肱骨干骨折课件

肱骨干骨折肱骨干骨折Fracture of humeral shaftFracture of humeral shaft1肱骨干骨折Fracture of humeral shaft概述教学内容概述教学内容目的：目的：书本知识 临床实践工作 医学生 合格医生内容：内容：肱骨干骨折目标：目标：掌握肱骨干骨折的病史采集、体格检查、病情演变、辅助检查结果分析、医嘱、病程记录等临床基本规范与程序；与患者沟通技巧；提高临床思维能力、实践能力。2概述教学内容目的：书本知识 临床实践工作 2概述教学内容概述教学内容熟悉内容：肱骨干骨折的临床表现及X检查、诊断、并发症与治疗。掌握内容：肱骨干骨折的定义、病因、分类及骨折段的移位。了解内容：肱骨干骨折的解剖概要；骨折的急救、开放性损伤处理原则。3概述教学内容熟悉内容：肱骨干骨折的临床表现及X检查、诊断、并概述教学内容概述教学内容注意事项1、病历汇报：语言流利、表达精炼、重点突出。2、查体：规范。3、提问：思路清晰、符合临床思维逻辑。4、医生与患者：交流方式、方法及人文关怀。4概述教学内容注意事项455肱骨干骨折肱骨干骨折 4 4床床 何先生何先生 2424岁岁定义定义、发病机制、移位情况、发病机制、移位情况 临床表现及临床表现及X X线检查、诊断、并发症与治疗线检查、诊断、并发症与治疗实习医师：实习医师：重要阳性、阴性体征；辅助检查结果；就诊经过；存在的问题。问题：问题：解剖特点？发病机制？临床表现？治疗原则？预后及康复？6肱骨干骨折 4床 何先生 24岁定义、发病机制肱骨外科颈下1-2cm至肱骨髁上2cm内的骨折解剖特点多见于青壮年，好发于肱骨干中部和中下1/3交界处，上部最少。7肱骨外科颈下1-2cm至肱骨髁上2cm内的骨折解剖特点多见于解剖特点中下1/3段后外侧有桡神经沟，有桡神经紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易伤及桡神经。8解剖特点中下1/3段后外侧有桡神经沟，有桡神经紧贴骨面斜向外发病机制直接暴力：常由外侧打击肱骨干中份，如棍棒打击、重物挤压等，多为横断或粉碎骨折。间接暴力：常由于手部着地或肘部着地，力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下1/3骨折，多为斜行或螺旋形骨折。（有时投掷运动或掰腕子也可导致）发生率占全部骨折的2.11%9发病机制直接暴力：常由外侧打击肱骨干中份，如棍棒打击、重物挤骨折的移位骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等。10骨折的移位骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位胸大肌、背阔肌及大圆肌牵拉向前、向内上1/3骨折移位情况三角肌、喙肱肌、肱二头肌及肱三头肌的牵拉而向上、向外移位11胸大肌、上1/3骨折移位情况三角肌、喙肱肌、肱二头肌及肱三头肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上移位三角肌及喙肱肌的牵拉而向外、向前移位中1/3骨折移位情况12肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上移位三角肌及喙肱肌的牵拉而向外下1/3骨折移位情况骨折的移位与暴力方向、前臂和肘关节所处的位置有关，大多数有成角、短缩及内旋移位。13下1/3骨折移位情况骨折的移位与暴力方向、前臂和肘关节所处的中下1/3骨折的特点骨折移位导致桡神经损伤，多为挫伤。影响滋养动脉，使骨折远端供血减少，影响骨折愈合。桡桡神神经经绕绕肱肱骨骨中中段段行行走走14中下1/3骨折的特点骨折移位导致桡神经损伤，多为挫伤。桡神经临床表现局部明显肿胀、疼痛、环状压痛及纵轴叩击痛，上臂局部明显肿胀、疼痛、环状压痛及纵轴叩击痛，上臂活动障碍。活动障碍。大多数有移位骨折，上臂有缩短或成角畸形，并有异大多数有移位骨折，上臂有缩短或成角畸形，并有异常活动和骨擦音、骨擦感，骨传导音减弱或消失。常活动和骨擦音、骨擦感，骨传导音减弱或消失。注意检查腕和手指的功能，中下注意检查腕和手指的功能，中下1/3骨折易合并桡神骨折易合并桡神经损伤，可出现垂腕畸形，掌指关节及拇指不能背伸，经损伤，可出现垂腕畸形，掌指关节及拇指不能背伸，手背第手背第1、2掌骨间皮肤（虎口区）感觉障碍。掌骨间皮肤（虎口区）感觉障碍。注意末梢血运情况。注意末梢血运情况。15临床表现局部明显肿胀、疼痛、环状压痛及纵轴叩击痛，上臂活动根据受伤史、临床表现和X线片检查可明确诊断。诊断16根据受伤史、临床表现和X线片检查可明确诊断。诊断16并发症-桡神经损伤体征2.2.伸拇受限伸拇受限1.1.腕下垂腕下垂3.3.伸掌受限伸掌受限4.虎口区麻木17并发症-桡神经损伤体征2.伸拇受限1.腕下垂3.治疗原则治疗原则无移位的肱骨干骨折，可用外固定，早进行期功能锻炼。有移位的骨折则采用手法整复和外固定。注意在治疗中防止骨折断端分离移位，导致的骨折迟缓愈合甚至不愈合。若手法复位失败，或骨折合并桡神经、肱动脉损伤，或为开放性骨折，应手术切开复位内固定。18治疗原则18治疗方法1.手法复位外固定2.切开复位内固定3.康复锻炼19治疗方法1.手法复位外固定19“肱骨干骨折在主要的长骨骨折中也许是最容易用非手术方法治疗的”John Charnley1.手法复位外固定20“肱骨干骨折在主要的长骨骨折中也许是最容易用非手术方法治疗的对抗牵引纠正重叠移位提按手法提按手法纠正成角畸形折顶手法纠正侧方移位肱骨干上1/3骨折手法整复21对抗牵引纠正重叠移位提按手法纠正成角畸形折顶手法纠正侧方移位肱骨干中1/3骨折手法整复对抗牵引纠正重叠移位推挤旋转手法纠正旋转移位捏挤手法纠正侧方移位提按手法纠正侧方移位22肱骨干中1/3骨折手法整复对抗牵引纠正重叠移位推挤旋转手法纠肱骨干下1/3骨折手法整复对抗牵引纠正重叠移位旋转手法纠正旋转移位提按手法纠正侧方移位捏挤手法纠正侧方移位23肱骨干下1/3骨折手法整复对抗牵引纠正重叠移位旋转手法纠正旋外固定方法1.骨牵引2.石膏加外展架固定3.U形石膏或O形石膏固定4.夹板固定5.功能支具-金标准24外固定方法1.骨牵引24外固定原则及时间夹板固定原则1.上1/3骨折要超肩关节固定2.下1/3骨折要超过肘关节固定3.中1/3骨折不超过上下关节固定4.固定肘关节屈曲90。，前臂中立位。固定时间成人68周儿童35周下1/3骨折需要时间较长25外固定原则及时间夹板固定原则1.上1/3骨折要超肩关节固定固夹板固定方法牵引情况下用夹板固定；利用固定垫纠正残余移位；桡神经沟处不放垫；注意请夹板下端勿压迫肘窝；木托板托起前臂，三角巾悬吊于胸前。26夹板固定方法牵引情况下用夹板固定；26固定垫放置示意图利用三点加压原理利用二点加压原理夹板固定方法若有侧方移位者，利用固定垫两点加压；仍有轻度成角者，利用固定垫三点加压。27固定垫放置示意图利用三点加压原理利用二点加压原理夹板固定方法功能支具固定骨折最初的7-10天使用接合夹板或悬臂石膏，等待疼痛得以缓解，继而换用预制的功能支具。指南中可接受的复位标准为：缩短小于3cm，成角小于20，旋转小于30。曾有报道称应用这项技术可达到96%和100%的愈合率。28功能支具固定骨折最初的7-10天使用接合夹板或悬臂石膏，等待手法复位固定后注意事项治疗肱骨干骨折时，如反复多次整复、过度牵引或患者体质虚、肌力弱，再因上肢重量悬垂作用，在固定期间可逐渐发生分离移位。如处理不及时或不恰当，则可致骨折迟缓愈合甚至不愈合。因此，在治疗过程中，必须防止骨折断端分离移位。29手法复位固定后注意事项治疗肱骨干骨折时，如反复多次整复、过度当骨折复位外固定后，不论用何种方法外固定，于伤员无痛苦时，即开始伤肢未固定关节的功能活动锻炼，并加强全身的功能锻炼，使骨折能按时愈合。外固定后康复锻炼早期开始钟摆式功能锻炼，并且鼓励在可耐受的前提下使用肢体，要避免肩关节主动外展。患者要一直佩戴支具直到疼痛消失，并且影像学有骨愈合的证据。30当骨折复位外固定后，不论用何种方法外固定，于伤员无痛苦时，即2.切开复位内固定适应症：1.闭合性骨折因骨折端嵌入软组织，或手法复位达不到功能复位的要求或肱骨有多段骨折者。2.开放性骨折伤后时间在8h以内，经过彻底清创术保证不会发生感染者。3.其他（1）同一肢有多处骨和关节损伤者，例如合并肩关节或肘关节脱位，或同侧前臂骨折者。（2）肱骨骨折合并血管或桡神经损伤，需要手术探查处理者。312.切开复位内固定适应症：31固定方法：1.普通钢板螺丝钉固定一般用于肱骨中1/3骨折，如横断型骨折或短斜型骨折，最好采用6孔钢板螺丝钉固定。普通6孔钢板内固定治疗肱骨干骨折，是一种传统的治疗方法，能维持肱骨干的对位对线，但对骨折端没有加压作用，骨折易发生分离和移动，同时术中尽量避免广泛剥离组织和骨膜，防止破坏了局部血供，影响骨折愈合。在中段骨折，易造成桡神经牵拉和压迫性损伤。术后要加用夹板或上肢石膏托外固定。2.切开复位内固定32固定方法：2.切开复位内固定32固定方法：2.加压钢板固定使用方法及适应症与上同。加压钢板对骨折端有加压作用。断面接触紧密，特别自动加压钢板，在上肢肌肉收缩和重力的作用下，其接触面更大更紧，自动加压钢板的螺帽与钢板孔边之间可以滑动而产生自动加压，钢板材料强度坚硬，能承受骨折的张力，使骨折起到了有效的固定作用。因此骨折不易产生分离和移动，有利于骨折早期愈合，外固定可早期解除或不固定，避免因固定时间过长，造成肌肉萎缩无力、骨质疏松和关节功能障碍。只要手术适应症选择合理，术中不广泛剥离组织和骨膜，避免牵拉桡神经时间过长，根据骨折类型和部位术后给予合适外固定，可以减少并发症的发生。加压钢板优于普通钢板。2.切开复位内固定33固定方法：2.切开复位内固定33骨折接骨板内固定34骨折接骨板内固定34固定方法：3.交锁髓内钉固定特别是静力性交锁髓内钉适用中段及上段骨折，或粉碎性骨折、多节段骨折以及病理性骨折治疗。可以通过闭合复位穿钉，不需要剥离组织和骨膜，对骨折端的影响小，骨折愈合率高，感染率低。在生物力学上，交锁钉除了拉伸钢度与加压钢板接近外，其抗轴向压缩、抗弯曲、抗扭转等性能均优于加压钢板，而没有内锁作用的肱骨髓内钉不能有效控制骨折端的分离和旋转，这是一种比较坚强的内固定，完全能够满足患肢术后早期进行主动功能锻炼的要求。文献报道交锁钉治疗肱骨骨折，其医源性桡神经损伤发生率较低。顺行插钉时，交锁髓内钉插钉部位通常选择在大结节内侧，骨锥在钻洞时必须穿透冈上肌腱及肩峰下滑膜囊，可能发生肩袖损伤，引起肩关节活动障碍、疼痛。根据不同的骨折类型，选择顺行或逆行髓内钉，顺行法适应于肱骨近中段骨折，逆行法适用于肱骨中远段骨折。2.切开复位内固定35固定方法：2.切开复位内固定35右肱骨干骨折髓内钉内固定36右肱骨干骨折髓内钉内固定36固定方法：4.锁定钢板固定其特点雷同加压钢板，但由于对骨膜破坏少，同时对旋转控制强，愈合速度和质量均有一定程度地提高，带有瞄准器的锁定钢板可以进一步减少创伤以及对骨膜的剥离，不再特别强调解剖复位。目前经常地错误为钢板长度短，不符合桥式钢板的原则。部分医师目前常是采用经皮锁定钢板技术取得成功，但理论上存在桡神经侵袭的可能性，故不建议推广。锁定钢板固定植入的微创特点与取钢板非微创的矛盾尚未被很好地解决。2.切开复位内固定37固定方法：2.切开复位内固定37切开复位内固定切开复位内固定固定方法：5.外固定支架技术曾今有一个时期外固定技术风靡，优点为创伤少，病人容易接受，住院时间减少；但不足也是非常明显，例如骨不连和延迟愈合发生比例比较高，小比例的针孔感染，神经损害等，需要有经验的医生定期调整外固定支架。但对于软组织状况不佳的病例，有时是良好的选择。38切开复位内固定固定方法：38外固定支架技术39外固定支架技术39内固定后康复锻炼初期让患者屈伸指、掌、腕关节和耸肩活动及上臂肌肉舒缩活动；中期练习肩、肘关节活动，注意循序渐进；后期骨折愈合后应加强肩、肘关节活动，促使功能早期恢复。40内固定后康复锻炼初期让患者屈伸指、掌、腕关节和耸肩活动及上臂1.神经损伤以桡神经损伤为最多见，肱骨中下1/3骨折，易由骨折端的挤压或挫伤引起不完全性桡神经损伤，一般于23个月，如无神经功能恢复表现，再行手术探查。在观察期间，将腕关节置于功能位，使用可牵引手指伸直的活动支架，自行活动伤侧手指各关节，以防畸形或僵硬。耐心的认真的肌电图检查可以提供有价值的信息。并发症的处理411.神经损伤并发症的处理41并发症的处理2.血管损伤在肱骨干骨折并发症中并不少见，一般肱动脉损伤不会引起肢体坏死，但也可造成供血不足，所以仍应手术修复血管。应着力于早期发现早期探查。42并发症的处理2.血管损伤42并发症的处理3.骨折不连接(1)在肱骨中下1/3骨折常有见到，导致骨折不愈合的原因有很多，其中与损伤暴力、骨折的解剖位置及治疗方法有较大关系，创伤及反复多次的复位使骨折处的骨膜及周围软组织受到严重损害，骨折端软组织内的血管受到严重损伤，造成骨折修复所需的营养供应中断，从而影响骨折的愈合。骨折的解剖位置亦影响骨折的愈合，骨折线在三角肌止点以下，这类骨折仅用小夹板或石膏托外固定加颈腕吊带悬吊，在长斜行及螺旋形骨折易致缩短.在横行及短斜行骨折则容易分离，这是导致需要多次复位的重要原因，亦是骨折不愈合的原因之一。过早拆除外固定、手术时损害了血供、适应证选择不当、骨折端间嵌有软组织。43并发症的处理3.骨折不连接43并发症的处理3.骨折不连接(2)肱骨三段或多段骨折未能妥善处理，一般采用植骨加内固定治疗。术后感染也造成骨小连接。特别是内固定不正确、不牢固是切开复位病例失败的主要原因。骨折的愈合是一个连续不断的过程，在整个过程中应无发生再移位的不良应力的干扰，尤其是剪切及旋转应力，因此骨折端必须得到合理的固定。在正常的骨折愈合过程中，膜内骨化与软骨骨化是同时进行的，在骨折端反复存在不良应力的干扰下，来自骨髓腔、骨膜及周围软组织的新生血管的形成和相互间的对接过程受到影响，膜内骨化与软骨骨化将会变的缓慢甚至终止，使骨折延迟愈合甚至不愈合。44并发症的处理3.骨折不连接44并发症的处理4.畸形愈合因为肩关节的活动范围大。肱骨骨折虽有些成角、旋转或短缩畸形，也不大影响伤肢的活动功能，但如肪骨骨折移位特别严重，达不到骨折功能复位的要求，严重地破坏了上肢生物力学关系，以后会给肩关节或肘关节带来损伤性关节炎，也会给伤员带来痛苦，因此对青壮年及少年伤员，在有条件治疗时，还是应该施行截骨术娇正畸形愈合。如为肱骨干骨折成角畸形明显，需要进行截骨矫正者，截骨的部位选肱骨颈骨松质部为好，否则，于肱骨干骨折部截骨可产生骨不连；如当肱骨颈骨折严重畸形者，更应于肱骨颈部做截骨矫正治疗。45并发症的处理4.畸形愈合45并发症的处理5.肩、肘关节功能障碍多见于老年伤员。因此对老年伤员不但不能长时间使用广泛范围固定，还要使伤员尽早加强肌肉、关节功能活动，若已经发生肩或肘关节功能障碍，更要加强其功能活动锻炼，并辅以理疗和体疗，使之尽快恢复关节功能。46并发症的处理5.肩、肘关节功能障碍46最大限度保护骨折周围血供，最小限最大限度保护骨折周围血供，最小限度干扰骨的生理环境，将医源性损伤度干扰骨的生理环境，将医源性损伤降低到最低限度。降低到最低限度。治疗的新理念微创手术治疗的新理念微创手术47治疗的新理念微创手术47间接复位间接复位生物型固定生物型固定骨折间接愈合骨折间接愈合!48间接复位481.经皮微创钢板接骨术2.髓内钉固定术3.外固定支架固定术491.经皮微创钢板接骨术49微创手术的优点微创手术的优点保留了骨折断端的血肿保留了骨折断端诱导骨生长的因子保留了骨膜的血运骨折断端生理环境得到保护减少了骨延迟愈合和骨不连缩短了愈合时间保护了软组织减少了骨折并发症50微创手术的优点保留了骨折断端的血肿50髓内固定 适应征较广 值得推荐经皮钢板固定 操作较复杂 经验丰富的医师完成外固定支架固定 适合于开放性骨折、多段粉碎性骨折肱骨干骨折治疗方法肱骨干骨折治疗方法51髓内固定肱骨干骨折治疗方法51肱骨干骨折髓内钉固定术肱骨干骨折髓内钉固定术52肱骨干骨折髓内钉固定术52非扩髓系统肱骨髓内钉非扩髓系统肱骨髓内钉(UHN)53非扩髓系统肱骨髓内钉(UHN)53肱骨近端髓内钉肱骨近端髓内钉(PHN)Rot.Cuff insertCollum anatomicumTuberculum minus肱骨小结节Caput humeri肱骨头Entry PointCampochiaro G,et al.Complex fractures of the humeral shaft treated with antegrade locked intramedullary nail:clinical experience and long-term results.Acta Biomed.2015;86(1):69-76.54肱骨近端髓内钉(PHN)Rot.Cuff insertCExpert Humeral Nail Case 1 55Expert Humeral Nail Case 1 55Expert Humeral Nail Case 256Expert Humeral Nail Case 256女性，女性，76岁，骨质疏松，髓内钉固岁，骨质疏松，髓内钉固定后稳定性差外固定愈合定后稳定性差外固定愈合57女性，76岁，骨质疏松，髓内钉固定后稳定性差外固定愈合5经皮置入钢板接骨术 Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesisi MIPPO间接复位：强调伤肢长度的恢复和成角移位、旋转畸形的矫正。骨折块之间无需解剖复位。经皮钢板固定技术经皮钢板固定技术LCPKim JW,et al.A prospective randomized study of operative treatment for noncomminuted humeral shaft fractures:conventional open plating versus minimal invasive plate osteosynthesis.J Orthop Trauma.2015;29(4):189-94 58经皮置入钢板接骨术经皮钢板固定技术LCPKim JW,e上肢解剖血管，神经上肢解剖血管，神经59上肢解剖血管，神经59骨性解剖骨性解剖钢板置入位置钢板置入位置60骨性解剖60 LCP:Locking compression plate 点接触钢板（点接触钢板（PC-FIX）与微创系统）与微创系统(LISS）的结合，）的结合，2001年研制成功的一种全新的接骨板内固定系年研制成功的一种全新的接骨板内固定系统统优点：螺丝钉与接骨板具有成角稳定性优点：螺丝钉与接骨板具有成角稳定性 无需对接骨板进行精确的予折弯无需对接骨板进行精确的予折弯 对骨膜的损伤更小，更符合微创原则对骨膜的损伤更小，更符合微创原则 螺丝钉松动的发生率更低螺丝钉松动的发生率更低锁定加压接骨板（锁定加压接骨板（LCP）61 LCP:Locking compression pl新的内固定器材-LCP62新的内固定器材-LCP62普通钢板的稳普通钢板的稳定性取决于钢定性取决于钢板与骨面的摩板与骨面的摩擦力，依赖于擦力，依赖于较好的骨质较好的骨质63普通钢板的稳定性取决于钢板与骨面的摩擦力，依赖于较好的骨质6LCP：稳定性由：稳定性由螺钉与钢板锁定螺钉与钢板锁定产生，而非与骨产生，而非与骨之间的摩擦力。之间的摩擦力。疏松的骨组织亦疏松的骨组织亦能达到可靠的固能达到可靠的固定。定。64LCP：稳定性由螺钉与钢板锁定产生，而非与骨之间的摩擦力。疏普通螺钉的抗拉普通螺钉的抗拉 出力性能差出力性能差LCP对拉出力具有较对拉出力具有较高的对抗性能高的对抗性能65普通螺钉的抗拉 出力性能差LCP对拉出力具有较高的男性，男性，78岁，肾病致骨质疏松性骨折岁，肾病致骨质疏松性骨折肱骨干经皮肱骨干经皮LCP内固定内固定66男性，78岁，肾病致骨质疏松性骨折肱骨干经皮LCP内固定666767686869697070术后术后4个月，骨折愈合个月，骨折愈合71术后4个月，骨折愈合71FXPick plate 3cm incisionsAntebrCut nvRadNv72FXPick plate AntebrRad72#2 holedistal#2 holeproxBumpFor apClampFor v/vClose!73#2 hole#2 holeBumpClose!73Minor correctThen tightenUnicort screwsMobileWindowPlace locksAfter unicort tightened2 locks2 locks74Minor correctMobile2 locks2 lo外固定支架固定外固定支架固定75外固定支架固定757676间接复位：强调伤肢间接复位：强调伤肢长度的恢复和成角移位、旋长度的恢复和成角移位、旋转畸形的矫正转畸形的矫正。骨折块之间无需解剖复位骨折块之间无需解剖复位。建议在建议在影像监视影像监视下完成骨折的复位，临时外固定下完成骨折的复位，临时外固定架、克氏针等技术能维持复位架、克氏针等技术能维持复位长钢板、少螺钉，远离骨折部位固定长钢板、少螺钉，远离骨折部位固定早期功能锻炼早期功能锻炼小小 结结77间接复位：强调伤肢长度的恢复和成角移位、旋转畸形的矫正。骨折遵循遵循BOBO原则。原则。钢板经皮插入，不显露骨折区域，不剥离骨膜，充钢板经皮插入，不显露骨折区域，不剥离骨膜，充分保护骨折部位的生物环境，利于骨愈合。分保护骨折部位的生物环境，利于骨愈合。钢板与螺钉之间依靠螺纹锁定，产生成角稳定和整钢板与螺钉之间依靠螺纹锁定，产生成角稳定和整体固定效果，力学稳定性更好。体固定效果，力学稳定性更好。选用低弹性模量钢板，长钢板、少螺钉，跨越骨折选用低弹性模量钢板，长钢板、少螺钉，跨越骨折区固定，使骨折端获得弹性固定，刺激骨再生。区固定，使骨折端获得弹性固定，刺激骨再生。MIPO+LCP78遵循BO原则。MIPO+LCP78今后治疗的趋势是：精心的治疗设计、微创接骨今后治疗的趋势是：精心的治疗设计、微创接骨技术、良好的骨折复位、稳妥的生物学固定、早技术、良好的骨折复位、稳妥的生物学固定、早期功能锻炼，以最大限度地恢复肢体的功能。期功能锻炼，以最大限度地恢复肢体的功能。79今后治疗的趋势是：精心的治疗设计、微创接骨技术、良好的骨折复课堂小结定义、发病机制、移位情况 临床表现及X线检查、诊断、并发症与治疗80课堂小结定义、发病机制、移位情况 80课课后后思思考考题题1.肱骨干于三角肌止点以下骨折时骨折段的移位情况？2.肱骨干中下1/3骨折时易合并什么损伤？81课后思考题1.肱骨干于三角肌止点以下骨折时骨折段的移位情况？82谢谢！82