肺癌的影像学诊断课件

肺癌的影像学诊断放射诊断科 周正荣1肺癌的影像学诊断放射诊断科 周正荣1肺癌大体分型n中央型肺癌n周围型肺癌n弥漫型肺癌n特殊类型肺癌n纵隔型肺癌：中央型肺癌的一种特殊形式。不张肺叶包裹肺门肿块或肿大淋巴结，形成致密肿块影紧贴纵隔，易误诊为纵隔肿瘤n肺上沟癌：发生于肺尖部的周围型肺癌2肺癌大体分型中央型肺癌2肺癌的X线诊断n中央型肺癌 间接征象间接征象n局限性肺气肿 n阻塞性肺炎 n肺不张 直接征象直接征象n肺门肿块n支气管改变3肺癌的X线诊断中央型肺癌3肺癌的X线诊断n局限性肺气肿 n肿块向支气管腔内或环绕管壁生长，管腔狭窄，引起部分通气受阻，远端肺叶产生局限性阻塞性肺气肿最早期的X线间接征象n阻塞性肺炎 n支气管管腔狭窄，远端肺组织分泌物引流不畅而致感染，发生肺炎和肺脓肿。在不张实变影旁出现模糊小片状影n抗炎治疗吸收缓慢，不完全吸收或反复发作4肺癌的X线诊断局限性肺气肿 4肺癌的X线诊断n肺不张n支气管通气完全受阻产生肺不张 n肺门肿块n中央型肺癌癌肿本身及转移淋巴结都可以在肺门形成软组织肿块影，病变晚期往往是两者并存 nX线上表现为肺门影增浓、增大，继而形成明显异常的肿块影向肺野5肺癌的X线诊断肺不张5肺癌的X线诊断M，49。右肺门旁类圆形软组织肿块影。右肺阻塞性肺不张呈尖端向外的三角形阴影。病理活检示右肺中叶中央型肺癌。6肺癌的X线诊断M，49。右肺门旁类圆形软组织肿块影。右肺阻塞肺癌的X线诊断n周围型肺癌n早期，发生于细小支气管的周围型肺癌常表现为孤立球形阴影，密度较淡，轮廓较模糊n病变进展，当肿块较大（直径2cm），肿块多表现为密度较为均匀的肺内孤立球形结节灶n肿块形状：肿块形状：圆形、椭圆形多见。典型形态表现为分叶状，癌组织向周围生长速度不均所致n肿块轮廓：肿块轮廓：多数边界比较清楚，有不同程度毛糙。常伴有细小毛刺状影，少数边界光滑整齐，似良性肿瘤7肺癌的X线诊断周围型肺癌7肺癌的X线诊断n肿块钙化：肿块钙化：较少见。多表现为单个或数个小点状或小结节状高密度影。钙化形成可以是癌组织坏死后的钙盐沉积，也可能是原来肺组织内的钙化灶被包裹在肿块内所致n肿块空洞：肿块空洞：肿瘤组织坏死后经支气管排出形成。肺癌空洞形态多样，一般单个，少数多发，通常厚壁，空洞壁多凹凸不平n典型肺癌空洞表现为中央或偏心性厚壁空洞（壁厚3cm），内壁凹凸不平，可见壁结节，液平少见8肺癌的X线诊断肿块钙化：较少见。多表现为单个或数个小点状或小肺癌的X线诊断n肿块周围肺野改变：肿块周围肺野改变：肿块阻塞小支气管，远端肺组织出现小节段性的肺炎、肺不张以及纤维条索状病变、支气管扩张等。表现为肿块胸膜面轮廓模糊，伴有小片状或斑片状模糊影n胸膜改变：胸膜改变：最常见的是胸膜凹陷。病理基础一般认为是癌灶内纤维瘢痕组织收缩所致。X线上可见胸膜牵拉呈帽状凹陷。肿块侵及壁层胸膜时，肿块与胸壁间胸膜线消失，以广基与胸壁相贴。晚期，可见胸膜浸润和播散9肺癌的X线诊断肿块周围肺野改变：肿块阻塞小支气管，远端肺组织肺癌的X线诊断右肺上叶后段类圆形肿块影，密度浅淡均匀，边界较光整，侧位病变边缘稍模糊。手术病理证实为腺癌。患者，女，62岁，咳嗽、胸闷2周10肺癌的X线诊断右肺上叶后段类圆形肿块影，密度浅淡均匀，边界较肺癌的X线诊断患者，男，79岁，咳嗽，胸痛2月余。左肺肿块呈分叶状，周围伴毛刺影，局部胸膜牵拉，出现胸膜凹陷征。病理：鳞癌。11肺癌的X线诊断患者，男，79岁，咳嗽，胸痛2月余。左肺肿块呈肺癌的X线诊断右肺上叶类圆形肿块影，肿块胸膜面边缘毛糙，可见短毛刺影，肿块与侧胸膜关系密切。病理活检：右肺上叶腺癌。患者，M，63胸痛、胸闷 3月余。12肺癌的X线诊断右肺上叶类圆形肿块影，肿块胸膜面边缘毛糙，可见肺癌的X线诊断n弥漫型肺癌n主要见于细支气管肺泡癌。病理上出现两肺多发弥漫病变及肺叶、肺段的实变。nX线表现为两肺多发弥漫性结节或斑片状影，结节呈粟粒大小至1cm不等，其密度相似，以两肺中下部较多；还可有肺叶、肺段的实变，多见于细支气管肺泡癌。n需与肺炎相鉴别，肺炎临床有典型炎症表现。如抗炎治疗病变不吸收，及出现肺门及纵隔肿大淋巴结，有助于弥漫型肺癌诊断。n影象上弥漫型肺癌与淋巴瘤肺浸润的鉴别较困难。13肺癌的X线诊断弥漫型肺癌13肺癌的CT诊断n中央型肺癌nCT表现包括直接征象和间接征象。n直接征象：肺门肿块和支气管改变。n间接征象：支气管阻塞征象n其他表现：肺门及纵隔肿大淋巴结、胸腔积液和肺内转移等。14肺癌的CT诊断中央型肺癌14肺癌的CT诊断n支气管改变n支气管管壁增厚n支气管管腔狭窄n管壁型：管壁浸润增厚，管腔局限性环形狭窄或管状狭窄。n管外型：向支气管管腔内突入的软组织影，伴支气管管腔狭窄。n管腔型：支气管腔管腔呈向心性锥状或鼠尾状，管腔突然截断或呈向心性狭窄。15肺癌的CT诊断支气管改变15肺癌的CT诊断n肺门肿块 n进展期中央型肺癌最直接、最主要的影像学表现。癌组织穿透支气管壁，并侵入周围肺实质，形成肺门部肿块。病变晚期，原发灶与转移或直接侵犯肿大的淋巴结融合，同样形成肺门肿块。n肿块常伴有阻塞性肺炎和肺不张。增强扫描有助于区别肿块和不张的肺组织。进展期伴肺门、纵隔淋巴结肿大。晚期侵犯纵隔内的大血管、心脏和食管等结构。16肺癌的CT诊断肺门肿块 16肺癌的CT诊断n支气管阻塞征象n阻塞性肺气肿：阻塞性肺气肿：受累肺叶密度减低，纹理稀疏，呼气相明显。n阻塞性肺炎：阻塞性肺炎：支气管狭窄，远端肺组织因分泌物引流不畅而发生感染，致肺炎或肺脓肿。CT常表现为小片状模糊影，按叶、段分布。可在同一部位反复发生，且逐渐加重。n阻塞性肺不张：阻塞性肺不张：支气管严重狭窄，受累支气管完全阻塞形成肺不张。CT平扫见不张肺组织向肺门、纵隔移位。肿块较大时，肿块处不张肺缘凸出，远端不张肺缘处叶间胸膜内陷，致使叶间胸膜呈曲线状或“S”状，也被称之为“S”征。17肺癌的CT诊断支气管阻塞征象17肺癌的CT诊断重建冠状面示左肺上叶支气管管壁不均匀增厚，矢状位示肿瘤骑跨于前段与尖后段支气管之间，前段支气管明显狭窄。横断面显示肿瘤紧邻尖后段支气管，前段支气管显示不清。患者，M，45胸痛2周。病理：左上肺低分化腺癌。18肺癌的CT诊断重建冠状面示左肺上叶支气管管壁不均匀增厚，矢状肺癌的CT诊断患者，M，82。咳嗽，胸闷2月。左肺门软组织肿块影，肿块影向上叶支气管腔内突入，上叶支气管管腔狭窄。左肺上叶远端阻塞性肺炎。病理活检低分化鳞癌。19肺癌的CT诊断患者，M，82。咳嗽，胸闷2月。左肺门软组织肿肺癌的CT诊断患者，M，45。胸痛2周，病理活检：左肺低分化腺癌。左肺中央型肺癌，左肺上叶支气管鼠尾状狭窄，左肺门肿块与不张肺上叶组织形成横“S”征。20肺癌的CT诊断患者，M，45。胸痛2周，病理活检：左肺低分化肺癌的CT诊断n周围型肺癌n周围型肺癌的CT征象包括肿瘤形态、内部结构、瘤-肺界面以及邻近改变等，血管相关性等特征，这些特征贯穿于周围型肺癌CT表现的各个方面。21肺癌的CT诊断周围型肺癌21周围型肺癌的CT征象评价n分叶征（Lobulation）n指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形。可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比2/5为深分叶。n病理基础：与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一、生长速度不同有关；肺的结缔组织间隔可引起肿瘤生长受限，产生凹陷、分叶；与次级肺小叶的限制作用有关。22周围型肺癌的CT征象评价分叶征（Lobulation）22周围型肺癌的CT征象评价左图：M，71。坐骨痛就诊，ECT和MR发现右下肺占位伴骨转移。穿刺活检病理为中分化腺癌，右肺下叶周围型肺癌，可见分叶征和胸膜牵拉征。右图：M，56。胃癌术后放化疗2月，发现左肺占位1月。病理证实为左肺上叶低分化神经内分泌癌，左肺上叶周围型肺癌，可见分叶征和胸膜牵拉征。23周围型肺癌的CT征象评价左图：M，71。坐骨痛就诊，ECT周围型肺癌的CT征象评价n胸膜凹陷征(pleural indentation)n瘤体方向上的纤维化收缩，牵拉胸膜，使胸膜凹陷。典型表现为瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口状。右图：M，54岁，胸痛月余。右肺上叶浅分叶状肿块，伴胸膜凹陷征，呈喇叭口样改变。手术病理证实为低分化腺癌。左图：M，57岁，干咳，痰血2月。周围型肺癌伴胸膜凹陷征及毛刺征。病理腺癌。24周围型肺癌的CT征象评价胸膜凹陷征(pleural inde周围型肺癌的CT征象评价n毛刺征（spicula）n瘤-肺界面清楚，但不光滑，表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗，典型者也称“放射冠”患者，M，61。左颈肿块伴胸痛2月。穿刺活检病理为低分化腺癌。右肺上叶周围型肺癌，伴长短毛刺影、胸膜牵拉及空洞影，肺内多发转移灶。25周围型肺癌的CT征象评价毛刺征（spicula）患者，M，6周围型肺癌的CT征象评价n强化征n动态增强时间密度曲线的研究发现，恶性肿块的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线维持在高值；炎性肿块的时间密度曲线上升速率快且峰值高，达峰值后曲线下降；良性肿块的时间密度曲线低平或几乎没有升高。n肺内结节分为三类，提出强化值20HU高度提示良性，2060HU提示恶性，60Hu炎性结节可能性增加。26周围型肺癌的CT征象评价强化征26周围型肺癌的CT征象评价n结节征(nodule sign)与空泡征(vacuole sign)n前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组成，见于早期肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合。n后者指病灶内1-2mm(或5mm)的点状透亮影，单个或多个，也主要见于早期肺癌，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。n这两个征象常共存，提示早期肺癌的诊断 27周围型肺癌的CT征象评价结节征(nodule sign)与空周围型肺癌的CT征象评价患者，M，44。咳嗽月余，左颈肿块10天。病理左肺上叶小细胞肺癌伴左颈淋巴结肿大。左肺上叶周围型肺癌，伴空泡征，呈小圆形透亮影。28周围型肺癌的CT征象评价患者，M，44。咳嗽月余，左颈肿块1周围型肺癌的CT征象评价n 空洞征(cavitation)：n指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上指结节内有坏死液化并排出所致。n影像上定义为大于相应伴行支气管管径2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的（类）圆形低密度影。n多种形态，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则，有无壁结节等。n肺内空洞性病变，壁厚4mm倾向于良性，15mm倾向于恶性 29周围型肺癌的CT征象评价 空洞征(cavitation)：2周围型肺癌的CT征象评价患者，男，71岁，右下肺中分化腺癌治疗后，肿块内小空洞形成。30周围型肺癌的CT征象评价患者，男，71岁，右下肺中分化腺癌治周围型肺癌的CT征象评价n支气管征(bronchus sign)n上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管充气征(air bronchogram,AB征)患者，F，60。右肺上叶低分化腺癌。右肺上叶后段周围型肺癌，伴支气管充气征和胸膜凹陷征（喇叭口状）。31周围型肺癌的CT征象评价支气管征(bronchus sign周围型肺癌的CT征象评价n 钙化：n对于一个周围性肺结节而言，出现钙化并不能排除肺癌，但钙化的出现仍然高度提示非肿瘤性病变。n磨玻璃征：n整个瘤结节或结节之部分区域密度较淡呈磨玻璃状，而不掩盖肺纹理血管，是周围型肺癌的早期征象。n病理基础是肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未闭塞，内可有少量粘液或脱落的肿瘤细胞。32周围型肺癌的CT征象评价 钙化：32周围型肺癌的CT征象评价n 血管集中征 n是指肿瘤结节与肺内血管之间的密切关系，CT上将一支或几支血管达到瘤体内或穿过瘤体、肺血管被牵拉向肿瘤移位，血管到达瘤体边缘截至患者，M，59。刺激性阵咳2月余。病理示小细胞肺癌。右肺上叶后段周围型肺癌，可见增粗血管影通向肿块，呈血管集中征。局部胸膜凹陷征。33周围型肺癌的CT征象评价 血管集中征 患者，M，59。刺激性周围型肺癌典型征象n分叶征：分叶征：周围型肺癌最常见的基本征象，发生率约为80%90，绝大多数肺癌呈深分叶。n强化征：强化征：肺癌的增强特点：增强幅度大(2060HU)；上升速度快，峰值维持时间长；血流灌注高；85病人最终为均质性强化。这些特点与肺癌的新生小血管增多，组织代谢旺盛有关。n毛刺征：毛刺征：发生率较高，肿瘤间质、血管向瘤外生长和肿瘤细胞向周围蔓延所致。典型毛刺征高度提示肺癌的诊断。n胸膜凹陷征：胸膜凹陷征：对周围型肺癌的意义早已确立，周围型小肺癌中检出率可超过90，主要见于腺癌与细支气管肺泡癌。34周围型肺癌典型征象分叶征：周围型肺癌最常见的基本征象，发生率周围型肺癌典型表现n肿块多为分叶状、圆形、类圆形或不规则状，可见脐样切迹，密度可均匀或不均匀，边缘毛糙。n邻近胸膜的病变可见局部胸膜凹陷征或胸膜浸润。n肿瘤邻近的支气管、血管可向肿块聚拢（支气管血管集束征）。n部分肿瘤可形成空洞，壁厚而不规则，内壁凹凸不平，少有气液平面。n动态增强CT或螺旋CT多期扫描，肺癌肿块早期强化，CT值升高多超过20HU。35周围型肺癌典型表现肿块多为分叶状、圆形、类圆形或不规则状，可弥漫型肺癌的CT表现n肺癌可以占据一个肺段大部，一个肺段或一个以上肺段，有时可以累及一个肺叶乃至数个肺叶，表现为肺叶或肺段分布实变影。n另一种表现是病灶弥漫分布于两肺，呈小灶状或多数粟粒样病灶，两者也可同时存在。n弥漫型肺癌多见于细支气管肺泡癌。n弥漫型肺癌要注意与肺叶、肺段的实变与肺炎进行鉴别，病变经抗炎治疗后不吸收，及出现肺门纵隔淋巴结肿大，均有助于弥漫型肺癌与肺炎进行鉴别。与淋巴瘤肺浸润鉴别较困难。36弥漫型肺癌的CT表现肺癌可以占据一个肺段大部，一个肺段或一个弥漫型肺癌的CT表现患者，F，46岁，咳嗽，胸闷3月。病理：细支气管性肺泡癌。两肺弥漫小斑片状影及小结节影，右肺中叶节段性肺不张。左侧少量胸腔积液。37弥漫型肺癌的CT表现患者，F，46岁，咳嗽，胸闷3月。病理：弥漫型肺癌的CT表现左肺下叶背段弥漫性小结节影、斑片影，占据左肺下叶背段大部分，局部胸膜增厚。病理：细支气管肺泡癌。男，42岁，咳嗽，胸痛月余38弥漫型肺癌的CT表现左肺下叶背段弥漫性小结节影、斑片影，占据肺癌的CT鉴别诊断n中央型肺癌要与支气管良性病变如支气管内膜结核、支气管腺瘤等进行鉴别。n周围型肺癌要与其他良性结节性病变如结核球、炎性假瘤、机化性肺炎、含液肺囊肿等鉴别。n弥漫型肺癌要与支气管肺炎、肺结核及淋巴瘤肺浸润等进行鉴别。n观察肿块的形态、边缘特征、内部结构、胸膜改变、有无卫星灶、有无钙化及类型、肿块周围状况与血管的关系以及肺门淋巴结是否肿大等有助于肺内肿块的鉴别诊断。39肺癌的CT鉴别诊断中央型肺癌要与支气管良性病变如支气管内膜结肺癌的CT鉴别诊断n 结核瘤：nCT上结核瘤边缘多光滑、清楚或有索条，无分叶或呈浅分叶。常有点状或斑点状、斑片状钙化；也可有空洞，其空洞为边缘性，洞壁光滑。多数病例病灶周围有卫星灶，表现为致密的小结节。患者，M，57岁，既往有结核病史。左肺下叶背段结核性空洞性病变，洞壁光滑，壁厚较均匀，周围伴小结节状卫星灶，局部胸膜牵拉凹陷。40肺癌的CT鉴别诊断 结核瘤：患者，M，57岁，既往有结核病史肺癌的CT鉴别诊断n炎性结节n炎性假瘤炎性假瘤:非特异性慢性炎症，圆形无分叶，边缘较清楚，密度略高。边缘可规则或不规则，多有长毛刺或索条，内可有小空洞、支气管充气征等，增强可有不均匀明显强化，病灶常贴近胸膜并伴有胸膜反应。n机化性肺炎机化性肺炎:球形肺炎多为2cm以下的结节影，可有长毛刺及尖角，可有支气管充气征，胸膜增厚明显，有卫星灶；增强后可见明显强化，追溯病史一般有急性肺炎病史。n支气管扩张伴囊肿形成支气管扩张伴囊肿形成:病灶边界清晰光整，多个囊肿形成时，形似分叶状肿块，CT值在0-20Hu附近，有时因合并感染而CT值偏高，增强扫描囊肿不强化，易于与肺癌区别。41肺癌的CT鉴别诊断炎性结节41肺癌的CT鉴别诊断左肺上叶后段近胸膜椭圆形肿块影，部分边缘毛糙，病变强化明显，局部胸膜增厚牵拉凹陷，手术证实为炎性假瘤。患者，M，62，体检发现左肺占位。42肺癌的CT鉴别诊断左肺上叶后段近胸膜椭圆形肿块影，部分边缘毛肺癌的CT鉴别诊断左肺上叶分叶状肿块，边缘光滑清晰，无毛刺影，未见明显强化，CT值约20Hu，手术病理为左肺支气管扩张症伴囊肿形成。患者，F，47，咳嗽伴发热1周。43肺癌的CT鉴别诊断左肺上叶分叶状肿块，边缘光滑清晰，无毛刺影肺癌的CT鉴别诊断n肺内其他肿瘤n错构瘤n硬化性血管瘤n脂肪瘤n软骨瘤n支气管腺瘤n平滑肌瘤n肉瘤n单发转移瘤44肺癌的CT鉴别诊断肺内其他肿瘤44肺癌的CT鉴别诊断n错构瘤：类圆形结节，位于肺周边，直径一般小于3cm，边缘光滑锐利，有浅分叶或无分叶。典型的错构瘤内既有脂肪又有钙化，典型钙化呈爆米花样。个别病例既无钙化，也无脂肪密度，易误诊为肺癌。但一般缺乏恶性肿瘤特点，增强扫描强化不明显，CT增加值20HU。患者，F，49岁，右乳癌术后随访。左肺下叶小结节，分叶状，边缘光滑清晰。手术病理证实为错构瘤。45肺癌的CT鉴别诊断错构瘤：患者，F，49岁，右乳癌术后随访。肺癌的CT鉴别诊断n硬化性血管瘤n肺内近胸膜结节或肿块，边缘光滑锐利，少数有浅分叶。少数表现为囊性病灶，可有钙化，增强扫描有明显强化，也可表现为轻或中度强化患者，M，55。体检发现左肺占位。左肺下叶背段肿块，稍呈分叶状，边缘略毛糙，可见粗索条状影与胸膜相连，手术证实为硬化性血管瘤 46肺癌的CT鉴别诊断硬化性血管瘤患者，M，55。体检发现左肺占肺癌的CT鉴别诊断n脂肪瘤：脂肪瘤：具有特殊的密度值，CT值为负值，接近-100HU。n软骨瘤：软骨瘤：与结核瘤、错构瘤、畸胎瘤等相似，典型者可见弧形条块状 钙化，病灶边缘光滑锐利。n支气管腺瘤：支气管腺瘤：无明显特点，常表现为肺周边结节影，密度较低而均匀，边缘光滑，少数有分叶，增强表现各异 n平滑肌瘤：平滑肌瘤：常位于肺周边，多有包膜，边缘光滑锐利，密度均匀，变性时可见钙化。肿瘤血供丰富，强化明显。n肉瘤：肉瘤：极少见，病灶特点是体积大、边缘光，可有分叶、坏死、钙化等，增强扫描病灶轻中度不均匀强化。n单发转移瘤：单发转移瘤：圆形光滑的周围结节，鉴别困难47肺癌的CT鉴别诊断脂肪瘤：具有特殊的密度值，CT值为负值，肺癌的MR诊断 nMRI具有三维成像的优点，比CT具有更好的组织对比，加上血管流空效应，使其在显示纵隔及血管受累情况方面较CT优越。nMRI有助于肿瘤的分期，易于发现肿瘤及肺门肿大的淋巴结，了解肺尖肿瘤侵犯情况以及纵隔、心包、大血管受累情况。nMRI可用于分辨阻塞性肺不张内的肺门肿块：T2WI上肺不张信号强度高于肿块，增强T1WI扫描，肺不张强化比肿瘤明显。nMRI有助于区别肿瘤与放疗后肺纤维化：肺癌为长T1、长T2信号，而肺纤维化在T1WI和T2WI上信号均较低。n在诊断周围型肺癌灶内结构、癌周情况及局部浸润程度、肋骨破坏与否、淋巴结有无钙化等方面具有一定局限。48肺癌的MR诊断 MRI具有三维成像的优点，比CT具有更好的组中央型肺癌的MR诊断n直接征象：直接征象：肺门肿块和支气管的狭窄、阻塞及管壁增厚。n肿块T1WI多呈等信号（与胸壁肌肉相似）或中等偏高信号，可均匀或不均匀，T2WI多呈不同程度的高信号，瘤体内出现液化坏死时，可表现为更高信号。在支气管病变的显示中，冠状位和矢状位显示更为直观n间接征象：间接征象：肺癌引起的支气管阻塞现象，称“三阻征”包括阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎和阻塞性肺不张。nMRI在区分阻塞性肺炎或肺不张与肿块具有一定的优势。肺不张一般位于肿瘤远侧带，呈三角形或扇形，尖端指向肺门，而肿瘤位于肺不张的根部，呈隆起结节状。在信号特点上，炎症或不张实变肺组织内含水量多，在T1WI上等或低于肿块，在T2WI上往往高于肿块。增强T1WI，炎症或不张肺组织强化比肿瘤明显49中央型肺癌的MR诊断直接征象：肺门肿块和支气管的狭窄、阻塞中央型肺癌的MR诊断T1WIT2WI增强T1WIT1WI和T2WI示右肺上叶类圆形软组织肿块影，沿支气管壁浸润生长，上叶支气管管壁明显增厚，管腔狭窄。远端见部分阻塞性炎症及不张，T2信号稍高于肺门肿块影。增强后远端阻塞性病变较肺门肿块影强化稍明显。M，64。咳嗽、胸痛4月余，CT发现右肺上叶占位，纤支镜活检病理为小细胞肺癌。50中央型肺癌的MR诊断T1WIT2WI增强T1WIT1WI和T中央型肺癌的MR诊断肺门突出肿块影与远端不张肺组织下缘形成“横S征”，实变肺组织在T2WI和增强T1WI上信号高于肺门肿块影，气管右旁见肿大淋巴结。M，61。干咳1年。病理：低分化鳞癌 51中央型肺癌的MR诊断肺门突出肿块影与远端不张肺组织下缘形成“周围型肺癌的MR诊断n主要表现为肺内孤立结节或肿块，大小不一，呈圆形、卵圆形或不规则形，多数呈分叶，可表现为毛刺征及脐凹征。n肿块在信号特点上，T1WI多呈中等或中等偏高信号，T2WI呈高信号，信号均匀或不均匀。nMR对水份敏感，易发现肿瘤的坏死及空洞的形成，有利于观察空洞形态及洞壁情况。肿瘤液化坏死在T1WI呈等或低信号，而T2WI为明显高信号。n肿瘤内的慢性出血表现为短T1长T2信号，于T1及T2加权像均呈高信号。n钙化成分在T1和T2加权像上都呈低信号，在钙化灶的显示方面MR不如CT敏感。52周围型肺癌的MR诊断主要表现为肺内孤立结节或肿块，大小不一，周围型肺癌的MR诊断M，60，咳嗽、胸痛2月余，CT示右下肺占位，肝内多发转移。病理为低分化腺癌。T1WI病变呈较均匀低信号，边缘毛糙，局部胸膜增厚牵拉，肿块内见小空洞征。T2WI呈不均匀稍高信号，瘤周见高信号影，少许炎症。53周围型肺癌的MR诊断M，60，咳嗽、胸痛2月余，CT示右下肺肺上沟癌的MR诊断 n又称Pancost肿瘤，是发生在肺尖部的肺癌，恶性程度高。nMR无骨性伪影及能行冠状及矢状切面扫描，因此在显示肺上沟癌本身轮廓及其对胸壁软组织、神经、血管及骨骼等侵犯方面明显优于CT。n肺上沟癌常表现为肺尖肿块影，T1WI呈中等信号，T2WI呈不均匀高信号，可见肺尖胸膜外脂肪层的中断、消失和受压。n肺上沟癌广泛浸润时，肺尖软组织肿块影包绕推压锁骨上动静脉，侵及臂丛神经时，可见前、中斜角肌间隙模糊，并见异常强化灶；邻近的肋骨及椎体侵犯，表现为病变骨质在T1WI低信号，T2WI高信号，增强后明显强化，还可出现局部骨质缺损，病变也可累及椎管和脊髓，出现髓内明显异常信号54肺上沟癌的MR诊断 又称Pancost肿瘤，是发生在肺尖部的肺上沟癌的MR诊断右肺尖软组织肿块影，肺尖胸膜增厚，冠状位T1WI见局部胸膜外脂肪层中断消失。增强后见右肺尖及右上胸壁明显异常强化软组织肿块影。平扫及增强后T1WI横断面示右肺尖肿块包绕右锁骨上动脉，局部血管腔狭窄。男，51岁，右胸痛2月余，CT示右上肺占位，病理穿刺活检为腺癌。55肺上沟癌的MR诊断右肺尖软组织肿块影，肺尖胸膜增厚，冠状位T肺上沟癌的MR诊断M，61，右侧胸痛半年余，CT示右肺尖巨大肿块，病理活检为低分化鳞癌。右肺尖巨大软组织肿块影，侵及邻近胸壁、肋骨及椎体，冠状位示右侧前、中斜角肌间隙模糊，提示臂丛神经受侵，病变侵及左肺尖胸膜，T1-T4椎体侵犯。病变侵及椎管及胸髓，椎管硬膜增厚，胸髓增粗，信号不均。邻近椎体、附件及周围软组织受侵56肺上沟癌的MR诊断M，61，右侧胸痛半年余，CT示右肺尖巨大肺癌MR诊断n肺癌纵隔、血管、心包、胸膜及胸壁侵犯 n纵隔侵犯：纵隔侵犯：肺癌侵犯纵隔在T1加权像显示最佳，表现为中等信号肿块影突入纵隔内，高信号纵隔脂肪线消失、中断，被软组织肿块影所取代。n血管侵犯：血管侵犯：表现为血管直接受压、变形、牵拉、扭曲，肿块与血管壁无明确分界或包绕，管壁增厚、管腔狭窄、中断及血栓形成。n心包侵犯：心包侵犯：癌肿与心包呈宽基底接触；心包不规则增厚，可呈斑片状，部分心包腔闭塞；心包积液；有时显示肿块沿肺静脉及下腔静脉长入心脏。n胸膜及胸壁侵犯：胸膜及胸壁侵犯：MRI不能直接显示正常的胸膜，但对胸膜受侵出现的胸腔积液十分敏感（长T1长T2信号）。胸壁受侵时，局部胸壁肿胀，组织层次消失；T1WI显示胸膜外脂肪层中断或消失，以肺上沟癌最多见；局部胸膜呈波浪状、锯齿状增厚：肿瘤邻近的骨骼如肋骨、椎骨。57肺癌MR诊断肺癌纵隔、血管、心包、胸膜及胸壁侵犯 57肺癌MR诊断左上肺纵隔旁软组织肿块影，病变向纵隔内突出，局部纵隔脂肪影中断消失，冠状位增强T1WI示右侧纵隔旁沟脂肪线中断消失。肿块内见囊状液化坏死，T1WI低信号，T2WI呈明显高信号，病变包绕主动脉弓。M，62，左胸痛月余。病理活检为鳞癌。58肺癌MR诊断左上肺纵隔旁软组织肿块影，病变向纵隔内突出，局部肺癌MR诊断左上纵隔旁软组织肿块影，T1WI呈等信号，T2WI稍高信号，纵隔内高信号纵隔脂肪线中断消失，被软组织影取代，增强后病变明显强化。病变侵犯包绕左颈总动脉及左头臂静脉。M，56岁，咳嗽，声嘶1月。左前上纵隔占位，病理活检为左肺低分化腺癌。59肺癌MR诊断左上纵隔旁软组织肿块影，T1WI呈等信号，T2W肺癌转移灶的影像学表现 n肺癌主要通过3条途径扩散和转移 n直接蔓延n淋巴道转移n血行转移60肺癌转移灶的影像学表现 肺癌主要通过3条途径扩散和转移 60肺癌转移灶的影像学表现n胸膜和胸壁的浸润 n纵隔的直接侵犯 n纵隔、肺门淋巴结转移 n肺癌肺内转移n肺癌胸外转移 61肺癌转移灶的影像学表现胸膜和胸壁的浸润 61胸膜和胸壁的浸润 胸壁浸润 表现为：肿块与胸膜面夹角为钝角，接触面长度超过3cm；相应区域胸膜增厚；肿块与邻近胸膜脂肪间隙消失或密度增高；肋骨、胸骨或椎体破坏或胸壁肿块，此征象可以肯定诊断。M，76，右肺中央型鳞癌。右肺门肿块影侵犯纵隔，包绕血管影，胸膜转移呈结节状强化灶，右侧少量胸腔积液。左胸壁侵犯，左椎旁软组织肿块影，左侧锥体附件及肋骨破坏。62胸膜和胸壁的浸润 胸壁浸润 表现为：肿块与胸膜面夹纵隔的直接侵犯n肿瘤包绕大血管、大血管被阻断或主支气管被包绕，是肺癌侵及纵隔的可靠征象。M，76，右肺中央型鳞癌。右肺门肿块影侵犯纵隔，包绕血管影，胸膜转移呈结节状强化灶，右侧少量胸腔积液。63纵隔的直接侵犯肿瘤包绕大血管、大血管被阻断或主支气管被包绕，纵隔、肺门淋巴结转移 n肺癌在原发病灶较小时，就可以发生纵隔及肺门淋巴结以及颈部及锁骨上淋巴结的广泛转移。nCT上表现为平扫呈低密度结节灶，增强后均匀或不均匀中等强化，部分肿大淋巴结因中心液化坏死而呈边缘环形强化。肺门和纵隔淋巴结一般短径超过1cm，即诊断为肿大淋巴结。右图：M，59，咳嗽伴胸痛2月。左肺上叶鳞癌。腔静脉后方气管前肿大淋巴结融合。左图：M，57，右颈部肿块2月。病理为低分化腺癌。右颈肿大淋巴结，边缘环形强化。64纵隔、肺门淋巴结转移 肺癌在原发病灶较小时，就可以发生纵隔及肺癌肺内转移n肺癌可通过破坏叶间裂播散到邻近肺叶，亦可经血行或淋巴转移到同侧和对侧肺。肺癌对侧肺转移为晚期肺癌不能手术的指征。n肺癌肺内播散常表现为原发肿块周围多发类圆形结节灶。两肺多发转移灶，表现为肺内多发大小不等结节，多数边缘光滑锐利，中等强化。M，61，颈部肿块伴胸痛2月。右肺上叶周围型肺癌，两肺多发转移性结节。65肺癌肺内转移肺癌可通过破坏叶间裂播散到邻近肺叶，亦可经血行肺癌肝转移 n肝转移nCT平扫表现肝内多发低密度灶或等密度灶，边界欠清。病灶在动脉期呈环形或花环状边缘强化，门脉期强化稍低于肝实质，多呈低密度结节灶。nMR图像上，一般T1加权像呈低信号，T2加权像呈中高信号，增强后亦呈边缘环形强化或结节状强化。66肺癌肝转移 肝转移66肺癌肝转移F，57，肺癌术后1年，肝脏、肾上腺及骨多发转移。门脉期肝内多发低密度结节灶，部分不规则，呈花边状，左侧肾上腺转移，呈低密度结节灶。67肺癌肝转移F，57，肺癌术后1年，肝脏、肾上腺及骨多发转移。肺癌肝转移肺癌肝转移，肝内多发结节，T1WI低信号，T2WI低信号，结节强化明显。68肺癌肝转移肺癌肝转移，肝内多发结节，T1WI低信号，T2肺癌肝转移n脑转移 n脑转移的原发肿瘤以肺癌最多见。nCT平扫见脑内多发小环形或结节状等低密度灶，瘤旁水肿可十分明显，病灶多位于皮层或皮层下，增强扫面见轻到中度环形或结节状强化灶。nT1加权像见脑内多发散在小环形或结节样等或稍低信号影，T2加权像呈中高信号，增强后亦呈边缘环形强化。脑膜的结节样强化，提示肿瘤的脑膜转移。69肺癌肝转移脑转移 69肺癌脑转移左图：右下肺小细胞肺癌，脑转移。CT示左侧小脑环形强化结节伴瘤周水肿。右图：肺癌脑转移。右额叶圆形结节，瘤周水肿明显，病灶明显强化。70肺癌脑转移左图：右下肺小细胞肺癌，脑转移。CT示左侧小脑环形肺癌脑转移右上肺癌脑转移。右枕叶结节，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀低信号，瘤周水肿明显，增强后呈环形强化。71肺癌脑转移右上肺癌脑转移。右枕叶结节，T1WI呈不均匀低信号肺癌肾上腺转移n肾上腺转移n文献报道终末期肺癌尸检肾上腺转移可达18%-38%，可发生在单侧，也可双侧，以双侧转移多见。n肾上腺转移常累及双侧肾上腺，肾上腺体积增大，呈椭圆形或不规则形，边界清楚或模糊，可侵犯周围结构，平扫CT值20Hu，增强扫描呈中度或明显强化，随访观察肿瘤有所增大是支持转移瘤的重要征象。n有时需与肾上腺原发的皮质癌和无功能腺瘤进行鉴别。72肺癌肾上腺转移肾上腺转移72肺癌肾上腺转移肺癌两侧肾上腺转移。两侧肾上腺增粗不规则，增强后不均匀明显强化。73肺癌肾上腺转移肺癌两侧肾上腺转移。两侧肾上腺增粗不规则，增强肺癌骨转移 n肺癌骨转移较为常见，可以通过直接蔓延到胸骨、肋骨或椎体，亦可经血行转移至全身骨骼，血行转移最为多见。n骨转移部位以椎体、胸骨、肋骨及骨盆骨等扁骨常见。肺癌主要是溶骨性转移。nX线和CT上常表现为干骺端及骨干松质骨内边缘模糊的虫蚀样骨质破坏，骨膜反应少。n转移瘤与脂肪性黄骨髓有很高的信号对比，MRI检测转移瘤的敏感性比较高，特别是对脊椎的转移瘤更为敏感。T1WI均表现为局灶性或弥漫性低信号，以溶骨为主的病灶在T2WI上呈高信号。增强扫描肿瘤大多有强化，少数不强化或轻度强化。74肺癌骨转移 肺癌骨转移较为常见，可以通过直接蔓延到胸骨、肋骨肺癌骨转移上图：肺癌术后骨转。胸椎结节状溶骨性破坏，边缘毛糙模糊，边缘强化及分隔状强化。下图：肺癌骨转移。压脂T2WI左股骨颈明显不规则高信号影。75肺癌骨转移上图：肺癌术后骨转。下图：肺癌骨转移。压脂T2WI肺癌骨转移肺癌骨转移。右侧坐骨局部结节状溶骨性骨质破坏。T1WI呈低信号，压脂T2WI呈高信号。76肺癌骨转移肺癌骨转移。右侧坐骨局部结节状溶骨性骨质破坏。76肺癌治疗后的随访 n肺癌的治疗改变主要分为术后改变和放化疗后改变，同时，随访过程中，在观察疗效同时，还要监测肿瘤复发和远处转移情况。n胸部术后表现胸部术后表现 n胸膜改变胸膜改变 经胸术后近期都有胸膜反应、胸膜渗出，形成胸水。X线上表现为术侧膈面模糊，肋膈角钝，CT上可见与胸膜平行的水样密度弧形带状影。n胸腔少许气体残留胸腔少许气体残留 经胸术后，胸膜腔内常有部分气体残留。n肋骨改变肋骨改变 肋骨切除后，局部层面上见肋骨部分骨质缺失，以后局部有新生骨反应，表现为不规则骨质，比正常肋骨细，无明确的骨皮质和髓质之分。77肺癌治疗后的随访 肺癌的治疗改变主要分为术后改变和放化疗后改肺癌治疗后的随访n肺部术后表现肺部术后表现n一般改变一般改变n肺组织切除后，可见胸部结构的代偿性移位。代偿现象包括术侧胸廓缩小，横膈抬高，纵隔向术侧移位，余肺的代偿性气肿及肺纹理的重新分布等。n残腔为全肺切除术后的另一重要表现。术后早期，残腔中有空气及反应性渗液，可见气液平面。气体吸收后存留液体。n术后并发症术后并发症 n胸腔积液积气：肺叶切除术后，如术后余肺膨胀不佳或胸水产生过多，可有液气胸或液胸。随后，可因胸膜粘连而产生多发性局限性包裹积液或液气胸。n胸腔感染：术后胸水分泌过多且存留时间过长，均可导致感染，术后有支气管胸膜瘘则常并发脓胸或脓气胸78肺癌治疗后的随访肺部术后表现78肺癌治疗后的随访n肺癌术后肿瘤复发n肺癌复发部位常见于切除肺的残端部位，常见在肺门或纵隔附近有软组织肿块，有的位于残端支气管内，或同时伴腔外肿块。其次是纵隔淋巴结转移。n复发灶也可见于全肺切除后的残腔中，表现为软组织密度肿块突入近水样密度的残腔中。n复发灶也可见于术侧胸腔的任何部位，如心包，病灶近胸壁者可侵蚀破坏肋骨或胸椎，常伴胸水，也可以通过血行转移到两侧肺部。n增强CT和MR易于显示残腔、纵隔结构、复发灶及肿大淋巴结，有利于复发灶的早期发现。79肺癌治疗后的随访肺癌术后肿瘤复发79肺癌治疗后的随访n化疗和（或）放疗后改变n肺癌治疗后可出现以下几种变化：肺癌治疗后可出现以下几种变化：n病灶和（或）转移淋巴结缩小或消失。n病灶和（或）转移淋巴结保持不变或反而增大。n肿块或淋巴结虽有缩小，但仍有肿瘤组织残存。n肿块或淋巴结不能完全消失，但被纤维组织取代，无肿瘤组织残存。80肺癌治疗后的随访化疗和（或）放疗后改变80肺癌治疗后的随访右肺癌，左肺全切术后，左侧胸廓塌陷，残腔形成，残腔内见积液。81肺癌治疗后的随访右肺癌，左肺全切术后，左侧胸廓塌陷，残腔形成肺癌治疗后的随访患者，右肺癌术后，右侧液气胸形成，右下胸见高低不等多个气液平。82肺癌治疗后的随访患者，右肺癌术后，右侧液气胸形成，右下胸见高肺癌治疗后的随访右下肺中分化腺癌化疗后（6个月），病灶较前明显减小。83肺癌治疗后的随访右下肺中分化腺癌化疗后（6个月），病灶较前明放射性肺损伤 n放射性肺损伤(Irradiaton 1ung Injury，ILI)nILI是在肺原发性或转移性癌、食管癌、乳腺癌、淋巴瘤或其他纵隔肿瘤行放射治疗时所发生的一种并发症。是肺癌放疗过程中常见并发症。n肺是辐射中度敏感器官，放射治疗可使肿瘤邻近的肺组织因受到放射剂量超过其发生生物效应的域值而产生不同程度的肺损伤。n一般认为放射性肺损伤有两种表现形式，即早期的急性放射性肺炎和后期的放射性纤维化。RTD(美国放射肿瘤治疗协作组)放射性损伤评价标准中将发生放疗开始后90天内者称为急性放射性损伤，发生在90天以后者称为后期放射性损伤 n放疗后进行化疗的患者，可在化疗过程中，因为化疗的应用可诱发放射性肺炎的发生，临床称之为“回忆效应”(recall effect)，实际是化疗和放疗共同造成损伤的表现。84放射性肺损伤 放射性肺损伤(Irradiaton 1ung 放射性肺损伤n急性期放射性肺炎nX线表现：表现为血管纹理周围模糊阴影或斑片状均匀实变影，可融合为片状，病变范围与照射野相符，与正常肺组织分界明显。nCT表现：放射野内出现斑片状或毛玻璃状阴影，与正常组织分界平直而且清楚，形如刀切，密度较淡，其内可见肺纹理和充气支气管征。少数可有胸水出现。85放射性肺损伤急性期放射性肺炎85放射性肺损伤n慢性期或纤维化期nX线表现：线表现：放射野内见到纤维条索状阴影，条索影长短不一，粗细不等，肺纹理紊乱。病变与正常肺组织之间见到锐利的与解剖结构无关的直边影。n被照肺野的肺体积缩小，同侧肺门被牵拉移位，纵膈与气管也向患侧移位。放射野内胸膜肥厚粘连，在肺尖部可形成肺尖帽，肋膈角区胸膜粘连增厚，出现肋膈角变钝改变。nCT表现：表现：肺野内出现与放射野的边缘平行一致的条索状阴影且与胸膜垂直，跨肺叶、肺段分布，与正常肺组织的分界如刀削状平直。n行四野照射的病人，出现十字形交叉条索状阴影，称为“十字征”。此征象完全勾画出了放射野的位置与范围。n晚期肺纤维化，会出现肺容积缩小，邻近肺组织与肺门、纵隔组织有牵拉移位。86放射性肺损伤慢性期或纤维化期86放射性肺损伤放射野内出现斑片状阴影，与正常组织分界平直而且清楚，其内可见肺纹理和充气支气管征。87放射性肺损伤放射野内出现斑片状阴影，与正常组织分界平直而且清放射性肺损伤上图：行四野照射的病人，照射野内十字形交叉条索状阴影，称为“十字征”。下图：照射野内平行的条索影。88放射性肺损伤上图：行四野照射的病人，照射野内十字形交叉条索状放射性肺损伤n鉴别诊断：n结核：结核：慢性期或纤维化期的放射性肺炎，多呈纤维条索状影。当病变发生在肺尖或锁骨下区，应该与结核区别。结核病灶多样化，密度高低不均。而放射性肺损伤的纤维条索影刀削状平直，有截然中断的感觉，病变部位与照射野有良好的对应关系。n 感染性炎症：感染性炎症：急性放射性肺炎，表现为放射野内斑片状高密度影为实变区，密度较毛玻璃征象高，边缘较清，应与肺部感染性病变区别，炎症一般按肺段分布，边缘模糊，密度较淡，内可见支气管充气征。而放射性肺炎密度较高，与正常组织分界清楚，可跨段分布。n肿块复发肿块复发：急、慢性放射性肺损伤还需与肿瘤复发进行鉴别，肿瘤复发多出现在放射肺野之外，肿块内可有空洞，无支气管充气征，肿块不断增大。放射性肺炎分布和照射野一致，没有肿块影。89放射性肺损伤鉴别诊断：89 Thank You Thank You 90 Thank You 90