《病理生理学第四章》课件

掌握：酸碱平衡紊乱的基本概念四种单纯型酸、碱中毒的基本概念和特点代偿性和失代偿性酸、碱中毒的基本特点单纯型酸、碱中毒的发生原因和机制；机体的代偿机制不同类型酸、碱中毒对机体的主要影响了解：反映血液酸碱平衡的常用指标及其意义机体内酸碱平衡的调节机制第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱掌握：1一、酸碱的概念酸：在化学反应中，凡能释放出H+的化学物质。碱：在化学反应中，凡能接受H+的化学物质。第一节 酸碱的概念及酸碱物质的来源和调节一、酸碱的概念2二、二、3病理生理学第四章课件4病理生理学第四章课件5三、酸碱平衡的调节三、酸碱平衡的调节6病理生理学第四章课件7（一）血液的缓冲作用（一）血液的缓冲作用8病理生理学第四章课件9（二）肺在酸碱平衡中的调节作用（二）肺在酸碱平衡中的调节作用10（三）组织细胞在酸碱平衡中的作用（三）组织细胞在酸碱平衡中的作用（三）组织细胞在酸碱平衡中的作用11（四）肾在酸碱平衡中的调节作用（四）肾在酸碱平衡中的调节作用12病理生理学第四章课件13病理生理学第四章课件14病理生理学第四章课件15病理生理学第四章课件16病理生理学第四章课件17一、酸碱平衡紊乱的分类单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱第二节 酸碱平衡紊乱的类型及常用指标一、酸碱平衡紊乱的分类18二、常用检测指标及其意义二、常用检测指标及其意义19（一）（一）PHPH和和H H+浓度浓度（一）PH和H+浓度20病理生理学第四章课件21（二）（二）22（三）（三）（三）23病理生理学第四章课件24（四）（四）25（五）（五）26（六）（六）27病理生理学第四章课件28病理生理学第四章课件29第三节 单纯型酸碱平衡紊乱30一、（一）一、（一）311.肾脏排酸保碱功能障碍：+肾衰竭+肾小管功能障碍+应用碳酸酐酶抑制剂2.HCO3-直接丢失过多：+肠道液丧失+烧伤血浆渗出1.肾脏排酸保碱功能障碍：323.代谢功能障碍：+乳酸酸中毒+酮症酸中毒4.其他原因：+外源性固定酸增多+高钾血症“反常性碱性尿”+血液稀释3.代谢功能障碍：33（二）分类（二）分类（二）分类34病理生理学第四章课件35（三）机体的代偿调节（三）机体的代偿调节（三）机体的代偿调节36病理生理学第四章课件37病理生理学第四章课件38病理生理学第四章课件39其他变化：AB、SB、BB均降低，BE负值增加继发性变化：PaCO2下降，血钾升高其他变化：AB、SB、BB均降低，BE负值增加40判断：如实测 PaCO2 在预测 PaCO2 范围之内，单纯型代酸如实测值预测值的最大值，CO2潴留，代酸+呼酸如实测值预测值的最小值，CO2排出过多，代酸+呼碱例 题例1.1 糖尿病患者：PH 7.32，HCO3-15mmol/L，PaCO2 30mmHg，预测 PaCO2=1.515+8 2=30.5 2=28.532.5实际PaCO2=30，在（28.532.5）范围内，单纯型代酸代偿公式：预测PaCO2=1.5HCO3-+8 241例1.2 休克并肺炎患者：PH 7.26，HCO3-16mmol/L，PaCO2 37mmHg；预测 PaCO2=1.516+8 2=32 2=3034实际PaCO2=37，超过预测最高值34，为代酸合并呼酸例1.3 肾衰并发热患者：PH 7.39，HCO3-14mmol/L，PaCO2 24mmHg；预测 PaCO2=1.514+8 2=29 2=2731实际PaCO2=24，低于预测最低值27，为代酸合并呼碱例1.2 休克并肺炎患者：例1.3 肾衰并发热患者：42PH HCO3-PaCO2 AB SB BB ABSB，BE正值PaCO2原发性增高，PH;继发性升高，AB、SB、BB均52判断：如实测 HCO3-在预测 HCO3-范围之内，单纯型呼酸如实测值预测值的最大值，HCO3-过多，呼酸+代碱如实测值SBBE 正值加大血气参数PH 55（四）（四）56（五）（五）57三、（一）三、（一）581.酸性物质丢失过多1.酸性物质丢失过多591.酸性物质丢失过多1.酸性物质丢失过多601.酸性物质丢失过多1.酸性物质丢失过多611.酸性物质丢失过多1.酸性物质丢失过多621.酸性物质丢失过多2.3.1.酸性物质丢失过多2.3.63（二）分类1.盐水反应性代谢性碱中毒补充0.9%NaCl即可纠正的碱中毒见于呕吐、胃液吸引及用利尿剂2.盐水抵抗性碱中毒用盐水治疗无效见于ADS,Cushin综合征，低血钾（二）分类64（三）（三）65病理生理学第四章课件66判断：如实测 PaCO2 在预测 PaCO2 范围之内，单纯型代碱如实测值预测值的最大值，CO2潴留，代碱+呼酸如实测值SBBE 正值加大血气参数PH 69（四）（四）70病理生理学第四章课件71（四）（四）72（五）防治的病理生理基础1.盐水反应性代谢性碱中毒补充0.9%NaCl即可纠正的碱中毒见于呕吐、胃液吸引及用利尿剂2.盐水抵抗性碱中毒用盐水治疗无效见于ADS,Cushin综合征，低血钾（五）防治的病理生理基础73（五）防治的病理生理基础1.盐水反应性代谢性碱中毒补充0.9%NaCl，即可促HCO3-排出机制a.扩充细胞外液，消除浓缩性碱中毒 b.循环血量 HCO3-从尿中排出 c.远端肾单位小管液中Cl-含量 集合管泌HCO3-（五）防治的病理生理基础742.盐水抵抗性碱中毒碳酸酐酶抑制剂：乙酰脞胺 肾泌H+、重吸收HCO3-抗醛固酮治疗：螺内酯2.盐水抵抗性碱中毒75四、四、76判断：如实测 HCO3-在预测 HCO3-范围之内，单纯型呼碱如实测值预测值的最大值，HCO3-过多，呼碱+代碱如实测值预测值的最小值，HCO3-过少，呼酸+代酸例 题例4.1 癔病患者：PH 7.42，HCO3-19mmol/L，PaCO2 29mmHg，预测 HCO3-=24+0.5（29-40）2.5=1621实际HCO3-=19，在（1621）范围内，单纯型呼碱。代偿公式：预测HCO3-=24+0.5PaCO2 2.77例4.2 ARDS并休克病人：PH 7.41，HCO3-10.2mmol/L，PaCO2 18mmHg；预测 HCO3-=24+0.5（18-40）2.5=10.515.5实际HCO3-=10.2，低于预测最高低值10.5，为呼碱合并代酸。例4.3 肝硬化腹水患者大量利尿治疗后：PH 7.65，HCO3-32mmol/L，PaCO2 30mmHg；预测HCO3-=24+0.5（30-40）2.5=16.521.5实际HCO3-=32，高于预测最高值21.5，呼碱合并代碱。例4.2 ARDS并休克病人：例4.3 肝硬化腹水患78PH PaCO2 HCO3-AB SB BB ABSBBE 负值加大血气参数PH 79病理生理学第四章课件80一、双重性酸碱失衡第四节 混合性酸碱平衡紊乱一、双重性酸碱失衡81（二）相消型/酸碱混合型（二）相消型/酸碱混合型82二、三重性混合性酸碱平衡紊乱呼酸+代酸+代碱呼碱+代酸+代碱二、三重性混合性酸碱平衡紊乱83+一划一划：将多种指标简化成三项，将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降并用箭头表示其升降 SB SB AB AB BB BB，BE(-)BE(-)HCOHCO3 3-HH2 2COCO3 3 P Pa aCOCO2 2pH pH H+一划五看简易判断法 一划：将多种指标简化成三项，并用箭头表示84一看一看pH定酸碱定酸碱 1 pH升高：失偿型碱中毒升高：失偿型碱中毒 pH降低：失偿型酸中毒降低：失偿型酸中毒 2 pH正常可能是正常可能是 （1）酸碱平衡酸碱平衡 （2）代偿性单纯性代偿性单纯性 （3 3）混合性相消型）混合性相消型 五看：一看pH定酸碱85二看原发因素定代呼二看原发因素定代呼 病史中有获酸，失病史中有获酸，失碱或相反情况，为代谢性碱或相反情况，为代谢性ABD 病史中有肺过度通气或相反情病史中有肺过度通气或相反情况，况，为呼吸性为呼吸性 ABD二看原发因素定代呼86 三看三看“继发性变化继发性变化”定单混定单混 1 继发性变化的方向继发性变化的方向 (1)与原发性变化方向一致：与原发性变化方向一致：单纯型单纯型ABD or 混合型混合型ABD (2)与原发性变化方向相反：与原发性变化方向相反：混合型混合型 三看“继发性变化”定单混87 “继发性变化继发性变化”的数值的数值 (代偿预计值）代偿预计值）（1）数值在代偿预计值范围内，为单）数值在代偿预计值范围内，为单纯型纯型ABD （2）数值明显超过或低于代偿预计值，数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型为混合型ABD “继发性变化”的数值881.AG升高升高16mmol/L，提示有代酸，提示有代酸，30 mmol/L肯定有代酸肯定有代酸2.在在AG增高型代酸，增高型代酸，AG增高数增高数HCO3-降降低数即低数即AGHCO3-潜在潜在HCO3-=HCO3-实测值实测值+AG四看定四看定单混，定两三混，定两三1.AG升高16mmol/L，提示有代酸，四看定单混89五 看临床表现做参考90 1 1、呼酸、呼碱公式中呼酸、呼碱公式中PaCOPaCO2 2 以以mmHg mmHg 数值计算，数值计算，需将需将Kpa Kpa 换算成换算成mmHgmmHg。1Kpa=5 mmHg1Kpa=5 mmHg 正常正常PaCOPaCO2 2均值为均值为32Kpa 32Kpa 等于等于40mmHg40mmHg。2 2、代酸有两个公式，第一个公式中代酸有两个公式，第一个公式中HCOHCO3 3 用实际碳酸用实际碳酸氢盐计算。第二个公式中氢盐计算。第二个公式中 HCO HCO3 3 用标准碳酸计算。用标准碳酸计算。代碱公式中代碱公式中HCOHCO3 3 也用标准碳酸氢盐数值计算。标准也用标准碳酸氢盐数值计算。标准碳酸氢盐的均值为碳酸氢盐的均值为24mmoI/L24mmoI/L。3 3、公式公式中表示增加或减少的绝对值。中表示增加或减少的绝对值。是增加，是增加，是减少。是减少。一、运用公式需注意的几个问题 1、呼酸、呼碱公式中Pa91 第一步：第一步：根据病史和血气参数分析，确定选用代偿根据病史和血气参数分析，确定选用代偿予计公式。予计公式。第二步：第二步：用代偿予计公式求出计算值用代偿予计公式求出计算值（代酸第一个公式无此步骤）（代酸第一个公式无此步骤）第三步：第三步：计算代偿予计值计算代偿予计值 代偿予计值均值代偿予计值均值计算值计算值 代偿予计值代偿予计值24 24 计算值计算值 oI/LoI/L 代偿予计值代偿予计值4040计算值计算值 二、判定步骤 第一步：根据病史和血气参数分析，确92 把实测值和代偿予计值进行比较，如果实测值在代偿予把实测值和代偿予计值进行比较，如果实测值在代偿予计值范围之内，可判定为单纯型酸碱平衡紊乱。如果实测值计值范围之内，可判定为单纯型酸碱平衡紊乱。如果实测值在代偿予计值范围之外，判定为混合型酸碱平衡紊乱。在代偿予计值范围之外，判定为混合型酸碱平衡紊乱。如果如果pHpH正常，而正常，而PaCOPaCO2 2和血浆和血浆HCOHCO3 3-显著偏离正常范围，显著偏离正常范围，提示有混合型酸碱平衡紊乱。提示有混合型酸碱平衡紊乱。如果如果AGAG16mmoI/L16mmoI/L，提示有，提示有AGAG增高型代谢性酸中毒。增高型代谢性酸中毒。第四步：判定 把实测值和代偿予计值进行比较，如果实93病理生理学第四章课件94