cpr指南解读-课件

cpr指南解读ppt课件cpr指南解读 ppt课件1 12 2 心肺复苏术心肺复苏术 最直接的最直接的救命术救命术 大家都在讲，都在研究；都在探讨大家都在讲，都在研究；都在探讨？2 心肺复苏术2 23 3复苏指南复苏指南复苏指南复苏指南 自自自自2000200020002000年始年始年始年始,经过经过经过经过2005 2005 2005 2005、2010201020102010等几个版本的修改等几个版本的修改等几个版本的修改等几个版本的修改与临床实践，已经成为与临床实践，已经成为与临床实践，已经成为与临床实践，已经成为全球全球全球全球最权威、最适用、最最权威、最适用、最最权威、最适用、最最权威、最适用、最有效有效有效有效总的指导原则、通用标准。总的指导原则、通用标准。总的指导原则、通用标准。总的指导原则、通用标准。复苏指南复苏指南复苏指南复苏指南 在实践中不断的修改在实践中不断的修改在实践中不断的修改在实践中不断的修改 调整调整调整调整 充实充实充实充实 完善。国内已完善。国内已完善。国内已完善。国内已经成为实用经成为实用经成为实用经成为实用于于于于临床、基本技能培训的唯一依据。临床、基本技能培训的唯一依据。临床、基本技能培训的唯一依据。临床、基本技能培训的唯一依据。现就现就现就现就主要主要主要主要的一些相关的一些相关的一些相关的一些相关变化作变化作变化作变化作以以以以简介。简介。简介。简介。3复苏指南3 34 42005版版1生存链生存链：由由20052005年的年的四早生存链四早生存链改为改为五个链环五个链环（1 1）早期识别与呼叫早期识别与呼叫（2 2）早期早期CPRCPR（3 3）早期除颤早期除颤（4 4）有效的高级生命有效的高级生命支持（支持（ALSALS）；）；（5 5）完整的心脏骤停）完整的心脏骤停后处理。后处理。20102010版版42005版1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环4 45 52一个理念的变化一个理念的变化 20102010指南对传统指南对传统CPRCPR的三个步骤的三个步骤,从原来的从原来的 A A-B B-C C，C C-A A-B B。（气道-呼吸-按压）先动口先动口后动手后动手 （按压-气道-呼吸）先动手先动手后动口后动口 52一个理念的变化5 56 6这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。新生儿。2005 2005 20102010A.A.A.A.气道通畅气道通畅气道通畅气道通畅(先动口先动口先动口先动口)C.C.C.C.胸部挤压胸部挤压胸部挤压胸部挤压(先动手先动手先动手先动手)B.B.人工呼吸人工呼吸(先动口先动口先动口先动口)A.A.气道通畅气道通畅(后动口后动口后动口后动口)C.C.胸部挤压胸部挤压(后动手后动手后动手后动手)B.B.人工呼吸人工呼吸(后动口后动口后动口后动口)先动口先动口后动口后动口6这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。先动口后动6 67 73.3.心脏骤停定义心脏骤停定义心电图表现心电图表现任何心脏病患者或非心脏病患者,在未能估计到的时间内,心脏突然停止跳动,即视为心脏骤停（Cardiac Arrest CA）。本质一一心排出量（CO）骤降停止。心电图表现临床分三种类型心脏电机械分离心脏电机械分离 无脉搏电活动（无脉搏电活动（PEAPEA）微微心室停搏（心室停搏（直线）无无 心室颤动（心室颤动（VT 微微类型类型 心排出心排出（COCO）73.心脏骤停定义心电图表现任何心脏病患者或非心脏病患7 78 888 89 94.心跳骤停的病理生理心跳骤停的病理生理n n心跳停止心跳停止,血氧下降血氧下降,组织缺氧组织缺氧 无氧酵解、无氧酵解、酸性产物积聚酸性产物积聚n n组织器官损伤组织器官损伤 不可逆损伤不可逆损伤n n常温下各组织器官耐受缺氧时间常温下各组织器官耐受缺氧时间 大脑大脑46min，小脑，小脑15min，延髓，延髓2030min，脊髓，脊髓45min，交感神经节，交感神经节60min，心脏和肾脏，心脏和肾脏30min，肝脏，肝脏2h，肺脏时间更长些肺脏时间更长些。94.心跳骤停的病理生理9 91010心跳停止，脑循环中断，生理活动改变心跳停止，脑循环中断，生理活动改变心跳停止，脑循环中断，生理活动改变心跳停止，脑循环中断，生理活动改变 3s3s3s3s黑蒙黑蒙黑蒙黑蒙 5 5 5 510s10s10s10s眩晕，意识障碍，进入昏迷，脑氧储备耗尽眩晕，意识障碍，进入昏迷，脑氧储备耗尽眩晕，意识障碍，进入昏迷，脑氧储备耗尽眩晕，意识障碍，进入昏迷，脑氧储备耗尽 15s15s15s15s晕厥抽搐晕厥抽搐晕厥抽搐晕厥抽搐 2020202030s30s30s30s脑电活动消失脑电活动消失脑电活动消失脑电活动消失 45s45s45s45s瞳孔可散大瞳孔可散大瞳孔可散大瞳孔可散大 1 1 1 12min2min2min2min瞳孔固定瞳孔固定瞳孔固定瞳孔固定 4min4min4min4min脑内葡萄糖耗尽脑内葡萄糖耗尽脑内葡萄糖耗尽脑内葡萄糖耗尽,糖无氧代谢停止糖无氧代谢停止糖无氧代谢停止糖无氧代谢停止 5min5min5min5min脑内脑内脑内脑内ATPATPATPATP枯竭，能量代谢完全停止枯竭，能量代谢完全停止枯竭，能量代谢完全停止枯竭，能量代谢完全停止 4 4 4 46min6min6min6min脑脑脑脑N N N N元发生不可逆的病理改变元发生不可逆的病理改变元发生不可逆的病理改变元发生不可逆的病理改变10心跳停止，脑循环中断，生理活动改变101011115.CPR5.CPR目标目标 终极目标：抢救存活率。终极目标：抢救存活率。次级目标：减少神经系统损伤。次级目标：减少神经系统损伤。初级目标：初级目标：ROSCROSC。115.CPR目标 111112126.复苏成功的关键复苏成功的关键心脏骤停后心脏骤停后开始开始复苏复苏的时间的时间是成功的关键：是成功的关键：4min内开始复苏者，约内开始复苏者，约50%可被救活；可被救活；4 6min开始复苏者，开始复苏者，10%可以救活；可以救活；超过超过6min者存活率仅者存活率仅4%；10min以上开始复苏者，存活率几乎为以上开始复苏者，存活率几乎为0。7.7.黄金抢救时间黄金抢救时间4min内。内。6min是极限。是极限。126.复苏成功的关键7.黄金抢救时间121213138 8.完整的心肺复苏措施完整的心肺复苏措施基础生命支持基础生命支持基础生命支持基础生命支持（basic life supportbasic life supportbasic life supportbasic life support，BLSBLSBLSBLS）CAB CAB CAB CAB 高级心血管生命支持高级心血管生命支持高级心血管生命支持高级心血管生命支持（advanced cardiovascular advanced cardiovascular advanced cardiovascular advanced cardiovascular life supportlife supportlife supportlife support，ACLSACLSACLSACLS）延续生命支持延续生命支持延续生命支持延续生命支持（prolonged life supportprolonged life supportprolonged life supportprolonged life support，PLSPLSPLSPLS）心肺脑复苏心肺脑复苏心肺脑复苏心肺脑复苏为一系统工程，常需要为一系统工程，常需要为一系统工程，常需要为一系统工程，常需要多学科多学科多学科多学科合作，合作，合作，合作，但临场应变能力和抢救举措，即但临场应变能力和抢救举措，即但临场应变能力和抢救举措，即但临场应变能力和抢救举措，即基础生命支持基础生命支持基础生命支持基础生命支持决定决定决定决定一切。一切。一切。一切。138.完整的心肺复苏措施131314149.9.几个数字的变化：几个数字的变化：胸外按压频率胸外按压频率:由由2005年的年的100次次/min改为改为“至少至少100次次/min”（100120次次/min）压压/放时间大致相等放时间大致相等,强调胸廓回弹强调胸廓回弹.按压深度按压深度 由由2005年的年的4-5cm改为改为“至少至少5cm”人工呼吸频率不变（人工呼吸频率不变（810次次/min,2人操作人操作/次）次）按压按压呼吸比不变（呼吸比不变（302）/循环循环；呼吸；呼吸按压比（按压比（230）5个循环个循环2min.149.几个数字的变化：14141515 一旦开放高级（机械）通气，不再中断按压。一旦开放高级（机械）通气，不再中断按压。一旦开放高级（机械）通气，不再中断按压。一旦开放高级（机械）通气，不再中断按压。除颤能量不变，但更强调除颤能量不变，但更强调除颤能量不变，但更强调除颤能量不变，但更强调CPRCPR。强化按压的重要性，按压中断不能超过强化按压的重要性，按压中断不能超过强化按压的重要性，按压中断不能超过强化按压的重要性，按压中断不能超过5 5S S。维持维持维持维持ROSCROSC的血氧饱和度应在的血氧饱和度应在的血氧饱和度应在的血氧饱和度应在949498%98%。血糖血糖血糖血糖10mmol./L10mmol./L即应控制，强调避免低血糖。即应控制，强调避免低血糖。即应控制，强调避免低血糖。即应控制，强调避免低血糖。肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（脉电活动（脉电活动（脉电活动（PEAPEA）者常规使用阿托品）者常规使用阿托品）者常规使用阿托品）者常规使用阿托品151515161610.CPR10.CPR注意事项注意事项1010-1 1心脏骤停的判断心脏骤停的判断心脏骤停的判断心脏骤停的判断意识丧失（强调对声音的反应）意识丧失（强调对声音的反应）意识丧失（强调对声音的反应）意识丧失（强调对声音的反应）呼吸停止（一听二看三感觉呼吸停止（一听二看三感觉呼吸停止（一听二看三感觉呼吸停止（一听二看三感觉 不超过不超过不超过不超过10101010S S S S）脉搏消失脉搏消失脉搏消失脉搏消失 面色灰白面色灰白面色灰白面色灰白大脑反射消失大脑反射消失大脑反射消失大脑反射消失瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大 肌力为零肌力为零肌力为零肌力为零强刺激无反应等强刺激无反应等强刺激无反应等强刺激无反应等2010201020102010指南强调指南强调指南强调指南强调非专业非专业非专业非专业救护人员可不做脉搏的判断救护人员可不做脉搏的判断救护人员可不做脉搏的判断救护人员可不做脉搏的判断(费时费时费时费时,10,10,10,10S S S S，且准确率只有且准确率只有且准确率只有且准确率只有65%),65%),65%),65%),只需判断只需判断只需判断只需判断；医务人员医务人员医务人员医务人员仍要求做前三项仍要求做前三项仍要求做前三项仍要求做前三项判断判断判断判断,时间不能时间不能时间不能时间不能10101010S S S S。1610.CPR注意事项1616171710-早期识别早期识别n n判断神志是否清醒，心搏及呼吸是否停止判断神志是否清醒，心搏及呼吸是否停止n n轻拍病人肩部或面部并大声问轻拍病人肩部或面部并大声问“喂，你怎喂，你怎么了？么了？”或或呼唤姓名呼唤姓名，或，或用疼痛刺激法判用疼痛刺激法判断病人有无反应断病人有无反应，检查瞳孔检查瞳孔、压眶压眶、刺激刺激人中若均无反应人中若均无反应，可判断为意识丧失。可判断为意识丧失。1710-早期识别171718181010-摸颈动脉搏动摸颈动脉搏动专业人员须触摸颈动脉搏动专业人员须触摸颈动脉搏动1810-摸颈动脉搏动181819191010-C(circulation)C(circulation)建立人工循环建立人工循环建立人工循环建立人工循环 胸外按压胸外按压A-B-C(A-B-C(先动口、后动手先动口、后动手)C-A-BC-A-B（先动手、后动口）（先动手、后动口）n nC(circulation)C(circulation)进行人工循环进行人工循环先动手先动手n nA(airway)A(airway)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅后动口后动口n nB(breathing)B(breathing)进行人工呼吸进行人工呼吸后动口后动口1910-C(circulation)建立人工循环1919202010-510-5复苏体位复苏体位病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。直无弯曲，双手放于躯干两侧。使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及领及裤带裤带。2010-5复苏体位2020212110-6施救者位置施救者位置2110-6施救者位置2121222210-710-7心泵学说心泵学说胸外按压胸外按压施加施加的压力，将心脏的压力，将心脏向后向后压于脊柱压于脊柱上上,使心内血液被排出，流向动脉。使心内血液被排出，流向动脉。按压按压松弛松弛时，时，胸廓回弹胸廓回弹,心脏恢复原状心脏恢复原状,静脉静脉血被动吸回脏血被动吸回脏。2210-7心泵学说22222323 10-910-9胸外心脏按压部位胸外心脏按压部位拇指拇指食指食指中指中指示指示指/无名指无名指/环指环指小指小指侧上，不是叠上侧上，不是叠上23 10-9胸外心脏按压部位拇指食指中指示指/无名指/环2323242410-1010-10施救者手法施救者手法2410-10施救者手法2424252510-11胸外心脏按压姿势胸外心脏按压姿势2510-11胸外心脏按压姿势252526265.5.按压时注意事项：按压时注意事项：CPR时的干扰因素较多，涉及到按压部位、频率、深度、胸壁回弹、通气频率、持续时间。5-15-1操作者肩部正对患者胸骨正上方，肘部保操作者肩部正对患者胸骨正上方，肘部保持不动，不变形持不动，不变形两臂伸直，夹紧；用肩两臂伸直，夹紧；用肩部力量垂直向下按压部力量垂直向下按压,然后然后双手随胸壁一起双手随胸壁一起抬起（回弹）。抬起（回弹）。5-25-2按压深度至少按压深度至少5cm5cm，（，（2 2英寸），几乎等于英寸），几乎等于胸廓前后径的胸廓前后径的20%(1/5)20%(1/5)，儿童儿童4cm4cm（1.51.5英英寸）胸廓前后径的寸）胸廓前后径的1/31/3。不分成人小孩一个深度按压，对小孩是有害不分成人小孩一个深度按压，对小孩是有害的，对成人是不适宜的。的，对成人是不适宜的。265.按压时注意事项：262627275-35-35-35-3按压频率：按压频率：按压频率：按压频率：100100100100次次次次/min/min/min/min，但实际在按压中经常，但实际在按压中经常，但实际在按压中经常，但实际在按压中经常发生发生发生发生h h h h忽慢忽快忽慢忽快忽慢忽快忽慢忽快现象，甚至按压频率现象，甚至按压频率现象，甚至按压频率现象，甚至按压频率70707070或或或或120/120/120/120/次次次次minminminmin。5-45-45-45-4按压按压按压按压通气比：通气比：通气比：通气比：303030302 2 2 2。每一个周期按。每一个周期按。每一个周期按。每一个周期按100100100100120120120120次次次次/min/min/min/min的的的的30303030次的速度次的速度次的速度次的速度连续按压连续按压连续按压连续按压（C-CC-CC-CC-C能够产生能够产生能够产生能够产生5050505060mmhgMAP60mmhgMAP60mmhgMAP60mmhgMAP），进行），进行），进行），进行2 2 2 2次有效通气。每次过力通气，次有效通气。每次过力通气，次有效通气。每次过力通气，次有效通气。每次过力通气，通气时间通气时间通气时间通气时间1s1s1s1s。5-55-55-55-5按压时尽量减少中断，按压时尽量减少中断，按压时尽量减少中断，按压时尽量减少中断，按压中断时间按压中断时间按压中断时间按压中断时间5s5s5s5s（两人（两人（两人（两人交换）。交换）。交换）。交换）。275-3按压频率：100次/min，但实际在按压中经常272728285-65-6按压时要保持胸壁回弹按压时要保持胸壁回弹 有分析认为有分析认为CPRCPR不成功除不成功除与按压深度不到（与按压深度不到（5cm5cm）有关外，另一重要原因是有关外，另一重要原因是胸壁不能完全回弹，而且胸壁不能完全回弹，而且这种现象比较普遍。这种现象比较普遍。285-6按压时要保持胸壁回弹282829295-7CPR时患者是否垫枕头时患者是否垫枕头295-7CPR时患者是否垫枕头292930306.胸部按压的有效指标胸部按压的有效指标周围大动脉周围大动脉(颈动脉、股动脉颈动脉、股动脉)摸到搏动，摸到搏动，肱肱动脉血压在动脉血压在8Kpa(60mmHg)左右；左右；患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；红；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；肌张力好，患者挣扎；肌张力好，患者挣扎；呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。306.胸部按压的有效指标303031317.7.心肺复苏终止指标心肺复苏终止指标 病人已恢复自主心跳和呼吸。病人已恢复自主心跳和呼吸。确定病人已死亡。确定病人已死亡。心肺复苏进行心肺复苏进行30min30min以上，病人无反应、以上，病人无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。317.心肺复苏终止指标 313132328.8.心肺复苏失败的原因心肺复苏失败的原因 成功免谈成功免谈 疾病本身的原因。疾病本身的原因。疾病本身的原因。疾病本身的原因。按压技术错误：按压技术错误：按压技术错误：按压技术错误：按压定位不准确。按压定位不准确。按压定位不准确。按压定位不准确。按压用力不均，按压用力不均，按压用力不均，按压用力不均，深度达不到深度达不到深度达不到深度达不到5cm5cm5cm5cm，胸廓未回弹胸廓未回弹胸廓未回弹胸廓未回弹。按压速度不均。按压速度不均。按压速度不均。按压速度不均。两手臂未伸直。两手臂未伸直。两手臂未伸直。两手臂未伸直。两手掌不是重叠扣紧，两手掌不是重叠扣紧，两手掌不是重叠扣紧，两手掌不是重叠扣紧，未未未未掌根用力。掌根用力。掌根用力。掌根用力。人工呼吸操作不当，人工呼吸操作不当，人工呼吸操作不当，人工呼吸操作不当，气道不畅通（喉头痉挛气流气道不畅通（喉头痉挛气流气道不畅通（喉头痉挛气流气道不畅通（喉头痉挛气流难以通过），产生漏气。难以通过），产生漏气。难以通过），产生漏气。难以通过），产生漏气。328.心肺复苏失败的原因 成功免谈323233339.9.心前区叩击复律术心前区叩击复律术心前区叩击能产生相当于心前区叩击能产生相当于心前区叩击能产生相当于心前区叩击能产生相当于5J5J5J5J的电能，的电能，的电能，的电能，可使部分室颤病人复律可使部分室颤病人复律可使部分室颤病人复律可使部分室颤病人复律;在心脏停在心脏停在心脏停在心脏停搏后立即进行，此时心脏应激性是搏后立即进行，此时心脏应激性是搏后立即进行，此时心脏应激性是搏后立即进行，此时心脏应激性是增高的。增高的。增高的。增高的。发病发病发病发病1min1min1min1min者效果最好，者效果最好，者效果最好，者效果最好，若时间过长，效果不佳，甚至使可若时间过长，效果不佳，甚至使可若时间过长，效果不佳，甚至使可若时间过长，效果不佳，甚至使可未停搏的心脏发生室颤。未停搏的心脏发生室颤。未停搏的心脏发生室颤。未停搏的心脏发生室颤。方法：紧握拳头，以小鱼际侧，从方法：紧握拳头，以小鱼际侧，从方法：紧握拳头，以小鱼际侧，从方法：紧握拳头，以小鱼际侧，从2020202030cm30cm30cm30cm高度，坚定有力地给胸骨高度，坚定有力地给胸骨高度，坚定有力地给胸骨高度，坚定有力地给胸骨中下中下中下中下1/31/31/31/3交界处叩击交界处叩击交界处叩击交界处叩击1 1 1 12 2 2 2下，并观下，并观下，并观下，并观察心音、脉搏。察心音、脉搏。察心音、脉搏。察心音、脉搏。339.心前区叩击复律术3333343410.10.后动口后动口-开放气道开放气道10-1畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，才能有效进气道。（只有气道畅通后，才能有效进行人工呼吸）行人工呼吸）3410.后动口-开放气道3434353510-210-2开放气道手法：开放气道手法：仰面抬颈法、仰面抬颌法、托下颌法。仰面抬颈法、仰面抬颌法、托下颌法。10-2-1仰头抬颈法仰头抬颈法(颈椎无损伤者颈椎无损伤者)3510-2开放气道手法：10-2-1 仰头抬颈法(颈椎无损3535363610-2-2仰面抬颌法仰面抬颌法3610-2-2 仰面抬颌法3636373710-2-3 10-2-3 10-2-3 10-2-3 抬举（托）下颌法抬举（托）下颌法抬举（托）下颌法抬举（托）下颌法 （有颈椎损伤者）（有颈椎损伤者）（有颈椎损伤者）（有颈椎损伤者）双手指放在病人下颌角，向上或向后方提起下颌，双手指放在病人下颌角，向上或向后方提起下颌，头头保持正中位，不能使头后仰，不可左右扭动。保持正中位，不能使头后仰，不可左右扭动。3710-2-3 抬举（托）下颌法（有颈椎损伤者）双手指3737383811.11.人工呼吸人工呼吸11-111-1人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。吸，是心肺复苏基本技术之一。11-211-2开放气道后要马上检查有无呼吸，如果开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。没有，应立即进行人工呼吸。最常见、最方便最常见、最方便的人工呼吸方法是采取的人工呼吸方法是采取口口口口人工呼吸和人工呼吸和口口鼻鼻人工呼吸。人工呼吸。有条件时可借助简易呼吸器。有条件时可借助简易呼吸器。3811.人工呼吸3838393911-3口对口人工呼吸口对口人工呼吸-争论争论 用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔漏出），气体从鼻孔漏出），深吸一口气，屏气，深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空迷者的口唇（不留空隙），将气体吹入人隙），将气体吹入人的口腔，再到肺部。的口腔，再到肺部。吹气毕，松开口鼻，使气体呼吹气毕，松开口鼻，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是道畅通，口对口吹气的操作是正确的。正确的。3911-3口对口人工呼吸-争论 用一手将病人的鼻孔39394040注意注意：吹气时间（捏皮球）不能吹气时间（捏皮球）不能1s1s；用力不能过猛。用力不能过猛。40注意：吹气时间（捏皮球）不能1s；4040414111-6简易呼吸器使用方法 “C C”“E”4111-6简易呼吸器使用方法“C”“E”4141424211-711-7吹气管使用方法吹气管使用方法4211-7吹气管使用方法4242434311-8 11-8 11-8 11-8 气管插管气管插管气管插管气管插管11-8-1.11-8-1.适应证适应证n n全身麻醉。全身麻醉。n n心跳骤停。心跳骤停。n n呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、呼吸抑制需机械通气者。呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、呼吸抑制需机械通气者。11-8-2.11-8-2.禁忌证禁忌证n n喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。n n胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者。胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者。4311-8 气管插管43434444 11-8-3.11-8-3.11-8-3.11-8-3.准备工作准备工作准备工作准备工作病人：仰卧位。病人：仰卧位。病人：仰卧位。病人：仰卧位。器具准备：器具准备：器具准备：器具准备：喉镜喉镜喉镜喉镜气囊气管导管气囊气管导管气囊气管导管气囊气管导管衔接管衔接管衔接管衔接管导管管芯导管管芯导管管芯导管管芯牙垫牙垫牙垫牙垫注射器注射器注射器注射器润滑剂（液体石蜡）润滑剂（液体石蜡）润滑剂（液体石蜡）润滑剂（液体石蜡）棉棒棉棒棉棒棉棒胶布胶布胶布胶布听诊器听诊器听诊器听诊器简易呼吸器简易呼吸器简易呼吸器简易呼吸器吸引装置吸引装置吸引装置吸引装置 喷雾器喷雾器喷雾器喷雾器44 11-8-3.准备工作4444454511-8-4.11-8-4.操作方法操作方法患者仰卧，使口、咽、喉三轴线接近直线。（肩背部垫高约10cm），4511-8-4.操作方法45454646n n术者位于患者头端（不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧)n n用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。46术者位于患者头端（不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧46464747置入喉镜置入喉镜置入喉镜置入喉镜 左手持镜左手持镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。置入咽部，即可见到会厌。置入咽部，即可见到会厌。置入咽部，即可见到会厌。47置入喉镜 47474848 如直镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌显如直镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌显露声门；露声门；如弯镜片，只需将其远端伸入会厌谷，再如弯镜片，只需将其远端伸入会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。露声门。48 如直镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌显露声门；48484949 右手以握笔状持导管从右侧弧右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。导管管芯。49 右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准49495050n n压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。n n导管接呼吸器，n n套囊内充气（8ml），n n听上腹部及两肺呼吸音，再次确认导管插入气管内。50压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出5050515111-8-511-8-511-8-511-8-5注意事项注意事项注意事项注意事项操作时，禁以门牙为支持点，以操作时，禁以门牙为支持点，以防门牙脱落。防门牙脱落。对颈短、喉结过高、体胖而难以对颈短、喉结过高、体胖而难以暴露声门者，可用暴露声门者，可用手按压喉结手按压喉结、肩垫高肩垫高以便清楚暴露声门。以便清楚暴露声门。插管时，动作要轻柔、准确而迅插管时，动作要轻柔、准确而迅速，防组织损伤，尽量减少病人速，防组织损伤，尽量减少病人的缺氧时间。的缺氧时间。插管后应检查插管后应检查两肺呼吸音两肺呼吸音是否对是否对称，以确保导管位置正确，防止称，以确保导管位置正确，防止过深或过浅。过深或过浅。导管插入深度一般为男导管插入深度一般为男22cm/22cm/女女20cm(20cm(对准切牙对准切牙,隆突上隆突上3cm)3cm)，然，然后适当固定，以防引起单侧通气后适当固定，以防引起单侧通气或滑脱。或滑脱。5111-8-5注意事项51515252口插管留置时间一般不超过口插管留置时间一般不超过72h72h，鼻插管不超过，鼻插管不超过1 1周。周。拔管时，应注意喉头水肿的可能，须采取必要拔管时，应注意喉头水肿的可能，须采取必要的防范措施。的防范措施。拔管后应观察病人发音情况，必要时给予适当拔管后应观察病人发音情况，必要时给予适当的对症处理。的对症处理。52口插管留置时间一般不超过72h，鼻插管不超过1周。5252535311-8-611-8-6护理要点护理要点气管插管要固定牢固，并保持清洁。要随时观察固定情况和导管外露的长度。保持导管通畅。湿化气道。保持口、鼻腔清洁。5311-8-6护理要点5353545412-12-心电除颤心电除颤5412-心电除颤5454555512-112-112-112-1操作步骤如下：操作步骤如下：操作步骤如下：操作步骤如下：选择检查除颤监护仪器选择检查除颤监护仪器单相衰减正玄波单相衰减正玄波双相锯齿波双相锯齿波双向方波双向方波55单相衰减正玄波双相锯齿波双向方波55555656时时间间50欧姆负载欧姆负载单相单相衰减衰减正弦正弦 波波200J双相锯齿波双相锯齿波130J双相方波双相方波120J56时间50欧姆负载单相衰减正弦 波 200J双相锯齿波 156565757帖监护电极片，要留有除颤电极位置。57帖监护电极片，要留有除颤电极位置。57575858连接导联。开机。观察心电图图形，确定诊断。涂导电糊58连接导联。58585959除颤除颤 1）电极位置，前电极前电极胸骨右侧、锁骨下区；胸骨右侧、锁骨下区；侧电极侧电极左乳头线外、腋前线外。左乳头线外、腋前线外。59除颤 595960602）能量选择首次要在除颤仪上选择确定。重复时可在放电器手柄充电。20102010指南推荐低能双向波。指南推荐低能双向波。先选择低能量先选择低能量100J;120J120J、最高能量为、最高能量为200J200J先先100J100J起搏起搏（粗颤粗颤），后，后200J200J除颤（细颤）。除颤（细颤）。连续连续5 5组按压后，除颤组按压后，除颤1 13 3次。次。602）能量选择60606161放电。放电。周围的人都闪开！周围的人都闪开！双手拇指同时按压。双手拇指同时按压。61放电。6161626212-912-9除颤时间与抢救成功率除颤时间与抢救成功率 越早效果越好越早效果越好 时间（min）成功率（%）院前急救人员 12 4 消防队员 9 6 警察 6 58 赌场人员 4040次次/min/min或或1050mmHg(COPD(PaCO2)50mmHg(COPD除外除外)。吸氧吸氧吸氧吸氧情况下动脉血氧分压情况下动脉血氧分压(PaO2)60mmHg(PaO2)60mmHg。任何原因任何原因任何原因任何原因引起的肺水肿，氧合指数引起的肺水肿，氧合指数200mmHg40次/min或30(30(30(30次次次次/min/min/min/min)，则呼吸频率，则呼吸频率，则呼吸频率，则呼吸频率不宜不宜不宜不宜设置设置设置设置过低过低过低过低，否则会发生人机对抗。一般以接近或略低于患者的，否则会发生人机对抗。一般以接近或略低于患者的，否则会发生人机对抗。一般以接近或略低于患者的，否则会发生人机对抗。一般以接近或略低于患者的自主呼吸频率为原则。自主呼吸频率为原则。自主呼吸频率为原则。自主呼吸频率为原则。86呼吸参数设置/调节呼吸频率（RR）一般设置在1286868787潮气量潮气量VT初始设置为初始设置为68ml/kg。如果患者有肺大疱、气胸等，可将如果患者有肺大疱、气胸等，可将VT设置设置在在46ml/kg。以后根据动脉血气分析等指标进行相应地以后根据动脉血气分析等指标进行相应地调整。为避免调整。为避免机械通气相关性肺损伤机械通气相关性肺损伤的发的发生，应尽量采取生，应尽量采取小小VT和限制平台压和限制平台压(Pplat)策略。策略。VT一般一般 10ml/kg，Pplat一般一般 30cmH2O。87潮气量VT初始设置为68ml/kg。如果患者有87878888n n氧浓度氧浓度氧浓度氧浓度(FiO2)(FiO2)(FiO2)(FiO2)一般控制在一般控制在40%40%左右。左右。如果明显低氧血症，可以应用如果明显低氧血症，可以应用较高浓度较高浓度的的FiO2FiO2，必必要时要时应用应用纯氧纯氧。低氧血症原因非常复杂，有时单纯提高低氧血症原因非常复杂，有时单纯提高FiO2FiO2难以纠难以纠正。对这类患者应具体分析原因，采取针对性措施。正。对这类患者应具体分析原因，采取针对性措施。原因不明者可以尝试加大原因不明者可以尝试加大 (PEEP)(PEEP)。88氧浓度(FiO2)一般控制在40%左右。如果明显88888989n nPEEPPEEPn n是指在机械通气时，使呼气末气道压仍保持在一是指在机械通气时，使呼气末气道压仍保持在一是指在机械通气时，使呼气末气道压仍保持在一是指在机械通气时，使呼气末气道压仍保持在一定的正压水平。定的正压水平。定的正压水平。定的正压水平。n n应用应用PEEPPEEP好处好处n n增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧合。增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧合。n n使萎陷的肺泡复张，改善使萎陷的肺泡复张，改善通气通气/血流血流比。比。n n使使肺泡水分肺泡水分重新分布并重新分布并减少减少肺毛细血管肺毛细血管渗出渗出。n n增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功。增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功。89PEEP89899090临床上常用的通气模式临床上常用的通气模式n n间歇正压通气（间歇正压通气（间歇正压通气（间歇正压通气（IPPVIPPV）n n持续正压通气（持续正压通气（持续正压通气（持续正压通气（CPAPCPAP）n n同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV）n n压力支持通气（压力支持通气（压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）n n呼吸末正压通气（呼吸末正压通气（呼吸末正压通气（呼吸末正压通气（PEEPPEEP）n n双水平正压通气（双水平正压通气（双水平正压通气（双水平正压通气（BiPAPBiPAP）n n反比通气（反比通气（反比通气（反比通气（IRVIRV）n n选择时应参照各种通气模式的特点，患者的病情；选择时应参照各种通气模式的特点，患者的病情；选择时应参照各种通气模式的特点，患者的病情；选择时应参照各种通气模式的特点，患者的病情；应用过程中还应根据病情变化不断调整和改变通应用过程中还应根据病情变化不断调整和改变通应用过程中还应根据病情变化不断调整和改变通应用过程中还应根据病情变化不断调整和改变通气模式。气模式。气模式。气模式。90临床上常用的通气模式间歇正压通气（IPPV）90909191通气模式通气模式n n控制通气控制通气(CV/IPPV)n n呼吸机完全代替患者的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功。n n容量控制容量控制(VCV)预定预定VT、呼吸频率、呼吸频率、吸气流速、流速波形、吸呼比吸气流速、流速波形、吸呼比(I:E)。n n压力控制压力控制(PCV)预定吸气压力、吸气时预定吸气压力、吸气时间、呼吸频率。间、呼吸频率。91通气模式控制通气(CV/IPPV)91919292CV/IPPVCV/IPPV主要适用于主要适用于主要适用于主要适用于n n严重呼吸抑制严重呼吸抑制或或并有呼吸暂停如全身麻醉、并有呼吸暂停如全身麻醉、中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等。中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等。n n呼吸肌呼吸肌极度疲劳极度疲劳或或衰竭衰竭的情况下。的情况下。n n为心肺功能储备差的患者为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支提供最大呼吸支持持以减少呼吸功耗，减低氧耗。以减少呼吸功耗，减低氧耗。92CV/IPPV主要适用于92929393CV/IPPV优点优点操作简单、使用方便，不要患者的触发，呼吸频率和VT相对较为恒定。CV/IPPV缺点缺点n n容易发生人机对抗。容易发生人机对抗。n n调节不当会造成通气不足或过度。调节不当会造成通气不足或过度。n n长时间应用可能导致呼吸肌萎缩，造成撤长时间应用可能导致呼吸肌萎缩，造成撤机困难。机困难。93CV/IPPV优点93939494n n辅助通气辅助通气辅助通气辅助通气(AV)(AV)n n依靠患者的自主呼吸来触发，呼吸机依靠患者的自主呼吸来触发，呼吸机依靠患者的自主呼吸来触发，呼吸机依靠患者的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参按预设的参按预设的参按预设的参数数数数提供患者呼吸。提供患者呼吸。提供患者呼吸。提供患者呼吸。n nAVAV优点优点优点优点n n靠患者靠患者靠患者靠患者吸气吸气吸气吸气用力触发，故有利于人机同步。有利用力触发，故有利于人机同步。有利用力触发，故有利于人机同步。有利用力触发，故有利于人机同步。有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩，对撤机有利。于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩，对撤机有利。于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩，对撤机有利。于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩，对撤机有利。n nAVAV缺点缺点缺点缺点n n若自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸若自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸若自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸若自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸不稳定，不稳定，不稳定，不稳定，AVAV提供的通气支持也不稳定，故不能用提供的通气支持也不稳定，故不能用提供的通气支持也不稳定，故不能用提供的通气支持也不稳定，故不能用于自主呼吸停止或呼吸中枢功能不全者。于自主呼吸停止或呼吸中枢功能不全者。于自主呼吸停止或呼吸中枢功能不全者。于自主呼吸停止或呼吸中枢功能不全者。94辅助通气(AV)94949595n nA/C将将AV与与CV有机结合有机结合n n患者患者吸气吸气用力触发用力触发呼吸机后即得到呼吸机后即得到预设预设条条件的通气支持，而件的通气支持，而CV的预设为备用频率，的预设为备用频率，由此可保证自主呼吸不稳定患者的通气需由此可保证自主呼吸不稳定患者的通气需要。要。95A/C将AV与CV有机结合95959696n n同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸(SIMV)(SIMV)(SIMV)(SIMV)设置一定的设置一定的设置一定的设置一定的呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率，机械通气需要患者触发，机械通气需要患者触发，机械通气需要患者触发，机械通气需要患者触发，V V V VT T T T由患者由患者由患者由患者控制。控制。控制。控制。若在等待触发时期若在等待触发时期若在等待触发时期若在等待触发时期(同步触发窗同步触发窗同步触发窗同步触发窗)内无自主呼吸，在触发窗内无自主呼吸，在触发窗内无自主呼吸，在触发窗内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予通气，这样不容易发生人机对抗，结束时呼吸机自行给予通气，这样不容易发生人机对抗，结束时呼吸机自行给予通气，这样不容易发生人机对抗，结束时呼吸机自行给予通气，这样不容易发生人机对抗，并允许患者有自主呼吸。并允许患者有自主呼吸。并允许患者有自主呼吸。并允许患者有自主呼吸。96同步间歇指令呼吸(SIMV)设置一定的呼吸频率，机械96969797n nSIMV优点优点n n较少发生人机对抗；能保证患者的有效通较少发生人机对抗；能保证患者的有效通气，并利于呼吸肌的锻炼，以尽早撤离呼气，并利于呼吸肌的锻炼，以尽早撤离呼吸机。吸机。n nSIMV缺点缺点n n由于自主呼吸的存在，增加了患者呼吸功由于自主呼吸的存在，增加了患者呼吸功耗，容易导致呼吸肌疲劳。耗，容易导致呼吸肌疲劳。97SIMV优点97979898n n压力支持通气压力支持通气(PSV)n n为呼吸机为呼吸机设置一定设置一定的的压力支持压力支持值值，机械通，机械通气需要患者触发。触发后呼吸机开始送气气需要患者触发。触发后呼吸机开始送气并使气道压力迅速上升到预置的压力值，并使气道压力迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到峰流速的速降低到峰流速的25(可调可调)时送气停止，时送气停止，患者开始呼气。患者开始呼气。98压力支持通气(PSV)98989999n nPSVPSV优点优点优点优点n n患者自己控制呼吸，最大限度的减少人机对抗。患者自己控制呼吸，最大限度的减少人机对抗。患者自己控制呼吸，最大限度的减少人机对抗。患者自己控制呼吸，最大限度的减少人机对抗。n n较好的呼吸肌的锻炼，防止呼吸肌萎缩，有利于撤机。较好的呼吸肌的锻炼，防止呼吸肌萎缩，有利于撤机。较好的呼吸肌的锻炼，防止呼吸肌萎缩，有利于撤机。较好的呼吸肌的锻炼，防止呼吸肌萎缩，有利于撤机。n n可与其它呼吸模式同时应用，如可与其它呼吸模式同时应用，如可与其它呼吸模式同时应用，如可与其它呼吸模式同时应用，如SIMV+PSVSIMV+PSV。n nPSVPSV缺点缺点缺点缺点n n对患者自主呼吸功能要求较高，患者呼吸中枢功能应健对患者自主呼吸功能要求较高，患者呼吸中枢功能应健对患者自主呼吸功能要求较高，患者呼吸中枢功能应健对患者自主呼吸功能要求较高，患者呼吸中枢功能应健全并自主呼吸良好，否则容易发生窒息。全并自主呼吸良好，否则容易发生窒息。全并自主呼吸良好，否则容易发生窒息。全并自主呼吸良好，否则容易发生窒息。n n容易发生呼吸肌疲劳。容易发生呼吸肌疲劳。容易发生呼吸肌疲劳。容易发生呼吸肌疲劳。99PSV优点9999100100n n持续呼吸道内正压通气持续呼吸道内正压通气(CPAP)n nCPAP=PSV+PEEPn n自主呼吸模式，整个呼吸周期均保持气道自主呼吸模式，整个呼吸周期均保持气道正压。正压。n n适用于呼吸中枢健全、自主呼吸较好的患适用于呼吸中枢健全、自主呼吸较好的患者。者。100持续呼吸道内正压通气(CPAP)100100101101n n双相气道正压通气双相气道正压通气(BiPAP)n n是一种是一种定压定压呼吸模式，可在呼吸模式，可在两个不同的两个不同的压压力水平力水平上进行正压通气。上进行正压通气。n n两个压力水平上两个压力水平上均允许有均允许有自主呼吸自主呼吸存在，存在，人机协调性好，患者感觉舒适。人机协调性好，患者感觉舒适。101双相气道正压通气(BiPAP)101101102102通气撤机通气撤机n n主要观察项目：主要观察项目：主要观察项目：主要观察项目：n n导致应用机械通气的导致应用机械通气的导致应用机械通气的导致应用机械通气的病因病因病因病因基本纠正，病情稳定。基本纠正，病情稳定。基本纠正，病情稳定。基本纠正，病情稳定。n n 体温体温体温体温正常、肺部正常、肺部正常、肺部正常、肺部分泌物分泌物分泌物分泌物减少，血液减少，血液减少，血液减少，血液动力学动力学动力学动力学稳定。稳定。稳定。稳定。n n呼吸机参数呼吸机参数呼吸机参数呼吸机参数n n FiO2FiO24040，PEEPPEEP5cmH2O5cmH2O停用镇静、停用镇静、停用镇静、停用镇静、n n 肌松药。肌松药。肌松药。肌松药。n n 自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸VTVT5ml/kg5ml/kg，n n 浅快呼吸指数浅快呼吸指数浅快呼吸指数浅快呼吸指数(R(R/VT)VT)3535次次次次/min 35/min 35次次次次/min/minn nRR/VTVT 105 105 105 105n nVT VT 5ml/kg5ml/kgn nPaCO2 PaCO2 高于通常水平高于通常水平高于通常水平高于通常水平 达通常水平达通常水平达通常水平达通常水平n npHpH 7.5 7.5 正常正常正常正常n nPaO2 PaO2 60mmHg60mmHgn n(FiO2(FiO20.4)0.4)n nPEEPPEEP 5cmH2O 5cmH2O 5cmH2O 5cmH2O预计失败值预计失败值 预计成功值预计成功值103撤机指标自主呼吸频率 35次/min 103103104104恢复通气指标恢复通气指标n n患者患者患者患者一般情况出现异常一般情况出现异常一般情况出现异常一般情况出现异常，需要重新应用呼吸机。，需要重新应用呼吸机。，需要重新应用呼吸机。，需要重新应用呼吸机。n n严重的严重的严重的严重的心律失常心律失常心律失常心律失常或或或或心电图心电图心电图心电图改变。较脱机前：改变。较脱机前：改变。较脱机前：改变。较脱机前：n nHRHR减慢或增快减慢或增快减慢或增快减慢或增快3030次次次次/minmin。n n收缩压收缩压收缩压收缩压升高升高升高升高/降低降低降低降低30mmHg30mmHg，n n呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率3535次次次次/minmin。n n烦躁、紧张、焦虑，导致呼吸功能障碍。烦躁、紧张、焦虑，导致呼吸功能障碍。烦躁、紧张、焦虑，导致呼吸功能障碍。烦躁、紧张、焦虑，导致呼吸功能障碍。n n氧合情况氧合情况氧合情况氧合情况吸氧情况下吸氧情况下吸氧情况下吸氧情况下SaO2SaO2持续持续持续持续90%90%。n n血气分析血气分析血气分析血气分析明显异常。明显异常。明显异常。明显异常。104恢复通气指标患者一般情况出现异常，需要重新应用呼吸机104104105105谢谢谢谢105谢谢105105