肾性骨营养不良【内科】课件

肾性骨营养不良(Renal osteodystrophy,ROD)1医学资料肾性骨营养不良1医学资料肾性骨营养不良l慢性肾病时矿物及骨代谢异常的临床综合症：CaCa、P P、VitaminDVitaminD和和PTHPTH代谢紊乱代谢紊乱 骨代谢异常骨代谢异常 骨骼外（血管或软组织）钙化骨骼外（血管或软组织）钙化l发生时间和发生率2医学资料肾性骨营养不良慢性肾病时矿物及骨代谢异常的临床综合症：2医学肾性骨营养不良的分类l高 运 转 骨 病（high turnover bone disease）纤维性骨炎（osteitis fibrosa）l低运转骨病（low turnover bone disease）骨软化（osteomalacia）无力性骨病（adynamic bone disease，ABD）铝相关骨病 l混合性骨病（mixed bone disease）3医学资料肾性骨营养不良的分类高运转骨病（high turnover 继发性甲旁亢和纤维性骨炎高运转型骨病，占4050%PTH破骨细胞和成骨细胞代谢活跃破骨细胞活性强于成骨细胞骨吸收作用强于骨形成作用骨量减少，囊腔形成纤维组 织填充纤维囊性骨骨炎 4医学资料继发性甲旁亢和纤维性骨炎高运转型骨病，占4050%4医学5医学资料5医学资料Salt pepper skull6医学资料Salt pepper skull6医学资料7医学资料7医学资料继发性甲旁亢和纤维性骨炎的病因及发病机制（）l1,25(OH)2D3缺乏8医学资料继发性甲旁亢和纤维性骨炎的病因及发病机制（）1,25(O9医学资料9医学资料10医学资料10医学资料继发性甲旁亢和纤维性骨炎的病因及发病机制（II）l磷潴留11医学资料继发性甲旁亢和纤维性骨炎的病因及发病机制（II）磷潴留1112医学资料12医学资料继发性甲旁亢和纤维性骨炎的病因及发病机制（III）l甲状旁腺1,25(OH)2D3受体减少l甲状旁腺增生(自分泌机制)：弥漫型、结节型 l低钙血症和钙调定点(set-point)的升高 钙调定点：最大PTH分泌量下降50 时的血清钙水平,正常人为1.0mmol/L，慢性肾衰病人为1.26mmol/Ll代谢性酸中毒等 13医学资料继发性甲旁亢和纤维性骨炎的病因及发病机制（III）甲状旁腺14医学资料14医学资料骨软化l低转换型骨病l病因及发病机制：铝中毒；代谢性酸中毒等l以往占1525%，现约4%l骨形成率和矿化率均降低，但骨矿化作用明显落滞后于骨形成作用，致骨样组织堆积。l易发生骨畸形和假性骨折15医学资料骨软化低转换型骨病15医学资料铝 线（矿化前沿）汪关煜，朱萍等，中华内科杂志，1996，35（1）：36-4016医学资料铝 线（矿化前沿）汪关煜，朱萍等，中华内科杂志，1996，汪关煜等 中华内科杂志 1993，32（7）：448骨软化骨代谢特点：骨形成与骨矿化率均障碍骨软化骨代谢特点：骨形成与骨矿化率均障碍 骨矿化障碍骨矿化障碍骨形成障碍骨形成障碍17医学资料汪关煜等 中华内科杂志 1993，32（7）：448骨软化骨肾病骨病患儿腓骨远端肾病骨病患儿腓骨远端Looser氏带氏带18医学资料肾病骨病患儿腓骨远端Looser氏带18医学资料股骨颈上的Loosers zone19医学资料股骨颈上的Loosers zone19医学资料无力型骨病l低转运性骨病l骨转化率和矿化度降低，且骨矿化障碍与骨形成障碍相平行，骨样组织量正常；l20世纪90年代以来，其发病率进行性上升。近年报告，透析患者ABD的发病率介于15-60%之间，透析前患者可高达30%。20医学资料无力型骨病低转运性骨病20医学资料21医学资料21医学资料无力型骨病的病因及发病机制lPTH的过度抑制 钙盐摄入过多钙盐摄入过多 透析液钙浓度过高透析液钙浓度过高 活性使用过度活性使用过度尚不明确，可能相关因素：尚不明确，可能相关因素：l老年l糖尿病l腹膜透析22医学资料无力型骨病的病因及发病机制PTH的过度抑制 尚不明确，可能相肾性骨营养不良的临床表现l晚期可表现为 骨骼疼痛、病理性骨折或变形、关节疼痛等骨骼疼痛、病理性骨折或变形、关节疼痛等l转移性钙化（心血管、皮肤、关节周围、内脏等）l皮肤瘙痒，严重者可出现皮肤溃疡、坏死和尿毒症性小动脉钙化病（即“钙化防御”）23医学资料肾性骨营养不良的临床表现晚期可表现为23医学资料24医学资料24医学资料25医学资料25医学资料肾性骨营养不良的诊断（）l骨组织活检:金标准；但未得到普及 具有创伤性，患者不易接受；具有创伤性，患者不易接受；需配备有一定经验的专业技术人员；需配备有一定经验的专业技术人员；26医学资料肾性骨营养不良的诊断（）骨组织活检:金标准；但未得到普l骨活检适应症 非外伤骨折非外伤骨折 有铝接触史，怀疑铝相关骨病有铝接触史，怀疑铝相关骨病 PTH在在l00500pg/ml，发生无法解释的高钙血症、严重骨痛，发生无法解释的高钙血症、严重骨痛27医学资料骨活检适应症27医学资料肾性骨营养不良的诊断（II）l影像学检查-放射线 常规的骨常规的骨x x光片：诊断纤维性骨炎敏感性光片：诊断纤维性骨炎敏感性60%60%，特异性，特异性7575 双能双能X X线吸光测定法线吸光测定法(DEXA)(DEXA)测量骨密度测量骨密度 缺点：骨密度与骨组织形态学相关性差；其敏感性不如PTH等生化指标；l临床用途 大多用于对有骨痛等症状患者的检查；大多用于对有骨痛等症状患者的检查；X X线对血管钙化的诊断作用要优于其对肾性骨病的作用线对血管钙化的诊断作用要优于其对肾性骨病的作用28医学资料肾性骨营养不良的诊断（II）影像学检查-放射线28肾性骨营养不良的诊断（III）l生化指标-PTH PTH水平高低与骨运转状态直接相关，水平高低与骨运转状态直接相关，可用来预测骨组织可用来预测骨组织形态改变形态改变 PTH150-200pg/ml，诊断，诊断高运转骨病高运转骨病敏感性敏感性93%，特异，特异性性77%PTH60pg/ml，诊断，诊断低运转骨病低运转骨病敏感性敏感性70%，特异性，特异性87%PTH PTH 预测骨组织形态的改变在未暴露于铝环境的人群中较预测骨组织形态的改变在未暴露于铝环境的人群中较好好29医学资料肾性骨营养不良的诊断（III）生化指标-PTH29肾性骨营养不良的诊断（IV）l生化指标-BAP（骨特异性碱性磷酸酶）l其它生化指标：骨钙素（BGP）、型前胶原羧基前肽（PICP）及型胶原羧基调聚肽（ICTP)30医学资料肾性骨营养不良的诊断（IV）生化指标-BAP（骨特肾性骨营养不良的诊断（V）l去铁胺试验：诊断铝相关骨病的可靠指标；机理：去铁胺与机理：去铁胺与AlAl3 3结合形成复合物结合形成复合物 常用方法：以去铁胺常用方法：以去铁胺40mg/kg40mg/kg体重加入体重加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液200ml200ml中中于透析结束前于透析结束前3030分钟静脉滴注，测定此次透析前（给去铁分钟静脉滴注，测定此次透析前（给去铁胺前）和下次透析前的血清铝含量，两者差值超过胺前）和下次透析前的血清铝含量，两者差值超过150g/L150g/L者为试验阳性。者为试验阳性。31医学资料肾性骨营养不良的诊断（V）去铁胺试验：诊断铝相关骨病的可靠指32医学资料32医学资料肾性骨营养不良的治疗l治疗目标 维持正常或理想的维持正常或理想的CaCa、P P和和CaPCaP及及PTHPTH水平水平 防治或逆转继发性甲状旁腺亢进防治或逆转继发性甲状旁腺亢进 防治骨软化和无力性骨病防治骨软化和无力性骨病 防治转移性钙化防治转移性钙化33医学资料肾性骨营养不良的治疗治疗目标33医学资料治疗的关键问题l何时开始治疗？l治疗的力度？l如何监测并调整用药？34医学资料治疗的关键问题何时开始治疗？34医学资料继发性甲旁亢和纤维性骨炎的治疗35医学资料35医学资料Progression of parathyroid hyperplasia and management strategy36医学资料Progression of parathyroid hyp一、减少磷潴留，纠正高磷血症37医学资料一、减少磷潴留，纠正高磷血症37医学资料l血磷靶值:CKD3或4期，2.7mg/dl4.6mg/dl CKD5期 和 透 析 患 者，3.55.5mg/dll基础治疗：限制饮食中磷的摄入，当GFR9.5mg/dlCa9.5mg/dl，1.5g/d1.5g/d；若血若血Ca9.5mg/dlCa11.0mg/dlCa11.0mg/dl）发生率高，）发生率高，22-50%22-50%不应用于钙浓度不应用于钙浓度10.2mg/dL10.2mg/dL或或PTH150pg/mlPTH7.0 mg/dl P7.0 mg/dl 时使用时使用 使用一般不超过使用一般不超过4 4周周 40医学资料肠道磷结合剂的应用（II）Al(OH)3 凝胶：1960-磷结合剂的应用（）l非含钙和铝的肠道磷结合剂 盐酸司维拉姆（Sevelamer，RenaGel）含阳离子聚合物的聚烯丙胺含阳离子聚合物的聚烯丙胺 高钙血症发生率低高钙血症发生率低 降低降低LDL-CLDL-C，升高，升高HDL-CHDL-Cl碳酸镧（lanthanum carbonate）稀有土壤元素稀有土壤元素 疗效等同疗效等同Al(OH)Al(OH)3 3，优于碳酸钙或，优于碳酸钙或RenaGel RenaGel；41医学资料磷结合剂的应用（）非含钙和铝的肠道磷结合剂41医学资料磷结合剂的应用（IV）l非含钙和铝的肠道磷结合剂 镁盐，氢氧化镁、碳酸美 疗效相对差疗效相对差 胃肠反应（腹泻）、高镁、高钾血症的发生而使胃肠反应（腹泻）、高镁、高钾血症的发生而使其剂量受到限制，进而影响其疗效 常需要调整透析液镁的浓度常需要调整透析液镁的浓度42医学资料磷结合剂的应用（IV）非含钙和铝的肠道磷结合剂42医学资料透析模式的调整l常规血液透析：约清除900mg/次l常规血液透析滤过：约清除磷1030-1700mg/次l缓慢夜间透析（6-8小时次，6-7次周，Qb 150-300ml/min，Qd 300ml/min）：需适量补充磷43医学资料透析模式的调整常规血液透析：约清除900mg/次43医学资料二、纠正低钙血症l靶值：9.510.5mg/dll据GFR血钙水平决定补钙的剂量 GFR 40-10ml/min，1.2-1.5g/d GFR 10ml/min，1.0-2.0g/dll常用药物：碳酸钙44医学资料二、纠正低钙血症靶值：9.510.5mg/dl44医学资料 三、活性维生素D制剂的应用l最常用者：1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3、1-(OH)D1-(OH)D3 3 l作用：增加肠道CaCa、P P的吸收 抑制PTHPTH的合成与分泌 抑制骨的吸收和促进骨的矿化l适应症：高转运骨病和顽固性低钙血症45医学资料 三、活性维生素D制剂的应用最常用者：1,25(OH)2D3K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease 46医学资料K/DOQI Clinical Practice Guide47医学资料47医学资料(一)传统1,25(OH)2D3口服疗法1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 0.25-1.0g qd po0.25-1.0g qd po；1-(OH)D1-(OH)D3 3 0.25-1.5g qd po 0.25-1.5g qd po；l对轻中度SHPTSHPT有一定疗效,并可增加骨质及骨密度治疗肾性骨病；l对严重SHPTSHPT及严重纤维性骨炎,长期服用常致高钙血症需要减量或停用，难以获得满意的疗效48医学资料(一)传统1,25(OH)2D3口服疗法1,25(OH)2(二)1,25(OH)2D3冲击疗法l使用剂量：1,25(OH)2D3 2.0-4.0 g 2-3次次/周周 pol应用时机：PTH 正常值高限的 6 倍l优点：迅速达到血1,25(OH)2D3峰值浓度;疗效更快、更好；高钙、高磷血症发生率更低；对大部分严重或顽固性SHPT仍然有效49医学资料(二)1,25(OH)2D3冲击疗法使用剂量：49医学资K/DOQI慢性肾病临床实践指南推荐的1,25(OH)2D3用法 1,25(OH)2D3 iPTH Ca P CaP 静脉 口服 (pg/ml)(mg/dl)(mg/dl)(mg2/dl2)(g/次,3/w)(g/次,3/w)0.5-1.5 0.5-1.5 300-600 9.5 5.5 55 1.0-3.0 1.0-4.0 600-1000 9.5 5.5 1000 10.0 5.5 1cm 1cm 或体积或体积0.5cm0.5cm3 3，1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3冲击治疗常有抵抗，冲击治疗常有抵抗，PTHPTH水平难以控制；水平难以控制；l方法 超声引导；超声引导；局部局部1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3溶液溶液(1g/ml)(1g/ml)，3 3次次/周；周；注射的溶液量为增注射的溶液量为增 生腺体容积的生腺体容积的70-90%,70-90%,；2 2周后继以周后继以1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3口服冲击治疗。口服冲击治疗。51医学资料四、甲状旁腺局部注射1,25(OH)2D3（）适应症51医l优点 抑制抑制PTHPTH合成和分泌的作用更强合成和分泌的作用更强 高钙高磷血症的发生率更低高钙高磷血症的发生率更低l不足 有一定创伤性有一定创伤性 局部注射局部注射1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3的剂量及疗程的剂量及疗程?52医学资料优点52医学资料五、甲状旁腺局部注射乙醇l机理 硬化腺体组织硬化腺体组织,抑制抑制PTHPTH的合成和的合成和/或分泌或分泌l方法 超声引导下甲状旁腺注射乙醇；超声引导下甲状旁腺注射乙醇；注射剂量：甲状旁腺体积的注射剂量：甲状旁腺体积的70%,70%,每周一次，可重复注射；每周一次，可重复注射；53医学资料五、甲状旁腺局部注射乙醇机理53医学资料六、甲状旁腺次全切除术（）l指征 合并顽固性高钙血症；合并顽固性高钙血症；PTHPTH水平严重升高伴难以控制的瘙痒；水平严重升高伴难以控制的瘙痒；缺血性软组织损伤伴溃疡及坏死者；缺血性软组织损伤伴溃疡及坏死者；明明显显的的软软组组织织钙钙化化，尤尤其其是是心心血血管管钙钙化化，纤纤维维性性骨骨炎炎而而内内科科治治疗疗难难以以控控制者。制者。54医学资料六、甲状旁腺次全切除术（）指征54医学资料六、甲状旁腺次全切除术(II)l术后并发症 低钙血症：补充钙剂、活性低钙血症：补充钙剂、活性VitD3VitD3、调整透析液钙浓度、调整透析液钙浓度 低磷血症低磷血症 甲状旁腺功能减低甲状旁腺功能减低,可能与手术切除甲状旁腺组织过多可能与手术切除甲状旁腺组织过多或甲状旁腺全切除有关或甲状旁腺全切除有关,较少见较少见 甲旁亢复发率甲旁亢复发率5-15%5-15%l手术方式的选择55医学资料六、甲状旁腺次全切除术(II)术后并发症55医学资料l减少铝的摄入 避免使用含铝磷结合剂；避免使用含铝磷结合剂；透析中应用反渗水等，透析用水铝含量透析中应用反渗水等，透析用水铝含量2.02.0g/Lg/L；l去铁胺治疗铝相关骨病的治疗铝相关骨病的治疗56医学资料减少铝的摄入铝相关骨病的治疗56医学资料无力型骨病的防治 l避免对PTH的过度抑制l低钙透析液使用，如透析液钙浓度调至5.0mg/dl或更低l纠正缺铁l改善营养状况等57医学资料无力型骨病的防治 避免对PTH的过度抑制57医学资料