AMI后心律失常治疗指南课件

急性心肌梗死后心律失常治疗指南 急性心肌梗死后心律失常治疗指南 1 1治疗建议的分类类：指已证实和或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗类：指有用性或有效性的证据相矛盾和或存在不同观点的操作或治疗类：有关证据观点倾向于有用有效类：有关证据观点不能充分说明有用有效类：指已证实和或一致公认无用。无效并在有些病例可能有害的造作或治疗治疗建议的分类类：指已证实和或一致公认有益、有用和有效的操作2 2心房纤颤常发生于急性心梗后的小时之内发生率发生率随年龄增长而增加（岁，；岁，）接受溶栓治疗后发生率下降心房纤颤常发生于急性心梗后的小时之内3 3易患因素l大面积心肌梗死l前壁心肌梗死l并发心功能衰竭l复杂室性心律失常l进行性房室传导阻滞l电解质紊乱l心房梗死l窦房结动脉受累的下壁心梗l低氧血症l心包炎易患因素大面积心肌梗死电解质紊乱4 4房颤与体循环栓塞阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持续性房颤者：.的栓塞发生于心梗后的第一天发生于心梗后的天内房颤与体循环栓塞阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持续性房颤5 5房颤的治疗建议（一）类：.对有严重血流动力学障碍或难治性缺血的病人行电复律。.快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏功能。.对临床上无左心室功能障碍、支气管痉挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用受体阻滞剂以降低心室率。.应给予肝素。房颤的治疗建议（一）类：6 6房颤的治疗建议（二）类：若有使用受体阻滞剂的禁忌症或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或硫氮卓酮。房颤的治疗建议（二）类：若有使用受体阻滞剂的禁忌症或使用后7 7电复律心室率很快、引起血液动力学障碍时，是即刻行电复律的指征。方法：起始能量，无效可逐渐增加至。清醒的患者需静脉麻醉。电复律心室率很快、引起血液动力学障碍时，是即刻行电复律的指征8 8受体阻滞剂无心衰及者，受体阻滞剂是降低心室率最有效的药物。：，内总量：，内总量终止治疗：达到心室率控制；或收缩压；或心室率。受体阻滞剂无心衰及者，受体阻滞剂是降低心室率最有效的药9 9洋地黄化西地兰：，总量 先给半量，小时后给剩余的剂量起效时间为小时，慢于受体阻滞剂，洋地黄化西地兰：，总量1010需注意的几点情况在住院期间复发房颤，提示预后较差无依据支持应用抗心律失常药物预防其发生尽管时的房颤为一过性，仍需抗凝治疗一过性房颤者无需长期抗心律失常及抗凝治疗，如选择上述治疗，恢复窦律后，用药时间限于周需注意的几点情况在住院期间复发房颤，提示预后较差1111室性心律失常心室纤颤：原发性心室纤颤：心梗后的小时内常见（发生率为），以后明显减少。发生原发性心室纤颤者的远期预后与未发生者相同。继发性心室纤颤：发生于严重的充血性心力衰竭或心源性休克者。绝大多数发生在心梗后的小时之内室性心律失常心室纤颤：1212室性心动过速：非持续性：持续时间秒和或引起需要立即 处理的血液动力学障碍以短阵（次）单形或多形非持续性室速多见绝大多数发生于心梗后的小时内。室性心动过速：1313室性心律失常的治疗建议类：.室颤非同步直流电复律，起始能量，可增加至 .对持续性多形性室速，非同步直流电复律，起始能量，可增加至 .对持续性单形性室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压（受体阻滞剂：2121室性心动过速的处理原则只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动过速才有治疗指征，最有效的方法为电复律对血液动力学稳定的持续性室性心动过速，可选择药物治疗难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未控制和交感神经张力增高有关，应静脉使用受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反搏和急诊血管再建术。室性心动过速的处理原则只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动过2222缓慢性心律失常和传导阻滞窦性心动过缓：见于患者，特别是下壁心梗者和右冠再灌注时。与迷走神经张力增高有关传导阻滞：者中的发生率：；预示住院时死亡率增加（早期死亡率），可能与心肌的广泛损伤有关；对远期死亡率的影响不明缓慢性心律失常和传导阻滞窦性心动过缓：见于患者，特别是下壁心2323心动过缓时应用阿托品的治疗建议阿托品：对发生后小时内的窦性心动过缓、溶栓治疗相关的窦缓及低血压的治疗十分有效时应慎用阿托品：迷走张力有提高室颤阈值和防止心梗面积扩展作用用法：初始剂量：，逐渐增加剂量至心率达，最大剂量。心动过缓时应用阿托品的治疗建议阿托品：对发生后小时内的窦性心2424心动过缓时应用阿托品的治疗建议类：.有症状的窦性心动过缓（伴低血压、缺血或逸搏性室性心律失常）.心室停搏 .房室结水平有症状的房室传导阻滞（度型或度伴窄波群的逸搏心律）心动过缓时应用阿托品的治疗建议类：2525心动过缓时应用阿托品的治疗建议类：无类：.房室结以下的房室传导阻滞（常见为前壁心梗伴宽波群的逸搏心律）.无症状性窦性心动过缓心动过缓时应用阿托品的治疗建议类：2626临时起搏的治疗建议起搏治疗不能降低与房室传导阻滞或心室内传导阻滞相关的死亡率在有选择的高危病人，起搏治疗能防止低血压、急性心肌缺血、与缓慢性心律失常有关的室性心律失常临时起搏的治疗建议起搏治疗不能降低与房室传导阻滞或心室内传导2727临时起搏的治疗建议一、经皮临时起搏：以备用方式用于可能不稳定的一、经皮临时起搏：以备用方式用于可能不稳定的患者，目的为预防性和暂时性的患者，目的为预防性和暂时性的类：类：.窦缓（窦缓（）伴低血压）伴低血压()(，无血液动力学恶化）.新发或与年龄无关的类：新发或与年龄无关的度类：无并发症的且传导功能正常临时起搏的治疗建议类：2929临时起搏的治疗建议二、经静脉临时起搏：类：.心脏停搏 .有症状的窦缓（窦缓伴低血压、阿托品治疗无效）.双束支阻滞（交替性左右束支阻滞或右束支阻滞伴交替性左前左后分支传导阻滞）.新发与年龄无关的双束支阻滞度 .度型临时起搏的治疗建议二、经静脉临时起搏：3030临时起搏的治疗建议类：.右束支传导阻滞伴左前左后分支传导阻滞（新发或不肯定者）.右束支传导阻滞伴度 .新发或不肯定的左束支传导阻滞 .室速，为做心房或心室超速起搏 .对阿托品无反应的反复发生的窦性停搏（秒）临时起搏的治疗建议类：3131临时起搏的治疗建议类：.任何年龄组的双分支阻滞 .新发或任何年龄组的孤立性右束支阻滞类：.度 .血液动力学正常的度型 .加速性室性自主心律 .前存在的束支或分支传导阻滞临时起搏的治疗建议类：3232永久起搏的治疗建议时临时起搏并不是永久起搏的指征时出现传导障碍者的长期预后不良，主要与心肌损伤程度有关出现传导障碍者因心衰或室性心律失常的死亡风险增加永久起搏的指征与传导阻滞的程度和类型有关，并不取决于症状永久起搏的治疗建议时临时起搏并不是永久起搏的指征3333永久起搏的治疗建议类：.后希氏浦肯野系统的持续度房室传导阻滞伴双束支阻滞或完全房室传导阻滞 .一过性高度（度或度）房室传导阻滞伴束支阻滞 .任何水平有症状的传导阻滞永久起搏的治疗建议类：3434永久起搏的治疗建议IIbIIb类：类：房室结水平的持续高度（房室结水平的持续高度（II II度或度或IIIIII度）房室传导阻滞度）房室传导阻滞（窄（窄QRSQRS）IIIIII类：类：1.1.一过性房室传导障碍但无室内传导异常一过性房室传导障碍但无室内传导异常 2.2.一过性房室传导障碍伴孤立性左前分支传导阻滞一过性房室传导障碍伴孤立性左前分支传导阻滞 3.3.无房室传导阻滞的获得性左前分支传导阻滞无房室传导阻滞的获得性左前分支传导阻滞 4.4.持续性持续性I I度度ABVABV伴老年或任何年龄的束支阻滞伴老年或任何年龄的束支阻滞永久起搏的治疗建议IIb类：3535