搜寻救援和事故调查课件

第六节搜寻救援和事故调查搜寻救援和事故调查作者：韦宏亮教授作者：韦宏亮教授第六节搜寻救援和事故调查作者：韦宏亮教授1搜寻救援搜寻救援2搜寻救援和事故调查课件3搜寻救援和事故调查课件4搜寻救援的含义：担任搜寻援救民用航空器任务的组织，为了及时有效的避免或者减少遇到紧急情况的民用航空器所造成的人员伤亡和财产损失。搜寻救援的含义：担任搜寻援救民用航空器任务的组织，为了及时有5航空器的紧急情况分类：航空器的紧急情况分类：1：情况不明阶段:民用航空器的安全出现一些令人疑惑的情况。1）空管部门在规定时间内与航空器没有取得联系2）航空器在规定时间内没有降落也没有其他信息航空器的紧急情况分类：6告警阶段：航空器的安全出现一告警阶段：航空器的安全出现一些令人担忧的情况些令人担忧的情况1）对于在情况不明阶段的飞机仍然无法取得联络2）飞机的飞行能力受损但尚未达到迫降要求3）在允许降落时候失去联系，且在预计降落五分钟内没有降落的告警阶段：航空器的安全出现一些令人担忧的情况7搜寻救援和事故调查课件8遇险阶段：航空器遇到紧急情况遇险阶段：航空器遇到紧急情况和严重危险需要立即救援的情况和严重危险需要立即救援的情况1）根据油量计算，在告警阶段之后航空器难以继续飞行的2）航空器的飞行能力受到严重损害，难以达到迫降程度3）航空器已经迫降或者坠毁遇险阶段：航空器遇到紧急情况和严重危险需要立即救援的情况9紧急迫降紧急迫降10航空器紧急事件分类：（A）航空器失事；（B）航空器空中故障；（C）航空器受到非法干扰，包括劫持、爆炸物威胁；（D）航空器与航空器相撞；（E）航空器与障碍物相撞；（F）涉及航空器的其他紧急事件。航空器紧急事件分类：（A）航空器失事；（B）航空器空中故障11搜寻救援服务的原则1）人道主义原则2）及时有效的原则搜寻救援服务的原则12搜寻救援服务的设置和提供1.必须配备121.5MHZ紧急频率的通信设备2.逐步配备243MHZ紧急频率的通信设备3.海上救援配备2182千赫兹遇险频率的通信设备搜寻救援服务的设置和提供13搜寻援救服务的组织（P110）搜寻救援服务的实施（搜寻救援服务的实施（援救协援救协调中心在各个紧急阶段中调中心在各个紧急阶段中 的工的工作程序）作程序）1.情况不明阶段 出现情况不明阶段时，援救协调中心必须最大限度地与空中交通服务单位及其他有关机构和服务部门合作，以便对发来的报告迅速进行评审搜寻援救服务的组织（P110）142.告警阶段 出现告警阶段时，援救协调中心必须立刻向搜寻与援救单位告警，并采取任何必要的行动3.遇险阶段 出现遇险阶段时，援救协调中心必须：a)由搜寻与援救单位立即按照有关工作计划开始行动；b)查明该航空器的位置，推断这个位置的不确的程度，并在此情报和当时情况的基础上确定搜寻区域范围；2.告警阶段15c)可能时，通知经营人并随时告知经营人发展情况；d)通知可能需要其援助或可能与援助工作有关的其他援救协调中心；e)当紧急情况的情报来自其他来源时，要通知有关的空中交通服务单位；f)在早期就要求未具体列在有关工作计划并且有能力援助的航空器、船舶、海岸电台和其他服务部门：1)守听由遇险航空器、救生无线电设备、或应急定位发射器所发出的信息；c)可能时，通知经营人并随时告知经营人发展情况；16 2)尽可能地援助遇险航空器；3)向援救协调中心报告任何发展情况；g)根据现有情报制定所需的搜寻和/或援救工的详细行动计划，并将此计划向直接指挥此项工作的当局汇报请示；h)根据不断变化的情况对详细行动计划进行必要的修改；i)通知有关的事故调查当局；j)通知航空器的登记国。除情况不许可外，必须遵循上述除情况不许可外，必须遵循上述行动的顺序。行动的顺序。2)尽可能地援助遇险航空器；17 18搜寻救援和事故调查课件19民航事故案例分析一、基本概念及事故调查的目的、原则一、基本概念及事故调查的目的、原则二、事故调查的程序二、事故调查的程序三、事故调查报告三、事故调查报告民航事故案例分析20航空器事故的概念航空器事故的概念民用航空器事故，是指民用航空器事故，是指民用航空器民用航空器飞飞行事故行事故和和民用航空地面事故民用航空地面事故。民用航空器民用航空器飞飞行事故，行事故，是指民用航空器在是指民用航空器在运运行行过过程中程中发发生的人生的人员伤员伤亡、航空器亡、航空器损损坏的事件。坏的事件。民用航空地面事故，民用航空地面事故，是指在机是指在机场场活活动动区内区内发发生生航空器、航空器、车辆车辆、设备设备、设设施施损损坏，造成直接坏，造成直接经经济损济损失人民失人民币币3030万元以上，或万元以上，或导导致人致人员员重重伤伤、死亡的事件。死亡的事件。航空器事故的概念21航空器事故的等级划分划分为三个等级1.特别重大飞行事故；2.重大飞行事故；3.一般飞行事故。航空器事故的等级划分划分为三个等级221）凡属下列情况之一者为特别重大飞行事凡属下列情况之一者为特别重大飞行事故：故：a.人员死亡，死亡人数在40人及其以上者；b.航空器失踪，机上人员在40人及其以上者 2）凡属下列情况之一者为重大飞行事故：凡属下列情况之一者为重大飞行事故：a.人员死亡，死亡人数在39人及其以下者；b.航空器严重损坏或迫降在无法运出的地方（最大起飞重量5.7t及其以下的航空器除外）；c.航空器失踪，机上人员在39人及其以下者。1）凡属下列情况之一者为特别重大飞行事故：a.人员死233）.凡属下列情况之一者为一般飞行事故凡属下列情况之一者为一般飞行事故：a.人员重伤，重伤人数在10人及其以上者；b.最大起飞重量5.7t（含）以下的航空器严重损坏，或迫降在或迫降在无法运出的地方；c.最大起飞重量5.750t（含）的航空器一般损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的10%（含）者；d.最大起飞重量50t以上的航空器一般损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的5%（含）者；3）.凡属下列情况之一者为一般飞行事故：a.人员重伤24民航地面事故案例19991999年年2 2月月1313日，日，国国航机航机务务从从机机库库往外拖往外拖747747飞飞机机时时，747747飞飞机右翼机右翼与与一架一架767767飞飞机左水平尾翼相撞，机左水平尾翼相撞，损损失失3232万，万，构构成一般航空地面事故。成一般航空地面事故。19961996年年6 6月月1414日，日，国国航航747747飞飞机在斯德哥尔摩机机在斯德哥尔摩机场场落落地后，滑向地后，滑向1717号号停机位，未到停机停机位，未到停机线时线时，左机翼，左机翼与与廊廊桥桥相撞，相撞，经查经查，机翼距机身，机翼距机身2 2米米处处被撞一被撞一个个洞，面洞，面积为积为1.5X0.51.5X0.5米。直接米。直接损损失失51.551.5万美元，万美元，构构成重大航空地成重大航空地面事故。面事故。民航地面事故案例1999年2月13日，国航机务从机库往外拖7252 2、事故、事故调查调查的目的的目的事故事故调查调查的目的是的目的是查查明明发发生事故的原因，提生事故的原因，提出安全建出安全建议议，防止事故的再次，防止事故的再次发发生。而不是生。而不是为为了分了分摊过摊过失或失或责责任。任。2、事故调查的目的262 2、事故、事故调查调查的原的原则则（1 1）独独立立调查调查原原则则 调查应调查应当当由事故由事故调查组调查组独独立立进进行，任何其他行，任何其他单单位位和和个个人不得干人不得干扰扰、阻碍、阻碍调查调查工作。工作。（2 2）客）客观观原原则则 调查应调查应当当坚坚持持实实事求是、客事求是、客观观公正、科公正、科学学严谨严谨，不得不得带带有主有主观倾观倾向性。向性。（3 3）深入）深入调查调查原原则则 2、事故调查的原则27 调查应调查应当当查查明事故明事故发发生的各生的各种种原因，原因，并并深入分深入分析析产产生生这这些原因的因素，包括些原因的因素，包括航空器航空器设计设计、制、制造、造、运运行、行、维维修和人修和人员训练员训练，以及政府行政，以及政府行政规规章和企章和企业业管理制度及其管理制度及其实实施方面的缺陷等施方面的缺陷等。(4)(4)全面原全面原则则 调查调查不不仅应查仅应查明和明和研研究究与与本次事故本次事故发发生有生有关关的的各各种种原因和因素，原因和因素，还应还应当当查查明和明和研研究究与与本次事本次事故故发发生生无无关关，但在事故中暴露出，但在事故中暴露出来来的或在的或在调查调查中中发现发现的可能影的可能影响响飞飞行安全的行安全的问题问题。调查应当查明事故发生的各种原因，并深入分析产生这些原因28准准备阶备阶段段调查阶调查阶段段分析分析阶阶段段结结束束阶阶段段审查阶审查阶段段1.1.接接报报事故事故2.2.通知相通知相关关部部门门3 3、组组建事建事故故调查组调查组4.4.赶赴赶赴现场现场1.1.现场调查现场调查2.2.专项验证专项验证、实验调查实验调查1.1.事故原因事故原因2.2.事故事故结论结论3.3.安全建安全建议议1.1.调查报调查报告告草案草案2.2.报报告草案告草案的的审查审查3 3、调查报调查报告的批准、告的批准、发发布布1.1.总结总结、资资料存料存档档三、事故调查的程序准备阶段调查阶段分析阶段结束阶段审查阶段1.接报事故1.现场29准备阶段1接报事故事故时间事故地点航空器经营人、类别、型号事故简要经过接接报报事故：事故：民航民航总总局事故局事故调查职调查职能部能部门应详细记录门应详细记录事故事故发发生的生的时间时间、地点，航空器、地点，航空器运运营营人、人、类别类别、型、型号号，事故，事故简简要要经过经过，伤伤亡人亡人数数、航空器、航空器损损坏程度等基本信息。坏程度等基本信息。准备阶段1接报事故事故时间接报事故：民航总局事故调查职能部30准备阶段2通知相关部门通知总局的各职能部门，与此次飞行有关的各单位通知相通知相关关部部门门：通知总局各职能部门；通知国务院各部通知总局各职能部门；通知国务院各部委；通知与发生事故的航空器的运行及保障有关的飞行、委；通知与发生事故的航空器的运行及保障有关的飞行、维修、空管、油料、运输、机场等单位，收到事故信息后，维修、空管、油料、运输、机场等单位，收到事故信息后，应当立即封存并妥善保管与此次飞行有关的文件、样品、应当立即封存并妥善保管与此次飞行有关的文件、样品、工具、设备等工具、设备等准备阶段2通知相关部门通知总局的各职能部门，通知相关部门：31 事事故故调调查查组组应应由由委委任任或或者者聘聘任任的的事事故故调调查查员员和和临临时时聘聘请请的的专专家家组组成成。准备阶段3组建事故调查组 事故调查组应由委任或者聘任的事故调查员和临时聘请的专家组成32准备阶段4赶赴现场任何情况下，参加事故调查的人员都应利用各种有效的交通工具和方式尽快到达事故现场，以获得尽可能完整的事故现场原貌。有关部门应当为事故调查人员尽快到达事故现场提供帮助。准备阶段4赶赴现场任何情况下，参加事故调查的人员都应利用各33调查阶段1现场调查询问了解事故有关情况事故时间发生经过现现场场调调查查包包括括：事事故故基基本本情情况况的的了了解解；事事故故现现场场的的接接管管；事事故故现现场场的的安安全全防防护护，事事故故现现场场的的调调查查（现现场场照照相相、摄摄像像，调调查查航航空空器器和和发发动动机机状状态态，机机上上乘乘员员调调查查，残残骸骸的的处处置，置，证证人人调查调查，航空，航空医学医学调查调查等）等）调查阶段1现场调查询问了解事故有关情况事故时间现场调查包括34调查阶段4专项验证、实验调查情况如何？各各专专业业调调查查小小组组在在整整理理、分分析析现现场场获获得得的的信信息息、资资料料、证证词词、证证据据的的基基础础上上，为为解解决决疑疑难难问问题题，需需要要进进行行专专项项试试验验、验证验证工作，工作，为为事故原因事故原因综综合分析提供依据合分析提供依据。调查阶段4专项验证、实验调查情况如何？各专业调查小组在整35事故原因分析直接原因间接原因人的不安全行为物的不安全状态技术原因技术原因培训原因培训原因安全管理安全管理分析阶段1原因分析事故原因分析直接原因间接原因人的不安全行为物的不安全状态技术36分析阶段2事故结论 事事故故结结论论是是对对事事故故调调查查结结果果和和在在调调查查中中确确定定的的各各种种原原因因的的陈陈述述 分析阶段2事故结论 事故结论是对事故调查结果和在调查中确37分析阶段3安全建议安全建议为为了了预预防防同同类类事事故故的的再再次次发发生生，应应当当对对调调查查中中确确定定的的各各种种事事故故原原因因和和影影响响飞飞行行安安全全的的所所有有因因素素，向向相相关关部部门门提提出出改改进进安全的建安全的建议议。分析阶段3安全建议安全建议为了预防同类事故的再次发生，应当38审查阶段1形成调查报告草案 事 故 调 查 报 告单位概况发生经过责任认定处理建议防范措施事故原因性质人员伤亡损失情况 事事故故调调查查报报告告草草案案应应当当由由事事故故调调查查组组组组长负责组织长负责组织完成。完成。审查阶段1形成调查报告草案 事 故 调 查 报 告39审查阶段2调查报告草案的审查组组织织事事故故调调查查部部门门的的航航空空安安全全委委员员会会负负责责对对事事故故调调查查报报告告草草案进行最终审查案进行最终审查 审查阶段2调查报告草案的审查组织事故调查部门的航空安全委员40审查阶段3调查报告的批准、发布由由国国务务院院或或者者国国务务院院授授权权部部门门组组织织的的事事故故调调查查，事事故故调调查查报报告告由由国国务务院院有有关关部部门门批批准准和和发发布布，民民航航总总局局转发转发。由由民民航航总总局局或或者者地地区区管管理理机机构构组组织织的的事事故故调调查查，事事故故调调查查报报告告由由民民航航总总局局批批准，准，并并负责统负责统一一发发布。布。事 故 调查报告审查阶段3调查报告的批准、发布由国务院或者国务院授权部门组41事故调查结束后，组织事故调查的部门应当对事故调查工作进行及时的总结，对事故调查的文件、资料、证据等清理归档并永久保存 结束阶段总结、资料存档事故调查结束后，组织事故调查的部门应当对事故调查工作进行及时42四、事故调查报告 1、事故调查报告的基本内容 a调查中查明的各种事实；b事故原因分析及主要依据；c事故结论；d安全建议；e各种必要的附件；f调查中尚未解决的问题。四、事故调查报告 1、事故调查报告的基本内容432、事故调查报告的格式 事故调查报告由标题、概述、正文和附录四部分组成。（1）标题事故调查报告标题由下列内容顺序组成：经营人名称；航空器型号、国籍及注册号；事故等级。（2）概述 a、事故通知，事故调查部门，发布报告的部门和日期。b、经营人名称，航空器制造厂、型号、国籍及注册号，发生事故的地点和日期，任务名称和性质，人员伤亡和航空器的损失情况，事故等级。2、事故调查报告的格式44(3)正文事实情况a、飞行经过:航班号，最后起飞地点和时间，预定着陆地点;事故位置(经、纬度，标高)，相对于邻近机场或城镇、村庄的方位和距离，事故发生的时间。b、人员伤亡情况:死亡、重伤、轻伤/未伤。c、航空器损坏情况：简述航空器因事故而受损坏的情况(机毁、严重损坏、轻微损坏、未损坏)。d、其他损坏:航空器以外的其他物体因事故所受损坏的情况。(3)正文45e、人员情况:有关飞行机组各成员的资料，包括：年龄、执照有效期、技术等级、飞行经历(总飞行小时和各机型飞行小时)以及有关执勤时间的资料。f、航空器情况:航空器的适航情况及维修情况。g、气象资料：与事故有关的气象条件，包括预报和实况资料，以及空勤机组获得气象资料的情况。h、助航设备:可用助航设备的情况，包括目视和非目视助航设备。i、通信:航空移动和固定通信服务及其工作效能的有关资料。e、人员情况:有关飞行机组各成员的资料，包括：年龄、执照有46j、飞行记录器:飞行记录器在航空器内的安装位置，回收时的状况，处理和译码情况，及其提供的资料和分析结果。k、残骸及碰撞情况:事故现场的一般情况及残骸分布形状；所发现的材料破损或部件故障。此外还包括逃生、撤离、救援，调查中采用的新的、有效的调查技术等方面的情况。j、飞行记录器:飞行记录器在航空器内的安装位置，回收时的状47 分析 只对“事实情况”以及有关确定事故原因和结论的资料作出适当的分析。结论 陈述调查结果和在调查中确定的原因。安全建议 简述为预防事故而提出的任何安全建议。（4）附录 对于理解报告各部分内容所应当的任何其他有关资料。分析 只对“事实情况”以及有关确定事故原因48一、机一、机组资组资源管理的定源管理的定义义CRMCRM概概念由美念由美国国HelmreichHelmreich和和FousheeFoushee于于19791979年首次提年首次提出。出。按照按照国国际际民航民航组织组织的建的建议议（ICAO217-AN/132ICAO217-AN/132通告）和通告）和大多大多数数成成员员国国有有关关文文献献的描述，的描述，将将机机组资组资源管理源管理（Crew Resource ManagementCrew Resource Management）,过过去也去也称称为驾驶舱为驾驶舱资资源管理（源管理（Cockpit Resource Management Cockpit Resource Management）,简简称称CRMCRM定定义为义为：指有效地利用所有可用指有效地利用所有可用资资源源硬件、硬件、软软件件和人和人员员来达来达到安全和有效的到安全和有效的飞飞行操作。行操作。一、机组资源管理的定义49人力人力资资源源营营运运信息：信息：飞飞行手行手册册、检查单检查单、航航图图、机、机场细则场细则以及以及气气象象简简述、述、飞飞行行计计划划等等机机载设备资载设备资源源二、二、驾驶舱资驾驶舱资源的分源的分类类人力资源营运信息：飞行手册、检查单、航图、机场细则以及气象简50（三）（三）CRMCRM的的训练训练内内容容1 1、处处境意境意识识（Situational awarenssSituational awarenss）2 2、交流（、交流（CommunicationCommunication）3 3、问题问题的解的解决决和和决决策策4 4、领导艺术领导艺术与从属与从属艺术艺术5 5、应应激的管理（激的管理（Stress managementStress management）6 6、质询质询（InquiryInquiry）7 7、人、人际际交往技能交往技能（三）CRM的训练内容51处处境意境意识识（situational Awarenesssituational Awareness）是是飞飞行机行机组组在特定在特定时时段和特定的情境中段和特定的情境中对对影影响响飞飞行的各行的各种种因素、各因素、各种条种条件的准确知件的准确知觉觉。也叫。也叫情境意情境意识识、情境知、情境知觉觉等。等。简简言之，言之，处处境意境意识识就是就是飞飞行行员员要知道自己周要知道自己周围围已已经发经发生、正在生、正在发发生生将将要要发发生什生什么么事情。事情。处境意识（situational Awareness）是52 Monitor Anticipate Evaluate Consider过过去去现现在在未来未来飞飞行行员员飞飞机机环环境境 Monitor 过去现在未来飞行员飞机环境53案例：一架大型一架大型涡轮发动涡轮发动机机飞飞机在起机在起飞飞后不久后不久产产生了振生了振动动并并坠坠毁，毁，导导致致6 6名机名机组组成成员员和和6464名乘客死亡。名乘客死亡。NTSBNTSB在在报报告中指出：告中指出：该该次事故很明次事故很明显显是由于机是由于机长长在起在起飞飞期期间试间试图查图查明振明振动动的原因，的原因，较较大幅度的降低了四台大幅度的降低了四台发动发动机的机的功率所造成的。在此功率所造成的。在此过过程中机程中机长长未能很好的控制未能很好的控制飞飞机，机，而副而副驾驶驾驶又未能又未能监视飞监视飞行航路和空速。机行航路和空速。机长长和副和副驾驶驾驶的的处处境意境意识识水平都水平都处处于于较较低的水平。低的水平。案例：一架大型涡轮发动机飞机在起飞后不久产生了振动并坠毁，导54案例：一架一架DC-10DC-10飞飞机在完成向波士机在完成向波士顿顿LoganLogan机机场场的的进进近后，近后，正在一正在一条条刹刹车车性能非常差的性能非常差的湿跑湿跑道上着道上着陆陆。在大。在大约约1414秒后，秒后，飞飞机滑出了机滑出了跑跑道道并并撞入了波士撞入了波士顿顿港，造成港，造成两两人死人死亡。亡。NTSBNTSB指出：指出：该该次事故的可能原因是机次事故的可能原因是机组对组对跑跑道道状状况况和刹和刹车车性能缺乏足性能缺乏足够够的了解。的了解。从从而使机而使机组组未能未能针对这针对这次着次着陆陆做出深思熟做出深思熟虑虑的的决决策。策。案例：一架DC-10飞机在完成向波士顿Logan机场的进近后55处处境意境意识识水平下降的表水平下降的表现现1 1、与既与既定的目定的目标标不吻合不吻合2 2、模、模棱两棱两可的信息或可的信息或语义语义模糊模糊3 3、无人操、无人操纵飞纵飞机或者无人机或者无人扫视驾驶舱扫视驾驶舱外外时时4 4、固着或者全神、固着或者全神贯贯注注处境意识水平下降的表现1、与既定的目标不吻合56提高提高处处境意境意识识的途的途径径 扎扎扎扎实实实实的航空理的航空理的航空理的航空理论论论论知知知知识识识识是建立是建立是建立是建立驾驶舱处驾驶舱处驾驶舱处驾驶舱处境意境意境意境意识识识识的的的的重要前提重要前提重要前提重要前提 通通通通过飞过飞过飞过飞行行行行训练训练训练训练建立良好的建立良好的建立良好的建立良好的驾驶舱处驾驶舱处驾驶舱处驾驶舱处境意境意境意境意识识识识 飞飞飞飞行中不行中不行中不行中不断断断断提高提高提高提高对处对处对处对处境意境意境意境意识识识识警警警警觉觉觉觉性性性性 通通通通过过过过合理使用合理使用合理使用合理使用驾驶舱资驾驶舱资驾驶舱资驾驶舱资源管理的工具源管理的工具源管理的工具源管理的工具来来来来建立建立建立建立处处处处境意境意境意境意识识识识提高处境意识的途径扎实的航空理论知识是建立驾驶舱处境意识的重579、青少年是一个美好而又是一去不可再得的时期，是将来一切光明和幸福的开端。6月-246月-24Friday,June 14,202410、人的志向通常和他们的能力成正比例。20:14:4220:14:4220:146/14/2024 8:14:42 PM11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。6月-2420:14:4220:14Jun-2414-Jun-2412、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。20:14:4220:14:4220:14Friday,June 14,202413、志不立，天下无可成之事。6月-246月-2420:14:4220:14:42June 14,202414、古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。14六月20248:14:42下午20:14:426月-2415、会当凌绝顶，一览众山小。六月248:14下午6月-2420:14June 14,202416、如果一个人不知道他要驶向哪头，那么任何风都不是顺风。2024/6/1420:14:4220:14:4214 June 202417、一个人如果不到最高峰，他就没有片刻的安宁，他也就不会感到生命的恬静和光荣。8:14:42下午8:14下午20:14:426月-24谢谢观看THE END9、青少年是一个美好而又是一去不可再得的时期，是将来一切光明58