损伤病人护理课件

损伤病人的护理损伤病人的护理损伤病人的护理1损伤损伤 人体受到外界各种人体受到外界各种人体受到外界各种人体受到外界各种致伤因素致伤因素致伤因素致伤因素作用所引起的组织作用所引起的组织作用所引起的组织作用所引起的组织结构破坏，及其所带来的局部和全身反应。结构破坏，及其所带来的局部和全身反应。结构破坏，及其所带来的局部和全身反应。结构破坏，及其所带来的局部和全身反应。多发性损伤多发性损伤多发性损伤多发性损伤 复合性损伤复合性损伤复合性损伤复合性损伤机械、物理、化学、生物等因素损伤 人体受到外界各种致伤因素作用所引起2第一节第一节 创创 伤伤创伤创伤 由机械性致伤因素造成的损伤。由机械性致伤因素造成的损伤。第一节 创 伤创伤3挫伤挫伤 擦伤擦伤 火器伤火器伤 撕裂伤撕裂伤 Pricking woundPricking woundPricking woundPricking wound 致伤原因致伤原因 contusioncontusioncontusioncontusion切割伤切割伤 Incised woundIncised woundIncised woundIncised wound刺伤刺伤 扭伤扭伤 挤压伤挤压伤 震荡伤震荡伤 致伤原因分类致伤原因分类挫伤 擦伤 火器伤 撕裂伤 Pricking wou4颅脑颅脑颅脑颅脑颌面部颌面部颌面部颌面部颈部颈部颈部颈部胸（背）部胸（背）部胸（背）部胸（背）部腹（腰）部腹（腰）部腹（腰）部腹（腰）部骨盆骨盆骨盆骨盆脊柱脊髓脊柱脊髓脊柱脊髓脊柱脊髓肢体损伤肢体损伤肢体损伤肢体损伤 损损伤伤部部位位分分类类颅脑颌面部颈部胸（背）部腹（腰）部骨盆脊柱脊髓肢体损伤 5 皮肤完整性分类皮肤完整性分类 闭合性损伤：闭合性损伤：闭合性损伤：闭合性损伤：皮肤黏膜完整皮肤黏膜完整皮肤黏膜完整皮肤黏膜完整开放性损伤开放性损伤开放性损伤开放性损伤 皮肤黏膜有破损，伤口或创面受到不同程度的污染皮肤黏膜有破损，伤口或创面受到不同程度的污染皮肤黏膜有破损，伤口或创面受到不同程度的污染皮肤黏膜有破损，伤口或创面受到不同程度的污染 盲管伤（只有入口没有出口者）盲管伤（只有入口没有出口者）盲管伤（只有入口没有出口者）盲管伤（只有入口没有出口者）贯通伤（既有入口又有出口）贯通伤（既有入口又有出口）贯通伤（既有入口又有出口）贯通伤（既有入口又有出口）切线伤（致伤物沿体表切线方向擦过的沟槽状伤）切线伤（致伤物沿体表切线方向擦过的沟槽状伤）切线伤（致伤物沿体表切线方向擦过的沟槽状伤）切线伤（致伤物沿体表切线方向擦过的沟槽状伤）反跳伤（入口和出口在同一点）反跳伤（入口和出口在同一点）反跳伤（入口和出口在同一点）反跳伤（入口和出口在同一点）皮肤完整性分类 闭合性损伤：开放性损伤6受伤组织分类受伤组织分类n n软组织损伤软组织损伤软组织损伤软组织损伤n n骨骼损伤骨骼损伤骨骼损伤骨骼损伤n n内脏器官损伤内脏器官损伤内脏器官损伤内脏器官损伤损伤程度分类损伤程度分类 轻度轻度轻度轻度 中度中度中度中度 重度重度重度重度受伤组织分类损伤程度分类7 病理生理病理生理 1、局部反应、局部反应 受伤部位组织细胞被破坏、变性坏死及对入侵病受伤部位组织细胞被破坏、变性坏死及对入侵病受伤部位组织细胞被破坏、变性坏死及对入侵病受伤部位组织细胞被破坏、变性坏死及对入侵病原微生物和存留的异物的反应所致。原微生物和存留的异物的反应所致。原微生物和存留的异物的反应所致。原微生物和存留的异物的反应所致。病理过程与一般炎症相同病理过程与一般炎症相同病理过程与一般炎症相同病理过程与一般炎症相同3 35 5日后趋于消退日后趋于消退日后趋于消退日后趋于消退 病理生理 1、局部反应病理过程与一般炎症相同8发热反应：发热反应：发热反应：发热反应：炎性介质和细胞因子作用于下丘脑体温调节中枢引起发热。炎性介质和细胞因子作用于下丘脑体温调节中枢引起发热。炎性介质和细胞因子作用于下丘脑体温调节中枢引起发热。炎性介质和细胞因子作用于下丘脑体温调节中枢引起发热。神经内分泌系统反应：神经内分泌系统反应：神经内分泌系统反应：神经内分泌系统反应：疼痛、精神紧张、有效血容量不足等因素综疼痛、精神紧张、有效血容量不足等因素综疼痛、精神紧张、有效血容量不足等因素综疼痛、精神紧张、有效血容量不足等因素综合作用，下丘脑合作用，下丘脑合作用，下丘脑合作用，下丘脑-垂体垂体垂体垂体-肾上腺皮质轴和交感神经肾上腺皮质轴和交感神经肾上腺皮质轴和交感神经肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴分泌大量儿茶肾上腺髓质轴分泌大量儿茶肾上腺髓质轴分泌大量儿茶肾上腺髓质轴分泌大量儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、生长激素和胰高血糖素。肾素酚胺、肾上腺皮质激素、生长激素和胰高血糖素。肾素酚胺、肾上腺皮质激素、生长激素和胰高血糖素。肾素酚胺、肾上腺皮质激素、生长激素和胰高血糖素。肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮系统被激活，保证重要脏器的灌注和对抗致伤因素的损害作用。系统被激活，保证重要脏器的灌注和对抗致伤因素的损害作用。系统被激活，保证重要脏器的灌注和对抗致伤因素的损害作用。系统被激活，保证重要脏器的灌注和对抗致伤因素的损害作用。2、全身反应、全身反应代谢反应：代谢反应：代谢反应：代谢反应：基础代谢率增高，分解代谢增强，水、电解质代谢紊乱。基础代谢率增高，分解代谢增强，水、电解质代谢紊乱。基础代谢率增高，分解代谢增强，水、电解质代谢紊乱。基础代谢率增高，分解代谢增强，水、电解质代谢紊乱。免疫反应：免疫反应：免疫反应：免疫反应：免疫功能下降，增加创伤后继发感染的可能性。免疫功能下降，增加创伤后继发感染的可能性。免疫功能下降，增加创伤后继发感染的可能性。免疫功能下降，增加创伤后继发感染的可能性。发热反应：炎性介质和细胞因子作用于下丘脑体温调节中枢引起发热93、创伤修复、创伤修复修复过程：修复过程：愈合类型：愈合类型：一期愈合一期愈合一期愈合一期愈合原发愈合原发愈合原发愈合原发愈合 二期愈合二期愈合二期愈合二期愈合瘢痕愈合瘢痕愈合瘢痕愈合瘢痕愈合局部炎性反应阶段：止血封闭创面局部炎性反应阶段：止血封闭创面局部炎性反应阶段：止血封闭创面局部炎性反应阶段：止血封闭创面肉芽形成阶段：形成瘢痕愈合肉芽形成阶段：形成瘢痕愈合肉芽形成阶段：形成瘢痕愈合肉芽形成阶段：形成瘢痕愈合组织塑形阶段：使受伤部位外观和功能改善组织塑形阶段：使受伤部位外观和功能改善组织塑形阶段：使受伤部位外观和功能改善组织塑形阶段：使受伤部位外观和功能改善组织修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、组织修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、组织修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、组织修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的组织充填、连接或替代损伤后的组织充填、连接或替代损伤后的组织充填、连接或替代损伤后的组织3、创伤修复修复过程：愈合类型：一期愈合原发愈合局部炎性反103、创伤的修复、创伤的修复 影响愈合的因素影响愈合的因素影响愈合的因素影响愈合的因素局部因素：局部因素：局部因素：局部因素：细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染 创口内异物创口内异物创口内异物创口内异物 局部血运障碍局部血运障碍局部血运障碍局部血运障碍 伤口特点：引流不畅或位于关节处伤口特点：引流不畅或位于关节处伤口特点：引流不畅或位于关节处伤口特点：引流不畅或位于关节处 措施不当：制动不足、包扎过紧措施不当：制动不足、包扎过紧措施不当：制动不足、包扎过紧措施不当：制动不足、包扎过紧全身因素：年龄全身因素：年龄全身因素：年龄全身因素：年龄 慢性病慢性病慢性病慢性病 营养状况营养状况营养状况营养状况 药物药物药物药物 免疫功免疫功免疫功免疫功能低下能低下能低下能低下3、创伤的修复 影响愈合的因素111、症状、症状n n疼痛疼痛n n发热发热n n全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症n n其他：口渴、尿少、食欲减退等其他：口渴、尿少、食欲减退等 临床表现临床表现1、症状 临床表现12三、临床表现三、临床表现2、体征、体征生命体征异常生命体征异常生命体征异常生命体征异常创口和出血创口和出血创口和出血创口和出血活动或功能障碍活动或功能障碍活动或功能障碍活动或功能障碍压痛和肿胀压痛和肿胀压痛和肿胀压痛和肿胀三、临床表现2、体征生命体征异常创口和出血活动或功能障碍压痛13n感染感染n休克休克n挤压综合症：挤压综合症：肢体受到重物长时间挤压导致局部肌缺肢体受到重物长时间挤压导致局部肌缺血缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功衰。血钾、急性肾功衰。重点观察重点观察肢体有无肿胀、压痛牵拉肢体有无肿胀、压痛牵拉痛、皮温下降、感觉异常、弹性减退、血尿褐色尿等痛、皮温下降、感觉异常、弹性减退、血尿褐色尿等n器官功能障碍器官功能障碍三、临床表现三、临床表现3、并发症、并发症感染三、临床表现3、并发症14四、辅助检查四、辅助检查1、实验室检查：检查内容及目的、实验室检查：检查内容及目的2、影像学检查、影像学检查 X X片、片、片、片、CTCT、MRIMRI、B B超超超超3、诊断性穿刺、诊断性穿刺 常用于闭合性损伤的诊断常用于闭合性损伤的诊断常用于闭合性损伤的诊断常用于闭合性损伤的诊断4、置管灌洗检查、置管灌洗检查5、监测中心静脉、监测中心静脉 可辅助判断血容量和心功能可辅助判断血容量和心功能可辅助判断血容量和心功能可辅助判断血容量和心功能四、辅助检查1、实验室检查：检查内容及目的151、急救、急救2、治疗、治疗 闭合性损伤：制动、抬高、复位、固定闭合性损伤：制动、抬高、复位、固定 开放性损伤：手术处理开放性损伤：手术处理 清创术清创术 探查术探查术 敷料更换敷料更换五、治疗措施五、治疗措施 1、急救五、治疗措施 16清洗去污清洗去污清洗去污清洗去污麻醉和清创麻醉和清创麻醉和清创麻醉和清创缝合和引流缝合和引流缝合和引流缝合和引流:缝合，缝合，缝合，缝合，缝合缝合缝合缝合包扎包扎包扎包扎探查术：探查术：对损伤严重、复合性损伤、伴有内脏器对损伤严重、复合性损伤、伴有内脏器对损伤严重、复合性损伤、伴有内脏器对损伤严重、复合性损伤、伴有内脏器官损伤或不能控制的出血性休克的病人行探查术官损伤或不能控制的出血性休克的病人行探查术官损伤或不能控制的出血性休克的病人行探查术官损伤或不能控制的出血性休克的病人行探查术清创术（debridenment）清洗去污探查术：对损伤严重17抗感染：敷料交换（dressing change）18六、护理评估六、护理评估（1）健康史及相关因素）健康史及相关因素n 一般情况一般情况n 受伤史受伤史n 既往史既往史（2）身体状况：）身体状况：局部、全身、辅助检查局部、全身、辅助检查（3）心理社会支持情况）心理社会支持情况六、护理评估（1）健康史及相关因素19七、常见护理诊断七、常见护理诊断/问题问题1 1、疼痛、疼痛、疼痛、疼痛 与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关2 2、体液不足、体液不足、体液不足、体液不足 与损伤或失血过多有关与损伤或失血过多有关与损伤或失血过多有关与损伤或失血过多有关3 3、组织完整性受损、组织完整性受损、组织完整性受损、组织完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构与致伤因子导致皮肤组织结构与致伤因子导致皮肤组织结构与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关破坏有关破坏有关破坏有关4 4、躯体移动障碍、躯体移动障碍、躯体移动障碍、躯体移动障碍 与躯体或肢体受伤、组织结构破与躯体或肢体受伤、组织结构破与躯体或肢体受伤、组织结构破与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或剧烈疼痛有关坏或剧烈疼痛有关坏或剧烈疼痛有关坏或剧烈疼痛有关5 5、潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征、潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征、潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征、潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征七、常见护理诊断/问题1、疼痛 与损伤导致局部炎症反应或伤20八、护理目标八、护理目标1 1、病人有效循环血量恢复，生命体征稳定。、病人有效循环血量恢复，生命体征稳定。、病人有效循环血量恢复，生命体征稳定。、病人有效循环血量恢复，生命体征稳定。2 2、病人自诉疼痛逐渐减轻，舒适度增加。、病人自诉疼痛逐渐减轻，舒适度增加。、病人自诉疼痛逐渐减轻，舒适度增加。、病人自诉疼痛逐渐减轻，舒适度增加。3 3、病人伤口得以妥善处理，受损组织逐渐恢复。、病人伤口得以妥善处理，受损组织逐渐恢复。、病人伤口得以妥善处理，受损组织逐渐恢复。、病人伤口得以妥善处理，受损组织逐渐恢复。4 4、病人受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动。、病人受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动。、病人受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动。、病人受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动。5 5、病人无并发症发生或并发症能被及时发现与处理。、病人无并发症发生或并发症能被及时发现与处理。、病人无并发症发生或并发症能被及时发现与处理。、病人无并发症发生或并发症能被及时发现与处理。八、护理目标1、病人有效循环血量恢复，生命体征稳定。21九、护理措施九、护理措施1、一般护理、一般护理n n卧位：抬高或平放伤肢卧位：抬高或平放伤肢卧位：抬高或平放伤肢卧位：抬高或平放伤肢n n局部处理：冷热敷、理疗局部处理：冷热敷、理疗局部处理：冷热敷、理疗局部处理：冷热敷、理疗n n疼痛护理：固定、制动、合理使用镇静止痛药物疼痛护理：固定、制动、合理使用镇静止痛药物疼痛护理：固定、制动、合理使用镇静止痛药物疼痛护理：固定、制动、合理使用镇静止痛药物n n维持营养和体液平衡维持营养和体液平衡维持营养和体液平衡维持营养和体液平衡n n防止感染防止感染防止感染防止感染n n功能锻炼、心理护理功能锻炼、心理护理功能锻炼、心理护理功能锻炼、心理护理九、护理措施1、一般护理22九、护理措施九、护理措施2、病情观察和护理、病情观察和护理n 观察生命体征观察生命体征观察生命体征观察生命体征n n 胸腹部损伤、肢体损伤者观察重点胸腹部损伤、肢体损伤者观察重点胸腹部损伤、肢体损伤者观察重点胸腹部损伤、肢体损伤者观察重点3、对症护理、对症护理n n止血：指压、加压包扎、填塞、止血带、抗休克裤止血：指压、加压包扎、填塞、止血带、抗休克裤止血：指压、加压包扎、填塞、止血带、抗休克裤止血：指压、加压包扎、填塞、止血带、抗休克裤n n建立静脉通道输液建立静脉通道输液建立静脉通道输液建立静脉通道输液n n妥善护理伤口妥善护理伤口妥善护理伤口妥善护理伤口n n抗生素和抗生素和抗生素和抗生素和TATTAT使用使用使用使用九、护理措施2、病情观察和护理23九、护理措施九、护理措施4、并发症的观察与护理、并发症的观察与护理伤处出血：严密观察生命体征、面色变化、引流液伤处出血：严密观察生命体征、面色变化、引流液伤处出血：严密观察生命体征、面色变化、引流液伤处出血：严密观察生命体征、面色变化、引流液和伤口情况和伤口情况和伤口情况和伤口情况伤口感染：局部和全身情况伤口感染：局部和全身情况伤口感染：局部和全身情况伤口感染：局部和全身情况挤压综合症：早期禁止抬高患肢、禁止局部按摩和挤压综合症：早期禁止抬高患肢、禁止局部按摩和挤压综合症：早期禁止抬高患肢、禁止局部按摩和挤压综合症：早期禁止抬高患肢、禁止局部按摩和热敷，协助医师切开减压、应用碳酸氢钠和利尿热敷，协助医师切开减压、应用碳酸氢钠和利尿热敷，协助医师切开减压、应用碳酸氢钠和利尿热敷，协助医师切开减压、应用碳酸氢钠和利尿剂、必要时透析治疗剂、必要时透析治疗剂、必要时透析治疗剂、必要时透析治疗九、护理措施4、并发症的观察与护理24