冠心病二级预防马骥

冠心病二级预防冠心病二级预防 -他汀管理的哲学思考与策略他汀管理的哲学思考与策略浙二医院浙二医院 马马 骥骥2021-6-26l膳食结构不合理膳食结构不合理l体力活动减少体力活动减少l体重增加体重增加l胆固醇水平增高胆固醇水平增高l血压升高血压升高l血糖水平增高血糖水平增高l生活节奏加快生活节奏加快l心理压力增大心理压力增大l吸烟率上升吸烟率上升2000年，中国内地有年，中国内地有51.5万人死于万人死于CHD2004年，全国因年，全国因CHD住院人数高达住院人数高达 186万人次万人次世界卫生组织世界卫生组织“全球疾病负担研究的统计数字预示：到全球疾病负担研究的统计数字预示：到2021年，年，中国每年因心血管疾病死亡的人数将到达中国每年因心血管疾病死亡的人数将到达400万人万人?中国心血管病报告中国心血管病报告2005?：每年新发：每年新发MI-50万人，当年患万人，当年患MI-200万人万人多项流行病资料：我国多项流行病资料：我国3564 岁人群中具有一项或多项心血管病危险因素岁人群中具有一项或多项心血管病危险因素的人已占总人群的的人已占总人群的2/3,揭示了我国人群揭示了我国人群CHD发病危险的巨大的发病危险的巨大的“冰山底座冰山底座。因此，。因此，CHD一级和二级预防已刻不容缓。一级和二级预防已刻不容缓。2006中国冠心病流行病学概况中国冠心病流行病学概况卫生部心血管病防治研究中心卫生部心血管病防治研究中心?中国心血管病报告中国心血管病报告2005?中国实用内科杂志中国实用内科杂志,2002:22(8):449-451.J Am Coll Cardiol 2021，54(12):1110SCD流行病学资料：首次得出中国流行病学资料：首次得出中国SCD发生率为发生率为41.84例例/10万人。假万人。假设以设以13亿人口推算，我国亿人口推算，我国SCD总人数高达总人数高达54.4万例万例/年，位居全球之首。年，位居全球之首。当今中国当今中国冠心病到底有多可怕？冠心病到底有多可怕？中国中国MONICA 1984199714 年内：男性年内：男性 CHD 事件年龄标化事件年龄标化 发病率增加发病率增加 67%；平均每年增加；平均每年增加 2.1%；合计人群增长；合计人群增长 1.7%冠状动脉内斑块的冠状动脉内斑块的“变化变化不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂血小板粘附血小板粘附血小板激活血小板激活部分堵塞，引起部分堵塞，引起UA微血栓引起微血栓引起NSTEMI完全堵塞引起完全堵塞引起STEMICirculation.1990;82(supl II):30-46.稳定斑块稳定斑块SAPUAP中国的心血管医生中国的心血管医生责任心何在？责任心何在？良心何在？良心何在？胆量何在？胆量何在？一朝一夕？一朝一夕？从长计议？从长计议？使命感的召唤使命感的召唤“熟视无睹熟视无睹or“or“偏向虎山行偏向虎山行 熟视无睹熟视无睹 偏向虎山行偏向虎山行一朝一夕：一朝一夕：PCI/CABG药物药物突发的突发的ACS没防住而进展为高危没防住而进展为高危ACS两手抓，一手更比一手硬，刻不容缓两手抓，一手更比一手硬，刻不容缓从长计议从长计议二级预防二级预防一级预防一级预防冠心病的冠心病的预防预防美国心梗防治协会预防动脉粥样硬化预防动脉粥样硬化的危险因素的危险因素治疗危险因素治疗危险因素治疗亚临床治疗亚临床动脉粥样硬化动脉粥样硬化二级二级预防预防二级预防(防再发/致残/死亡)一级预防(防发病)冠心病防治冠心病防治根本要求根本要求宏伟事业宏伟事业许卓云观世变统摄全局动态“变化有机关联医生管理医生管理CHD的理念？的理念？炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质进入血不稳定斑块中的物质进入血管腔，引发急性血栓管腔，引发急性血栓不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块事件发生事件发生 进展进展 持续的持续的LDL进入、氧化和内进入、氧化和内皮功能损伤皮功能损伤泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心LDL 进入动脉壁进入动脉壁LDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段 动脉粥样化形成动脉粥样化形成内膜增厚内膜增厚正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全动脉粥样硬化性疾病的三个特点：动脉粥样硬化性疾病的三个特点：全身系统性、渐近式开展、多因素影响全身系统性、渐近式开展、多因素影响Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.哲学式的思维哲学式的思维审视审视AS疾病本质疾病本质更合理地管理冠心病更合理地管理冠心病p统摄全局理念p关注全身血管床而非局部病变p动态“变化理念p“稳定的病情 “不稳定的事件p “稳定的斑块 “不稳定的斑块p有机关联理念p目标血脂水平与危险因素相关联p 降脂疗效与平安性相关联p 不同他汀疗效有别p 疗效与花费相关联二级预防的主要群体在哪里？二级预防的主要群体在哪里？门门 诊诊稳定或相对稳定稳定或相对稳定CHD康复后的康复后的OMIPCI/CABG术后SAP客观缺血证据客观缺血证据冠心病演进历程冠心病演进历程-门诊防线门诊防线的重要性的重要性 Peter Libby,Circulation 2001;104;365-372稳定性稳定性心绞痛心绞痛有有MI 病史病史PCI/CABG术后术后ACS病房病房围术期围术期无病症，无病症，可能有缺血证据可能有缺血证据AS进展期进展期斑块破裂斑块破裂破裂斑块修复破裂斑块修复斑块形成斑块形成中国哲学式思考中国哲学式思考 关注全身血管床而非仅局部病变关注全身血管床而非仅局部病变许卓云观世变统摄全面动态转换有机关联不识庐山真面目，不识庐山真面目，只缘身在此山中苏轼只缘身在此山中苏轼 会当凌绝顶，会当凌绝顶，一览众山小杜甫一览众山小杜甫PCI仅解决局部血管病变仅解决局部血管病变不能替代不能替代全面的血管保护全面的血管保护PCI解决了l IVUS发现：每个ACS患者平均有2.8个破裂斑块n=24l CTA显示：AMI患者的非罪犯血管中平均有5个斑块Circulation 2002;106:804-808Am J Cardiol 2021;105:930 935PCI解决不了解决不了统摄全局理念：统摄全局理念：干预局部病变干预局部病变 管理全身管理全身ASAS血管床血管床 冠心病二级预防应放眼全身血管床，积极进行以他汀为根底的药物治疗中国哲学式思考中国哲学式思考防止防止CHD 随随 AS进展进展“演变为演变为ACS动态转换“一阖一辟谓之变；一阖一辟谓之变；往来不穷谓之通往来不穷谓之通“穷那么变，变那么通，通那么穷那么变，变那么通，通那么久久?易经易经?稳定性心绞痛真的稳定性心绞痛真的“稳定吗？稳定吗？赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告北京北京1994-2002年因年因ACS入院入院治疗的患者中，治疗的患者中，58%既往有既往有稳定性心绞痛或稳定性心绞痛或ACS病史。病史。胸痛为何会发生急性转换？为何会发生急性转换？动脉粥样硬化是一个进展性的病理过程动脉粥样硬化是一个进展性的病理过程Circulation.2005;111:143-149患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变，患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变，133133天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄为何会发生急性转变？为何会发生急性转变？稳定性心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块稳定性心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块Int J Cardiol.2005 Jul 10;102(2):201-6 结论：在稳定性心绞痛患者中，约结论：在稳定性心绞痛患者中，约31.3%的患者冠脉的患者冠脉中存在中存在多个不稳定斑块多个不稳定斑块。不稳定斑块的出现具有。不稳定斑块的出现具有累积效应，一个不稳定斑块的出现意味着可能会出累积效应，一个不稳定斑块的出现意味着可能会出现更多的不稳定斑块。现更多的不稳定斑块。如何遏制稳定性如何遏制稳定性CHD向向ACS“转变？转变？慢慢性性CHDACSPC I围围 术术 期期Am J Cardiol 2006;98suppl:26P33P让不稳定斑块变得稳让不稳定斑块变得稳定是重要的治疗目标定是重要的治疗目标哈佛大学附属布莱根医院心内科主任哈佛大学附属布莱根医院心内科主任Peter LibbyPeter Libby教授教授稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块如何解决？如何解决？Cardiovascular Ultrasound 2021;8:5有胸痛的香港人有胸痛的香港人(N=113)，进行，进行CTA检查，平均随访检查，平均随访10年年1992-2002，量化，量化评价以他汀为根底的强化药物治疗对冠脉钙化评价以他汀为根底的强化药物治疗对冠脉钙化(CAC)的影响的影响胸痛的中国患者排除：接受CAD治疗的不稳定心绞痛、曾进行CTA检查者纳入：未经治疗的稳定心绞痛患者，未进行CT检查者CT 平扫平扫阴性：作零评分组阴性：作零评分组阳性：进行心脏危险分层阳性：进行心脏危险分层低风险：纳入研究低风险：纳入研究高风险：高风险：PCI高危者：高危者：CABG狭窄程度不重：纳入研究狭窄程度不重：纳入研究香港一项研究评价强化他汀为根底的干预对斑块的作用香港一项研究评价强化他汀为根底的干预对斑块的作用中国人群中中国人群中以强化他汀为根底的干预能稳定并逆转冠脉斑块以强化他汀为根底的干预能稳定并逆转冠脉斑块Cardiovascular Ultrasound 2021;8:5冠脉钙化评分平均增长/年p 约约80%患者他汀干预组的斑块进展速度显著低于未干预组患者他汀干预组的斑块进展速度显著低于未干预组强化他汀为根底的干预组既往队列中未干预组16.4%33%p 20.4%患者斑块逆转患者斑块逆转P0.001ATROCAP：阿托伐他汀阿托伐他汀20mg/d减少颈动脉斑块外表溃疡和炎症减少颈动脉斑块外表溃疡和炎症“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制各参数的降低百分比各参数的降低百分比%)%)-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0溃疡溃疡炎症炎症巨噬细胞巨噬细胞抚慰剂抚慰剂n=30阿托伐他汀阿托伐他汀20mgn=29Cortellaro M et al.Thromb Haemost.2002;88:41-47.斑块高回声指数变化百分比斑块高回声指数变化百分比(%)(%)“阿托伐他汀组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险.强化阿托伐他汀组强化阿托伐他汀组常规治疗组常规治疗组0102030405042.2%10.1%GAIN：阿托伐他汀平均：阿托伐他汀平均32.5mg/天天冠心病患者斑块高回声成分增加，斑块冠心病患者斑块高回声成分增加，斑块“变稳定变稳定P=0.021Schartle M,Circulation.2001;104:387-392.n=65n=66动态转换理念：动态转换理念：“稳定的病症稳定的病症防止防止“稳定向稳定向“不稳定不稳定事件事件“转变转变慢慢性性CHDACSPC I围围 术术 期期胸痛积极使用甚至强化使用他汀类药积极使用甚至强化使用他汀类药物物 稳定斑块稳定斑块中国哲学式思考的精髓中国哲学式思考的精髓 管理相互影响的诸多导致急性事件的因素管理相互影响的诸多导致急性事件的因素许卓云观世变有机关联 万物各得其和以生万物各得其和以生 各得其养以成各得其养以成 荀子荀子有物混成，先天地而生有物混成，先天地而生老子老子观乎天文以察时变观乎天文以察时变观乎人文以化成天下观乎人文以化成天下易经易经胆胆 固固 醇醇 水水 平平临床问题：临床问题：为什么有些患者为什么有些患者LDL-C不高，也患不高，也患AS和和CHD？“不高不高”的定义？的定义？LDL-C“高不高高不高”是相对而言的是相对而言的 ATP IIATP III更新更新ATP IATP III1993200119882004如基线如基线LDL-C100mg/dL,可选择使可选择使LDL-C70mg/dLLDL-C100mg/dLLDL-C50%斑块仍在进展。斑块仍在进展。60%LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀组降低相同幅度，阿托伐他汀组斑块进展低于普伐他汀组。斑块进展低于普伐他汀组。45%虚线为平均值 95%可信区间的上限和下限Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080思考：阿托伐他汀除降低思考：阿托伐他汀除降低LDL-C外，应该还有其它外，应该还有其它因素在改变动脉粥样硬化进程中发挥重要作用因素在改变动脉粥样硬化进程中发挥重要作用阿托伐他汀阿托伐他汀80 mg/80 mg/日在日在LDL-C降低前降低前(24h)即显著即显著 改善内皮功能改善内皮功能LAUFS U et al.Am J Cardiol 88:1306,20013232303028282626242422222020前臂血流量前臂血流量(mL/100 mL/min)hsCRPhsCRP(mg/L)(mg/L)胆固醇胆固醇(mg/dL)1901901701701501501301301101109090707050500.550.550.500.500.450.450.400.400.350.350.300.30使用阿托伐他汀的时间（天）使用阿托伐他汀的时间（天）0 1 2 3 4 *p0.05 vs.Day 0,#p0.05 vs.Day 1hsCRP(mg/L)胆固醇(mg/dL)303028282626242422220.90.90.80.80.70.70.60.60.50.50.40.40.30.3190190170170150150130130110110909070705050Pre 1 2 3 4 80mg30d*#*前臂血流量前臂血流量(mL/100 mL/min)停用阿托伐他汀的时间（天）停用阿托伐他汀的时间（天）阿托伐他汀治疗阿托伐他汀治疗ACS获益的循证医学研究获益的循证医学研究2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLES I20212021NAPLES II(2021 ACC)ARMYDA-RECAPTURE(2021 ACC)有机关联理念：有机关联理念：单一生化指标达标单一生化指标达标积极管理诸多参与积极管理诸多参与AS的因素的因素充分发挥他汀的临床获益，CHD患者无论LDL-C水平均应进行他汀治疗可见的生化指标：可见的生化指标：LDL-C可见的生化指标：可见的生化指标：LDL-C不可见的病理机制：不可见的病理机制：内皮受损内皮受损炎症反应炎症反应氧化反应氧化反应血小板聚集血小板聚集Roberts WC.Am J Cardiol,1996,78:377-378.这是一类这是一类神奇的药物神奇的药物，他汀对他汀对 AS的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病对对CHD 病人，要充分使用他汀！病人，要充分使用他汀！美国心脏病学杂志主编美国心脏病学杂志主编Dr.Roberts WCp 动脉粥样硬化是一个系统性疾病。动脉粥样硬化是一个系统性疾病。LDL-C是斑块形成是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂导致事件。半数的始动因子，不稳定斑块的破裂导致事件。半数CHD患患者，以突发事件致死、致残。者，以突发事件致死、致残。p“在在AS疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、事件，如死亡、MI和中风的疗效已超越所有其他类药物和中风的疗效已超越所有其他类药物。ERIC TOPOLTopol EJ.N Engl J Med,2004:April 8；350：1562-1564他汀能够全身性、多效性、阻断性的治疗他汀能够全身性、多效性、阻断性的治疗AS冠心病二级预防应更充分的使用他汀冠心病二级预防应更充分的使用他汀小小 结结统摄全局理念统摄全局理念从干预局部病变从干预局部病变管理全身血管床管理全身血管床动态变化理念动态变化理念有机关联理念有机关联理念目标血脂水平与诸多危险因素相关联目标血脂水平与诸多危险因素相关联降脂疗效与安全性相关联降脂疗效与安全性相关联不同他汀疗效有别不同他汀疗效有别疗效与花费相关联疗效与花费相关联“稳定稳定”的病情的病情 “不稳定不稳定”的事件的事件“稳定稳定”的斑块的斑块 “不稳定不稳定”的斑块的斑块谢 谢