成人CAP管理指南课件

内 容 概 要 1 对收集和整理的资料所用方法进行概述 2 论述CAP的可能病原菌和对DRSP讨论 3 对病人进行分类以便找出引起CAP的可 能病原菌 4 可行的或推荐的诊断性研究 5 判断CAP病人该住院或收入ICU治疗 6 抗菌治疗指南 7 如何处理疗效差的病人，何时转为口服 治疗或出院 8 推荐使用肺炎和流感疫苗 内 容 概 要 1 1 方法学 用循证医学方法制定指南用循证医学方法制定指南 于于2000年年12月前发表的过去月前发表的过去15年报告文年报告文献献 级证据级证据：设计完善的随机对照试验：设计完善的随机对照试验 级证据级证据：设计完善没有随机的对照试验：设计完善没有随机的对照试验 （包括队列、病例分析和病例对照研究）（包括队列、病例分析和病例对照研究）级证据：病例研究和专家意见级证据：病例研究和专家意见 方法学用循证医学方法制定指南2 2 C A P 第6位主要致死原因 感染性疾病死亡的首位 发病每年约 560 万例 110 万例需要住院治疗 门诊病人死亡率 1 5%住院病人死亡率上升到 12%死亡主要增加在特殊人群如合并症，40%死亡发生在危重或ICU的病人 C A P 第6位3 3 在美国有1500万例 超过1200万例合并有慢性支气管炎 通常发展成社区获得性呼吸道感染包括肺炎 在美国是第4大死亡原因 经过年龄效正的死亡率也在上升 C O P D 在美国有1500万例 超过1200万例合并有慢4 4社区获得性肺炎的病原学社区获得性肺炎的病原学5 5 病原学 50%病人病原菌不明 没有任何一项能检出所有的病原菌 每种诊断方法都有自身的局限性 痰染色和培养检查可能不一致 部分是混合感染，多种细菌，细菌和非典型 病原体(3-40%),细菌和病毒 诊断前用过抗生素治疗 不常见的病原体感染（真菌、伯氏柯克斯体）病毒感染 类似CAP表现的非感染性疾病 还不认识的病原体 病原学 50%病人病原菌不明 没有任何6 6门诊CAP病原体n n40%50%未能诊断未能诊断n n 肺炎链球菌肺炎链球菌 9%20%（痰培养）（痰培养）n n 肺炎支原体肺炎支原体 13%37%（血清学）（血清学）n n 肺炎衣原体肺炎衣原体 17%n n 军团菌军团菌 0.7%13%n n 病毒病毒 36%门诊CAP病原体40%50%未能诊断7 7住院CAP病原体（非ICU）n n肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 20%60%20%60%n n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 3%10%3%10%n n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌n n肠道革兰氏阴性菌肠道革兰氏阴性菌肠道革兰氏阴性菌肠道革兰氏阴性菌n n军团菌军团菌军团菌军团菌 n n肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体n n肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体n n病毒病毒病毒病毒各占各占10%以下以下吸入性肺炎吸入性肺炎3%6%20%70%未发现病原菌未发现病原菌住院CAP病原体（非ICU）肺炎链球菌 8 8住院CAP病原体 肠道革兰氏阴性菌 10%铜绿假单孢菌 4%常见有相关危险因素病人 痰培养存在局限，需区别寄 殖或感染住院CAP病原体 肠道革兰氏阴性菌 10%9 9住院CAP病原体 非典型病原体感染的发生率很高(40-60%)主要是肺炎支原体和肺炎衣原体 军团菌感染的发生率低 常是混合感染（细菌+非典型病原体）住院CAP病原体 非典型病原体感染的发生率很高(1010住院CAP病原体 混合感染病情比单纯细菌感染更严重 对临床病程有影响 如果治疗中包括一种大环内酯类药物，或单用喹诺酮类 无论住院还是门诊病人的临床病程都更简单 住院CAP病原体 混合感染病情比单纯细菌感染更严重1111ICU-CAP病原体n n10%10%肺炎住院病人需入住肺炎住院病人需入住ICUICUn n50%60%重症重症CAPCAP无病原学诊断无病原学诊断n n常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 33%33%33%33%军团菌军团菌军团菌军团菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌非典型病原体非典型病原体非典型病原体非典型病原体ICU-CAP病原体10%肺炎住院病人需入住ICU1212ICU-CAP病原体 肠杆菌科 22%铜绿假单孢菌 10 15%不能确定病原菌的严重CAP 病人与明确者比，治疗后果 并无不同ICU-CAP病原体 肠杆菌科 22%1313CAPCAP患者特异病原体有关的流行病学条件患者特异病原体有关的流行病学条件条件条件 常见病原常见病原酗酒酗酒 肺链（含肺链（含DRSP)、厌氧菌、厌氧菌、GNB、结核、结核COPD/吸烟吸烟 绿脓、流感嗜血、卡它莫拉、军团菌绿脓、流感嗜血、卡它莫拉、军团菌住护理院住护理院 肺链、肺链、GNB、流感嗜血、金葡、厌氧、衣原体、结核、流感嗜血、金葡、厌氧、衣原体、结核牙齿不洁牙齿不洁 厌氧菌厌氧菌流行性军团病流行性军团病 军团菌属军团菌属接触蝙蝠接触蝙蝠 夹膜组织胞浆菌夹膜组织胞浆菌接触鸟类接触鸟类 衣原体、隐球菌、夹膜组织胞浆菌衣原体、隐球菌、夹膜组织胞浆菌接触兔接触兔 土拉菌土拉菌美国西南部旅游美国西南部旅游 球孢子菌球孢子菌接触农场动物或接触农场动物或 Q热热 分娩的猫分娩的猫社区流感社区流感 流感、肺链、金葡、流感嗜血流感、肺链、金葡、流感嗜血可疑大量吸入可疑大量吸入 厌氧菌、化学性肺炎或阻塞性肺炎厌氧菌、化学性肺炎或阻塞性肺炎肺结构性疾病肺结构性疾病 铜绿、金葡铜绿、金葡注射毒品注射毒品 金葡、厌氧菌、结核、肺孢子虫病金葡、厌氧菌、结核、肺孢子虫病支气管内阻塞支气管内阻塞 厌氧菌厌氧菌近来抗生素治疗近来抗生素治疗 耐药肺链、铜绿耐药肺链、铜绿CAP患者特异病原体有关的流行病学条件条件 1414特异性病原感染的危险因素n n青霉素耐药和多重耐药的肺炎球菌青霉素耐药和多重耐药的肺炎球菌（DRSP）年龄年龄年龄年龄 6565岁岁岁岁3 3个月内用过个月内用过个月内用过个月内用过 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素酗酒酗酒酗酒酗酒免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）多种内科疾病多种内科疾病多种内科疾病多种内科疾病接触日托儿童接触日托儿童接触日托儿童接触日托儿童特异性病原感染的危险因素青霉素耐药和多重耐药的肺炎球菌（DR1515 DRSP的耐药性 定义 中度耐药：MIC:0.121.0g/ml 高度耐药：MIC2.0 g/ml Cefotaxime:42%Meropenem:52%Erythromycin 61%SMZco 92%Ciprofloxacin 4.1%DRSP的耐药性 1616 DRSP与临床 有争议的 除外脑膜炎，使用大剂量的-内酰胺类 治疗有效 感染病人的死亡率没有区别 MIC4mg/L，DRSP所致菌血症死亡率 增高 感染耐药菌的病人住院时间延长 DRSP与临床 1717特异性病原感染的危险因素n n肠道革兰氏阴性菌肠道革兰氏阴性菌住护理院住护理院住护理院住护理院基础心肺疾病基础心肺疾病基础心肺疾病基础心肺疾病多种内科疾病（特别是多种内科疾病（特别是多种内科疾病（特别是多种内科疾病（特别是COPDCOPD病人）病人）病人）病人）最近用过抗生素最近用过抗生素最近用过抗生素最近用过抗生素特异性病原感染的危险因素肠道革兰氏阴性菌1818特异性病原感染的危险因素n n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌结构性肺疾病（支气管扩张）结构性肺疾病（支气管扩张）结构性肺疾病（支气管扩张）结构性肺疾病（支气管扩张）皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗（10 mg/d10 mg/d10 mg/d10 mg/d强的松强的松强的松强的松)过去过去过去过去1 1 1 1个月广谱抗生素治疗个月广谱抗生素治疗个月广谱抗生素治疗个月广谱抗生素治疗7d7d7d7d营养不良营养不良营养不良营养不良白细胞减少的免疫抑制白细胞减少的免疫抑制白细胞减少的免疫抑制白细胞减少的免疫抑制特异性病原感染的危险因素铜绿假单胞菌1919特异性病原感染的危险因素n n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌严重严重严重严重CAPCAP病人病人病人病人近期的流感感染近期的流感感染近期的流感感染近期的流感感染糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭特异性病原感染的危险因素金黄色葡萄球菌2020护理院病人护理院病人n nMRSA（methicillin-resistant S.aureus)n n肠道革兰氏阴性菌n n结核分支杆菌n n病毒（腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒）护理院病人MRSA（methicillin-resistan2121病人的分类与治疗病人的分类与治疗2222 分类依据 1.门诊病人 2.住院病人 3.同时伴有心肺疾病 慢性阻塞性肺病 充血性心力衰竭 4.或有“危险因素”存在 DRSP感染 GNB感染（包括曾住过护理中心）绿脓杆菌感染（尤其对须入住ICU病人）分类依据 1.门诊病人 2.住院2323CAP病人病人门诊治疗门诊治疗住院治疗住院治疗无心肺疾病无心肺疾病无危险因素无危险因素心肺病史心肺病史+/或或危险因素危险因素III轻中度轻中度重度重度心肺病史心肺病史+/或或危险因素危险因素无心肺疾无心肺疾病，无危病，无危险因素险因素有铜绿有铜绿危险因素危险因素无铜绿无铜绿危险因素危险因素BAABCAP病人门诊治疗住院治疗无心肺疾病心肺病史III轻中度重度2424I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子常见病原常见病原常见病原常见病原治疗治疗治疗治疗n n肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 新一代大环内酯类新一代大环内酯类新一代大环内酯类新一代大环内酯类n n肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体（阿奇霉素或克拉霉素）（阿奇霉素或克拉霉素）（阿奇霉素或克拉霉素）（阿奇霉素或克拉霉素）n n肺炎衣原体（单独或混合）肺炎衣原体（单独或混合）肺炎衣原体（单独或混合）肺炎衣原体（单独或混合）或或或或n n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌(吸烟患者）吸烟患者）吸烟患者）吸烟患者）多西环素多西环素多西环素多西环素n n呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒n n其他病原体其他病原体其他病原体其他病原体n n军团菌军团菌军团菌军团菌n n结核杆菌结核杆菌结核杆菌结核杆菌n n地方性真菌地方性真菌地方性真菌地方性真菌备注：备注：(1)(1)除外除外HIVHIV感染可能的病人；感染可能的病人；(2)50(2)509090病原体不能检出；病原体不能检出；(3)(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；好；(4)(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；许多肺炎链球菌对四环素类耐药；(*)(*)病死率病死率115 5I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子常见病原治疗2525II II组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPDCOPD），），和和/或其他修正因子（或其他修正因子（DRSPDRSP或或GNBGNB的危险因素）的危险因素）常见病原常见病原常见病原常见病原治疗治疗治疗治疗n n肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括DRSPDRSPDRSPDRSP）n n肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体n n肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体n n混合感染混合感染混合感染混合感染(细菌细菌细菌细菌+不典型病原不典型病原不典型病原不典型病原,V),V),V),V)n n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n n肠道革兰阴性杆菌肠道革兰阴性杆菌肠道革兰阴性杆菌肠道革兰阴性杆菌n n呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒n n其他病原体其他病原体其他病原体其他病原体n n卡他莫拉菌、军团菌卡他莫拉菌、军团菌卡他莫拉菌、军团菌卡他莫拉菌、军团菌吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌备注：备注：(1)(1)除外除外HIVHIV感染可能的病人；感染可能的病人；(2)50(2)509090病原体不能检出；病原体不能检出；(3)(3)抗菌治疗抗菌治疗无特别的次序；无特别的次序；(4)(4)阿莫西林阿莫西林1g q8h1g q8h；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌；盖流感杆菌；(*)(*)病死率病死率5%65岁 2.存在多种疾病：慢阻肺、支扩、恶性肿瘤*、糖尿病*、慢性肾功能衰竭*、充血性心衰*、慢性肝病*、嗜酒、营养不良、脑血管疾病*、脾切术后 过去一年内曾入院治疗入院标准危险因素：4545入院标准入院标准3.临表：呼吸频率=30次/分*，舒张压=60mmHg或收缩压 =125次/分*，体温=40C*，意识障碍*入院标准3.临表：呼吸频率=30次/分*，4646入院标准入院标准4.实验室检查WBCWBC301030109 9/L/L或或4 104 109 9/L/L或中性粒细胞计数或中性粒细胞计数1101109 9/L/L呼吸空气时呼吸空气时PaOPaO2 260mmHg60mmHg*或或PaCOPaCO2 2 50mmHg50mmHg 血肌酐血肌酐（CrCr）106mol/L106mol/L或血尿素氮或血尿素氮（BUNBUN）7.1mmol/L7.1mmol/LHb Hb 90g/L90g/L或或HCT HCT 30%30%*血清蛋白血清蛋白2.5g/L2.5g/L败血症或败血症或DICDIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时 间（间（PTPT）或部分凝血活酶时间（）或部分凝血活酶时间（PTTPTT）延长、血小板减少）延长、血小板减少CHEST-X rayCHEST-X ray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅 速扩散或出现胸腔积液速扩散或出现胸腔积液*动脉血动脉血PH 7.35PH=2个 1.呼吸频率=30次/分 2.舒张压7.0mmol/l 4.意识障碍入院标准预后评分（仅作参考）4848重症重症CAP定义定义n n1项主要标准+2项次要标准n n主要标准：需要机械通气 感染性休克n n次要标准：收缩压=90mmHg 多肺叶病变 PaO2/FiO2250重症CAP定义1项主要标准+2项次要标准4949 社 区 获 得 性 肺 炎 治 疗 指 导 原 则 社 区 获 得 性 肺 炎 5050治疗指导原则 确诊为CAP后，尽可能尽早明确病原学 明确病原菌的针对性治疗，结果经济有效 诊断检查可能延误治疗时机 混合感染诊断需时过长 初始治疗时机非常重要，8小时内用上首次 治疗，可降低30天内的死亡率 尽可能用窄谱抗生素 初次经验治疗大多数采用相对广谱抗生素以覆盖细菌和非典型病原体的混合感染治疗指导原则 确诊为CAP后，尽可能尽早明确病原学 5151治疗指导原则 根据指南选择初次抗生素经验治疗方案有一定价值 可以保证及时治疗 可以覆盖细菌和非典型病原体的混合感染 门诊和住院病人的结果表明按指南进行初次经验治疗比不按指南的结果更好治疗指导原则 根据指南选择初次抗生素经验治疗方案有一定5252 治疗方案 肺炎球菌肺炎和其他的细菌感染治疗7-10天 无资料证明对于有菌血症的病人需更长时间治疗 支原体和衣原体肺炎治疗10-14天 军团菌病治疗10-14天 长期用皮质激素治疗的病人治疗14 天或更长治疗方案 肺炎球菌肺炎和其他的细菌感染治疗7-15353治疗方案第一阶段 非胃肠道给药治疗，持续 24-72h，临床症状应变得稳定第二阶段 时间是3天，通过不断改善 的症状、体征和实验室检查等 指标表现出来的临床稳定性第三阶段 是病情恢复期和异常结果 消退变为正常治疗方案第一阶段 非胃肠道给药治疗，持续 5454治疗方案 根据对治疗临床反应不同病人可分（1）早期有效的病人（2）缺乏临床疗效的病人，这些病 人应该在住院的第3天确定（3）出现临床病情恶化的病人，最 早可发生在治疗的24-48小时内治疗方案 根据对治疗临床反应不同病人可分（1）早期有5555治疗方案 第一组可以考虑改为口服药，随后可以 出院 第二和第三组的病人，需要对宿主、病 原体和诊断重新评估 由于治疗反应过程，在开始的72h内不应 更换抗菌素除非症状加重或细菌学结果 需要改换抗菌素 重症肺炎伴随临床和胸片恶化，即使不足 72小时，也需进行其它诊断检查或更换 抗生素治疗方案 第一组可以考虑改为口服药，随后可以 5656治疗方案改用口服药标准 咳嗽和呼吸困难症状的改善 相隔8小时连续两次无发热 白细胞数下降 没有消化吸收的异常治疗方案改用口服药标准 咳嗽和呼吸困难症状的改5757治疗方案改用口服药原则 根据药敏的结果来选择口服抗菌素 保持与静脉用药相同的抗菌谱 非典型病原体混合感染必须考虑 在内 选择具有最小副作用和一天给药 1到2次的药物治疗方案改用口服药原则 根据药敏的结果来选择口5858出院建议 无任何不稳定期的合并症或其他威胁生命的并发症 临床症状出现稳定 口服治疗开始 建议在出院后4-6周复查胸片出院建议 无任何不稳定期的合并症或其他威5959概括和建议 处理CAP病人的初始方法涉及判断是否有影响可能病原菌的相关因素存在 治疗场所（住院病人或门诊病人）是否存在心肺病 是否存在耐药肺炎球菌的危险因素 是否存在肠道GNB或假单孢菌危险因素 目前疾病的严重程度（轻、中、重）概括和建议 处理CAP病人的初始方法涉及判6060 做出评估后，根据指南的建议选择初始抗菌治疗，这种选择可能将覆盖最常见的病原菌。评价初始治疗的反应是很重要的，以鉴别症状改善不满意的病人。指南对病人的初始处理是有用的,不同临床类型需给予不同的治疗,即“合适的药物应用于合适的病人”。做出评估后，根据指南的建议选择初始抗菌治疗，这6161