中南大学湘雅医院肾内科课件

中南大学湘雅医院肾内科中南大学湘雅医院肾内科周巧玲周巧玲 中南大学湘雅医院肾内科周巧玲 背背背背 景景景景糖尿病的主要并发症糖尿病的主要并发症糖尿病的主要并发症糖尿病的主要并发症冠心病冠心病周围神经病变周围神经病变视网膜病变视网膜病变糖尿病肾病糖尿病肾病背 景糖尿病的主要并发症冠心病背背背背 景景景景糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一最最近近研研究究显显示示，糖糖尿尿病病肾肾病病的的发发病病率率呈呈明明显增加显增加糖尿病肾病的发病机制目前并未完全明确糖尿病肾病的发病机制目前并未完全明确背 景糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一2 2型糖尿病肾病的自然病程型糖尿病肾病的自然病程 心血管死亡 功能改变*结构改变+血压升高微量白蛋白尿临床蛋白尿血肌酐升高 ESRD2 5 10 20 30年 临床2型糖尿病出现糖尿病*肾脏血流动力学改变,肾小球滤过 +肾小球基底膜增厚,系膜扩张,微血管改变+/-2型糖尿病肾病的自然病程 ESRDESRD的发病率及其病因的发病率及其病因的发病率及其病因的发病率及其病因ESRD的发病率及其病因糖尿病发病率（国内）糖尿病发病率（国内）糖尿病发病率（国内）糖尿病发病率（国内）-1980年年（14省省市市30万万人人口口）0.67-1994年（年（19省市省市21.35万人口）万人口）2.51-1996年（年（11省市省市42.75万人口）万人口）3.21-预预 计计 2025年年 全全 球球 3亿亿糖尿病发病率（国内）1980年（14省市30万人口）中南大学湘雅医院肾内科课件多元醇代谢通路的激活多元醇代谢通路的激活糖基化终末产物的产生糖基化终末产物的产生葡萄糖转运蛋白的作用葡萄糖转运蛋白的作用甘油二酯（甘油二酯（DAGDAG）蛋白激酶）蛋白激酶C C（PKCPKC）信号传导通路激活信号传导通路激活 糖代谢异常所致的糖代谢异常所致的糖代谢异常所致的糖代谢异常所致的DNDN的发生发展的因素的发生发展的因素的发生发展的因素的发生发展的因素多元醇代谢通路的激活糖代谢异常所致的DN的发生发展的因素目前关于糖尿病肾病发病机制的研究目前关于糖尿病肾病发病机制的研究目前关于糖尿病肾病发病机制的研究目前关于糖尿病肾病发病机制的研究三高：高滤过、高灌注、高跨膜压三高：高滤过、高灌注、高跨膜压代谢的改变代谢的改变生长因子生长因子(TGF-,IL-6,PDGF)(TGF-,IL-6,PDGF)细胞外基质（细胞外基质（ECMECM）合成增加）合成增加遗传因素遗传因素蛋白激酶蛋白激酶C(PKC)丝裂原活化蛋白丝裂原活化蛋白(MAP)糖基化终末产物糖基化终末产物(AGE)目前关于糖尿病肾病发病机制的研究三高：高滤过、高灌注、高跨膜Diabetologia(2001)44:659673HyperglycaemiaDAG(esp.PKCPKC)Diabetologia(2001)44:659673HyAtypical aPKCswidespreadProtein Kinase C IsoformsProtein Kinase C IsoformsDiabetologia(2001)44:659673Atypical aPKCswidespreadProteHyperglycaemiaPKCactivationECM accumulationDIABETIC NEPHROPATHYDIABETIC NEPHROPATHY TIMP and MMP?HyperglycaemiaPKCactivationEC 基质合成基质合成基质降解基质降解 稳稳稳稳 态态态态 基质合成基质降解 糖尿病肾病的机制研究糖尿病肾病的机制研究糖尿病肾病的机制研究糖尿病肾病的机制研究合成合成降解降解细胞外基质细胞外基质细胞外基质细胞外基质糖尿病肾病的机制研究合成降解细胞外基质糖尿病中促进糖尿病中促进糖尿病中促进糖尿病中促进 ECM ECM ECM ECM 积聚的因素积聚的因素积聚的因素积聚的因素高糖高糖TGF-TGF-基质蛋白基质蛋白MMP sMMP s纤溶酶原活化物纤溶酶原活化物MMP MMP 活化活化纤溶酶的活性纤溶酶的活性细胞外基质积聚细胞外基质积聚TGF-TGF-基质的降解基质的降解？Cellular and Molecular Biology 45（1），），123-135TIMP sTIMP s糖尿病中促进 ECM 积聚的因素高糖TGF-基质蛋白MMP参与细胞基质降解的四种酶参与细胞基质降解的四种酶参与细胞基质降解的四种酶参与细胞基质降解的四种酶天门冬氨酸酶天门冬氨酸酶半胱氨酸酶半胱氨酸酶丝氨酸酶丝氨酸酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(MMPs)(MMPs)参与细胞基质降解的四种酶天门冬氨酸酶纤维化前状态纤维化前状态纤维化前状态纤维化前状态基质合成基质降解正常间质基质蛋白正常小管基底膜蛋白异常基质蛋白蛋白多糖/糖蛋白多糖金属蛋白酶抑制剂纤溶酶原激活剂抑制剂糖基化作用,氧化作用.转谷氨酰胺酶交叉联系基质基质 稳定稳定纤维化前状态基质合成基质降解正常间质基质蛋白金属蛋白酶抑制剂Kidney international,vol.58,suppl.77,pp.s81-87 高糖对高糖对高糖对高糖对MMPMMPMMPMMP活性影响简图活性影响简图活性影响简图活性影响简图 表表 达达纤溶酶纤溶酶活活 化化活活 性性基基 质质 降降 解解高高 糖糖基基 质质 积积 聚聚Kidney international,vol.58,s肾小球系膜细胞肾小球系膜细胞肾小球系膜细胞肾小球系膜细胞MMPMMPMMPMMP的主要类型的主要类型的主要类型的主要类型 MMP MMP类型类型名称名称 酶作用底物酶作用底物间质胶原酶间质胶原酶MMP-1,MMP-8,MMP-13MMP-1,MMP-8,MMP-13IIII和和 III III型胶原型胶原IVIV型胶原酶或明胶酶型胶原酶或明胶酶MMP-2,MMP-9MMP-2,MMP-9IV,VIV,V和和 VI VI型胶原、纤连蛋型胶原、纤连蛋白、明胶白、明胶基质降解素基质降解素MMP-3,MMP-7,MMP-10 MMP-3,MMP-7,MMP-10 蛋蛋白白多多糖糖，lamininlaminin，纤纤连连蛋白，蛋白，III,IV,VIII,IV,V型胶原型胶原膜型金属蛋白酶膜型金属蛋白酶MT1-MMPMT1-MMPMMP-2MMP-2 Kidney international,vol.58,suppl.77,pp.s81-87肾小球系膜细胞MMP的主要类型 MMP类型名称 酶作用底物糖尿病肾病临床病理分期糖尿病肾病临床病理分期糖尿病肾病临床病理分期糖尿病肾病临床病理分期期期高高滤滤过过，肾肾小小球球体体积积增增大大GFR MAP(-)BP(-)肾肾小小球球肥肥大大，GBM和系膜正常和系膜正常期期正常白蛋白尿正常白蛋白尿/(-)应激后应激后 /(-)GBM增增厚厚，MC增增殖殖期期微量白蛋白尿微量白蛋白尿大致大致(-)GBM增厚，增厚，ECM 期期大量白蛋白尿大量白蛋白尿 200ug/24hGBM增增厚厚，ECM，小小球球荒荒废废期期ESRD 小球荒废面小球荒废面 硬化（广泛）硬化（广泛）糖尿病肾病临床病理分期期高滤过，肾小球体积增大GFRMA正常肾小球正常肾小球糖尿病肾脏糖尿病肾脏糖尿病肾脏糖尿病肾脏KW KW 结节结节结节结节糖尿病肾脏KW 结节局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化终末期肾病（硬化）终末期肾病（硬化）终末期肾病（硬化）终末期肾病（硬化）终末期肾病（硬化）高糖环境下正常人类肾小球高糖环境下正常人类肾小球高糖环境下正常人类肾小球高糖环境下正常人类肾小球系膜细胞中系膜细胞中系膜细胞中系膜细胞中MMPMMPMMPMMP表达及肝素表达及肝素表达及肝素表达及肝素对其表达的影响对其表达的影响对其表达的影响对其表达的影响高糖环境下正常人类肾小球系膜细胞中MMP表达及肝素对其表达的正常人类肾小球系膜细胞正常人类肾小球系膜细胞 (NHMC)(NHMC)培养基培养基(5mM DMEM,25mM DMEM)(5mM DMEM,25mM DMEM)10%10%小牛血清小牛血清(10%FCS)(10%FCS)青霉素青霉素(100u/ml),(100u/ml),链霉素链霉素(100mg/ml)(100mg/ml)肝素肝素培养调节培养调节:37,5%CO:37,5%CO2 2,95%,95%空气空气细胞培养细胞培养细胞培养细胞培养材料与方法材料与方法材料与方法材料与方法正常人类肾小球系膜细胞 (NHMC)细胞培养材料与方法细胞增殖测定细胞增殖测定细胞增殖测定细胞增殖测定n WST-1 法(波长 450/600nm)Western blot Western blot 分析分析分析分析n 抗体1:MMP1,2,3,9n 抗体2:羊抗鼠 IgG(辣根过氧化物酶)材料与方法材料与方法材料与方法材料与方法细胞增殖测定Western blot 分析 抗体1:MM高糖对高糖对 NHMC NHMC 增殖的影响增殖的影响 结结结结 果果果果高糖对 NHMC 增殖的影响 结 果肝素对肝素对 NHMC NHMC 增殖的影响增殖的影响 （LGLG）结结结结 果果果果肝素对 NHMC 增殖的影响（LG）结 果结结结结 果果果果肝素对肝素对 NHMC NHMC 增殖的影响增殖的影响 （HGHG）结 果肝素对 NHMC 增殖的影响（HG）52 kd 72 kda b c d a b c d 92 kda b c d 57 kda b c d MMP1 MMP9MMP3 MMP2 高糖对高糖对NHMCNHMC中中 MMP1,2,3,9 MMP1,2,3,9 表达的影响表达的影响 结结结结 果果果果 52 kd 72 kda b 高糖环境下肾小球系膜细胞的增殖明显增加，而高糖环境下肾小球系膜细胞的增殖明显增加，而肝素能明显抑制肾小球系膜细胞的增殖肝素能明显抑制肾小球系膜细胞的增殖高糖环境下肾小球系膜细胞高糖环境下肾小球系膜细胞MMPs MMPs 的表达异常提示的表达异常提示MMPsMMPs参与了细胞外基质的合成与降解的过程参与了细胞外基质的合成与降解的过程肝素能影响肾小球系膜细胞肝素能影响肾小球系膜细胞MMPs MMPs 的表达，从而提的表达，从而提示肝素对糖尿病肾病的肾保护作用是通过非抗凝示肝素对糖尿病肾病的肾保护作用是通过非抗凝作用而实现作用而实现结结结结 论论论论高糖环境下肾小球系膜细胞的增殖明显增加，而肝素能明显抑制肾小ACEIACEIACEIACEI与与与与ARBARBARBARB在肾脏病中的应用在肾脏病中的应用在肾脏病中的应用在肾脏病中的应用ACEI与ARB在肾脏病中的应用RASRASRASRAS示意图及其与激肽系统的关系示意图及其与激肽系统的关系示意图及其与激肽系统的关系示意图及其与激肽系统的关系RAS示意图及其与激肽系统的关系血流动力学血流动力学非血流动力学非血流动力学 Angiotensin-(Ang-)Angiotensin-(Ang-)Angiotensin-(Ang-)Angiotensin-(Ang-)分类分类分类分类血流动力学Angiotensin-(Ang-)分类非病因性治疗非病因性治疗非简单的症状性治疗非简单的症状性治疗治治疗疗目目的的干干扰扰(缓缓解解)疾疾病病发发病病机机制制,阻断疾病的进展阻断疾病的进展(新概念新概念)抑制或阻断增加血管紧张素系统抑制或阻断增加血管紧张素系统抑制或阻断增加血管紧张素系统抑制或阻断增加血管紧张素系统(RAS)(RAS)(RAS)(RAS)非病因性治疗抑制或阻断增加血管紧张素系统(RAS)血压依赖血压依赖非血压依赖非血压依赖 ACEI ACEI ACEI ACEI 与与与与 ARB ARB ARB ARB的作用机理的作用机理的作用机理的作用机理血压依赖ACEI 与 ARB的作用机理降低血压及肾内灌注压降低血压及肾内灌注压消除蛋白尿消除蛋白尿保护肾功能保护肾功能防止肾硬化或延缓慢性肾衰进展防止肾硬化或延缓慢性肾衰进展 ACEI ACEI ACEI ACEI 与与与与 ARB ARB ARB ARB作用及疗效作用及疗效作用及疗效作用及疗效降低血压及肾内灌注压ACEI 与 ARB作用及疗效血压、蛋白尿与血压、蛋白尿与血压、蛋白尿与血压、蛋白尿与GFRGFRGFRGFR下降速率的关系下降速率的关系下降速率的关系下降速率的关系血压、蛋白尿与GFR下降速率的关系 ACEI ARBACEI ARB作用在作用在作用在作用在ACEACEACEACE水平面水平面水平面水平面 作用在作用在作用在作用在Ang-Ang-Ang-Ang-受体水平受体水平受体水平受体水平只阻断只阻断只阻断只阻断Ang-Ang-Ang-Ang-增加的经典合成途径增加的经典合成途径增加的经典合成途径增加的经典合成途径 同时阻断经典和非经典的途经同时阻断经典和非经典的途经同时阻断经典和非经典的途经同时阻断经典和非经典的途经不影响不影响不影响不影响AT-2AT-2AT-2AT-2受体受体受体受体 增加增加增加增加AT-2AT-2AT-2AT-2受体的作用受体的作用受体的作用受体的作用阻断缓激肽灭活阻断缓激肽灭活阻断缓激肽灭活阻断缓激肽灭活 对缓激肽无作用对缓激肽无作用对缓激肽无作用对缓激肽无作用副作用副作用副作用副作用 干咳干咳干咳干咳,血管神经性水肿瘤血管神经性水肿瘤血管神经性水肿瘤血管神经性水肿瘤 副作用少副作用少副作用少副作用少ACEI ACEI ACEI ACEI 与与与与 ARB ARB ARB ARB生理作用的区别生理作用的区别生理作用的区别生理作用的区别 ACEI 与 ARB生理作用的区别 ACEI ARB降低醛固酮降低醛固酮 +降低纤溶酶原活化抑制剂降低纤溶酶原活化抑制剂-1 -1 +降低转化生长因子降低转化生长因子 +增加缓激肽增加缓激肽 +_+_增加肾素水平增加肾素水平 +增加增加Ang-Ang-水平水平 -+-+ACEI ACEI ACEI ACEI 与与与与 ARB ARB ARB ARB疗效的比较疗效的比较疗效的比较疗效的比较 Scr265 Scr265 umol/l(3mg/dl)umol/l(3mg/dl)or or GFR GFR 30%265 umol/l(3mg/dl)or GFR 1.1.用用药药初初2 2月月内内ScrScr升升高高,但但升升高高幅幅度度30%30%-50%30%-50%时时为为异异常常反应反应,应及时停药应及时停药.肾功能不全者用肾功能不全者用ACEI ACEI 与与 ARB ARB后出现后出现ScrScr升升高后怎么办高后怎么办?常见原因常见原因:肾缺血肾缺血 如脱水如脱水,肾综时有效血容量不肾综时有效血容量不 足足,左心衰新搏量减少左心衰新搏量减少,肾动脉狭窄肾动脉狭窄1.用药初2月内Scr升高,但升高幅度30%时为正常反应.ACEIACEIACEIACEI与其他降压药的协同作用与其他降压药的协同作用与其他降压药的协同作用与其他降压药的协同作用ACEI与其他降压药的协同作用肾功能不全患者安全使用肾功能不全患者安全使用ACEIACEI的流程图的流程图肾功能不全患者安全使用ACEI的流程图Thanks