(儿童保健学)VitD的营养课件

VitD的营养的营养重庆医科大学儿科学院 儿童保健教研室 VitD的营养1本课目的要求本课目的要求了解维生素了解维生素D D的生理功能的生理功能熟悉熟悉维生素维生素D D的来源、代谢的来源、代谢掌握掌握维生素维生素D D缺乏的发病机理及病理变化缺乏的发病机理及病理变化掌握掌握维生素维生素D D缺乏性佝偻病的诊断及鉴别诊断缺乏性佝偻病的诊断及鉴别诊断熟悉熟悉维生素维生素D D缺乏的预防缺乏的预防了解维生素了解维生素D D手足搐搦症和过量手足搐搦症和过量本课目的要求了解维生素D的生理功能2维生素维生素D D的生理功能的生理功能参与钙磷代谢参与钙磷代谢调节免疫功能调节免疫功能抗癌作用抗癌作用与糖尿病、肥胖等有关与糖尿病、肥胖等有关维生素D的生理功能参与钙磷代谢3(儿童保健学)VitD的营养课件4(儿童保健学)VitD的营养课件5SUNvitDSOURCES of VITAMIN D影响日照效果的因素影响日照效果的因素暴露的皮肤面积：遮盖物、暴露的皮肤面积：遮盖物、防晒产品等防晒产品等日照的时间：季节、生活方日照的时间：季节、生活方 式等式等紫外线的波长：季节、空气紫外线的波长：季节、空气 污染等污染等SUNvitDSOURCES of VITAMIN D影响日6 Vitamin D Metabolism&Mineral HomeostasisVitamin D Metabolism&Mineral Homeostasis25-OHD3可以反映体内维生素可以反映体内维生素D D的的营养状况营养状况 Vitamin D Metabolism&Minera7VitD3VitD3肝肝肾肾1,25-(OH)1,25-(OH)2 2 2 2D3D3低血磷低血磷高血磷高血磷甲状旁腺素甲状旁腺素降钙素降钙素低血钙低血钙(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)(-)VitD3VitD3肝肝25-(OH)D325-(OH)D3高血钙高血钙(+)(+)(+)(+)(-)(-)自自身身反反馈馈自自身身反反馈馈VitDVitD的的调节调节VitD3肝肾1,25-(OH)2D3低血磷高血磷甲状旁腺素8Risk Factors for Vit D DeficiencyLack of sunshine exposureLack of vitamin D supplementsPoor vitamin D stores at birthMaternal vitamin D deficiencyOthers Risk Factors for Vit D Deficie9 VitD缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病rickets of vitamin D deficiency VitD缺乏性佝偻病10定义定义 因因VitDVitD缺乏缺乏使使CaCa、P P代谢紊乱造代谢紊乱造成的成的全身性全身性慢性营养性疾病。典型慢性营养性疾病。典型表现是表现是生长着的骨骼生长着的骨骼生长板处矿化生长板处矿化不全，产生骨骼病变。不全，产生骨骼病变。定义11流行病学流行病学 好发年龄：好发年龄：婴幼儿，尤其是婴幼儿，尤其是66月婴儿月婴儿 地区：地区：发达国家和发展中国家发达国家和发展中国家 北方与南方（纬度的高低）北方与南方（纬度的高低）农村与城市农村与城市 流行病学 好发年龄：婴幼儿，尤其是6月婴儿12全国资料：全国资料：80年代初年代初40%，90年代初年代初20%重庆地区：重庆地区：80年代年代20%我院所辖区域：我院所辖区域：近近2020年年1%1%*UNICEF has estimated that up to 25%of children in china have some evidence of rickets.全球约有全球约有30-50%的儿童和成人有维生素的儿童和成人有维生素D缺乏缺乏全国资料：80年代初40%，90年代初20%*UNICEF 13发病机制发病机制VitD小肠小肠Ca、P吸收吸收血钙血钙PTH调节调节迟钝，迟钝，PTH低血钙不能恢复低血钙不能恢复 继续继续 手足搐搦手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞破骨细胞 作用作用骨重吸收骨重吸收血钙恢复血钙恢复肾重吸收肾重吸收P低血磷低血磷细胞外液细胞外液(Ca、P浓度不足浓度不足)骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻骨软化骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ）骨样组织堆积（骨样组织堆积（Rickets）发病机制VitD小肠Ca、P吸收血钙PTH调节迟钝，PTH低14Increasing Bone LengthPostnatal growth in length occurs at the epiphyseal plate or growth plate located at the end of the bone shaft.Postnatal growth in length occurs at the epiphyseal plate or growth plate located at the end of the bone shaft.Increasing Bone LengthPostnata15长骨干骺端病理改变（长骨干骺端病理改变（实验动物实验动物）正常正常VitD缺乏缺乏已钙化已钙化骨小梁骨小梁类骨质类骨质长骨干骺端病理改变（实验动物）正常VitD缺乏已钙化类骨质16 维生素维生素D D缺乏缺乏 骨骼钙化不足骨骼钙化不足 软骨不能及时软骨不能及时 骨硬度不够骨硬度不够 钙化而生长过度钙化而生长过度 负重后负重后 骨样组织堆积骨样组织堆积 骨骼畸形骨骼畸形 如：下肢弯曲、肋骨串珠、手脚镯如：下肢弯曲、肋骨串珠、手脚镯病理变化病理变化 维生素D缺乏 如：下肢17 临床分期与表现临床分期与表现 初期（早期）初期（早期）非特异性神经精神症状非特异性神经精神症状 血生化：血生化：25-OHD3,Ca,P,AKP,PTH25-OHD3,Ca,P,AKP,PTH X X线：可正常或钙化线稍膜糊线：可正常或钙化线稍膜糊 临床分期与表现18 活动期活动期 活动期19 6月月：以颅骨病变为主以颅骨病变为主颅骨软化颅骨软化 craniotabesbones乒乓乒乓感感 PingPong-ball sensation66月月 以骨样组织堆积表现为主以骨样组织堆积表现为主肋骨串珠肋骨串珠手脚镯手脚镯thickening of the wrists and anklerickety rosary6月 以骨样组织堆积表现为主thickening of t21方颅方颅 boxlike head鸡胸鸡胸 pigeon breast deformity方颅 boxlike head鸡胸 pigeon breas22 其他表现其他表现l赫氏沟赫氏沟 Harrisongroove lO、X、K型腿型腿bowlegs or knock-knees 其他表现O、X、K型腿bowlegs23 前囟闭合延迟前囟闭合延迟 larger，delayed closure 萌牙迟萌牙迟 Eruption of teeth：delayed 全身肌肉松弛，肌张力、肌力下降全身肌肉松弛，肌张力、肌力下降其他表现其他表现其他表现24活动期活动期血生化改变：血生化改变：25-OHD3,Ca,P,AKP,PTHX X线改变线改变:活动期血生化改变：25-OHD3,Ca,P,AKP,X 线25正常婴幼儿腕部正常婴幼儿腕部X X片片活动期佝偻病活动期佝偻病X X片片正常婴幼儿腕部X片活动期佝偻病X片26恢复期恢复期血生化血生化:逐渐正常逐渐正常X X线：治疗线：治疗2-32-3周后出现不规则钙化周后出现不规则钙化 线线,骨骺软骨盘逐渐恢复正常骨骺软骨盘逐渐恢复正常恢复期血生化:逐渐正常27 多见于多见于2 2岁以后的儿童岁以后的儿童 血生化正常血生化正常 X X线有骨骼畸形线有骨骼畸形后遗症期后遗症期 多见于2岁以后的儿童后遗症期28临床表现：临床表现：提供诊断线索提供诊断线索病史：病史：维生素维生素D D缺乏的高危因素缺乏的高危因素血生化：血生化：25-OHD25-OHD3 3最可靠，变化最早最可靠，变化最早骨骼骨骼X X线：线：非常可靠非常可靠 诊诊 断断临床表现：提供诊断线索诊 断29与佝偻病类似的表现和体征与佝偻病类似的表现和体征鉴别诊断鉴别诊断如多汗、枕秃、轻度如多汗、枕秃、轻度XOXO型腿型腿 头围增大、前囟闭合延迟头围增大、前囟闭合延迟与佝偻病类似的表现和体征鉴别诊断如多汗、枕秃、轻度XO型腿30排除其它病因排除其它病因导致的佝偻病导致的佝偻病X-连锁低磷性佝偻病连锁低磷性佝偻病常染色体低磷性佝偻病常染色体低磷性佝偻病遗传性低磷佝偻病伴高尿钙遗传性低磷佝偻病伴高尿钙症症1型型VitD3依赖型佝偻病依赖型佝偻病2 型型VitD3依赖型佝偻病依赖型佝偻病排除其它病因导致的佝偻病X-连锁低磷性佝偻病1型VitD3依319 9月男性患儿月男性患儿患儿母亲患儿母亲患儿姐姐患儿姐姐9月男性患儿患儿母亲患儿姐姐32目的在于活动期，防止骨骼畸形目的在于活动期，防止骨骼畸形 （1 1）一般治疗）一般治疗 （2 2）VitDVitD制剂：以口服治疗为主制剂：以口服治疗为主 （3 3）钙补充：食物、）钙补充：食物、CaCa制剂制剂治治 疗疗目的在于活动期，防止骨骼畸形治 疗33VitD 缺乏性手足搐搦缺乏性手足搐搦tetany of Vitamin D deficiencyVitD 缺乏性手足搐搦34发病机制发病机制VitD小肠小肠Ca、P吸收吸收血钙血钙PTH调节调节迟钝，迟钝，PTH低血钙不能恢复低血钙不能恢复 继续继续 手足搐搦手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞破骨细胞 作用作用骨重吸收骨重吸收血钙恢复血钙恢复肾重吸收肾重吸收P低血磷低血磷细胞外液细胞外液(Ca、P浓度不足浓度不足)骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻骨软化骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ）骨样组织堆积（骨样组织堆积（Rickets）发病机制VitD小肠Ca、P吸收血钙PTH调节迟钝，PTH低35典型症状典型症状 ManifesTetany惊厥惊厥 convulsion手足搐搦手足搐搦 carpopedal spasm 喉痉挛喉痉挛 laryngospasm 好发于婴儿期好发于婴儿期隐匿型表现隐匿型表现Latent Tetany面神经征面神经征Chvosteks sign（+）腓反射腓反射（+）陶瑟征陶瑟征Trousseau sign （+）典型症状 ManifesTetany好发于婴儿期隐匿型表现L36 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 表现表现 +血血Ca1.9mmol/LCa1.9mmol/L确诊确诊 鉴别鉴别:其他原因的低钙、低镁、其他原因的低钙、低镁、低糖、颅内出血、婴儿痉挛症等低糖、颅内出血、婴儿痉挛症等 诊断与鉴别诊断37 治治 疗疗（1 1）抢救）抢救:给氧、保持呼吸道通畅、止惊给氧、保持呼吸道通畅、止惊（2 2）CaCa剂剂:10%:10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2ml/kg+2ml/kg+糖水糖水 静脉缓推静脉缓推（3 3）VitDVitD制剂制剂 治 疗38 预预 防防 围产期围产期 孕后期适当补充孕后期适当补充VitD15-20 VitD15-20 ugug/日日 日光照射日光照射 生后尽早户外活动，每天生后尽早户外活动，每天1-21-2小时小时 补充补充VitD VitD 生后生后2 2周周-2-2岁岁 足月儿足月儿 10ug/10ug/日日 早产儿早产儿20ug/20ug/日日33月后改为月后改为10ug/10ug/日日 1500g 1500g早产儿早产儿20-25ug/20-25ug/日日 *强化强化VitD的的食物食物 适量补适量补CaCa、P P 预 防39鱼肝油（鱼肝油（1010：1 1）VitA 5 VitA 5万万IU VitD 5IU VitD 5千千IU/gIU/g 1g=40 1g=40滴，滴，1 1滴滴VitA 1250VitA 1250IUIU，VitD125VitD125IUIU 4 4滴滴VitA5000VitA5000IUIU，VitD500VitD500IUIU鱼肝油（鱼肝油（3 3：1 1）VitA9000 VitA9000IUIU，VitD3000VitD3000IUIU/g/g 1 1滴滴VitA 225VitA 225IUIU，VitD 75VitD 75IUIU 4 4滴滴VitA 900VitA 900IUIU，VitD 300VitD 300IUIUVitDVitD胶囊：如含胶囊：如含VitA1800VitA1800IUIU，VitD 600 VitD 600IUIU/丸丸VitD制剂制剂鱼肝油（10：1）VitD制剂40VitDVitD过量过量Hypervitaminosis DVitD过量Hypervitaminosis D41VitD的的RNI：10ug（400IU/天）天）VitD 的的UL：20ug（*800IU/天）天）VitD的RNI：10ug（400IU/天）42原原 因因 误诊后多次大剂量治疗误诊后多次大剂量治疗预防量过大预防量过大医源性！医源性！原 因 误诊后多次大剂量治疗医源性！43诊诊 断断 VDVD过量的病史过量的病史骨骨X X线：干骺端钙化带增宽、致密、骨皮质线：干骺端钙化带增宽、致密、骨皮质增厚、严重者在脏器组织中可见钙化灶（如增厚、严重者在脏器组织中可见钙化灶（如心脏、肾、大血管、支气管）心脏、肾、大血管、支气管）血生化：血钙、磷、血生化：血钙、磷、25-OHD25-OHD3 3，PTHPTH诊 断 VD过量的病史44治治 疗疗停止使用维生素停止使用维生素D D制剂制剂停止使用钙剂，限制食用含钙丰富的食物停止使用钙剂，限制食用含钙丰富的食物使用促进钙排出，减少钙吸收的药物使用促进钙排出，减少钙吸收的药物治 疗停止使用维生素D制剂45