从动态血压监测指南共识看高血压的管理文字可编辑课件

从动态血压监测指南/共识看高血压的管理从动态血压监测指南/共识看高血压的管理高血压的有效管理 从准确测量血压开始准确测量血压正确诊断高血压有效治疗高血压高血压的有效管理从准确测量血压开始准确测量血压正确诊断高血压?诊室血压?诊室外血压?24小时动态血压监测?家庭血压监测血压测量?诊室血压?诊室外血压?24小时动态血压监测?家庭血压监测血24小时动态血压监测动态血压监测动态血压监测(Ambulator(Ambulator Blood Pressure Blood Pressure Monitoring,ABPM)Monitoring,ABPM)是通过是通过仪器仪器自动、间断、定时测自动、间断、定时测量日常生活状态下血压 的的一种检测技术一种检测技术24小时动态血压监测动态血压监测(Ambulator Blo诊室血压常常不能反映一个人的真实血压水平为什么要进行诊室外血压测量（1）?人体血压是波动的，测一次有随机误差诊室血压常常不能反映一个人的真实血压水平为什么要进行诊室外血为什么要进行诊室外血压测量（2）?白大衣效应诊室血压常常不能反映一个人的真实血压水平为什么要进行诊室外血压测量（2）?白大衣效应诊室血压常常不能为什么要进行诊室外血压测量（3）?不能反映日常活动状态和夜间睡眠时的血压诊室血压常常不能反映一个人的真实血压水平为什么要进行诊室外血压测量（3）?不能反映日常活动状态和夜间与诊室血压相比，诊室外血压与心血管风险关系更密切为什么要进行诊室外血压测量（4）Kikuya et al,Circulation.2007;115:2145-2152。1.01.11.21.31.241.201.171.071.121.121.181.14每一个SD血压升高发生心血管病事件的风险比例诊室血压24h血压白天血压夜间血压收缩压舒张压与诊室血压相比，诊室外血压与心血管风险关系更密切为什么要进行诊断高血压，判定高血压真伪（白大衣诊断高血压，判定高血压真伪（白大衣/隐匿）隐匿）?24小时平均：=130/80 mm Hg?白天平均：=135/85 mm Hg?夜间平均：=120/70 mm Hg?清晨平均：=135/85 mm Hg为什么要进行诊室外血压测量（5）诊断高血压，判定高血压真伪（白大衣/隐匿）?24小时平均：白大衣性高血压Parati G,et al.J Hypertens.2014;32:1359-1366.诊室血压诊室血压=140/90 mmHg=140/90 mmHg和和24h 血压 130/80 和和白天血压 135/85 和和夜间血压 120/70或或家庭血压 135/85白大衣性高血压Parati G,et al.J Hype隐匿性高血压诊室血压诊室血压 140/90 mmHg=130/80=130/80 和和/或或白天血压白天血压=135/85=135/85和和/或或夜间血压夜间血压=120/70=120/70或或家庭血压=135/85Parati G,et al.J Hypertens.2014;32:1359-1366.隐匿性高血压诊室血压 140/90 mmHg和24h 血压浙江景宁研究:各类型高血压的患病率806040200患病率(%)正常血压46.4%(n=322)7.8%(n=54)10.8%(n=75)35.0%(n=243)白大衣性高血压隐匿性高血压持续高血压Wang GL,Li Y,.et al.J Hypertens.2007;25:2398 2405.n=694浙江景宁研究:各类型高血压的患病率806040200患病率(China-ABPR:清晨高血压发病率（24小时动态血压定义）6050403020清晨高血压(%)总体已治疗患者已治疗+诊室血压控制已治疗+白天血压控制52.852.937.525.0清晨高血压定义为动态血压记录的清晨（6AM-10AM，新疆地区8AM-12AM）血压135/85 mm HgN=3548 2437 1230 1275 China-ABPR:清晨高血压发病率（24小时动态血压定24小时动态血压监测用于高血压的诊断和治疗评估正逐步被各国指南采纳英国英国NICE 2011NICE 2011指南指南加拿大高血压教育计划（加拿大高血压教育计划（CHEPCHEP）20142014版指南版指南2014 ESH 动态血压监测指南动态血压监测指南?2015 动态血压监测临床应用中国专家共识动态血压监测临床应用中国专家共识24小时动态血压监测用于高血压的诊断和治疗评估正逐步被各国指NICE2011:定义?1级高血压:?诊室血压为140/90 mmHg 或更高，和?日间ABPM 或HBPM 平均为135/85 mmHg 或更高?2级高血压:?诊室血压为160/100 mmHg 或更高，和?日间ABPM 或 HBPM 平均为150/95 mmHg 或更高?严重高血压:?诊室收缩压为180 mmHg 或更高，或?诊室舒张压为110 mmHg 或更高Krause T,et al.BMJ 2011;343:d4891.NICE 2011:定义?1级高血压:?诊室血压为140/?采用诊室血压，监控对治疗的反应，采用诊室血压，监控对治疗的反应，BP目标值如下目标值如下:?80岁人群为140/90 mmHg?80岁人群为150/90 mmHg?确诊为确诊为“白大衣效应白大衣效应”的人群，应考虑的人群，应考虑 ABPM或或HBPM作为诊室辅助辅助BP测量，监控对治疗的反应；测量，监控对治疗的反应；ABPM/HBPM 平均目标值为:?80岁人群小于135/85 mmHg?80岁人群小于145/85 mmHgNICE2011:治疗监测白大衣效应：诊断测量时诊室与日平均ABPM 或平均HBPM测量之间的差异超过 20/10 mmHgKrause T,et al.BMJ 2011;343:d4891.?采用诊室血压，监控对治疗的反应，BP目标值如下:?80岁ABPM是高血压诊疗的必经之路推荐：如诊室血压 140/90 mmHg，应予以动态血压监测(ABPM)明确高血压诊断诊室血压诊室血压140/90 mmHg140/90 mmHg正常血压正常血压诊室血压 140/90 mmHg诊室血压 180/110 mmHg如为急进性高血压或疑似嗜铬细胞瘤立即转诊相应专科诊治立即起始药物降压治疗行行ABPM（如患者拒绝接受ABPM或不耐受，可行HBPM）行心血管风险及靶器官损伤评估ABPM/HBPM20%予药物降压治疗予生活方式干预每5年复查血压每年性血压监测护理评估、就生活方式、症状和用药提供咨询Krause T,et al.BMJ 2011;343:d4891.ABPM是高血压诊疗的必经之路推荐：如诊室血压140/90The 2014 CHEP Recommendations.加拿大高血压教育计划（CHEP）推荐的高血压诊断程序血压读数升高血压读数升高-诊室，家庭，药房高血压就诊高血压就诊 1 1采集病史，体格检查和采集病史，体格检查和诊断试验诊断试验高血压非高血压建议每年血压监测诊室外血压评估诊室外血压评估-动态血压监测（优先）动态血压监测（优先）-家庭血压监测家庭血压监测替代方法如果ABPM或HBPM不可行诊室血压高血压就诊2SBP140或DBP90mmHg高血压就诊3高血压高血压高血压高血压就诊2（1月内）ABPM日间血压或HBPM135/8524hABPM130/80白大衣高血压如果HBPM平均135/85建议ABPM或重复HBPM以确证非高血压建议每年血压监测非高血压建议每年血压监测建议每年血压监测高血压就诊4-5相对于听诊更优先推荐上臂电子（示波）装置测量动态血压监测动态血压监测自动诊室血压自动诊室血压家庭血压监测家庭血压监测诊室血压监测诊室血压监测The 2014 CHEP Recommendations.2014ESH动态血压监测指南Parati G,et al.J Hypertens,2014;32:1359-1366.2014 ESH 动态血压监测指南Parati G,et ESH：什么样的患者应该做ABPM?强适应证强适应证识别白大衣性高血压?未治疗患者中的白大衣性高血压?治疗或未经治疗患者中的白大衣效应?治疗患者中白大衣效应引起的假难治性高血压识别隐匿性高血压?未治疗患者中的隐匿性高血压?治疗患者中血压控制不良隐匿性高血压识别24小时血压异常模式?日间高血压?午休勺型/餐后低血压（Siesta dipping/post-prandial hypotension）?夜间高血压?勺型/孤立性夜间高血压评估治疗?评估24小时的血压控制?识别真性难治性高血压Parati G,et al.J Hypertens,2014;32:1359-1366.ESH：什么样的患者应该做ABPM?强适应证识别白大衣性高血?评估清晨高血压和晨峰血压?阻塞性睡眠呼吸暂停患者的筛查和随访?评估升高的血压变异性?评估妊娠期高血压?评估老年高血压?评估高风险患者的高血压?识别动态低血压（ambulatory hypotension）?识别帕金森患者的血压类型?评估内分泌性高血压追加适应证Parati G,et al.J Hypertens,2014;32:1359-1366.ESH：什么样的患者应该做ABPM?评估清晨高血压和晨峰血压?阻塞性睡眠呼吸暂停患者的筛查和随2015动态血压监测临床应用中国专家共识?背景?临床应用?适应征?如何解读监测结果?临床应用的问题与对策2015动态血压监测临床应用中国专家共识?背景?临床应用?适制定动态血压监测共识的背景动态血压监测，一举多得?可以更准确、更全面地反映一个人生命过程中的血压整体情况，发现“隐匿性高血压”，包括单纯夜间高血压?动态血压监测由血压测量仪自动完成，可以避免“白大衣现象”?可以了解血压的变化趋势，包括血压在夜间的下降情况，在晨起的升高情况，以及一个昼夜中血压的总体变异情况动态血压监测已成为高血压管理不可或缺的检测手段动态血压监测已成为高血压管理不可或缺的检测手段制定动态血压监测共识的背景动态血压监测，一举多得?可以更准确?使用不够规范（监测对象选择不合适，或监测仪器设置不合理）?不能正确解释监测结果，导致信息使用不恰当或不充分?对现有动态血压监测技术存在的一些问题（比如夜间睡眠期间测量血压时干扰睡眠是否会影响测量准确性等），认识有些偏差制定动态血压监测共识的背景动态血压监测临床应用时存在问题?使用不够规范（监测对象选择不合适，或监测仪器设置不合理）?用于诊断高血压，提高高血压诊断的准确性?用于评估心血管风险，提高心血管风险评估的水平?用于评估降压治疗的效果，提高降压治疗的质量，充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用动态血压监测的临床应用价值?用于诊断高血压，提高高血压诊断的准确性?用于评估心血管风险?诊室或家庭血压监测时，发现血压升高，怀疑“高血压”者，如果血压波动较大或多次测量血压的平均值在1、2级高血压范围内?确诊高血压并已接受降压治疗的患者，如2个及以上药物足量联合治疗，血压仍未达标?确诊高血压并已接受降压治疗的患者，血压已达标，但存在心脑血管并发症，或出现了新的靶器官损害，或靶器官损害进行性加重?未服用降压药物，诊室血压140/90mmHg，但家庭血压?135/85mmHg；或诊室或家庭血压120-139/80-89 mm Hg，但出现了靶器官损害，而并无糖尿病、血脂异常等其它心血管危险因素动态血压监测的适应证?诊室或家庭血压监测时，发现血压升高，怀疑“高血压”者，如果如何解读动态血压监测结果正确选择血压计正确制定监测方案根据相关指南等指导性文件以及临床研究证据所确定的各种血压指标及其判别标准判断动态血压监测结果如何解读动态血压监测结果正确选择血压计正确制定监测方案根据相正确选择动态血压计?应选择按照国际标准方案如欧洲高血压学会国际方案等进行过独立临床验证（validation）的动态血压计?在临床应用过程中，还要定期进行校准（calibration）?以高血压并发症为研究目标的前瞻性临床研究的证据大多来自使用“示波法上臂式袖带动态血压计”在得到相应的临床研究证据前，其他类型的动态血压计均不推荐使用正确选择动态血压计?应选择按照国际标准方案如欧洲高血压学会国?应尽可能确保监测时间超过 24小时，且每小时都有 1个以上的血压读数?通常设置：白天每 15-20分钟测量1次，晚上睡眠期间每 20-30分钟测量1次?若有效读数在设定读数的 70%以上，计算白天血压的读数在 20个以上，计算夜间血压的读数在 7个以上，可以认为是有效监测。如不能满足上述条件，则应重复进行监测动态血压监测方案?应尽可能确保监测时间超过24小时，且每小时都有1个以上的血?目前用于诊断高血压的动态血压指标主要包括：24小时、白天、夜间所有血压读数的收缩压与舒张压的平均值?白天与夜间最好以日记卡所记录的 起床与上床时间 为准?若没有收集日常活动信息，可根据固定时间段定义:?白天（9:00am9:00pm，共12小时）?夜间（1:00am6:00am，共5小时）?该狭窄时间段定义去除了 6:00am9:00am与9:00pm1:00am两个血压大幅度迅速变化的时间段清晨血压：?清晨起床后2小时内所有测量值的平均值?6:00am-10:00am动态血压监测指标?目前用于诊断高血压的动态血压指标主要包括：24小时、白天、?高血压的诊断标准：24小时平均收缩压/舒张压?130/80 mm Hg，白天?135/85 mm Hg，或夜间?120/70 mm Hg?通过与诊室血压对比，还可进一步确立以下诊断，包括未服药者的“白大衣性高血压”、“隐匿性高血压”、正在接受降压治疗患者的“白大衣性未控制高血压”及“隐匿性未控制高血压”?如果清晨起床后 2小时以内所有血压读数平均值 135/85mmHg，则可诊断为清晨高血压动态血压监测的诊断标准?高血压的诊断标准：24小时平均收缩压/舒张压?130/80动态血压监测临床应用的问题与对策问题问题对策对策1.监测需要的时间与人力成本都较高1.实现自动化、自助化，以节约人力成本；通过家庭血压监测，对“白大衣性高血压”或“隐匿性高血压”等进行筛查，提高效率2.监测时测量血压的次数较多，需要在睡眠期间进行，影响患者接受度2.向患者说明监测的意义与重要性，及监测过程中的充放气虽然会影响睡眠、有肢体不适感，但对血压测量的准确性影响很小3.测量由机器自动完成，影响了医生接受度3.动态血压监测可以提高降压治疗的质量，更有效保护靶器官、预防心脑血管并发症，减少死亡和残疾，实现最大经济与社会效益4.动态血压监测结果的评估与判断是一个专业问题，需要专业技术支持4.建立以互联网、无线通讯以及云计算为基础的完善的技术平台动态血压监测临床应用的问题与对策问题对策1.监测需要的时间与?动态血压监测在高血压的诊断方面具有重要的应用价值?动态血压监测还可用于降压疗效的评估，对于高血压的药物治疗管理具有重要意义小 结?动态血压监测在高血压的诊断方面具有重要的应用价值?动态血压谢谢！谢谢！