外伤休克及呼吸道处置课件

外傷呼吸道及休克處置外傷病人暢通呼吸道的方法外傷病人氧氣治療的方式確切呼吸道建立的時機外科呼吸道建立的時機及方式休克的定義及分類認知循環休克的徵兆及處置可容許性的低血壓學習目標外傷病人暢通呼吸道的方法值夜班時，EMT送來一位年約三十歲酒醉車禍男子，意識昏迷，血流滿面情境值夜班時，EMT送來一位年約三十歲酒醉車禍男子，意識昏Jaw thrustJawthrust鼻管（nasalcannula)：在15L/min時，氧氣濃度2440%簡單型氧氣面罩（Simpleoxygenmask）：在610L/min時，氧氣濃度4060再吸入型袋瓣面罩（Rebreathingmask）：在6l0L/min時，氧氣濃度6080%非再吸入型袋瓣面罩（Non-rebreathingmask）：在6l0L/min時，氧氣濃度80100%氧氣治療鼻管（nasalcannula)：在15LOropharyngeal AirwayNasopharyngeal AirwayLaryngeal mask airway(LMA)輔助性呼吸道OropharyngealAirwayLaryngealMask置入氣管內管Surgical airwayCricothyrotomyTracheostomy何時用到？保護呼吸道協助通氣確定性的呼吸道置入氣管內管呼吸道阻塞：異物、血塊臉部創傷、頸部創傷昏迷（GCS8)持續性休克吸入性燙傷嗆傷喉頭水腫呼吸氧和不足：呼吸太快、太慢、血氧不足需使用呼吸器建立確定性的呼吸道時機呼吸道阻塞：病患意識不清，GCS：E1V2M5，BP：92/60 mmHg，HR：100/minRR：10/min，SpO2:85%病患呼吸時有明顯的雜音，同時口中不斷吐出食物及血塊病情進展病患意識不清，GCS：E1V2M5，沒有特別禁忌皆應使用快速麻醉插管之方式來進行若病人有很嚴重的顏面外傷或骨折或已出現明顯的困難插管現象，儘量避免使用RSI具備隨時建立外科呼吸道的能力快速麻醉插管（RapidSequenceinductiSurgicalCricothyroidotomyNeedleCricothyroidotomySurgicalairwaySurgicalCricot值班醫師以RSI進行氣管插管，7.5號的氣管內管順利的放入病患的呼吸道中，固定在24公分處聽診時發現病患左側的呼吸音似乎比較小聲，因此重新調整氣管內管固定位置，改固定在22公分插管後，病患的血氧濃度回到95%.病情進展值班醫師以RSI進行氣管插管，7.5號的氣管內管順利循環功能不良的情形無法維持足夠的組織灌注及氧氣供組織運用持續不足的灌注將造成器官衰竭與病患死亡何謂休克？循環功能不良的情形心搏過速脈搏壓降低無氧代謝形成酸中毒細胞死亡休克病患的病生理表現心搏過速釋放到組織的氧氣量，取決於氧含量與心輸出量心輸出量(C.O.)=心率(H.R.)x 心壓出量心收縮擊出量(stroke volume)由下列三項因素決定：前負載量(preload)心收縮力(myocardial contractility)後負荷(afterload)搶救休克病患的生理知識釋放到組織的氧氣量，取決於氧含量與心輸著重找出早期表現：頻脈、皮層血管收縮(皮膚冷）任何傷患有如此表現，都要視作陷入休克，給予緊急處置脈搏壓變窄（A narrowed pulse pressure)脈搏壓收縮壓-舒張壓pulse pressure=systolic P-diastolic P病患休克了嗎？著重找出早期表現：低血容性休克 Hypovolemic shock非低血容性休克 Non-Hypovolemic shock是哪一種休克？低血容性休克出血性 Hemorrhagic 壓碎性傷害 Crush injury大面積燒傷低血容性Hypovolemic出血性Hemorrha阻塞性 Obstructive 靜脈回流受限制張力性氣胸(Tension pneumothorax)心包膜填塞(Cardiac tamponade)分佈性 Distributive神經性 Neurogenic過敏性 Anaphylactic敗血性 Septic心因性 Cardiogenic非低血容性Non-Hypovolemic阻塞性Obs尋找出血源頭外在的出血：詢問家屬、EMT；身體檢查潛藏的出血：胸腔、腹腔、後腹腔、長骨出血性休克HemorrhagicShock尋找出血源頭第一級第二級第三級第四級失血量(ml)達750750150015002000 2000失血比率(%)達15%15%30%30%40%40%心率（次/min）100100120140血壓正常正常降低降低脈搏壓正常或增加變窄變窄變窄呼吸率（次/min）14202030304035尿輸出(ml/h)302030515微小量意識狀態稍不安輕度焦慮焦慮、混亂混亂、嗜睡輸液(3:1法則)晶質液晶質液晶質液及血液 晶質液及血液估計大人(70公斤)失血量和生理變化及所需的輸液 (編自ATLS 2008)第一級第二級第三級第四級失血量(ml)達75075015單側胸腔1500 ml腹腔 3000 ml 或更多骨盆 3000 ml 或更多大腿 1500 ml小腿/上臂 750 ml出血性休克HemorrhagicShock單側胸腔交感神經節律降低、血管擴張、相對性低血容低血壓寬的脈搏壓、乾溫的皮膚神智與尿輸出量卻維持正常中央靜脈壓偏低或正常、心輸出量偏高或正常神經性休克NeurogenicShock交感神經節律最常見的原因是 脊髓傷害(spinal cord injury)治療原則是維持足夠的血液容量、但要小心輸液過量無症狀的低血壓不需使用血管收縮升壓劑；太低時可使用低劑量的血管收縮升壓劑神經性休克NeurogenicShock最常見的原因具有特異體質的人因接觸到過敏物質，驟然引起的全身性過敏反應避免接觸容易引起過敏反應之物質，是預防過敏性休克發生之根本方法快速處置是減少後遺症及避免死亡的重要原則 過敏性休克AnaphylacticShock具有特異體質嚴重感染而造成全身發炎反應症候群(SIRS;Systemic inflammatory response syndrome)各式各樣的 介素(Mediators)被懷疑是其病理源內毒素(Pathogenic endotoxin)敗血性休克SepticShock嚴重感染而造成心律不整 可能是車禍的原因心肌受損心臟挫傷 心肌梗塞 亦可能是車禍的原因十二導程心電圖與心肌酵素（CK-MB與Troponin-I）有助於診斷心因性休克CardiogenicShock心律不整可給予氧氣建立血管輸液通路採取血液樣本初期輸液搶救建立鼻胃管建立尿路導管搶救休克病患的共同處置給予氧氣維持血氧飽合率SaO2大於95%鼻導管 v.s.面罩氣管內插管考慮RSI 快速插管Rapid Sequence Intubation給予氧氣維持血氧飽合率SaO2大於95%兩條(或更多)IV lines(16號導針或更大)前臂(forearm)及肘前靜脈(antecubital veins)經皮股(femoral)靜脈、頸(jugular)靜脈、鎖骨下(subclavian)靜脈之Seldinger technique導管下肢大隱靜脈切入(saphenous vein cutdown)六歲以下可用骨內針(Intraosseous;IO)；成人也可考慮使用。中央靜脈導管於復甦初期應避免。建立血管輸液通路兩條(或更多)IVlines(16號導血型檢查(ABO type&Rh)血液交互配對試驗(Cross Matching Test)血色素 參考值基本生化檢查酒精濃度測定採取血液樣本血型檢查(ABOtype&Rh)Fluid challenge!功能：穩定病患辨識進行性體液流失爭取血型檢查與血液交互配對試驗時間初期輸液搶救Fluidchallenge!1 2 Liters(500 ml x 24 bot)小兒為 20 ml/kg.乳酸林格氏液 Lactated Ringers生理食鹽水 Normal SalineWarm fluid觀察反應 初期輸液搶救12Liters(500mlx監測尿量理想尿量 0.5 1 ml/kg/hr病人意識、皮膚灌流心跳及血壓反應觀察反應監測尿量首重控制外在的出血用手指或彈性繃帶直接壓迫固定肢體或骨盆骨折，止血帶用於外傷性截肢考慮手術治療出血性休克的治療首重控制外在的出血全速輸液!Warm 39。C3:1 法則(晶質液:血液)；由經驗得來。壓碎性傷害需多量晶質液(大於3：1)進行中出血需多量血液(小於3：1)血液補充（緊急輸血Oor O血、血型配對的血品)自體輸血(Auto-transfusion)注意 凝血病變早期多不需要補充鈣血管收縮增壓劑 為禁忌低血容性休克的治療全速輸液!Warm39。C病人對急救輸液反應不好避免給予太多的晶質溶液已輸過4-6單位的紅血球仍需繼續輸血建議早期補充 FFP以較高比率的 FFP 或以p-RBC:FFP:Plt 1:1:1的比率輸血注意輸液的溫度大量輸血病人對急救輸液反應不好快速反應（改善）輕微進步沒有反應不同的病因會有不同反應，觀察治療反應，提供病因思考架構病患對於處置的反應如何？快速反應（改善）可容許性的低血壓血壓不等於心輸出量年齡運動員孕婦藥物有哪些陷阱？血壓不等於心輸出量低體溫心率調節器中心靜脈壓再度評估病患！有哪些陷阱？低體溫低血容（esp.出血）為創傷休克最常見原因快速止血及補充血管內血容量，並以輸液急救反應決定治療方向維持血氧濃度(SaO2 95%)初始輸液急救反應差者，尚需考慮其他非出血原因隨時考慮手術探查，持續再度評估病患結論低血容（esp.出血）為創傷休克最常見原因