医科大高血压教学查房课件

20172017年年7 7月月1212日日医科大高血压教学查房课件1 教学教学查房安排房安排第一第一阶段：（一楼示教室）段：（一楼示教室）病史病史汇报第二第二阶段（六楼病房段（六楼病房1515床床旁）床床旁）补充病史，体格充病史，体格检查第三第三阶段（一楼示教室）段（一楼示教室）1 1、病例分析、病例分析讨论 2 2、总结参加人参加人员：龙琼华副主任医副主任医师、陈红艳副主副主任医任医师、杨永永丽住院医住院医师、贺世杰等昆明医世杰等昆明医科大学科大学实习学生、云南省中医学院学生、云南省中医学院实习学生学生及海源学院学生及海源学院学生 教学查房安排2中国已成为高血压中国已成为高血压（HypertensionHypertension）人口大国人口大国1 1、20122012年全国年全国1818岁及以上成人高血压患病率为岁及以上成人高血压患病率为25.2%25.2%2 2、慢性病死亡占总死亡、慢性病死亡占总死亡79.4%79.4%3 3、心血管病死亡率为、心血管病死亡率为271.8/10271.8/10万万国家卫计委国家卫计委20152015中国居民营养与慢性病状况报告中国居民营养与慢性病状况报告中国已成为高血压（Hypertension）人口大国1、23理理论联论联系系实际实际掌握高血掌握高血压压的的临临床表床表现现、诊诊断流程、断流程、鉴别鉴别诊诊断和断和综综合治合治疗疗。教学查房目的教学查房目的 教学查房目的4患者：患者：戴某某，男，戴某某，男，6161岁。岁。主诉：因主诉：因“反复头昏、头痛反复头昏、头痛5 5年，加重年，加重1 1周周”于于20172017年年7 7月月5 5日拟日拟诊诊“高血压高血压”收入院。收入院。现病史：患者近现病史：患者近5 5年来偶感头昏、头痛，年来偶感头昏、头痛，1 1年前行年前行“髋关节置髋关节置换术换术”偶测血压为偶测血压为140/90mmHg140/90mmHg，休息后血压降至正常，未予，休息后血压降至正常，未予重视，未诊治。近一周来头昏、头痛加重，以左侧颞部为主，重视，未诊治。近一周来头昏、头痛加重，以左侧颞部为主，无恶心呕吐、视物旋转，无双下肢无力、黑曚、意识障碍、无恶心呕吐、视物旋转，无双下肢无力、黑曚、意识障碍、言语不清等症状，于义诊点测血压为言语不清等症状，于义诊点测血压为180/90mmHg180/90mmHg，自测血压，自测血压185/96mmHg185/96mmHg。曾到药店购药后，自服降压药（具体药名不详）。曾到药店购药后，自服降压药（具体药名不详），症状仍未缓解，遂于，症状仍未缓解，遂于“昆明中医医院昆明中医医院”就诊，测血压为就诊，测血压为180/80mmHg180/80mmHg，考虑，考虑“高血压高血压”，予口服，予口服“厄贝沙坦氢氯噻嗪厄贝沙坦氢氯噻嗪片、马来酸左旋氨氯地平片片、马来酸左旋氨氯地平片”治疗治疗3 3日，头痛缓解，仍感头日，头痛缓解，仍感头昏，为了进一步诊疗，收住我科。病后精神可，睡眠欠佳，昏，为了进一步诊疗，收住我科。病后精神可，睡眠欠佳，饮食可，大小便正常，体重无明显改变。饮食可，大小便正常，体重无明显改变。医科大高血压教学查房课件5既往史：有既往史：有“腰椎间盘突出腰椎间盘突出”，19941994年手术治疗；年手术治疗；20152015年因年因“股骨头坏死股骨头坏死”行行“右侧髋关节置换术右侧髋关节置换术”，20162016年再次年再次行行“左侧髋关节置换术左侧髋关节置换术”；否认；否认“乙肝、结核乙肝、结核”等传染病等传染病史；否认药物过敏史；否认输血史，预防接种史不详。史；否认药物过敏史；否认输血史，预防接种史不详。个人史：出生与定居昆明；有吸烟个人史：出生与定居昆明；有吸烟3030余年，平均余年，平均2020支支/日，饮日，饮酒酒3030余年，白酒余年，白酒1kg/1kg/日，近日，近2 2月来自觉不适停止饮酒，职业月来自觉不适停止饮酒，职业与工作条件无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶与工作条件无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。游史。婚育史及月经史：已婚，儿子健康。婚育史及月经史：已婚，儿子健康。家族史：姐姐患家族史：姐姐患“糖尿病糖尿病”，父亲死于，父亲死于“肺癌肺癌”，家族中无，家族中无高血压，无家族遗传病。高血压，无家族遗传病。既往史：有“腰椎间盘突出”，1994年手术治疗；2015年因6入院查体入院查体 身高：身高：167cm167cm，体重：，体重：73Kg73Kg，BMI:26.17kg/m2 BMI:26.17kg/m2 腰围：腰围：92cm 92cm T T：36.236.2，BpBp：130/80mmHg130/80mmHg，一般情况可，神清，自主体，一般情况可，神清，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表位，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大、等圆，对光发射存在。颈淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大、等圆，对光发射存在。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无充盈，双肺呼吸音稍低，双肺软无抵抗，气管居中，颈静脉无充盈，双肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性罗音。心界不大，心率未闻及干湿性罗音。心界不大，心率8787次次/分，律齐，各瓣膜分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，全腹无压痛、听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。移动性浊音阴性，肠鸣音反跳痛及肌紧张。移动性浊音阴性，肠鸣音4 4次次/分。双下肢不分。双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院查体7辅助检查辅助检查血常规、尿常规、粪便常规（血常规、尿常规、粪便常规（2017-07-062017-07-06）：大致正常。）：大致正常。甲状腺功能甲状腺功能5 5项（项（2017-07-06 2017-07-06）：正常）：正常肝肝肾肾功功、血血糖糖、血血脂脂、电电解解质质、空空腹腹血血糖糖（2017-07-062017-07-06）：尿尿素素氮氮：7.56mmol/L 7.56mmol/L 尿尿酸酸：526 526 umol/L umol/L 总总胆胆固固醇醇：3.75mmol/L 3.75mmol/L 甘甘油油三三酯酯：1.72 1.72 mmol/L mmol/L 高高密密度度脂脂蛋蛋白白：0.65mmol/L 0.65mmol/L 低低密密度度脂脂蛋蛋白白：2.89mmol/L 2.89mmol/L 动动脉脉硬硬化化指指数数：4.77 4.77 钾：钾：3.42mmol/L3.42mmol/L辅助检查血常规、尿常规、粪便常规（2017-07-06）：大8高血压检测高血压检测ARR=9.026高血压检测ARR=9.0269皮质醇节律：皮质醇节律：皮质醇节律正常皮质醇节律正常皮质醇节律：皮质醇节律正常10头颅头颅CTCT平扫平扫+增强增强,肾动脉肾动脉CT CT（2017-7-112017-7-11）：）：1 1、颅、颅脑未见明显异常。脑未见明显异常。2 2、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、双侧肾上腺、双肾动脉未见明确异常。肾、双侧肾上腺、双肾动脉未见明确异常。头颅CT平扫+增强,肾动脉CT（2017-7-11）：1、11心电图（心电图（2017-07-52017-07-5）：窦性心律）：窦性心律 。心电图（2017-07-5）：窦性心律 。12胸部正位胸部正位+侧位侧位DX DX（2017-7-52017-7-5）：心、肺、膈未）：心、肺、膈未见明显异常。见明显异常。胸部正位+侧位DX（2017-7-5）：心、肺、膈未见明显13颅脑颅脑CTCT平扫（平扫（2017-7-52017-7-5）：未见明显异常。请临）：未见明显异常。请临床密切动态观察，依病情变化必要时及时复查。床密切动态观察，依病情变化必要时及时复查。颅脑CT平扫（2017-7-5）：未见明显异常。请临床密切动14肝胆胰脾双肾彩超肝胆胰脾双肾彩超 （2017-7-72017-7-7）：）：肝、胆、胰、肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。肝胆胰脾双肾彩超（2017-7-7）：肝、胆、胰、脾、双15外周动脉检测（外周动脉检测（2017-7-72017-7-7）1 1、右上肢：、右上肢：130/77mmHg 130/77mmHg 左上肢：左上肢：123/74mmHg123/74mmHg 右下肢：右下肢：145/81mmHg 145/81mmHg 左下肢：左下肢：120/80mmHg120/80mmHg2 2、踝壁脉搏、踝壁脉搏baPWVbaPWV：右踝：右踝：1588 1588 左踝：左踝：18731873 提示大动脉和中动脉系统弹性中度降提示大动脉和中动脉系统弹性中度降低（与同龄段平均值比较高出低（与同龄段平均值比较高出30%-50%30%-50%）。）。3 3、踝臂血压比值（、踝臂血压比值（ABIABI）右肢：）右肢：1.12 1.12 左肢：左肢：0.920.92 ABI ABI 在正常范围内。在正常范围内。外周动脉检测（2017-7-7）16动态血压（动态血压（2017-07-102017-07-10）：）：血压曲线：非杓型血压曲线：非杓型白天平均压：白天平均压：115/68mmHg115/68mmHg，夜间平均压：夜间平均压：114/65mmHg114/65mmHg，全天平均压：全天平均压：115/67mmHg115/67mmHg。动态血压（2017-07-10）：17动态心电图（动态心电图（2017-07-2017-07-1010）1 1、全程为窦性心律，最快、全程为窦性心律，最快心律为心律为119119次次/分，最慢心分，最慢心律律5555次次/分，平均心律分，平均心律8080次次/分；分；2 2、记录中出现室上性早搏、记录中出现室上性早搏总数总数2121次；次；3 3、未见、未见ST-TST-T改变。改变。动态心电图（2017-07-10）18颈部血管USXXG(2017-07-10):双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉内中膜增厚，双侧颈总动脉分叉处少量硬化斑块形成；双侧颈内静脉、椎动脉、椎静脉管腔及血流未见明显异常。医科大高血压教学查房课件19心脏彩超（心脏彩超（2017-7-102017-7-10）：）：1.1.左心房内径增大；左心房内径增大；2.2.左室壁增厚；左室壁增厚；3.3.左心室舒张功能降低。左心室舒张功能降低。心脏彩超（2017-7-10）：1.左心房内径增大；2.左20睡眠呼吸监测呼吸暂停及低通气指数：呼吸暂停及低通气指数：9.2 睡眠呼吸监测呼吸暂停及低通气指数：9.2 21目前诊断目前诊断1 1、高血压、高血压3 3级，很高危级，很高危2 2、轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征（、轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHSOSAHS）3 3、低钾血症、低钾血症4 4、高尿酸血症、高尿酸血症5 5、高甘油三酯、高甘油三酯6 6、颈动脉斑块、颈动脉斑块7 7、髋关节置换术后、髋关节置换术后目前诊断1、高血压3级，很高危22印证病例的要点印证病例的要点问什么？问什么？查什么？查什么？注意事项注意事项带好口罩；注意保护患者隐私、保暖、动作轻柔，带好口罩；注意保护患者隐私、保暖、动作轻柔，具有爱伤观念。具有爱伤观念。印证病例的要点问什么？23总结病例特点总结病例特点1 1、患者老年男性，慢性起病。、患者老年男性，慢性起病。2 2、头昏、头痛，多次测血压高于、头昏、头痛，多次测血压高于140/90mmHg140/90mmHg，血压最，血压最高达高达185/96mmHg185/96mmHg。3 3、体格检查：、体格检查：Bp130/80mmHg Bp130/80mmHg，心率，心率8787次次/分，律齐，分，律齐，无杂音。双下肢未见水肿。神经系统检查未见异常无杂音。双下肢未见水肿。神经系统检查未见异常 总结病例特点1、患者老年男性，慢性起病。24高血压诊断思路高血压诊断思路是不是高血压？是不是高血压？分型？分型？继发性高血压（继发性高血压（5-10%）：）：（Secondary-hypertention）找到原发疾病找到原发疾病原发性高血压（原发性高血压（90-95%）：）：(Primary-hypertention)分级、分层分级、分层高血压诊断思路是不是高血压？继发性高血压（5-10%）：（S25内分泌性高血压内分泌性高血压VS内分泌性高血压VS26明确诊断明确诊断1 1、高血压、高血压3 3级，很高危级，很高危2 2、轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征、轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征3 3、低钾血症、低钾血症4 4、高尿酸血症、高尿酸血症5 5、高甘油三酯、高甘油三酯6 6、颈动脉斑块、颈动脉斑块7 7、髋关节置换术后、髋关节置换术后明确诊断1、高血压3级，很高危27高血压综合管理高血压综合管理 高血压综合管理 28改善生活方式：饮食、运动改善生活方式：饮食、运动-控制血压（控制血压（140/90mmHg140/90mmHg）-减轻体重（减轻体重（BMI25kg/m2BMI25kg/m2）-减少钠盐、脂肪摄入减少钠盐、脂肪摄入-戒烟限酒戒烟限酒 -降低尿酸降低尿酸 -保持心态平衡保持心态平衡 -改善生活方式：饮食、运动29长期医嘱长期医嘱长期医嘱30治疗效果治疗效果治疗效果31H型高血压H型高血压32思考题思考题 1 1、难治性高血压的诊疗？、难治性高血压的诊疗？2 2、高血压的降压药物该如何选择？、高血压的降压药物该如何选择？思考题 1、难治性高血压的诊疗？33参考书参考书人民卫生出版社内科学第人民卫生出版社内科学第8版版2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南陈家伦主编临床内分泌学陈家伦主编临床内分泌学参考书人民卫生出版社内科学第8版34 小结小结1、查房表现、查房表现2、查房重点：高血压诊断、查房重点：高血压诊断思路、鉴别诊断思路、鉴别诊断3、综合治疗观念、综合治疗观念 小结35谢谢谢谢36