肺脓肿--教学讲解课件

肺脓肿 肺脓肿一、定义n肺脓肿肺脓肿肺组织坏死肺组织坏死形成的脓腔。形成的脓腔。Page 2一、定义肺脓肿肺组织坏死形成的脓腔。Page2n临床特征：临床特征：症症 状：高热、咳嗽、咳大量脓臭痰状：高热、咳嗽、咳大量脓臭痰 X X 线：含气液平的空腔线：含气液平的空腔 多发生于青壮年，男多发生于青壮年，男 女女Page 3临床特征：Page3二、病因和发病机制 需氧菌 病原体 专性厌氧菌 兼性厌氧菌 90%以上合并厌氧菌感染Page 4二、病因和发病机制需氧菌Page4根据发病机制可分为n(一)吸入性肺脓肿n(二)继发性肺脓肿n(三三)血源性肺脓肿二、病因和发病机制Page 5二、病因和发病机制Page5（一）吸入性肺脓肿：原发性肺脓肿原发性肺脓肿 病原体在各种诱因的影响下经口病原体在各种诱因的影响下经口 鼻咽腔吸入至肺引起肺化脓病灶。鼻咽腔吸入至肺引起肺化脓病灶。二、病因和发病机制Page 6二、病因和发病机制Page6病原体：1.1.扁桃体炎、鼻窦炎、凿槽溢脓等扁桃体炎、鼻窦炎、凿槽溢脓等 脓性分泌物脓性分泌物 2.2.口腔、鼻、咽手术后的血块口腔、鼻、咽手术后的血块 3.3.齿垢齿垢 4.4.呕吐物呕吐物二、病因和发病机制Page 7病原体：二、病因和发病机制Page7 诱 因：1.1.神志昏迷、麻醉神志昏迷、麻醉 2.2.机体抵抗力下降（全身、呼吸道）机体抵抗力下降（全身、呼吸道）3.3.深睡时吸入性肺脓肿最多见，多为单发深睡时吸入性肺脓肿最多见，多为单发 二、病因和发病机制Page 8诱因：二、病因和发病机制Page8 好发部位：1.1.右侧多于左侧右侧多于左侧 2.2.仰卧位：上叶后段及下叶背段仰卧位：上叶后段及下叶背段 3.3.右侧卧位：上叶前段和下叶后段右侧卧位：上叶前段和下叶后段 4.4.坐位：下叶后基底段坐位：下叶后基底段二、病因和发病机制Page 9好发部位：二、病因和发病机制Page9(二)继发性肺脓肿:1.1.原有肺部疾患如肺炎、支扩、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞等，继发感染原有肺部疾患如肺炎、支扩、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞等，继发感染所致的肺脓肿。所致的肺脓肿。2.2.支气管阻塞：在小儿特别重要支气管阻塞：在小儿特别重要3.3.肺部邻近器官化脓肺部邻近器官化脓-穿破至肺穿破至肺 Page 10(二)继发性肺脓肿:Page10 (三三)血源性肺脓肿 皮肤外伤感染、痈疖、骨髓炎所致的菌血症、皮肤外伤感染、痈疖、骨髓炎所致的菌血症、脓毒菌栓经血行播散致肺，引起化脓。脓毒菌栓经血行播散致肺，引起化脓。特 点：多为双侧、多发：多为双侧、多发 病原菌：金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌Page 11(三)血源性肺脓肿Page11三、病理n肺组织炎症、坏死、液化、肉芽组织包绕肺组织炎症、坏死、液化、肉芽组织包绕n脓液破溃至支气管被咳出，形成有液平的空洞脓液破溃至支气管被咳出，形成有液平的空洞n经治疗脓液排出、吸收、空洞消失经治疗脓液排出、吸收、空洞消失Page 12三、病理肺组织炎症、坏死、液化、肉芽组织包绕PageabscessesDrained (coughed up)Note thin wallsNot yetdrainedPage 13abscessesDrainedNotyetPageEMPYEMA&BRONCHOPLEURAL FISTULAEMPYEMAPage 14EMPYEMA&BRONCHOPLEURALFISTU三、病理n咯血基础咯血基础：1.1.坏死的肺组织内有残存的血管，失去肺组织坏死的肺组织内有残存的血管，失去肺组织 的支持的支持 形成血管瘤形成血管瘤 破裂破裂 2.2.肉芽组织的血管较丰富肉芽组织的血管较丰富n慢性肺脓肿慢性肺脓肿：临床上对：临床上对3 3月月或更长不能愈合的肺脓肿或更长不能愈合的肺脓肿Page 15三、病理咯血基础：Page15四、临床表现症状n吸入性肺脓肿1.急性起病2.诱因及原有口、咽、齿感染3.畏寒、高热、咳嗽、咳痰（先痰量不多，后大量 脓臭痰）、胸痛、咯血（1/3）4.全身毒性症状：精神不振、全身乏力、纳差5.慢性肺脓肿：伴有贫血、消瘦、杵状指Page 16四、临床表现症状吸入性肺脓肿1.急性起病Page四、临床表现症状 先有全身脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰、先有全身脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰、痰量不多、极少咯血。痰量不多、极少咯血。l血源性肺脓肿血源性肺脓肿Page 17四、临床表现症状先有全身脓毒血症的表现，经四、临床表现体 征n与肺脓肿的类型、大小、部位有关与肺脓肿的类型、大小、部位有关n可有叩浊音或实音、呼吸音下降或支气管呼吸音，湿性罗音。可有叩浊音或实音、呼吸音下降或支气管呼吸音，湿性罗音。n少数可触及胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音少数可触及胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音n血源性肺脓肿多无阳性体征血源性肺脓肿多无阳性体征Page 18四、临床表现体征与肺脓肿的类型、大小、部位有关P五、实验室和其他检查n血常规：白细胞血常规：白细胞：（：（20203030）10109 9/L/L 中性：中性：90%90%以上，核左移及中毒颗粒以上，核左移及中毒颗粒 慢性者可贫血慢性者可贫血n病原体检查：痰涂片；痰、血及胸液细菌及培病原体检查：痰涂片；痰、血及胸液细菌及培 养（需氧菌及厌氧菌）养（需氧菌及厌氧菌）Page 19五、实验室和其他检查血常规：白细胞：（2030）109X线检查吸入性肺脓肿n早 期：大片浓密模糊浸润影n脓肿形成后：出现圆形透亮区、液平面、其四周被浓 密炎症浸润所环绕。n吸收恢复期：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小，液平面消失，最后仅残留纤维条索影。五、实验室和其他检查Page 20X线检查吸入性肺脓肿五、实验室和其他检查Page吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿X X线特征线特征中央浓密，周边稀疏空洞形成，液平出现Page 21吸入性肺脓肿X线特征中央浓密，周边稀疏空洞形成，液平出现PaX线检查血源性肺脓肿n病灶分布在一侧或两侧n散在的多个边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和液平。五、实验室和其他检查Page 22X线检查血源性肺脓肿五、实验室和其他检查Page胸部CT检查n定位更准确n区别有局限性气液平的脓胸n发现较小的肺脓肿n发现葡萄球菌引起的肺气囊五五、实验室和其他检查、实验室和其他检查Page 23胸部CT检查五、实验室和其他检查Page23五、实验室和其他检查纤支镜n作用：1.明确病因和病原学诊断 2.取病理标本 3.引流脓液 4.局部给药Page 24五、实验室和其他检查纤支镜Page24七、治疗n原则：抗菌治疗与痰液引流(一)抗菌：原则：根据病原体及病情选择抗生素及用药途径。通常应大剂量、长疗程 全身用药：口服、肌注、静脉 局部用药 用药时间：8-12周以上Page 25七、治疗原则：抗菌治疗与痰液引流Page25七、治疗抗生素的选择：n吸入性（厌氧菌）：青霉素：120-1000万单位/日 林可、克林、甲硝唑、头孢类、磺胺、喹诺酮等n血源性(金黄色葡萄菌)：可选用半合成的P.G或其他；最好选万古霉素或替考拉宁。Page 26七、治疗抗生素的选择：Page26(二)脓液引流：n体位引流n祛痰药物：如祛痰合剂、溴化胺等n支气管舒张剂n气道湿化n纤维支气管镜吸引七、治疗Page 27七、治疗Page27(三)外科治疗：n超过3月，脓腔不缩小或大于5cm者n大咯血经内科治疗无效或危及生命n疑有肺癌 n并发脓胸、支气管胸膜瘘 (四)其他：血源性肺脓肿：要积极处理败血症及肺外化脓性病灶七、治疗Page 28(三)外科治疗：七、治疗Page28护理诊断n体温过高：与肺组织炎症性坏死有关n清理呼吸道无效：与痰液聚集有关n营养失调：低于机体需要量 与肺部感染导致机体消耗增 加有关n气体交换受损：与气道内痰液聚集，肺部感染有关n潜在的口腔黏膜改变：与高热，霉菌感染，菌群失调有关n疼痛：与肺组织炎症性坏死有关Page 29护理诊断体温过高：与肺组织炎症性坏死有关Page29护理措施1病情观察：密切观察血压，体温，脉搏，呼吸，指脉氧的变化；当咯血量较大时，注意观察有无窒息表现。密切观察病人咳嗽、咳痰、胸痛的性质，痰液的颜色、性质、气味、量，静置后是否分层，是否咯血。2休息与环境：保持室内空气清新，维持适当温度和湿度。有高热、全身症状重者应绝对卧床休息。痰量大、有恶臭味者，应注意保持环境清洁、卫生及房间空气流通，必要时应用空气清新剂。3饮食：给予清淡易消化、高热量、高蛋白质、富含维生素的饮食，以补充机体消耗。多饮水保证足够液体量以稀释痰液。4对症护理(1)高热的护理：按医嘱给予药物降温或物理降温。病人出汗多时，及时给予擦汗、更换衣服，避免受凉。(2)排痰护理：痰多的患者可采取雾化吸入，运用祛痰药。采用体位引流方法有利于排痰。对于老年、体弱病人进行体位引流时要注意监护，防止大量痰液涌出而发生窒息。行纤维支气管镜进行脓液吸引及冲洗术的患者给予相应护理。也可指导病人采用有效咳嗽及胸部叩击等方法助痰排出。Page 30护理措施1病情观察：密切观察血压，体温，脉搏，呼吸，指脉氧护理措施5药物治疗的护理 肺脓肿病人应用抗菌药物需疗程较长 ，应向病人说明抗菌药物治疗的重要性、药物品种、治疗方法、应用时间、可能出现的不良反应，使病人能坚持治疗，完成治疗计划。护士应密切观察抗菌药疗效及不良反应。6.病情允许者，鼓励病人下床活动，促进排痰。7.需胸腔穿刺抽脓时，应备好闭式引流装置，术中观察病人反应，术后保持引流通畅，并观察记录每日引流量8.做好心理护理，消除患者紧张焦虑情绪。Page 31护理措施5药物治疗的护理肺脓肿病人应用抗菌药物需疗程较n体位引流n操作方法n1、根据病变部位采取不同姿势作体位引流。如病变在下叶、舌叶、或中叶者、取头低足高略向健侧卧位；如位上叶，则采取坐位或其它适当姿势，以利引流。n2、引流时，瞩病人间歇作深呼吸后用力咳嗽，护理人员用手（手心屈曲呈凹状）轻拍患者胸或背部，自背下部向上进行，直到痰液排尽，或使用机械震动器，将聚积的分泌物松动，并使其移动，易于咳出或引流。每日34 次，每次1530 分钟。n注意事项n1、引流应在饭前进行，一般在早晚进行，因饭后易致呕吐。n2、说服病人配合引流治疗，引流时鼓励病人适当咳嗽。n3、引流过程中注意观察病人，有无咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，如有上述症状应随时终止体位引流。n4、引流体位不宜刻板执行，必须采用病人即能接受，又易于排痰的体位。n禁忌n、年迈及一般情况极度虚弱、无法耐受所需的体位、无力排除分泌物(在这种情况下,体位引流将导致低氧血症)n、抗凝治疗 n、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松Page 32体位引流Page32健康教育 1进行预防肺脓肿的知识教育 对有意识障碍的病人要做好口腔护理、定时翻身、保持呼吸道通畅，防止误吸。注意及时治疗上呼吸道及口腔病灶，口腔、鼻、咽部手术时及时清除血块或分泌物，防止吸入性感染。及时治疗肺部感染或肺外化脓性病灶。不挤压疖、痈，防止血源性肺脓肿。2向病人说明肺脓肿抗菌治疗的重要性及治疗疗程应足够长，以预防复发。采取体位引流患者应向其说明重要性、目的及注意事项。3本病经有效抗菌药物治疗，大多数病人可治愈预后良好。4.识别并发症，及时就诊：病人出现高热、咯血、呼吸困难等表现时应警惕大咯血、窒息的发生，需立即就诊。Page 33健康教育1进行预防肺脓肿的知识教育Page33