急性呼吸衰竭护理查房课件

急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭护理理查房房急性呼吸衰竭护理查房急性呼吸衰竭护理查房急性呼吸衰竭护理查房1v一一.疾病相关知识疾病相关知识v二二.病史介绍病史介绍v三三.护理体检护理体检v四四.护理诊断及措施护理诊断及措施2一.疾病相关知识2疾病相关知识疾病相关知识v急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭：是指患者由于是指患者由于某种原因在短期内呼吸功能迅速某种原因在短期内呼吸功能迅速失去代偿，出现严重缺氧和（或）失去代偿，出现严重缺氧和（或）呼吸性酸中毒者。呼吸性酸中毒者。3疾病相关知识急性呼吸衰竭：是指患者由于某种原因在短期内呼吸功4气道阻塞性病变气道阻塞性病变1肺组织病肺组织病2血管疾病血管疾病3胸壁及胸膜疾病胸壁及胸膜疾病46 65神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病多种突发因素多种突发因素病因病因44气道阻塞性病变1肺组织病2血管疾病3胸壁及胸膜疾病4665临床表现临床表现v1.呼吸困难呼吸困难v2.发绀发绀v3.精神神经症状精神神经症状v4.血液循环系统症状血液循环系统症状v5.消化和泌尿系统症状消化和泌尿系统症状5临床表现1.呼吸困难5 脑梗死脑梗死急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭休克休克高血压高血压肺部感染肺部感染颅脑颅脑CTCT：脑干梗死：脑干梗死 小脑梗死小脑梗死1 1床，孔庆芳，女性，床，孔庆芳，女性，5050岁岁,已婚。已婚。11.1011.10因因“突发神志不清突发神志不清2 2天，伴呼吸困难，右侧天，伴呼吸困难，右侧肢体无力及言语不清肢体无力及言语不清”就诊于江苏省中西医结就诊于江苏省中西医结合医院。合医院。11.1111.11出现双侧瞳孔不等出现双侧瞳孔不等大，转入大，转入ICUICU。患者家属。患者家属考虑病情，回本地继续考虑病情，回本地继续治疗维持生命。治疗维持生命。11.1211.12直接入住我院直接入住我院TCUTCU高血压病史高血压病史2-32-3年年规则口服降压药物规则口服降压药物否认糖尿病及心脏病否认糖尿病及心脏病否认肝炎结核病史否认肝炎结核病史无药物过敏史无药物过敏史一般病史一般病史入院诊断入院诊断 既往史既往史病史介绍病史介绍6 脑梗死1床，孔庆芳，女性，高血压病史2-3年一般病史入院诊T 38.4T 38.4，P 71P 71次次/分，分，BP 192/93mmHgBP 192/93mmHg（去甲肾上腺素静脉维持）（去甲肾上腺素静脉维持）神志不清，深昏迷，神志不清，深昏迷，平车入病房，气管插管在位，自主呼吸微弱平车入病房，气管插管在位，自主呼吸微弱，GCSGCS评分评分3 3分，分，ADLADL评分评分0 0分，分，MorseMorse评分评分3535分分,Barthel,Barthel评分评分1111分。分。双侧瞳孔等大，直径双侧瞳孔等大，直径5.0mm5.0mm，光反射消失，光反射消失，浅表淋巴结未触及肿大，右侧颈内静脉置管通畅，局部无红肿及渗出，浅表淋巴结未触及肿大，右侧颈内静脉置管通畅，局部无红肿及渗出，颈软，颈静脉无怒张，双呼吸音粗，未闻及干湿罗音；颈软，颈静脉无怒张，双呼吸音粗，未闻及干湿罗音；腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病理征未引出。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病理征未引出。无呕吐及抽搐，尿量正常。无呕吐及抽搐，尿量正常。护理体检护理体检一般查体：一般查体：7T 38.4，P 71次/分，BP 192/93mmHg（诊疗计划诊疗计划一严密监测生命体征，观察瞳孔、神志变化；严密监测生命体征，观察瞳孔、神志变化；二血压维持平稳情况下予以脱水降颅压，血压维持平稳情况下予以脱水降颅压，注意监测肾功能、尿量、电解质；注意监测肾功能、尿量、电解质；三脑保护，防治脑梗死进一步扩大、脑损害进一步加重：脑保护，防治脑梗死进一步扩大、脑损害进一步加重：调控血压，维持脑灌注，维持血糖稳定，监测体温，调控血压，维持脑灌注，维持血糖稳定，监测体温，若出现高热，予冰毯冰帽使用，降低脑代谢，营养神经若出现高热，予冰毯冰帽使用，降低脑代谢，营养神经药物使用，防治脑细胞继发性损害；药物使用，防治脑细胞继发性损害；8诊疗计划一二血压维持平稳情况下予以脱水降颅压，三脑保护，防治诊疗计划诊疗计划四四给予抗血小板聚集，改善循环，抑酸，给予抗血小板聚集，改善循环，抑酸，防治应激性溃疡等治疗；防治应激性溃疡等治疗；五五患者神志不清，有发热，患者神志不清，有发热，予以予以“哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦”防治感染；防治感染；六六维持内环境稳定及营养支持。维持内环境稳定及营养支持。9诊疗计划四给予抗血小板聚集，改善循环，抑酸，五患者神志不清，11.13 11.13 患者发热，最患者发热，最高高39.539.5；有；有四肢抽搐，予四肢抽搐，予以加用抗癫痫以加用抗癫痫药物；去甲肾药物；去甲肾上腺素应用维上腺素应用维持血压，自主持血压，自主呼吸存在，呼呼吸存在，呼吸机辅助呼吸，吸机辅助呼吸，神志不清，深神志不清，深昏迷，昏迷，GCSGCS评评分分1+1+2=41+1+2=4分，分，11.14 11.14 患者脑干梗死患者脑干梗死明确，目前深明确，目前深昏迷，自主呼昏迷，自主呼吸不平稳，考吸不平稳，考虑患者短时间虑患者短时间难以停机拔管，难以停机拔管，耳鼻喉科会诊耳鼻喉科会诊行气管切开。行气管切开。11.15 11.15 患者深昏迷，患者深昏迷，GCSGCS评分评分4 4分，意分，意识较前无明显好识较前无明显好转，气切接呼吸转，气切接呼吸机辅助呼吸，监机辅助呼吸，监测测CVPCVP维持在维持在7-7-8cmHO8cmHO左右，考左右，考虑容量不足，继虑容量不足，继续予以扩容补液，续予以扩容补液，维持循环稳定，维持循环稳定，保证重要脏器功保证重要脏器功能灌注；危急值能灌注；危急值报：血钾报：血钾2.98mmol/l2.98mmol/l，予，予以静脉补钾，注以静脉补钾，注意监测电解质。意监测电解质。11.16 11.16 痰培养：金黄痰培养：金黄色葡萄球菌。色葡萄球菌。结合患者入院结合患者入院时有高热，监时有高热，监测血象高，气测血象高，气道黄痰，考虑道黄痰，考虑肺部感染明确，肺部感染明确，予以予以“哌拉西哌拉西林他唑巴坦林他唑巴坦”抗感染治疗有抗感染治疗有效。效。11.18 11.18 根据药敏结果根据药敏结果予以加用予以加用“左左氧氟沙星氧氟沙星”，联合抗感染治联合抗感染治疗，动态复查疗，动态复查痰培养，监测痰培养，监测炎性指标；炎性指标；患者病程患者病程10 11.13 11.14 11.15 患者病程患者病程 11.26 11.26 患者自主呼吸患者自主呼吸模式，呼吸平模式，呼吸平稳，血氧维持稳，血氧维持良好，今日予良好，今日予以试停机。以试停机。12.01 12.01 患者近日有发患者近日有发热，体温较前热，体温较前稍有上升，颈稍有上升，颈静脉置管处可静脉置管处可见红肿，不排见红肿，不排除导管感染，除导管感染，予以拔除导管，予以拔除导管，行导管尖端培行导管尖端培养；腹泻明显，养；腹泻明显，予以加用予以加用“复复合乳酸菌胶囊合乳酸菌胶囊”调节肠道菌调节肠道菌群；群；12.04 12.04 小剂量升压药维小剂量升压药维持血压（多巴胺持血压（多巴胺20mg20mg静脉泵入），静脉泵入），心率平稳，查体：心率平稳，查体：深昏迷，深昏迷，GCSGCS评评分分1+1+3=51+1+3=5分。分。12.06 12.06 痰培养：鲍曼痰培养：鲍曼不动杆菌。导不动杆菌。导管尖端培养：管尖端培养：鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌。结合患者炎性结合患者炎性指标，目前不指标，目前不考虑细菌感染，考虑细菌感染，考虑长期应用考虑长期应用抗生素，予停抗生素，予停用抗生素，予用抗生素，予以更换金属套以更换金属套管；管；12.08 12.08 予以行予以行PICCPICC建建立静脉通道。立静脉通道。12.09 12.09 患者生命体征患者生命体征平稳，今日予平稳，今日予以更换金属套以更换金属套管，同时予以管，同时予以联系高压氧治联系高压氧治疗；疗；11患者病程 11.26 12.01 12.04 1 1：患者神志昏迷，生命体征较平稳。：患者神志昏迷，生命体征较平稳。查体：深昏迷，查体：深昏迷，GCSGCS评分评分1+1+3=51+1+3=5分，分，双侧瞳孔等大，直径双侧瞳孔等大，直径5.0mm5.0mm，光反射消失，光反射消失，浅表淋巴结未触及肿大，双呼吸音粗，闻及少许湿性啰音；浅表淋巴结未触及肿大，双呼吸音粗，闻及少许湿性啰音；腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双下肢病理征（腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双下肢病理征（+）。）。2 2：继续脏器功能保护，预防并发症，：继续脏器功能保护，预防并发症，维持内环境稳定及营养支持等对症治疗，继续高压氧。维持内环境稳定及营养支持等对症治疗，继续高压氧。目前目前情况情况治疗治疗计划计划121：患者神志昏迷，生命体征较平稳。目前12患者体检患者体检患者神志不清，浅昏迷，眼睫毛反射存在，眼脸反射存在，双侧瞳孔等大等圆，患者神志不清，浅昏迷，眼睫毛反射存在，眼脸反射存在，双侧瞳孔等大等圆，直径直径5.0mm5.0mm，光反射消失，口腔黏膜完整清洁无义齿，气管插管在位，气道湿化中，光反射消失，口腔黏膜完整清洁无义齿，气管插管在位，气道湿化中，自主呼吸平稳，颈软，颈静脉无怒张，浅表淋巴结未触及肿大，双上肢僵硬强直，自主呼吸平稳，颈软，颈静脉无怒张，浅表淋巴结未触及肿大，双上肢僵硬强直，右上肢右上肢PICCPICC留置中，穿刺点及皮肤无红肿渗血渗液，贴膜无卷边，营养液体输入中，留置中，穿刺点及皮肤无红肿渗血渗液，贴膜无卷边，营养液体输入中，肌力为肌力为0 0，胸阔无畸形，心电监护应用中，肺部听诊双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音；，胸阔无畸形，心电监护应用中，肺部听诊双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音；腹软无肿块，肝脾肋下未触及，皮肤干燥，肛周会阴湿疹，尿管留置中，引流通畅，腹软无肿块，肝脾肋下未触及，皮肤干燥，肛周会阴湿疹，尿管留置中，引流通畅，双下肢无水肿，病理征未引出，肌力为双下肢无水肿，病理征未引出，肌力为0 0，膝健反射无，跟腱反射无；后背臀部等，膝健反射无，跟腱反射无；后背臀部等皮肤完好。心电监护各报警值已设，各开关已打开。皮肤完好。心电监护各报警值已设，各开关已打开。GCSGCS评分评分5 5分，分，ADLADL评分评分0 0分，分，MorseMorse评分评分3535分分,Barthel,Barthel评分评分1111分，管道评分分，管道评分1111分，疼痛评分分，疼痛评分0 0分。分。13患者体检患者神志不清，浅昏迷，眼睫毛反射存在，眼脸反射存在，护理诊断及措施护理诊断及措施3.23 P1:低效型呼吸形态及肺功能受损、意识障碍有关I1:1.遵医嘱立即予器官插管，呼吸机辅助呼吸。2.给予患者半卧或半坐，以利于患者呼吸。3.严密监制病人生命体制变化，尤其是呼吸的频率、节律、深度的改变，及使用呼吸机情况，如有异常 及时报告医生。4.保持呼吸机管路通常，防扭曲，受压，及时倾倒 管路内的内凝汽积水。5.根据血气分析结果调节给氧浓度3.25 O1:患者自主呼吸恢复。14护理诊断及措施3.23 P1:低效型呼吸形态及肺功能受损护理诊断及措施护理诊断及措施3.23 P2:清理呼吸道无效及患者长期卧床，咳痰无力有关I2:1.保持病室温度适宜，空气新鲜，避免异味刺激，每日室内通风1-2次，每次15-30分钟。2.保持气道通畅，被吸痰于床旁，严密观察患者呼吸情况，如喘咳有痰，伴心慌，呼吸急促，应立即吸痰，痰液粘稠时加强气道湿化。3.吸痰前要先给予纯氧，每次吸痰15秒，防止脑缺氧，注意无菌操作，使用密闭式吸痰装置，注意观察痰液的颜色、量、性质，如有异常立即汇报医生。4.抬高床头15-30度，定时翻身拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于痰液吸出。3.25 O2:患者呼吸通畅。15护理诊断及措施3.23 P2:清理呼吸道无效及患者长期卧护理诊断及措施护理诊断及措施3.23 P3:自理能力缺陷及严重缺氧，呼吸困难及机械通气有关I3:1.做好病人日常基础护理，口腔护理3次，会阴擦洗每天2次，头面部清洁，全身擦浴每天2次，每周洗头一次。2.协助病人翻身，拍背，每2小时1次，保持肢体功能位。3.必要时留置胃管，鼻饲流质饮食，加强营养支持。4.随时清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅。16护理诊断及措施3.23 P3:自理能力缺陷及严重缺氧，呼护理诊断及措施护理诊断及措施3.23 P4:排便形态的紊乱及患者意识障碍，绝对卧床有关。I4:1保持病室环境整洁，空气清新，定时开窗通风，去除病室内不良气味。2.遵医嘱行留置导尿，密切观察尿液的颜色、性质及量，每日做好会阴擦洗，选用适当的皮肤消毒剂。3.妥善固定留置导尿，避免尿管扭曲受压，定期挤压，保持尿液引流通畅，避免堵塞 4.注意观察患者的排便情况，每次大便后及时清理，大便次数多时注意做好肛周护理。5.保持床单位清洁干燥，污染被服及时更换，被单上垫护理床垫及软纸。17护理诊断及措施3.23 P4:排便形态的紊乱及患者意识障护理诊断及措施护理诊断及措施3.23 P5:营养失调：低于机体需要量及脾胃运化失职，热积内蕴，化燥伤津及气管插管，代谢增高有关。I5:1.遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食及胃肠营养液，保证每天热量供应，忌肥甘、油腻、生冷之物。2.定时监测患者白蛋白、血红蛋白的水平，每天遵医嘱给予静脉营养支持。3.准确记录患者尿量。3.25 O5:患者营养状况改善。18护理诊断及措施3.23 P5:营养失调：低于机体需要量及护理诊断及措施护理诊断及措施3.23 P6:有意外脱管及意外损伤的危险及患者意识障碍有关I6:1.各导管均妥善固定，做好标记并记录刻度，随时观察标记是否改变，做到班班交接，在翻身及各项治疗时做好保护 2.使用床栏，争取家属同意，合理使用约束带。3.患者烦躁时遵医嘱使用镇静剂。4.患者情形时，应向患者告知保留各种管道的目的和重要性，以取得患者的配合，防止意外脱管或自行拔管。3.25 O6:患者情绪稳定，配合治疗。19护理诊断及措施3.23 P6:有意外脱管及意外损伤的危险v潜在并发症废用综合征的危险 及肢体偏瘫长期卧床有关。v 1 急性期要注意将瘫痪肢体置于功能位，以防肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧及侧卧。v 2病情稳定时护士帮助患者活动患肢，经常性的全关节全范围活动，预防关节固定不动，肌腱，肌肉萎缩，以防止重足，重腕，冰冻肩的出现。v 3指导患者家属协助患者的被动功能运动，从简单的屈伸开始，活动运动，合理适度，避免肌肉及关节损伤。20潜在并发症废用综合征的危险 及肢体偏瘫长期卧床有关。20护理诊断及措施护理诊断及措施v潜在并发症出血v 1、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，准确记录出入量。观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。2、严密观察病情，注意患者大小便情况，注意有无颅内、内脏出血，口腔黏膜等处有无出血，及胃肠引流液的颜色性质和量；有异常时，立即汇报医师，必要时送检。3、遵医嘱给予保护胃黏膜，防止应激性溃疡的药物，并注意观察用药后反应 4、准确及时执行医嘱，必要时给予止血药物治疗，必要时输同型血。5、做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。避免进食菠菜、血制品类食物，以免影响观察结果。O：患者未出现出血倾向21护理诊断及措施潜在并发症出血2122谢谢22谢谢观赏！2020/11/523谢谢观赏！2020/11/523