心脏再同步化治疗课件

心脏再同步化治疗（CRT）心脏再同步化治疗（CRT）ContentsCRT的治疗心衰机制的治疗心衰机制1CRT的适应症的适应症2CRT的手术及并发症的手术及并发症3CRT的术后无反应处理的术后无反应处理4ContentsCRT的治疗心衰机制1CRT的适应症2CRTContentsCRT的治疗心衰机制的治疗心衰机制1CRT的适应症的适应症2CRT的手术及并发症的手术及并发症3CRT的术后反应的术后反应4ContentsCRT的治疗心衰机制1CRT的适应症2CRT中国成人患病率为:0.9%估计中国心衰总人数约为 585万 男性男性 0.7%;女性女性 1.0%北中国：北中国：1.4%;南中国：南中国：0.5%城市人口城市人口:1.1%;农村人口村人口:0.8%在在西西方方国国家家，心心衰衰患患病病率率在在1.52%之之间，美美国国有有4.5百万心衰患者，每年新增百万心衰患者，每年新增4070万万心衰流行病学心衰流行病学心衰流行病学心衰患者心衰患者电激激动异常异常：心衰患者常心衰患者常见窦房房结功能不全和房性心律失常功能不全和房性心律失常超超过一半患者会一半患者会发生病理性房室生病理性房室传导约1/3心衰患者出心衰患者出现心室心室传导异常，最常异常，最常见LBBB心衰患者电激动异常：心衰患者心脏失同步的发生率 QRSQRS波波120ms120ms：25%25%50%50%左束支阻滞：左束支阻滞：15%15%27%27%房室失同步：房室失同步：35%35%心衰患者心脏失同步的发生率衰竭心脏电活动不同步：衰竭心脏电活动不同步：房室不同步房室不同步左、右心室不同步左、右心室不同步室内各壁不同步室内各壁不同步 导致导致心输出下降心输出下降二尖瓣反流二尖瓣反流心脏重构心脏重构衰竭心脏电活动不同步：室间、室内失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收室间、室内失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收缩提前，左室游离壁收缩延迟，室间隔反常运动和血液缩提前，左室游离壁收缩延迟，室间隔反常运动和血液在心室的分流，房室不同步使舒张期充盈时间缩短，充在心室的分流，房室不同步使舒张期充盈时间缩短，充盈下降，心输出量减少。盈下降，心输出量减少。不同步引起心输出量减低机制：不同步引起心输出量减低机制：室间、室内失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收缩提前，左室后乳头肌功能不全，尤其存在左室后乳头肌功能不全，尤其存在LBBBLBBB时时 -左室后侧壁基底部的心肌电活动和机械活动病理左室后侧壁基底部的心肌电活动和机械活动病理 性延迟，导致后乳头肌功能发生障碍，使二尖瓣后性延迟，导致后乳头肌功能发生障碍，使二尖瓣后 叶脱垂，而造成二尖瓣反流。叶脱垂，而造成二尖瓣反流。PRPR间期过长引起舒张和收缩期功能性二尖瓣反流。间期过长引起舒张和收缩期功能性二尖瓣反流。不同步引起二尖瓣反流机制：不同步引起二尖瓣反流机制：左室后乳头肌功能不全，尤其存在LBBB时不同步引起二尖瓣反流 心衰，尤其是心衰，尤其是LBBB时，左室后侧壁电和机械活动时，左室后侧壁电和机械活动滞后，心肌收缩速率的达峰时间明显延迟，左室内压滞后，心肌收缩速率的达峰时间明显延迟，左室内压达峰并冲开主动脉瓣射血时，收缩还未达峰的左室侧达峰并冲开主动脉瓣射血时，收缩还未达峰的左室侧后壁的局部压力较低，使左室内压较高的血流向低压后壁的局部压力较低，使左室内压较高的血流向低压的侧壁发生分流，逐渐引起心脏横向重构并形成球形的侧壁发生分流，逐渐引起心脏横向重构并形成球形心。心。不同步引起心室重构的机制：不同步引起心室重构的机制：心衰，尤其是LBBB时，左室后侧壁电和机械活动滞后，心 是指心房同步的双心室起是指心房同步的双心室起搏治疗。通过双心室起搏纠正搏治疗。通过双心室起搏纠正室间或心室内不同步，增加心室间或心室内不同步，增加心室排血和充盈，减少二尖瓣返室排血和充盈，减少二尖瓣返流，提高射血分数。流，提高射血分数。CRT 是指心房同步的双心室起搏治疗。通过双心室起搏纠正室间 CRT植入后，左室导线的植入部位要尽可能靠近左室侧后壁基底部，植入后，左室导线的植入部位要尽可能靠近左室侧后壁基底部，使该部位滞后的电和机械活动大大提前，从而纠正后乳头肌功能不全，使使该部位滞后的电和机械活动大大提前，从而纠正后乳头肌功能不全，使二尖瓣反流明显减少或消失；使室间隔和左心室游离壁同步收缩，减少室二尖瓣反流明显减少或消失；使室间隔和左心室游离壁同步收缩，减少室内分流，逆转心室重构，恢复室间隔对左心室收缩的支持作用，通过程控内分流，逆转心室重构，恢复室间隔对左心室收缩的支持作用，通过程控AV或或PV间期优化房室传导，提高心房收缩对左心室充盈的作用，减少因间期优化房室传导，提高心房收缩对左心室充盈的作用，减少因为房室延迟造成的舒张期二尖瓣返流，增加前向射血。为房室延迟造成的舒张期二尖瓣返流，增加前向射血。CRT植入后，左室导线的植入部位要尽可能靠近左室侧后 除了上述的电机械机制以外，部分研究还发现双心室起除了上述的电机械机制以外，部分研究还发现双心室起搏可降低血浆中去甲肾上腺素的浓度，改善心力衰竭导致的搏可降低血浆中去甲肾上腺素的浓度，改善心力衰竭导致的神经内分泌紊乱。有证据表明长期心脏同步化治疗会增加脑神经内分泌紊乱。有证据表明长期心脏同步化治疗会增加脑钠肽等神经激素，并且能重建自主神经平衡。对于改善心力钠肽等神经激素，并且能重建自主神经平衡。对于改善心力衰竭具有一定意义。衰竭具有一定意义。除了上述的电机械机制以外，部分研究还发现双心室起搏可协调左右心室左右心室间和左室内的收和左室内的收缩，改善左室收，改善左室收缩功能，提功能，提 高高LVEF。-与正性肌力与正性肌力药物相反，物相反，CRT不会增加心肌耗氧。不会增加心肌耗氧。调整房室整房室间期，增加舒期，增加舒张期充盈期充盈时间，优化左室充盈。化左室充盈。同步左室后同步左室后侧壁收壁收缩，减少功能性二尖瓣收，减少功能性二尖瓣收缩。长期可逆期可逆转左室重构。左室重构。CRT CRT 治疗慢性心力衰竭的机制治疗慢性心力衰竭的机制CRT 治疗慢性心力衰竭的机制ContentsCRT的治疗机制的治疗机制1CRT的适应症的适应症2CRT的手术及并发症的手术及并发症3CRT的术后反应及处理的术后反应及处理4ContentsCRT的治疗机制1CRT的适应症2CRT的手2013年年EHRA/ESC CRT指南指南（一）窦性心律患者植人（一）窦性心律患者植人CRT的适应证：的适应证：类类:QRS波宽度波宽度150毫秒、毫秒、LBBB、射血分数、射血分数35%以及以及NYHA心功能分级心功能分级级的患者（级的患者（I/AI/A）。）。QRS波宽度波宽度120150毫秒、毫秒、LBBB、射血分数、射血分数35%以及以及NYHA心功能分级心功能分级级的患者（级的患者（I/BI/B）。）。a类类:QRS波宽度波宽度150毫秒、非左束支阻滞、射血分数毫秒、非左束支阻滞、射血分数35%以及以及NYHA心功能分心功能分级级级的患者。级的患者。b类类:QRS波宽度波宽度120150毫秒、非左束支阻滞、射血分数毫秒、非左束支阻滞、射血分数35%以及以及NYHA心功心功能分级能分级级的患者。级的患者。类类:QRS波宽度波宽度150毫秒作毫秒作为为类适应证，而欧洲指南将类适应证，而欧洲指南将类适应证范围扩大到类适应证范围扩大到QRS波宽度波宽度120150毫秒。对于非左束支传导阻滞的患者毫秒。对于非左束支传导阻滞的患者(例如，例如，QRS 波宽度波宽度150毫秒的右束毫秒的右束支传导阻滞患者），也可以植入支传导阻滞患者），也可以植入CRT，但推荐级别为，但推荐级别为a。QRS波宽度波宽度120150 毫秒的非左束支传导阻滞患者，植人毫秒的非左束支传导阻滞患者，植人CRT的推荐级别进一步降至的推荐级别进一步降至b。2013年EHRA/ESC CRT指南（一）窦性心律患者植 新指南新指南对于于窦性心律患者植人性心律患者植人CRT的适的适应证强强调左束支左束支传导阻滞和阻滞和QRS波波宽度。其中，指南指出度。其中，指南指出对CRT反反应最好的患者特点包括女性、最好的患者特点包括女性、宽QRS波波(150毫秒毫秒)、完全性、完全性LBBB、除外缺血性心肌病，此、除外缺血性心肌病，此时患者患者获益最益最大。然而，大。然而，对于于QRS波群波群120毫秒的心力衰竭患者而言，尚无毫秒的心力衰竭患者而言，尚无证据表明据表明可以通可以通过CRT获益。益。2013年EHRA/ESC CRT指南 新指南对于窦性心律患者植人CRT的适应证强调左（二）合并房颤患者的（二）合并房颤患者的CRT适应证：适应证：a类类:射血分数射血分数120毫秒的毫秒的房颤心律患者，也可考虑房颤心律患者，也可考虑CRT植人，但必须满足以下任意一项条件植人，但必须满足以下任意一项条件:a.药物控制物控制心室率心室率保证心室保证心室起搏器比例接近起搏器比例接近100%；b.植人后行房室结消融，使得双室起搏植人后行房室结消融，使得双室起搏比例达到比例达到100%。因房颤造成心室率过快、须进行房室结消融并安装起搏器，因房颤造成心室率过快、须进行房室结消融并安装起搏器，则新指南推荐直接安装则新指南推荐直接安装CRTCRT而非普通起搏器。而非普通起搏器。2013年EHRA/ESC CRT指南（二）合并房颤患者的CRT适应证：2013年EHRA/ESCContentsCRT的治疗机制的治疗机制1CRT的适应症的适应症2CRT的手术操作及并发症的手术操作及并发症3CRT术后反应及处理术后反应及处理4ContentsCRT的治疗机制1CRT的适应症2CRT的手CRT手术主要是左室电极植入冠状窦电极插入 逆行冠状静脉造影 选择靶静脉 送入左室电极其他同常规双腔起搏器放置右房右室电极参数测试 左室电极需注意有无膈肌刺激 CRT手术主要是左室电极植入插入冠状窦电极插入冠状窦电极插入冠状窦电极逆行冠状静脉造影逆行冠状静脉造影逆行冠状静脉造影选择靶静脉选择靶静脉选择靶静脉植入左室电极植入左室电极左室电极左室电极植入左室电极左室电极右房右室电极植入右房右室电极植入右房右室电极植入靶静脉选择靶静脉选择靶静脉选择可接受的左心室的起搏电极导线参数为：起搏阈值3.5V且不会因起搏电压过高引发膈肌跳动，R振幅5mV，阻抗3001000欧姆。可接受的左心室的起搏电极导线参数为：起搏阈值3.5V且不会ContentsCRT的治疗机制的治疗机制1CRT的适应症的适应症2CRT的手术操作及并发症的手术操作及并发症3CRT的术后无反应的处理的术后无反应的处理4ContentsCRT的治疗机制1CRT的适应症2CRT的手CRT术并发症起搏系统感染膈肌刺激电极脱位术后无反应冠状静脉夹层、心肌穿孔电极导线断裂、绝缘层破损气胸、血气胸CRT术并发症起搏系统感染术后无反应者的处理术后无反应者的处理 CRT无反应的原因可能是多方面的。目前认为，影响CRT反应性的因素包括：左室失同步，心脏的瘢痕负荷，心脏的存活心肌或梗死心肌的位置和范围，左室电极植入的部位以及电极是否位于瘢痕区域等。因此，如何优化CRT治疗策略对于提高CRT的反应性至关重要。术后无反应者的处理 CRT无反应的原因可能是多方一、CRT应答患者的筛选CRT应答患者的答患者的筛选主要包括主要包括术前左室失同步和疤痕程度的前左室失同步和疤痕程度的评估。常用的估。常用的方法有心方法有心脏超声成像、超声成像、MRI和核医学方法。和核医学方法。现阶段段应用最广泛的是心用最广泛的是心脏超超声声检查（二（二维组织多普勒成像多普勒成像TDI和斑点跟踪技和斑点跟踪技术STI）。）。一、CRT应答患者的筛选CRT应答患者的筛选主要包括术前左室二、左室导线的放置左室电极放置是左室电极放置是CRT有反应的主要决定因素，理论上应该置于左心室收缩的最有反应的主要决定因素，理论上应该置于左心室收缩的最迟部位。目前还没有一项完善的技术能做到完全识别最迟激动部位，左室最迟迟部位。目前还没有一项完善的技术能做到完全识别最迟激动部位，左室最迟激动的部位往往变化较大，如果患者的左室电极植入的位置远离最迟激动部位，激动的部位往往变化较大，如果患者的左室电极植入的位置远离最迟激动部位，那么该患者对那么该患者对CRT反应不佳或无反应。反应不佳或无反应。左室电极既要放在最晚激动部位，但此处还需要有合适的侧后静脉，同时还要注左室电极既要放在最晚激动部位，但此处还需要有合适的侧后静脉，同时还要注意局部心肌疤痕、起搏满意度、电极稳定性和膈肌刺激的问题。因此，目前临床意局部心肌疤痕、起搏满意度、电极稳定性和膈肌刺激的问题。因此，目前临床上还有关于心内膜起搏、左心室多部位起搏、外科心外膜左室电极植入等的研究，上还有关于心内膜起搏、左心室多部位起搏、外科心外膜左室电极植入等的研究，但有效性和安全性均有待进一步证实。但有效性和安全性均有待进一步证实。二、左室导线的放置左室电极放置是CRT有反应的主要决定因素，三、术后AV和VV间期优化CRT植入术后的管理是提高植入术后的管理是提高CRT应答的重要组成部分。存在左室充盈时间不佳应答的重要组成部分。存在左室充盈时间不佳（房室不同步）或（房室不同步）或CRT后仍有左室不同步均降低治疗的益处。目前后仍有左室不同步均降低治疗的益处。目前CRT装置已装置已经能够通过调整经能够通过调整AV和和VV间期来使左室充盈和排血量达到最大，间期来使左室充盈和排血量达到最大，优化优化AV间期的目的在于保证间期的目的在于保证100的心室起搏、房室收缩同步化，既不提前结的心室起搏、房室收缩同步化，既不提前结束心房收缩，又消除了舒张期二尖瓣反流，从而增加心室舒张期充盈时间，最束心房收缩，又消除了舒张期二尖瓣反流，从而增加心室舒张期充盈时间，最大化每搏输出量，改善心脏功能和血流动力学，提高生存质量。大化每搏输出量，改善心脏功能和血流动力学，提高生存质量。设置最佳设置最佳VV间期的目标是使左右心室达到最大程度同步化。心室间期优化通过间期的目标是使左右心室达到最大程度同步化。心室间期优化通过改变左右心室激动顺序，改善收缩同步性，改变左右心室激动顺序，改善收缩同步性，VV间期优化可以补偿因左室导线植间期优化可以补偿因左室导线植入部位不佳带来的影响和避免重置导线。入部位不佳带来的影响和避免重置导线。三、术后AV和VV间期优化CRT植入术后的管理是提高CRT应四、药物的再优化 药物治疗是慢性心衰治疗的基石，尤其是药物治疗是慢性心衰治疗的基石，尤其是ACEI或或ARB类、类、受体阻滞剂、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等改善预后药物的正规使用，另外，部分慢性心衰患者在植入醛固酮拮抗剂等改善预后药物的正规使用，另外，部分慢性心衰患者在植入CRT之前因血压低、心率慢无法使用之前因血压低、心率慢无法使用ACEI/ARB和和受体阻滞剂，在植入受体阻滞剂，在植入CRT后随着心功能的改善。可以实现更加优化的药物治疗，提高对这类患者的远期后随着心功能的改善。可以实现更加优化的药物治疗，提高对这类患者的远期疗效；对于部分慢性心衰合并心室率较快的房颤患者，加大疗效；对于部分慢性心衰合并心室率较快的房颤患者，加大受体阻滞剂的剂受体阻滞剂的剂量可以提升双心室起搏的比例，有利于心功能的改善。因此，量可以提升双心室起搏的比例，有利于心功能的改善。因此，CRT术后如何再术后如何再优化药物治疗对患者的远期疗效和预后有重要的意义。优化药物治疗对患者的远期疗效和预后有重要的意义。四、药物的再优化 药物治疗是慢性心衰治疗的基石，临床上约有临床上约有10%的心衰患者因左心室导线无法进入冠状静脉窦而的心衰患者因左心室导线无法进入冠状静脉窦而不能成功植入三腔起搏器，有不能成功植入三腔起搏器，有30%左右的心衰患者左右的心衰患者CRT植入后无应答。植入后无应答。ALSYNC临床研究结果显示，临床研究结果显示，经房间隔穿刺左心室心内膜起搏新技术经房间隔穿刺左心室心内膜起搏新技术的应用大约能使的应用大约能使50%的的CRT无应答者获益。无应答者获益。关于关于CRTCRT新技术的应用：新技术的应用：临床上约有10%的心衰患者因左心室导线无法进入冠状静CRT起搏心电图自身心律右房右室右房双室 CRT起搏心电图 左侧图片是植入后左侧图片是植入后左侧图片是植入后左侧图片是植入后3 3 3 3天胸片，天胸片，天胸片，天胸片，右侧是植入后右侧是植入后右侧是植入后右侧是植入后3 3 3 3个月的图片个月的图片个月的图片个月的图片植入后胸片变化植入后胸片变化 左侧图片是植入后3天胸片，右侧是植入后3个月的图二维四腔超声图：植入后二维四腔超声图：植入后二维四腔超声图：植入后二维四腔超声图：植入后1 1个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑开始得个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑开始得个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑开始得个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑开始得到逆转，心功能恢复到逆转，心功能恢复到逆转，心功能恢复到逆转，心功能恢复A:A:植入前左室收缩植入前左室收缩植入前左室收缩植入前左室收缩末期容积末期容积末期容积末期容积B:B:植入一月后左室收植入一月后左室收植入一月后左室收植入一月后左室收缩末期容积缩末期容积缩末期容积缩末期容积二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少，心室重谢谢谢谢谢谢