放射性肺炎课件

Radiation Pneumonitis 放射性肺炎放射性肺炎.Radiation Pneumonitis 放射性肺炎放射性肺炎-定义定义系由于肺部、纵隔、食管癌、乳腺癌、恶性系由于肺部、纵隔、食管癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤或胸部其他部位肿瘤经放射治疗后，淋巴瘤或胸部其他部位肿瘤经放射治疗后，在放射野内正常肺组织受到损伤引起的炎症在放射野内正常肺组织受到损伤引起的炎症反应，发生率为反应，发生率为16.7%50.3%放射性肺炎-定义系由于肺部、纵隔、食管癌、乳腺癌、恶性淋巴放射性肺炎放射性肺炎流行病学流行病学在美国近在美国近1/3的人会得肿瘤，而超过一半的病人的人会得肿瘤，而超过一半的病人将要治疗他们的恶性肿瘤。大约将要治疗他们的恶性肿瘤。大约65%的肿瘤病的肿瘤病人将要接受人将要接受 放射治疗放射治疗放射性肺炎流行病学放射性肺炎放射性肺炎流行病学流行病学放射性核素颗粒被肺组织吸入并滞留在肺组织放射性核素颗粒被肺组织吸入并滞留在肺组织并对肺组织造成长期的辐射，导致放射性肺炎。并对肺组织造成长期的辐射，导致放射性肺炎。因此放射性损伤可发生在因为居住环境、意外因此放射性损伤可发生在因为居住环境、意外事故、战争、恐怖行动而暴露在高水平吸入性事故、战争、恐怖行动而暴露在高水平吸入性放射性核素环境的人群中放射性核素环境的人群中放射性肺炎流行病学表现病理类型表现病理类型放射性肺炎放射性肺炎放射性肺纤维化放射性肺纤维化表现病理类型放射性肺炎放射性肺炎严重程度分级放射性肺炎严重程度分级I级没有症状，仅仅需要临床观察，不需治疗干预II级有症状，需要医疗处理，影响日常工作III级有严重症状，日常生活不能自理，需要吸氧IV级指危及生命的呼吸功能不全，需要紧急干预如气管切开或置管等V级指引起死亡的放射性肺炎放射性肺炎严重程度分级I级没有症状，仅仅需要临床观察，不需治放射性肺炎的病理生理学放射性肺炎的病理生理学肺脏的细胞构成肺脏的细胞构成 I型肺泡细胞型肺泡细胞-83%肺泡表面肺泡表面 非增殖细胞 受损伤时不增值 II型肺泡细胞-16%肺泡表面 分泌表面活性物质 1月 损伤进入快速的有丝分裂 分化为I型肺泡细胞 上皮细胞 肺脏细胞的30%、位于血液和肺组织之间、构成肺实质，其中毛细血管内皮细胞 更新时间为2个月 损害时可被诱导进入代偿性的快速增殖 放射性肺炎的病理生理学肺脏的细胞构成放射性肺炎的病理生理放射性肺炎的病理生理目前认为放射性肺炎发生与肺泡II型细胞及血管内皮细胞的损伤密切相关1、肺泡II型细胞损伤导致肺泡张力变化，肺顺应性降低，肺泡塌陷和不张2、血管内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变及血管通透性增加，微血栓形成，毛细血管堵塞放射性肺炎的病理生理目前认为放射性肺炎发生与肺泡II型细胞及PATHOPHYSIOLOGY OF RADIATION PNEUMONITISPATHOPHYSIOLOGY OF RADIATION PNEUMONITIS放射性肺炎的病理生理学放射性肺炎的病理生理学组织学：几天至几个星期内出现血管充血、肺泡渗出和水肿，接着炎性细胞浸润和上皮细胞脱落 几个星期后，胶原纤维沉积在损伤部位及间质水肿，导致肺泡间隔增厚，类似透明膜病的表现。PATHOPHYSIOLOGY OF RADIATION 放射性肺炎的病理生理学放射性肺炎的病理生理学参与局部损伤和炎症反应的细胞因子：IL-1,IL-1,and TNF-参与组织修复和器官纤维化的细胞因子：TGF-、PDGF、TNF-这些细胞因子参与早期炎症反应，并刺激成纤维细胞增生、促进胶原基因启动，导致纤维化的形成放射性肺炎的病理生理学参与局部损伤和炎症反应的细胞因子：发病机制发病机制放射性肺炎的发生、严重程度与放射方法、放射量、放射面积、放射速度均有密切关系发病机制放射性肺炎的发生、严重程度与放射方法、放射量、放射面影响因素影响因素放射性肺炎的临床相关因素包括：肺受照射体积大、女性、KPS评分低、治疗前肺功能差、不吸烟、放疗前行化疗（应用博来霉素、阿霉素、紫杉醇、吉西他滨、多西他赛等）、与某些新的靶向治疗药物如吉非替尼及厄洛替尼等联合放射治疗、老年人和儿童更易发生影响因素放射性肺炎的临床相关因素包括：肺受照射体积大、女性、病理学改变病理学改变急性渗出期(02个月)：毛细血管内皮细胞和肺上皮细胞发生肿胀、空泡形成。微血管的损伤导致充血、血栓形成机化或增殖期(29个月)：肺泡内渗出物进行性机化慢性纤维化期(9个月)：纤维组织增生引起间隔显著增厚，最终引起肺泡腔塌，甚至完全闭塞在同一肺组织标本上同时存在不同阶段的病理改变，是放射性肺损伤的一个重要病理特征病理学改变急性渗出期(02个月)：毛细血管内皮细胞和肺上Acute Manifestations 急性表现急性表现采用分割放疗时，急性肺损伤相对少见较高剂量治疗下（50-60GY）下，将会有气管支气管树的辐射损伤。支气管检查：粘膜发红 伴有浓厚的分泌物积聚并阻塞气道尽管大部分病人无症状，但少数病人会有刺激性干咳。一旦放疗结束，支气管上皮会在几星期内再生并愈合，相应的症状会消失Acute Manifestations 急性表现采用分割Late Manifestations 迟发表现迟发表现1.放射性肺炎：放射性肺炎：放疗后的放疗后的2-6个月个月 X线显示肺泡模糊影、放疗的范围相一线显示肺泡模糊影、放疗的范围相一致。致。临床症状：无症状临床症状：无症状-低热、咳嗽、肺充血、低热、咳嗽、肺充血、胸闷或胸部不适、极小量咯血胸闷或胸部不适、极小量咯血-突发高热、咳突发高热、咳嗽、呼吸困难嗽、呼吸困难-呼吸衰竭（超过总量呼吸衰竭（超过总量3/4的肺接的肺接受受45Gyd的放射性肺炎）的放射性肺炎）Late Manifestations 迟发表现1.放射性Late Manifestations 迟发表现迟发表现放射性纤维化：亚临床或症状明显的放射性肺炎之后 胸片：放疗几个月后或几年后 纤维化多发生在先前发生肺炎或其临近区域、亚临床的放射性肺炎患者 临床症状：无症状-轻微活动性呼吸困难-严重肺纤维化表现呼吸功能受损、发绀、杵状指和慢性肺心病-威胁生命。Late Manifestations 迟发表现放射性纤维化Late Manifestations 迟发表现迟发表现放射性胸膜反应：放射性胸膜反应：胸膜炎发生在放射治疗后的胸膜炎发生在放射治疗后的2-6个月个月 表现有胸膜炎性胸痛、胸膜摩擦感、和胸膜表现有胸膜炎性胸痛、胸膜摩擦感、和胸膜腔渗出、大量胸膜渗出少见腔渗出、大量胸膜渗出少见 放射性胸膜炎或完全痊愈，而无明显残留，放射性胸膜炎或完全痊愈，而无明显残留，或经过一个纤维化过程，产生胸膜增厚。或经过一个纤维化过程，产生胸膜增厚。Late Manifestations 迟发表现放射性胸膜反Late Manifestations 迟发表现迟发表现放射性支气管狭窄 病因：放射性肺纤维化导致支气管狭窄，进而出现梗阻性肺不张、肺容积减少、肺脏功能缺失，从出现呼吸困难 需与肿瘤复发区别 通过支气管镜或PET-CT成像 在一个回顾性研究中表明，对照射剂量从60GY到86GY等病人组中研究发现，放射性气管狭窄的发生率为25%，并与放射治疗剂量有着直接的关联。Late Manifestations 迟发表现放射性支气管临床表现临床表现气急随肺纤维化加重呈进行性加剧、容易产生呼吸道感染而加重呼吸道症状。并发放射性食管炎时出现吞咽困难若放射损伤肋骨，产生肋骨骨折，局部有明显压痛临床表现气急随肺纤维化加重呈进行性加剧、容易产生呼吸道感染而肺功能改变肺功能改变肺放射性肺炎和纤维化都引起限制性通气功能障碍，肺顺应性减低，伴通气/血流比例降低和弥散功能减低，导致缺氧有时胸片尚未发现异常，而肺功能检查已显示变化肺功能改变肺放射性肺炎和纤维化都引起限制性通气功能障碍，肺顺X线表现线表现放射性肺炎发生于放疗近结束时至放疗后2个月之内急性期表现为照射野内血管周围片状毛玻璃影和(或)均匀的实变影，内可见支气管充气征。放射性肺炎也可表现为结节状实变影。病灶边缘与放射治疗野一致，和正常肺组织有明显分界，此为放射性肺炎的特征表现。X线表现放射性肺炎发生于放疗近结束时至放疗后2个月之内X线表现线表现放射性肺炎不寻常的表现为单侧透明肺，推测可能与中央肺血管受累所致。与其他纤维性肺病一样，可并发自发性气胸和感染，如肺曲霉菌球。急性和慢性放射学异常表现均限制在放疗照射野内，不具有正常的解剖学边界，这是放射性肺损伤的特征表现。X线表现放射性肺炎不寻常的表现为单侧透明肺，推测可能与中央肺X线表现线表现随着纤维化的进展，正常肺和被照射肺实质之间的界限越来越清晰、锐利，这一现象称作“刀切样效应”，与病理标本所见一致慢性发生肺纤维化，呈条索状或团块状收缩或局限性肺不张纵隔胸膜和心包有大量粘连，纵隔向患侧移位，同侧横膈升高和胸廓塌陷X线表现随着纤维化的进展，正常肺和被照射肺实质之间的界限越来放射性肺炎课件晚期表现为照射野内长条状、晚期表现为照射野内长条状、大片状密度增高影，边缘锐利呈大片状密度增高影，边缘锐利呈“刀切状刀切状”，同侧胸膜增厚，支气管、同侧胸膜增厚，支气管、肺门、肺门、纵隔、纵隔、横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。晚期表现为照射野内长条状、大片状密度增高影，边缘锐利呈“CT表现表现放射性肺损伤的CT表现分为四型。(1)毛玻璃型 毛玻璃刑见于放疗结束后4周至4.5个月，为急性期表现。在放射野内出现片状、淡薄、均匀的云雾状模糊影，其病理基础主是渗出性病变和间质肺水肿形成；HRCT上病灶内显示多个梅花瓣状融合的改变，其内叮见点状空泡影，与周围正常肺组织界线较清楚，周围胸膜均无改变CT表现放射性肺损伤的CT表现分为四型。CT表现表现(2)散在斑片状高密度影(也称补丁实变型)散在斑片状高密度影见于放疗后25d至1.3年后，可超出放射野的实变，密度较高，形态呈补丁状，部分边缘呈星状，实变阴影内很少见气影，临近胸膜有牵拉。CT显示实变影外有毛玻璃样改变。与节段性肺炎的区别在于：炎症一般按肺段分布，边缘一般模糊、淡薄，其内可见支气管或血管征。而放射性肺炎密度较高，与正常组织分界清楚，可跨段分布。CT表现(2)散在斑片状高密度影(也称补丁实变型)散在斑片放射性肺炎课件CT表现(3)含气不全型 含气不全型见于放疗后11周至8年内。在放射野内，超越肺段、肺叶分布的长条块状、不典型的三角形影，边缘整齐，其内见充气支气管征。小叶间隔增厚，支气管及血管束增厚，周围见长条索影与胸膜相连。索条影进一步增加，肺容积缩小。含气不全征象形成的原因一方面与大量的纤维化对肺组织的牵拉有关，另一方面可能是胸部照射后肺泡型细胞损伤导致表面活性物质缺乏，使肺泡不稳定塌陷发生肺萎陷的结果。CT表现(3)含气不全型 含气不全型见于放疗后11周至8年CT表现表现(4)浓密纤维化型 浓密纤维化型见于放疗后5.8个月至8年。此期病变趋向稳定，病理上形成不可逆的纤维化改变。HRCT上表现为在正常肺和照射野之间常形成锐利的边缘，出现“刀切状的边缘效应”，照射野肺容积进一步缩小，其内支气管扩张，周边纤维化条索影增多，小叶间隔增厚及周围蜂窝状改变，同时伴有同侧胸膜增厚及支气管、肺门、纵隔的牵拉、移位，形成疤痕性改变。这种致密纤维化的表现主要与肺不张、机化性肺炎鉴别，主要鉴别点是前者跨叶、段分布，刀切状边缘紧贴纵隔；后者以叶或段为单位分布，靠近周边的叶、段胸膜增厚。CT表现(4)浓密纤维化型 浓密纤维化型见于放疗后5.8个放射性肺炎课件Assessment of Risk风险的评估风险的评估被照射的肺容量 产生肺炎的剂量（GY）5%病人50%病人1/345652/33040全部17.524.5传统分割放疗后临床产生明显的放射性肺炎的剂量传统分割放疗后临床产生明显的放射性肺炎的剂量传统分割放疗后临床产生明显的放射性肺炎的剂量传统分割放疗后临床产生明显的放射性肺炎的剂量Assessment of Risk风险的评估被照射的肺容急性放射性肺炎的诊断标准（根据中华人民共和国职业病防治法）肺部受照剂量为8Gy以上(含8Gy)。一般于照后16个月发病。有咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难和低热等临床症状。体征:轻者可无明显异常，重者呼吸音降低，出现干、湿性啰音。X射线检查发现受照射肺部出现网状、边缘不整齐的模糊状阴影。实验室检查轻者可无明显异常，重者见WBC升高或降低，血气分析见氧分压(O2)下降，二氧化碳分压升高。肺功能检查时轻者无异常，重者见肺顺应性减低，伴肺通气量/血灌流量比例降低和弥散功能降低。急性放射性肺炎的诊断标准（根据中华人民共和国职业病防治法急性放射性肺炎诊断标准急性放射性肺炎诊断标准适用于肺部受到一次或数天内多次大剂量(8Gy)照射，包括辐射事故、造血干细胞移植预处理中的全身照射、核事故与核武器爆炸条件下照射后引起的急性放射性肺炎诊断和处理;临床肿瘤患者接受放射治疗后引起的放射性肺炎的诊断和处理亦可参照使用 诊断原则诊断原则 必需根据照射史、受照剂量、临床表现、实验室检查以及x射线等辅助检查所见，进行综合分析，排除其它因素造成的肺部疾患，方能做出正确诊断急性放射性肺炎诊断标准适用于肺部受到一次或数天内多次大剂量(急性放射性肺炎鉴别诊断急性放射性肺炎鉴别诊断感染（细菌、真菌和病毒性肺炎和卡氏肺囊虫肺炎）、肿瘤复发、药物反应、充血性心衰及其他呼吸疾病鉴别鉴别要点：疾病的临床过程及治疗与呼吸系统症状出现的时间关系 X片放射性肺炎的浸润影与严格界定的放射范围轮廓相一致 支气管镜与肺活检也是重要的诊断方 急性放射性肺炎鉴别诊断感染（细菌、真菌和病毒性肺炎和卡氏肺囊急性放射性肺炎的处理原则急性放射性肺炎的处理原则1 一旦诊断为放射性肺炎，应及时脱离射线2 对症处理如吸氧、抗感染和增加营养等3 应用肾上腺皮质激素等以减轻临床症状和控制病情发展4 应用细胞因子如干扰素等以减轻症状和控制病情5 应用抗氧化剂以控制病情6 尽早吸入适量一氧化氮7 尽早预防和控制并发症8 适当应用中药辅助治疗9 重度者辅助人工呼吸 急性放射性肺炎的处理原则1 一旦诊断为放射性肺炎，应及时治疗治疗首选激素：急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量10-15mg/d，总疗程3-8周；重症：甲泼尼龙40-160mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松 治疗治疗首选激素：治疗时间看病情缓解程度决定，缓慢减量。过快停药可使症状和体征出现反跳现象，并且更加难以控制。此外，激素对放射性肺纤维化(慢性放射性肺损伤)效果差，所以对于后期纤维化过程，激素的应用无益而有害。治疗时间看病情缓解程度决定，缓慢减量。治疗注意加用抗生素及制酸治疗由于放射性肺炎常伴有继发感染，及时大剂量使用抗生素是需要的抗生素的选择应据感染的菌种和药敏结果而定治疗注意加用抗生素及制酸治疗治疗当心如果足量抗生素及激素使用后病情仍未得到缓解，需警惕真菌感染。治疗当心如果足量抗生素及激素使用后病情仍未得到缓解，需警惕真治疗可加用H2受体抑制剂如苯海拉明，非甾体抗炎药如消炎痛等以减轻炎性渗出。治疗可加用H2受体抑制剂如苯海拉明，非甾体抗炎药如消炎痛等以