心多发性骨髓瘤。于2002/5/20再次开始抗结核治疗，治疗过程中先后出现右背部、头顶部、眼眶、胸部上述性质包块，转入当地结核病院进一步治疗，查WBC 15109/l、血沉89mm/h,肝功能正常，HIV、HBV阴性，给予异烟肼0.3/日、利福平0.45/日、乙胺丁醇0.25 Tid、吡嗪酰胺0.5 Tid治疗，利福平应用2月后改用利福喷叮0.45 2次/周至今共4个多月。在住院过程中引流液培养均阴性。皮下不断出现新包块，经穿刺后可流出淡黄色液体，包块不自行破溃，治疗效果不好。且自8月5日起患者无诱因出现发热，夜间最高，体温最高39，发热前无畏寒、寒战，不用退热药第二天体温可自行降至正常。转来我院就诊，包块穿刺液发现真菌，左肩换药时脱出一块12cm骨质，为进一步诊治入院。发病过程中曾输血800毫升，体重减少20斤。既往体健，否认肝炎、结核病史。曾行阑尾切除术，结扎手术及疝气修补术。对链霉素过敏。吸烟6-10支/日历20年。体检：T 38.3，P 84bpm，R 22 bpm，BP 110/65mmHg。全身未扪及肿大淋巴结。头面部、颈部、双上肢、肩部、胸背部、腹部多发结节，小者质硬，大者有波动感，直径自1cm至10cm，局部皮温不高，结节有压痛。双膝关节压痛，因疼痛活动受限。双肩活动受限。背部、前胸及头部见伤口覆盖敷料，少量淡血性渗出。口唇右偏，伸舌居中，胸骨正中及右侧胸壁见手术疤痕，双侧胸廓不对称。右下肺叩浊，右下肺呼吸音消失。未闻及干湿罗音。肝界上移。心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音。腹壁多发小结节，压痛，腹部因疼痛，肝脾触诊不满意。无明显反跳痛或肌紧张。右手浮肿，双下肢中度可凹性浮肿。入院诊断：发热待查入院诊断：发热待查多发皮下脓肿多发皮下脓肿-马纳菲青霉菌感染马纳菲青霉菌感染心包剥离术后心包剥离术后诊治经过：诊治经过：患者查血常规：9/l N76.6-85.2%，L10.8-19.5%，Hb81-91g/l PLT381-602x109/l 尿、便常规正常，OB()肝功能：ALT最高109U/L，。蛋白电泳：56.7，6.8；IgG 60.7G/L，尿轻链：11.1mg/dl,6.08mg/dl。9月28日行右背部伤口切开引流，取坏死组织及少许碎骨病理见炎性渗出、肉芽组织中巨噬细胞内充满真菌孢子，符合马纳菲青霉菌感染。脓液及血培养均为马纳菲青霉菌，药敏依次为伊曲康唑、两性霉素B及氟胞嘧啶，考虑患者诊断明确，予二性霉素B及伊曲康唑治疗。因肝功能不佳，停用伊曲康唑，加氟胞嘧啶治疗，并加强保肝治疗，患者肝功能好转。治疗第3天患者体温正常，期间未见新包块出现。住院期间加强伤口换药，患者脓液逐渐减少。右胸腔脓肿切开引流术后，包裹性病变有所减小；胸壁皮下多发结节影；右背部软组织肿物侵及肋骨；肝大，肝内多发低密度灶；胆囊大。经治疗后患者一般状况明显改善，应用两性霉素B期间密切检测肝肾功能、电解质根本正常。两性霉素B剂量累计2g，后改伊曲康唑200mg/d口服维持治疗，出院门诊随诊。皮下结节大局部消失，仅胸、腹壁皮下数个直径约0.5cm结节，质韧，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音或附加音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，腹水征。1月7日复查血常规WBC 7.49x109/L,Hb108g/l、PLT383x109/L,较入院时明显下降。肝肾功能大致正常，血沉降至20mm/1st H。TP 8.48g/dl，ALB 4.7g/dlg/dL。胸腹部CT：胸腹皮下结节较前明显减少出院诊断：播散性马内菲青霉菌感染病例讨论病例讨论 5 5 尹，男，40岁，医生，发病已81天，住北京某医院 因发热，咳嗽，呼吸困难32天，03-6-22 住入我院SARS病房。患者于今年4月3日在ICU为SARS病人行气管插管。3天后开始发热发热，体温达39以上，4月8日诊断为SARS，此后双肺逐渐出现广泛阴影，并一度伴有呼吸功能不全。为此长时间使用多种抗生素与大剂量肾上腺皮质激素以及无创性机械辅助通气。但发热，咳嗽，呼吸困难总不缓解，左肺中下部阴影不消退，曾发生过纵膈及颈部皮下气肿。自5月初开始咯血痰，左胸痛，且并发糖尿病，故于2003年5月8日收入某医院病房。幼年时有淋巴结结核史，无糖尿病史。入院体检：重病容，体温入院体检：重病容，体温入院体检：重病容，体温入院体检：重病容，体温37373737，血压，血压，血压，血压110/70mmHg110/70mmHg110/70mmHg110/70mmHg，呼吸，呼吸，呼吸，呼吸26262626次次次次/分，脉率分，脉率分，脉率分，脉率120120120120次次次次/分，律齐。左胸背部可闻及少量湿分，律齐。左胸背部可闻及少量湿分，律齐。左胸背部可闻及少量湿分，律齐。左胸背部可闻及少量湿罗音。腹软肝脾不大。罗音。腹软肝脾不大。罗音。腹软肝脾不大。罗音。腹软肝脾不大。实验室检查：血色素减低，白细胞总数正常，淋巴细胞实验室检查：血色素减低，白细胞总数正常，淋巴细胞实验室检查：血色素减低，白细胞总数正常，淋巴细胞实验室检查：血色素减低，白细胞总数正常，淋巴细胞数低；血沉快；空腹及餐后血糖超过糖尿病诊断标准；数低；血沉快；空腹及餐后血糖超过糖尿病诊断标准；数低；血沉快；空腹及餐后血糖超过糖尿病诊断标准；数低；血沉快；空腹及餐后血糖超过糖尿病诊断标准；胸片示左肺中下部大片阴影。胸片示左肺中下部大片阴影。胸片示左肺中下部大片阴影。胸片示左肺中下部大片阴影。考虑诊断：考虑诊断：考虑诊断：考虑诊断：SARSSARSSARSSARS后继续肺感染性质待定，后继续肺感染性质待定，后继续肺感染性质待定，后继续肺感染性质待定，类固醇性糖尿病，类固醇性糖尿病，类固醇性糖尿病，类固醇性糖尿病，贫血，免疫功能低下。贫血，免疫功能低下。贫血，免疫功能低下。贫血，免疫功能低下。入院后经过：入院后经过：入院后经过：入院后经过：5 5 5 5月月月月11111111日胸部日胸部日胸部日胸部CTCTCTCT示双肺炎性浸润性病变，左下肺背示双肺炎性浸润性病变，左下肺背示双肺炎性浸润性病变，左下肺背示双肺炎性浸润性病变，左下肺背段实变影，其中有空洞形成。段实变影，其中有空洞形成。段实变影，其中有空洞形成。段实变影，其中有空洞形成。5 5 5 5月月月月13131313日以后日以后日以后日以后5 5 5 5次痰培养均有次痰培养均有次痰培养均有次痰培养均有少量烟曲霉菌生长，但痰涂片始终未见霉菌，也未见抗酸少量烟曲霉菌生长，但痰涂片始终未见霉菌，也未见抗酸少量烟曲霉菌生长，但痰涂片始终未见霉菌，也未见抗酸少量烟曲霉菌生长，但痰涂片始终未见霉菌，也未见抗酸杆菌。故于杆菌。故于杆菌。故于杆菌。故于5 5 5 5月月月月13131313日开始予脂质体两性霉素日开始予脂质体两性霉素日开始予脂质体两性霉素日开始予脂质体两性霉素B B B B及伊曲康唑，及伊曲康唑，及伊曲康唑，及伊曲康唑，逐步撤除甲强龙，予胰岛素控制血糖等治疗措施。但体温逐步撤除甲强龙，予胰岛素控制血糖等治疗措施。但体温逐步撤除甲强龙，予胰岛素控制血糖等治疗措施。但体温逐步撤除甲强龙，予胰岛素控制血糖等治疗措施。但体温仍不降，且屡次发作寒战高热，喘咳也无好转，肺部空继仍不降，且屡次发作寒战高热，喘咳也无好转，肺部空继仍不降，且屡次发作寒战高热，喘咳也无好转，肺部空继仍不降，且屡次发作寒战高热，喘咳也无好转，肺部空继续增大。续增大。续增大。续增大。5 5 5 5月月月月23232323日在一次痰涂片中查见抗酸杆菌，并于当日在一次痰涂片中查见抗酸杆菌，并于当日在一次痰涂片中查见抗酸杆菌，并于当日在一次痰涂片中查见抗酸杆菌，并于当日开始抗痨治疗，所用药物为异烟肼日开始抗痨治疗，所用药物为异烟肼日开始抗痨治疗，所用药物为异烟肼日开始抗痨治疗，所用药物为异烟肼600mg/d600mg/d600mg/d600mg/d，利福平，利福平，利福平，利福平500mg/d500mg/d500mg/d500mg/d，乙胺丁醇，乙胺丁醇，乙胺丁醇，乙胺丁醇750mg/d750mg/d750mg/d750mg/d，吡嗪酰胺，吡嗪酰胺，吡嗪酰胺，吡嗪酰胺1500mg/d1500mg/d1500mg/d1500mg/d，同时给，同时给，同时给，同时给予间断输血，输注免疫球蛋白，胸腺肽等全身支持治疗。予间断输血，输注免疫球蛋白，胸腺肽等全身支持治疗。予间断输血，输注免疫球蛋白，胸腺肽等全身支持治疗。予间断输血，输注免疫球蛋白，胸腺肽等全身支持治疗。此后体温逐渐有所降低。此后体温逐渐有所降低。此后体温逐渐有所降低。此后体温逐渐有所降低。5月29日晚间，患者站立时自觉右下肢乏力，查体见右鼻唇沟稍浅，右侧肌力低于对侧，右手写字困难，计算能力减低，无脑膜刺激征。头颅MRI示颅内多发脓肿，脑脊液常见及生化检查(-)，涂片只见一条抗酸杆菌。考虑结核性脑脓肿可能性大，继续抗痨抗霉菌治疗，并加用左旋氧氟沙星400mg/d。6月5日再发低热，咯黄痰，白细胞总数升至23000/mm3，中性占80%，有核左移现象，胸片示左下肺外侧大片浸润性阴影，痰培养有致病菌生长嗜麦芽窄食假单胞。考虑肺感染，给予特治星13.5g/d。近4周来，患者精神及逐渐食欲改善，神经系统病症及体征好转，可床旁轻活动，开始有看电视，听音乐的兴趣。但仍有显著乏力，咳嗽较多，有少量黄痰。近两周最高体温37.2。目前的实验室检查结果：目前的实验室检查结果：目前的实验室检查结果：目前的实验室检查结果：血色素血色素血色素血色素110g/L110g/L110g/L110g/L，WBC 9.5109/LWBC 9.5109/LWBC 9.5109/LWBC 9.5109/L，中性，中性，中性，中性64%64%64%64%，淋巴，淋巴，淋巴，淋巴27%27%27%27%；血沉；血沉；血沉；血沉101mm/1h101mm/1h101mm/1h101mm/1h末；肝功正常末；肝功正常末；肝功正常末；肝功正常GPT 19GPT 19GPT 19GPT 19，总胆红素，总胆红素，总胆红素，总胆红素0.4mg/0.4mg/0.4mg/0.4mg/分升，总蛋白分升，总蛋白分升，总蛋白分升，总蛋白72g/L72g/L72g/L72g/L，白蛋白，白蛋白，白蛋白，白蛋白37g/L37g/L37g/L37g/L；血糖；血糖；血糖；血糖76mg/76mg/76mg/76mg/分升；肾功正常分升；肾功正常分升；肾功正常分升；肾功正常BUN 10.9mg/BUN 10.9mg/BUN 10.9mg/BUN 10.9mg/分升，分升，分升，分升，Cr 0.9mg/Cr 0.9mg/Cr 0.9mg/Cr 0.9mg/分升，血分升，血分升，血分升，血钾钾钾钾3.78mg/3.78mg/3.78mg/3.78mg/分升。分升。分升。分升。6 6 6 6月月月月19191919日的头颅日的头颅日的头颅日的头颅MRIMRIMRIMRI平扫及加强仍平扫及加强仍平扫及加强仍平扫及加强仍示多发性脑脓肿，与示多发性脑脓肿，与示多发性脑脓肿，与示多发性脑脓肿，与5 5 5 5月月月月30303030日的相比无明显变化。日的相比无明显变化。日的相比无明显变化。日的相比无明显变化。6 6 6 6月月月月23232323日日日日的胸部的胸部的胸部的胸部CTCTCTCT与与与与5 5 5 5月月月月25252525日的相比，左肺空洞减小，左肺外侧炎日的相比，左肺空洞减小，左肺外侧炎日的相比，左肺空洞减小，左肺外侧炎日的相比，左肺空洞减小，左肺外侧炎症影已根本吸收，左肺前部又有小片状炎症影。症影已根本吸收，左肺前部又有小片状炎症影。症影已根本吸收，左肺前部又有小片状炎症影。症影已根本吸收，左肺前部又有小片状炎症影。目前诊断及问题：目前诊断及问题：目前诊断及问题：目前诊断及问题：SARSSARSSARSSARS后，肺结核伴空洞形成，烟曲霉菌及其他病菌后，肺结核伴空洞形成，烟曲霉菌及其他病菌后，肺结核伴空洞形成，烟曲霉菌及其他病菌后，肺结核伴空洞形成，烟曲霉菌及其他病菌的肺感染，多发性脑脓肿，类固醇性糖尿病，轻度贫血，的肺感染，多发性脑脓肿，类固醇性糖尿病，轻度贫血，的肺感染，多发性脑脓肿，类固醇性糖尿病，轻度贫血，的肺感染，多发性脑脓肿，类固醇性糖尿病，轻度贫血，免疫功能低下。免疫功能低下。免疫功能低下。免疫功能低下。继续抗结核治疗，继续全身支持治疗，密切观察病继续抗结核治疗，继续全身支持治疗，密切观察病继续抗结核治疗，继续全身支持治疗，密切观察病继续抗结核治疗，继续全身支持治疗，密切观察病症及体征状况症及体征状况症及体征状况症及体征状况;定期复查胸部定期复查胸部定期复查胸部定期复查胸部CTCTCTCT，头颅，头颅，头颅，头颅MRIMRIMRIMRI，必要时考虑脑脓肿的，必要时考虑脑脓肿的，必要时考虑脑脓肿的，必要时考虑脑脓肿的外科治疗。外科治疗。外科治疗。外科治疗。本例患者的诊断是困难的但已经有痰5次培养有烟曲霉菌和痰涂片找到一次抗酸杆菌，理应同时治疗曲霉菌和结核病，但抗真菌治疗只用了3g的脂质体两性霉素B就仃药，而单用抗结核治疗5个多月，颅内病变再次加重，从加重的情况来看，早期应同时治疗曲霉菌和结核病的。谢谢 谢谢 ！